ensefalitis...sdh

8/16/2019 Ensefalitis...Sdh

1/15

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN ENSEFALITIS

I. DefinisiEnsefalitis adalah peradangan jaringan otak yang dapat mengenai selaput

pembungkus otak dan medulla spinalis.

II. EtiologiA. Virus seperti arbovirus, herpes simplex, virus polio.

B. Reaksi toksin seperti [ada thypoid fever, ampak, hiken pox.

!. Bakteri seperti kumen stafilokok, streptokok, eskerisia, pneumokok.

". #eraunan arsenik dan !$.

III. Patofisiologi

A. Ensefalitis Bakteri$ i i ik k k d l t k l i d d h b


2/15

%ada ensefalitis terdapat kerusakan neuron dan glia dimana terjadi intraellular

inlusion bodies, perdangan otak dan medulla spinalis serta edema otak juga

terdapat peradangan pada pembuluh ' pembuluh darah keil, trombosis dan proliferasi astrosit dan mikroglia. 1euron ' neuron yang rusak dimakan oleh

makrofag atau makroglia, disebut sebagai neuronfagia yaitu sesuatu yang khas

bagi ensefalitis primer. "i dalam medulla spinalis virus menyebar melaluiendoneuron dalam ruang interstisial pada saraf ' saraf seperti yang terjadi pada

rabies dan herpes simplex. %ada ensefalitis sel ' sel neuron dan glia mengalami

kerusakan , dikelilingi sel.

I. Ge"ala #an Tan#aA. Ensefalitis Bakteri

%ada permulaan terdapat gejala ' gejala yang tidak khas seperti infeksi umum,

kemudian timbul tanda ' tanda peningkatan tekanan intrakranial berupa nyeri

kepala yang makin lama makin hebat, muntah ' muntah, tidak ada nafsu makan,demam, penglihatan kabur, kejang umum atau fokal dan akhirnya kesadaran

menurun. %ada funduskopi tampak adanya edema papil.2ejala ' gejala defisitneurologik bergantung pada lokasi dan luas abses antara lain defisit nervikraniales, hemiparesis, refleks tendon meningkat, kaku kuduk, afasia,

hemianopia, nistagmus, pada abses serebral nyeri kepala terasa di daerah sub

oksipital dan belakang telinga


3/15

". %emeriksaan airan erebrospinal baik seara makroskopis maupun seara

mikroskopis.

E. %emeriksaan darah lengkap dan kultur darah.:. %emeriksaan !; ' *an, EE2 foto toraks dan tengkorak.

2. %emberian airan V:"

. #elelahan otot dan inkoordinasi.

?. *ejak kapan keluhan ' keluahan dirasakan dan upaya ' upaya yangdilakukan untuk mengurangi keluhan.

B. "ata $bjektif

/ %eningkatan suhu tubuh yang sangat menolok


4/15

=. nfeksi berhubungan dengan adanya kuman patogen pada airan erebro

spinal.

>. %erubahan persepsi sensorik berhubungan dengan menurunnya tingkatkesadaran

?. 2angguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot.

@. #urang pengetahuan keluarga tentang proses penyakit, pera+atan dan prognosanya berhubungan dengan kurangnya informasi.

0. Resiko tinggi kekurangan airan dan elektrolit berhubungan dengan mual dan

muntah/9. Resiko tinggi injuri berhubungan dengan perubahan tingkat kesadaran.


5/15

No.Diagnosa Pera&atan

Data S!)"ektif * +)"ektif

T!"!an ,

Hasil -ang Diara%kanRen/ana Tin#akan Rasional

/. %ola nafas tidak efektif berhubungan dengankelemahan otot ' otot pernafasan.

"ata *ubjektif 4 #eluarga mengatakan

sesak. %asien mengatakan

nafasnya sesak.

"ata $bjektif 4 #75 pasien (sesuai dengan

kondisi pasien). %asien tampak sesak. Bunyi nafas 4 (sesuai

dengan hasil pemeriksaan).

;ampak bernafasmenggunakan otot ' otot pernafasan.

;anda ' tanda vital 4 *uhu, 1adi, ;ekanan darah,%ernafasan (sesuai dengandata yang ditemukan).

;ujuan jangka %anjang 4%ola nafas efektif.

;ujuan 8angka %endek 4"alam +aktu 4 x >9 menit 4

#75 pasien membaik. ;idak terjadi aspirasi. Anak ' anak *uhu 4 6>

' 6? derajat !elsius,1adi4 @9 ' 09x7menit,;ekanan "arah 4/997>9 ' //97?9 mm ' 6?

derajat !elsius, 1adi 4/9 ' /69 x7menit,%ernafasan 4 69 ' 39x7meit (tanda ' tandavital dalam batasnormal).

