1. Penelitian Utama (lengkap dengan title) : Desi Anugerah Sari DarmawaniKeahlian/Spesialisasi :Jabatan/Kedudukan : Mahasiswa

Asal Instansi/Sekolah : FK UnsriMuticenter : Iya Tidak

2. Judul Penelitian : Hubungan antara usia dan jumlah kasus perdarahan uterus abnormal

Jenjang Akademik yang ditempuh : D3 D4 S1/… S2/Spesialis S3 Lainnya/

a) Non akademik : -Sponsor : -No.Protokol : -Tanggal Protokol : -

3. Subyek yang digunakan : Penderita Non pernderita Hewan

Jumlah subyek : Jumlah subyek dibatasi waktu, yaitu seluruh pada bulan oktober 2013 – November 2013 Keterangan :

Penderita yang menjalan operasi onkologi bedah

4. Perkiraan waktu untuk menyelesaikan penelitian terhadap seluruh subjek:

1 bulan

5. Ringkasan usulah penelitian mencakup obyektif/tujuan penelitian manfaat/relevansi hasil penelitian disertai alasan/motivasi dilakukannya penelitian dan resiko yang mungkin timbul disertai cara mengatasinya (ditulis dalam bahasa yang mudah dipahami oleh orang yang bukan dokter): (minimal 1 satu halaman)a. Rumusan Masalah

Bagaimana gambaran manajemen nyeri pasca operasi bedah onkologi dengan anestesi

umum di ruang perawatan instalasi bedah onkologi Rumah Sakit Umum Pusat dr.

Mohammad Hoesin Palembang ?

b. Tujuan Penelitian

1) Tujuan Umum

Untuk mendeskripsikan gambaran manajemen nyeri pasca operasi bedah onkologi di

ruang perawatan instalasi bedah onkologi Rumah Sakit Umum Pusat dr. Mohammad

Hoesin Palembang.

2) Tujuan Khusus

Untuk mengetahui gambaran managemen nyeri pasca operasi bedah onkologi yang

diukur menggunakan score visual analoge scale di ruang perawatan instalasi bedah

onkologi

3) Manfaat Penelitian

a. Manfaat Teoritis

Menambah ilmu pengetahuan mengenai gambaran manajemen nyeri pasca operasi

bedah onkologi dengan anestesi umum yang diukur menggunakan visual analoge scale

(VAS).

b. Manfaat Praktis

Memberikan informasi mengenai gambaran manajemen nyeri pasca operasi dan dapat

digunakan sebagai dasar pertimbangan untuk peneliti selanjutnya.

c. Manfaat Peneliti

Sebagai proses pembelajaran, menambah pengalaman dalam melakukan penelitian

dan diajukan untuk memenuhi salah satu syarat guna memperoleh gelar Sarjana

Kedokteran (S.Ked)

6. Masalah Etik (nyatakan pendapat anda tentang masalah etik yang mungkin akan dihadapi):

Tidak ada masalah etik yang mungkin dihadapi , karena tidak merugikan atau membahayakan pasien.

7. Jika penelitian ini menggunakan subjek manusia, apakah percobaan pada hewan sudah dilakukan? Apa alasannya sehingga penelitian ini langsung menggunakan manusia?

Sudah. Penelitian ini menggunakan manusia karena data yang diobservasi adalah pasien yang sudah menjalani operasi dibagian bedah onkologi.

8. Prosedur pelaksanaan penelitian atau eksperimen (frekuensi, interval dan jumlah total segala tindakan invasive yang akan dilakukan, dosis, dan cara pemberian obat, isotope, radiasi, atau tindakan lain: cara kerja

-

9. Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung, segera atau kemudian dan cara-cara untuk mencegah mengatasinya (termasuk rasa nyeri dan keluhan lain):

- Ketidak pamahaman pasien dalam memahami alat ukur nyeri sehingga sebelum penelitian dilakukan pasien akan diedukasi mengenai alat ukur nyeri

10. Pengalaman yang terdahulu (sendiri atau orang lain) sari tindakan yang akan dilakukan:

-

11. Jika penelitian ini menggunakan orang sakit, apa alasannya dan uraikan manfaatnya bagi subjek yang bersangkutan:Penelitian ini menggunakan orang yang sakit karena data yang diobservasi adalah pasien yang sudah menjalani operasi dibagian bedah onkologi, manfaat yang mungkin agar penetalaksaan nyeri lebih diperhatikan dan dievaluasi kembali

