EVALUASI NASIONAL

NAMA : Mustakim

NPM : 130721070012

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN RS dr. HASAN SADIKIN

BANDUNG 2013

EVALUASI NASIONAL KASUS PANJANG

I. KETERANGAN UMUMNama: By. MGJenis Kelamin: Laki-lakiTanggal lahir: 22/03/2013 jam 21.30 WIB Alamat : Kp. Sindangwaas, Rt 04 Rw 02, Lembang Kabupaten Bandung barat No. rekam medis: 12032004Tanggal dirawat: 12/04/2013 jam 13.10 WIB (usia 21 hari)Tanggal pemeriksaan: 15/04/2013 jam 14.30 WIB (usia 24 hari)Nama ibu: Ny. AUmur: 31 tahunPendidikan: SLTPPekerjaan: Ibu rumah tanggaNama ayah: Tn. DUmur: 31 tahunPendidikan: SLTPPekerjaan: JualanPenghasilan: Rp. 2 juta/bulan

II. ANAMNESISSeorang bayi laki-laki berusia 12 hari, dirawat di kamar bayi ruang A1.3 RS Dr. Hasan Sadikin (RSHS) Bandung sejak tanggal 12/04/2013 dengan keluhan utama Malas menetek.

Alloanamnesis didapatkan dari ibu penderita.Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit (saat penderita berusia 20 hari) orangtua penderita memperhatikan anaknya tampak malas menetek dan sulit dibangunkan. Keluhan disertai sesak nafas sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan sesak tidak disertai suara mengi, mengorok atau kebiruan pada sekitar mulut dan ujung jari tangan dan kaki. Keluhan tidak disertai adanya panas badan, kejang, badan kuning, bintik-bintik perdarahan dikulit ataupun ditempat lainnya. Keluhan juga tidak disertai batuk pilek dan riwayat tersedak sebelumnya. Keluhan pucat tidak diperhatikan oleh orang tua. Penderita belum pernah mengalami keluhan seperti ini. Riwayat keluhan yang sama pada keluarga tidak ada. Riwayat anggota keluarga dengan penyakit jantung tidak ada. Riwayat keluhan kebiruan pada mulut dan ujung-ujung jari tangan dan kaki tidak ada, riwayat menetek sebentar-sebentar sebelumnya ada. Penderita mendapat air susu ibu (ASI) sejak lahir, sehari 78 kali per hari, buang air kecil lebih dari 6 kali perhari, terakhir 3 jam SMRS. Buang air besar berwarna pucat/seperti dempul tidak ada. Buang air kecil seperti teh tidak ada. Penderita saat ini belum pernah di imunisasi. Oleh karena keluhan sesaknya penderita dibawa berobat jalan di rumah sakit Sespim polri 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Selama rawat jalan penderita belum pernah dilakukan pemeriksaan darah. Penderita diberikan penguapan tiap hari selama 4 hari dan diberi obat 4 macam obat tetes yaitu ambroksol drop 1 x 0,2cc, amoksicillin sirup 3 x 1/3 sendok obat, probiotik 2 x bungkus, multivitamin drop 1 x 0,2 cc. Namun, oleh Karena dirasakan tidak ada perubahan dan timbul malas menetek penderita dibawa ke bidan, kemudian langsung dirujuk ke rumah sakit Hasan Sadikin (RSHS).Penderita lahir dari seorang ibu P3A0 yang merasa hamil cukup bulan, lahir spontan, letak bokong, ditolong oleh bidan, tidak langsung menangis, dengan berat lahir 1800 gram (menggunakan timbangan gantung), serta panjang lahir tidak diketahui oleh orangtua. Pecah ketuban kurang setengah jam sebelum persalinan. Air ketuban berwarna jernih dan tidak berbau. Riwayat penyuntikan vitamin K setelah lahir tidak ada.Selama hamil, ibu penderita teratur memeriksakan kehamilannya satu kali setiap bulan pada trimester pertama dan kedua (sebanyak 5 kali), kemudian setiap 2 minggu selama trimester ketiga (sebanyak 4 kali). Ibu penderita hanya minum obat yang diberikan bidan (vitamin dan penambah darah) . Penambahan berat badan ibu penderita selama hamil adalah 10 kg. Selama hamil ibu penderita tidak pernah menderita demam, tekanan darah tinggi, kaki bengkak atau penyakit lainnya. Riwayat adanya perdarahan selama hamil tidak ada. Riwayat mengalami trauma atau jatuh ketika hamil tidak ada. Riwayat minum obat-obatan atau jamu-jamuan selama hamil tidak ada. Hari pertama haid terakhir 14 juni 2012. Selama hamil ibu penderita mengeluhkan sulit makan, yaitu 2-3 kali setengah porsi perhari dengan lauk pauk (ikan,telur, tahu tempe) serta sayuran disertai minum susu setiap hari. Riwayat ibu mendapat transfusi darah tidak ada. Riwayat ibu sering memakan makanan mentah seperti lalapan atau daging setengah matang tidak ada. Riwayat memelihara binatang peliharaan seperti kucing, ayam, atau burung di lingkungan tempat tinggal penderita tidak ada. riwayat keluarga yang memiliki kelainan darah (darah dari luka sulit berhenti, mudah lebam-lebam) atau pernah mendapat tranfusi darah tidak ada.