/. #aji frekuensi dan ke dalam pernafasan.

. $bservasi tanda ' tanda vital.

6. $bservasi +arna kulit dan membranmukosa.

3. Anjurkan pasien memilih posisi yangmudah untuk bernafas misalnya semifo+ler.

=. ;inggikan kepala dan bantu mengubah posisi.

>. Ajarkan pasien ara batuk efektif.

?. ibatkan keluarga untuk memberikan

airan yang adekuat per oral.

@. #olaborasi medik dalam penghisapanlendir.

0. #olaborasi medik dalam pemberiankortikosteroid.

/. &engetahui derajat distress pernafasan dadanya gangguan pada otot ' otot pernafasan.

. %erubahan tanda ' tanda vital damenunjukkan beratnya hipoksia.

6. "apat menunjukkan hipoksia jaringan.

3. &enurunkan terjadinya kolaps paru.

=. &emungkinkan ekspansi paru dan memudahkuntuk bernafas.

>. &embantu mempermudah mengeluarkan sekr

?. &embantu mengeluarkan sekret.

@. &erangsang batuk 7 pembersihan jalan naseara mekanik pada pasien yang tidak mam batuk efektif.

0. &engurangi edema erebri yang dameningkatkan tekanan intrakranial

REN0ANAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN ENSEFALITIS

/6


6/15



T!"!an ,


. 2angguan perfusi erebral berhubungan dengansirkulasi darah ke otak yang kurang.

"ata *ubjektif 4

#eluarga mengatakan pasien tidak sadar. #eluarga mengatakan

pasien kejang. %asien mengatakan

kepala pusing.

"ata $bjektif 4 #75 pasien (sesuai

dengan kondisi pasien) #esadaran 4 (sesuai

dengan data yangditemukan).

%asien gelisah. %asien kejang.

#aku kuduk 4 (sesuaidengan data yangditemukan).

;anda ' tanda vital 4*uhu, 1adi, ;ekanan"arah, %ernafasan(sesuai dengan data yangditemukan).

;ujuan 8angka %anjang 42angguan perfusi erebralteratasi.

;ujuan 8angka %endek 4"alam +aktu / x 3 jam 4

#75 pasien membaik %asien tenang #ejang berkurang sampai

dengan hilang ;anda ' tanda vital anak *uhu

4 6> ' 6? derajat !elsius, 1adi 4 @9 ' 09 x7menit,;ekanan "arah 4 /997>9 ' //97?9 mm


7/15

?. Anjurkan pasien untuk bed restdengan posisi kepala datar.

@. Bantu pasien untuk berkemih7membatasi batuk, muntah danmengejan.

0. ;inggikan kepala tempat tidur sekitar /= ' 3= derajat sesuaitoleransi 7 indikasi.

/9. !iptakan lingkungan yang tenangdan nyaman.

//. Berikan airan V:" sesuaidengan instruksi.

/. ibatkan keluarga dalammendampingi pasien.

/6. #olaborasi medik dalam pemberian V:".

/3. #olaborasi medik dalam pemberian kortikosteroid

?. %erubahan tekanan !** mungkin merupak potensi adanya resiko kerniasi batang otak yamemerlukan tindakan medis dengan segera.

@. Aktifitas seperti ini akan meningkatkan tekanintra thorak dan intra abdomen yang dapatmeningkatkan ;#.

0. %eningkatan aliran vena dari kepala akanmenurunkan ;#.

/9. ingkungan yang tenang dapat menurunkanstimulasi sensori yang berlebihan.

//. &eminimalkan fluktuasi dalam aliran vaskuledan ;# (mempertahankan volume sirkulasi dmendukung terjadinya perfusi jaringan).

/. "engan melibatkan keluarga sebagai sistem pendukung dapat memberikan pengaruhrelaksasi pada beberapa pasien dan mungkinakan dapat menurunkan ;#.

/6. &eminimalkan fluktuasi dalam aliran vaskuledan ;#.

/3. "apat menurunkan permeabilitas kapiler untumembatasi pembentukan edema erebral.



T!"!an ,


/=


8/15

6. %eningkatan suhu tubuh berhubungan denganadanya proses peradangan pada selaputotak.

"ata *ubjektif 4 #eluarga mengatakan

badan pasien panas. %asien mengatakan

demam.