12. Bagaimana cara memilih penderita atau sukarelawan sehat?

-

13. Jika penelitian ini menggunakan subjek manusia, Sebutkan hubungan pribadi antara peneliti utama dengan subjek yang diteliti:

Dokter-penderita Guru-Murid Majikan-anak buah

Lainnya: Penelitian-Subjek penelitian

14. Jika penelitian ini menggunakan orang sakit, jelaskan diagnosis dan nama dokter yang bertanggung jawab merawatnya! Jika menggunakan orang sehat, jelaskan cara pemeriksaan kesehatannya!

-Pasien yang menjalalani Operasi Bedah Onkologi

15. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian, termasuk efek samping dan komplikasi bila ada!

Penelitian dilakukan pertama-tama dengan mencatat data ( jadawal operasi , laporan status pasien ) di bagian ruang instalasi bedah untuk mendapatkan pasien yang dapat menjadi subjek penelitian. Data dicatat secara manual. Tidak ada efek samping dan komplikasi yang dapat dirasakan oleh pasien.

16. Bila penelitian ini menggunakan subjek manusia, jelaskan bagaimana cara memberitahu dan mengajak subjek (lampiran contoh surat persetujuan penderita dan rincian informasi yang akan diberikan kepada subjek penelitian)! Bila pemberitahuan dan

kesediaan subjek bersifat lisan, atau bila karena suatu hal penderita tidak dapat atau tidak perlu dimintakan persetujuan, berilah alasan yang kuat untuk itu!

Penjelasan diberikan kepada subjek penelitian, dijelaskan tujuan penelitian, proses pelaksanaannya serta manfaat untuk subjek penelitian. Apabila bersedia ikut serta dalam penelitian menandatangani surat persetujuan (informed consent)

17. Bila penelitian ini menggunakan subjek manusia, apakah subjek diasuransikan?

Ya, Biaya pemeriksaan ditanggung peneliti Tidak

18. Bila penelitian ini menggunakan subjek manusia, apakah subjek diasuransikan?

Ya Tidak

19. Nama, Alamat tim peneliti dan sponsor!

Nama Alamat Tlp/fax

PenelitiUtama Jl. Mayor Mahidin Lorong Abu Bakar No 2 085357892888Ka.Bag Sekip

Sponsor …………………………………………………………

Peneliti ………………………………………………………….Lain

20. Alokasi dan rincian dana penelitian

No Keterangan Jumlah Harga satuan (Rp) Jumlah (Rp)

1. pencetakan Skripsi 3 75.000, 225.000

2. Pembelian kertas 3 rim 35.000 105.000

3. Tinta Printer 3 buah 25.000 75.000

4. Pengambilan data I 1 bulan 90.000/ minggu 450.000

5. Pengambilan data II 1 minggu 90.000/ minggu 90.000

5. Biaya tidak terduga 500.000

Total 1.445.000

21. Tempat penelitian:

(Sebutkan nama rumah sakit, ruang, perawatan, poliklinik atau tempat pelayanan kesehatan lainnya)

Penelitian dilakukan di RSUP. DR.Moh. Hoesin Ruang Inap Instalasi Bedah dan Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif.

22. Data berikut diisi bila penelitian ini menyangkut uji klinik obat:

Obat yang diuji Obat pendampinga. Nama generik …………………………b. Nama dagang …………………………c. Nama Kimia …………………………d. Kelas farmakologi …………………………e. Bentuk sediaan dan kekuatan obat…………………………f. Kemasan …………………………g. Cara pemberian …………………………h. Tanggal kadaluarsa …………………………i. Nomor Bactch …………………………j. Sertifikat Analisa …………………………k. Sertifikat CPOB …………………………l. Jenis dan jumlah obat yg akan diimpor…………………….m. Nama dan Alamat Produsen …………………………n. Nama dan alamat Importir …………………………o. Status peredaran obat uji di …………………………Negara lain (bila ada)

Fase I Fase II Fase III Fase IV

Fase Uji Klinik

(Beri tanda silang)

23. Waktu penelitian direncanakan

Mulai 26 November 2013 –2 Desember 2013

Palembang, November 2013Peneliti Utama

Desi Anugerah Sari Darmwani