Pedigree

Catatan Rekam MedisPada hari perawatan pertama (12 April 2013) di Unit Gawat Darurat Anak Penderita didiagnosis dengan decompensation kordis + pneumonia + suspek patent ductus arteriosus besar + acquired protrombin complex deficiensy (APCD) + Bayi berat lahir rendah + cukup bulan, kecil masa kehamilan. Berat badan penderita 2200 gram, panjang badan:42 cm, lingkar kepala:32 cm, lingkar perut 27,5 cm. Penderita tampak kurang aktif. Denyut jantung 165x/menit, laju napas: 85 kali/menit, Suhu: 37,4oC, saturasi oksigen 95% (dengan oksigen 0,5 L/mnt/nasal), kriteria Ross 8. Pemeriksaan kepala didapatkan ubun-ubun besar cembung tegang, konjungtiva tidak anemis, pupil bulat isokor diameter 3 mm ODS. Pemeriksaan leher didapatkan retraksi suprasternal. Pemeriksaan paru terdapat retraksi intercostals dan epigastrium. tidak didapatkan suara tambahan, pemeriksaan jantung didapatkan ictus cordis tidak tampak, teraba di intercostals space (ICS) IV left medio clavicularis sinistra, tidak kuat angkat, thrill tidak ada, murmur kontinyu grade III/6 punctum maksimum di ICS II irama gallop tidak ada. Pemeriksaan abdomen, hepar teraba 4 sentimeter bawah arcus costae. Pemeriksaan genitalia didapatkan hidrokel kanan. Pemeriksaan ekstremitas dalam batas normal. Refleks moro, hisap, rooting, genggam lemah. Pemeriksaan laboratorium darah: Hb: 8,9 mg/dL, Ht: 25%, leukosit: 9.300/mm3, trombosit: 129.000 /mm3, MCV: 102,0 fL, MCH: 36,3 pg, MCHC: 35,6%, hitung jenis: basofil 0, eosinofil 0, batang 4, segmen 39, limfosit 48, monosit 6, metamielosit 2, mielosit 1. Morfologi darah tepi seri eritrosit: polikromasi pada normokrom anisopoikilositosis (burr sel). seri leukosit: ditemukan normoblast 5/100 lekosit, tidak ada kelainan morfologi. seri trombosit: jumlah cukup, tersebar. darah sewaktu: 98 mg/dL, Na: 127, K: 4,5 mEq/L, Ca 4,66 mg/dL, CRP: 78,4 mg/dL protrombin time (PT) 120 detik, activated partial tromboplastin time (APTT) 240 detik, test subsitusi menunjukkan kemungkinan defisiensi faktor II. Pemeriksaan thoraks foto, dikesankan kardiomegali (RV, LA), cor thoraks ratio 65%, bronchopneumonia kanan. EKG: sinus takikardi.Pemeriksaan CT scan kepala, dikesankan perdarahan subarachnoid di fisura interhemisfer, lesi hipodens luas di daerah cortical subcortical frontotemporooccipitoparietalis kanan dan kiri (iskemik) ec hopoxic ischemic encephalopathy.Tatalaksana untuk penderita adalah suhu dipertahankan optimal, minimal handling, pemasangan pipa orogastik, diberikan suntik vitamin K 5 mg subkutan, transfusi packed red cell dan fresh frozen plasma, infus kebutuhan terdiri dari Dekstrosa 10%, elektrolit, protein 2 gr/kgbb/hari, koreksi hiponatremia (dimasukkan dalam infus kebutuhan), ampicillin sulbactam IV 3 x 125 mg, gentamisin 1 x 8 mg IV, furosemida 2 x 2 mg IV, trophic feeding ASI 8x5 cc per sonde,