"ata $bjektif 4 #75 pasien 4 (sesuai

dengan kondisi pasien). &ukosa bibir kering. Badan teraba panas. ;anda ' tanda vital 4

*uhu, 1adi, ;ekanan"arah, %ernafasan(sesuai dengan data yangditemukan).

;ujuan 8angka %anjang 4%eningkatan suhu tubuh teratasi.

;ujuan 8angka %endek 4"alam +aktu 6 x >9 menit 4

#75 pasien membaik. &ukosa bibir lembab. ;anda ' tanda vital anak *uhu 4

6> ' 6? derajat !elsius, 1adi 4@9 ' 09 x7menit, ;ekanan"arah 4 /997>9 ' //97?9 mm


9/15

3. 1yeri berhubungan dengan

proses peradangan 7 infeksi

pada selaput otak.

;ujuan 8angka %anjang 4

1yeri teratasi.

@. Berikan antipiret ik sesuai

dengan instruksi.

0. Berikan airan V:" sesuai

dengan instruksi.

/9. Berikan antibiotik sesuai dengan

instruksi.

//. ibatkan keluarga dalam

menampingi pasien.

/. #olaborasi medik dalam

pemberian V:".

/6. #olaborasi medik dalam

pemberian antibiotik.

/. #aji keluhan nyeri, termasuk

lokasi, lamanya dan intensitas.

@. "igunakan untuk mengurangi demam deng

aksi sentralnya pada hipothalamus, meskip

demam mungkin dapat berguna dalmembatasi pertumbuhan organisme.

0. &empertahankan volume sirkulasi d

mendukung terjadinya perfusi jaringan.

/9. &ungkin diberikan seara profilaktik a

menurunkan jumlah organisme.

//. "engan melibatkan keluarga sebagai sist

pendukung membantu dalam memen

kebutuhan pasien.

/. &empertahankan volume sirkulasi d

mendukung terjadinya perfusi jaringan.

/6. &ungkin diberikan seara profilaktik a

menurunkan jumlah organisme.

/. 5ntuk mengetahui rentang respon nyei dan

membantu menentukan intervensi yang tepat

pada pasien.



T!"!an ,


/?


10/15

"ata *ubjektif 4

#eluarga mengatakan

anaknya menangis terus.

"ata $bjektif 4

#75 pasien 4 (sesuai

dengan data yang

ditemukan). %asien tampak

memegangi kepalanya.

#esadaran 4 (sesuai

dengan data yang

ditemukan).

%asien gelisah.

%asien menangis.

#aku kuduk 4 (sesuai

dengan data yang

ditemukan).

;anda ' tanda vital 4

*uhu, 1adi, ;ekanan

"arah, %ernafasan

(sesuai dengan data yang

ditemukan).

;ujuan 8angka %endek 4

"alam +aktu / x 3 jam 4

#75 pasien membaik.

%asien tenang.

#esadaran ompos mentis.

#aku kuduk negatif.

;anda ' tanda vital anak *uhu 4

6> ' 6? derajat !elsius, 1adi 4@9 ' 09 x7menit, ;ekanan

"arah 4 /997>9 ' /69709 mm. Berikan kompres es pada kepala.

?. Berikan kompres hangat pada

nyeri leher.

@. Berikan latihan rentang gerak

aktif 7 pasif seara tepat dan

masase otot daerah leher 7 bahu.

. 1yeri unik bagi tiap orang, seseorang da

menunjukkan gambaran tentang perse

individu , petunjuk non verbal yang damembantu mengevaluasi nyeri dan keefekti

terapi.

6. 5ntuk mengetahui perubahan keadaan umu

pasien.

3. &enurunkan gerakan yang dapat meningkatk

nyeri.

=. &enurunkan iritasi meningeal, resul

ketidaknyamanan lebih lanjut.

>. &eningkatkan vasokontriksi, penumpuk

resepsi sensori yang selanjutnyaak

menurunkan nyeri.

?. &eningkatkan relaksasi otot dan menurunk

rasa sakit 7 rasa tidak nyaman.

@. "engan membantu merelaksasikan ketegang

otot dan menurunkan rasa sakit 7 rasa tid

nyaman.



T!"!an ,


/@


11/15

=. nfeksi berhubungan denganadanya kuman patogen pada

airan erebrospinal.

"ata *ubjektif 4

#eluarga mengatakan

badan pasien panas.

%asien mengatakan

demam.

"ata $bjektif 4



Badan pasien teraba

panas.

;ujuan 8angka %anjang 4%asien bebas dari infeksi.