Hari perawatan ke-2 (13 April 2012)Keadaan umum penderita kurang aktif, sesak (+) berkurang tidak kejang, berat badan 2.150 gram. Denyut jantung 160 kali/menit, frekuensi napas 68 kali/menit, Suhu: 37,0oC, saturasi oksigen 94% (dengan oksigen 0,5 L/mnt/nasal), skor modifikasi ross 6. Pada pemeriksaan kepala didapatkan ubun-ubun besar cembung lembut, masih didapatkan retraksi intercostals dan epigastrium pada pemeriksaan thoraks. Pemeriksaan lainnya sama dengan sebelumnya. Penderita dikonsulkan kebagian bedah saraf, dikesankan infark cerebri dan tidak ada tindakan khusus dari bagian bedah saraf. Pemeriksaan laboratorium, Hb: 12,3 mg/dL, Ht: 38%, leukosit: 7.500/mm3, trombosit: 124.000 /mm3, PT 12,5 detik, APTT 32 detik, Na 142 mEq/L, Kalium 4,2 mEq/L. Terapi, koreksi hiponatrium dihentikan, feeding ASI 8 x 10cc, terapi lain dilanjutkan.

Hari perawatan ke 3 (14 April 2012) Keadaan umum penderita kurang aktif. Berat badan 2100 gram, denyut jantung 160x/menit, frekuensi napas 75 kali/menit, Suhu: 37,4oC, saturasi oksigen 97% (dengan oksigen 0,5 L/mnt/nasal), skor modifikasi Ross 6. Pemeriksaan fisik sama dengan sebelumnya. Feeding ASI 8 x 12,5 cc, terapi lain dilanjutkan.

III. PEMERIKSAAN FISIS (Status praesens, pemantauan hari ke-1, hari perawatan ke-4, tanggal 15 April 2012, jam 14.30, usia 24 hari)Keadaan umum : eyes open, gerakan motorik (+), tidak menangis (Brazelton state 4), ikterik (+)Antropometri : Berat badan 2100 gram Panjang badan 42 cm Lingkar kepala 31,5 cm. LK/U (Nellhaus): < -3 SDTanda vital : Denyut jantung 160 kali/menit Frekuensi napas 72 kali/menit, suhu 36,6CKulit : Tidak ada petekie, tidak ada skleremaKepala : Ubun-ubun besar cembung lembutPupil bulat isokor diameter 3 mm ocular dekstra et sinistra, sklera ikterik, sekret mata tidak ada, katarak tidak ada Pinna auricula sudah terbentuk, membalik seketika Tidak ada pernapasan cuping hidung. Tidak ada sianosis perioral. Langit-langit intak, frenulum lingue ikterik (-)Leher : Retraksi suprasternal tidak adaDada : Bentuk dan gerak simetris. Areola payudara penuh, tonjolan 5 mm. Jantung: Inspeksi:ictus cordis tidak tampak Palpasi:ictus cordis teraba di ICS IV LMCS, tidak kuat angkat, tidak terdapat thrill Perkusi:tidak dilakukan Auskultasi:murmur kontinyu grade III/6 punctum maksimum di ICS II irama gallop tidak ada Paru : Inspeksi: Retraksi interkostal -/- minimal Palpasi: Sulit dinilai Perkusi: Sonor Auskultasi: Suara pernapasan bronkovesikular kiri= kanan, suara napas tambahan (-) Perut:Inspeksi : Datar, retraksi epigastrium (-)Palpasi : Pada perabaan teraba lembut, tidak teraba massa. Hati teraba 4 cm di bawah arkus kostarum, tepi tajam, konsistensi kenyal, permukaan rata. Limpa: Schuffner I.Perkusi :TimpaniAuskultasi:Bising usus (+) normal Alat gerak : Hangat, waktu pengisian kapiler