;ujuan 8angka %endek 4

"alam +aktu 6 x 3 jam 4

#75 pasiem membaik.

;idak terdapat tanda ' tanda

infeksi.


6> ' 6? "erajat !elsius, 1adi 4

@9 ' 09 x7menit, ;ekanan

"arah 4 /997>9 ' /69709 mm


12/15



T!"!an ,


>.


*uhu, 1adi, ;ekanan

"arah, %ernafasan(sesuai dengan data yang

ditemukan).

aboratorium eukosit 4(sesuai dengan hasil

pemeriksan).

aboratorium !** 4


ditemukan)

aboratorium kultur 4


ditemukan).

%erubahan persepsi sensori

berhubungan dengan

menurunnya tingkatkesadaran.

"ata *ubjektif 4

#eluarga mengatakan

pasien tidur terus.

"ata $bjektif 4

#75 pasien lemah.

;anda ' tanda vital bayi *uhu 4

6> ' 6? "erajat !elsius, 1adi 4

/9 ' /69 x7meit, %ernafasan 469 ' 39 x7menit (tanda ' tanda

vital dalam batas normal).

aboratorium eukosit 4 3 ' /9ribu7mm kubik.

aboratorium !** 4 (dalam

batas normal).

;ujuan 8angka %anjang 4

%ersepsi sensori pasien normal.

;ujuan 8angka %endek 4"alam +aktu / x 3 jam 4

#75 pasien membaik.

%asien dapat mempertahankan

tingkat kesadaran dan fungsi

persepsi sensori.

?. 8aga alat tenun tetap bersih.

@. ibatkan keluarga untuk

mendukung setiap proses

pera+atan.

0. #olaborasi medik dalam

pembrian antibiotik.

/. #aji seara teratur, perubahanorientasi, kemampuan, alam

perasaan, sensorik dan proses piker pasien.

. $bservasi respon prilaku pasien.

?. &emberikan rasa nyaman dan menghindkontak dengan mikroorganisme melalui a

tenun yang kotor.

@. "ukungan keluarga dapat membantu set

proses pera+atan.

0. Efek dari antibiotik dapat menek

pertumbuhan kuman.

/. :ungsi erebral biasanya terpengaruh lebih doleh adanya gangguan sirkulasi, oksigenis

perubahan motorik, persepsi dan kognitif.

. %erubahan tingkah laku memberikan inform

yang diperlukan untuk perkembangan pro

rehabilitasi 7 penyembuhan.

/69


13/15



T!"!an ,


?.

%asien tampak gelisah.

%asien tampak menguap.


*uhu, 1adi, ;ekanan"arah, %ernafasan


ditemukan).

2angguan mobilitas fisik

berhubungan dengan

penurunan kekuatan otot.


6> ' 6? derajat !elsius, 1adi 4

@9 ' 09 x7menit, ;ekanan

"arah 4 /997>9 ' //97?9 mm


14/15

• #75 pasien membaik. . $bservasi tanda ' tanda vital. . 5ntuk mengetahui perubahan keadaan umu

pasien.



T!"!an ,


@. "ata *ubjektif 4

#eluarga pasien

mengatakan badan pasien

lemas. %asien mengatakn badan

lemah.

"ata $bjektif 4



%asien tampak lemah.

;ampak pasien tidak

dapat melakukan aktifitas

sendiri.


*uhu, 1adi, ;ekanan"arah, %ernafasan


ditemukan).

%asien mampu mentoleransi

peningkatan aktifitas progresif.


6> ' 6? derajat !elsius, 1adi 4@9 ' 09 x7menit, ;ekanan

"arah 4 /997>9 ' //97?9 mm. akukan masase pada kulit.

?. ibatkan keluarga untuk ikut

membantu melatih dan memberi

motivasi.

@. #olaborasi medik dlaam

pemberian roboransia.

0. #olaborasi dengan bagian

fisioterapi untuk pemberian

latihan yang tepat.

6. &engetahui adanya penurunan atau peningka

neurologis.

3. &engevaluasi kesiapan toleransi aktifitas mu

dari yang ringan.

=. &eminimalkan kelelahan dan menegah ider

>. &eningkatkan sirkulasi, elastisitas d

menegah idera.

?. #eterlibatan keluarga sangat berarti dal

memberikan dukungan sehingga pasien optim

dalam proses penyembuhan.

@. Efek dari roboransia dapat memberik

kekuatan fisik.

0. &elatih aktifitas dan meningkatkan kekua

sendi sehingga otot ' otot tidak kaku.

/6


15/15

/66

ensefalitis...sdh

Documents