STEP 1

GCS: Glasgow coma scale untuk menilai kesadaran seseorang.minimal 15(sadar)berhubungan dengan neuronnya

Echymosis periorbital bilateral:terjadinya perdarahan dibawah kulit yang terjdi pada kedua mata

Nyeri:sensasi yang tdak menyenangkan /tidak nyaman sampai sakit akibat adanya kerusakan dari jaringan.

Tanda lucid interval: tanda yang terjadi akibat adanya trauma kepala (mual,pusing sampai pingsan)

Otorrhea DS (dextra sinistra): keluarnya cairan LCS dari telinga warnanya putih ke kuning-kuningan???krna adanya fraktur dri os.petrosus

STEP 2

1. Anatomi dan fisiologi lapisan-lapisan di bagian-bagian otak dan tulang tengkorak!

2. Mengapa pasien mengalami nyeri kepala dan muntah beberapa kali sebelum pingsan pasca trauma?

3. Apa yang dimaksud dengan nilai GCS semakin menurun?4. Apa hubunganya dengan suhu 37,4oC?5. Mengapa di dapatkan echymosis periorbital bilateral?6. Bagaimana proses terjadinya otorrhea?7. Kemungkinan hasil apa yang di daptkan dari pemeriksaan radiologi8. DD

STEP 3

1. Anatomi,histologi dan fisiologi lapisan-lapisan di bagian-bagian otak dan tulang tengkorak!

Anatomi:otak di bagi menjdiCerebrum:memenuhi hampir 7/8 bagian otak ( lobus frontal,temporal,occipital,parietal)Meseenchepalon Dienchepalon pengaturan suhu tubuh,nafsu makanCerebellum / otak kecilMedula oblongata spinalis ( pusat gerak reflex)Histology:Microglia (makrofag di otak)Sel yang mengisi di substantia grisea( sel astrosit yang protoplasmatis)…alba yang ada mielinnyaLapisan pelindung otak dr luar ke dalam

Kutis Sub kutis Gallea aponeurotica Jaringan ikat longgar Cranium:lamina eksterna,diploe,lamina eksterna Cavum epidural Duramater Cavum subdural Arachnoidea Cavum subarachnoid piamater

2. Mengapa pasien mengalami nyeri kepala dan muntah beberapa kali sebelum pingsan pasca trauma?Duramater untuk melindunngi gesekan dimungkinkan karena rusak Pingsan karena adanya gangguan keseimbngan gyrus frontalis superior

Peningkatan tekanan intracranialmerangsang pusat muntah medulla oblongata di dasar ventrikel ke empat & secara anatomi berada di dekat pusat salivary dan pernafs menerima rangsang dari korkeks sereberal,organ vestibuler,CTZ,serabut afferent (n x & motorik melalui saraf cranialis V,VII,IX,X,& XIIke traktus GIT bgian atas & melalui saraf spinalisdiafragmaterjadi pernafasan dalam,penutupan glottis,pengngkatan palatom molle untuk menutup nares

posteriorkontraksi kebawah diafragma dengan kontraksi otot2 abdomentekanan intragastrikrelaksasi otot sfingter esophagus

Hipotesis monroe Kelly: volum ruang tengkorak di isi oleh,darah,otak dan LCS yang salah satu meningkat akan mempengruhi yang lainnya Kalau terdesak kan ada tekanan intrakrnial meningkat……mengakibatkan hipoksia otak,perdarahan

3. Apa yang dimaksud dengan nilai GCS semakin menurun?Cara menilai dengan menilai EMV

Mata skor =mulai dri perintah1 tdak bsa membuka mata2 bisa rangsang nyeri3 membuka mata atas perintah4 membuka mata secara spontan

Motorik1.tidak ada reaksi sama sekali2.reaksi ekstensi abnormal deserebrasi3.reaksi dekortikasi (fleksi abnormal)4.bila mampu melokalisir rasa nyeri ( fleksi terhadap jari)5.geraknya menrik ekstremitas rangsang nyeri( dapat melokalisasi nyeri)6.gerak bila ada perintah

Verbal1.tidak ada suara2.bila hanya berupa suara tidak berarti3.berupa kata-kata yang terputus-putus dan hanya bias menangis4.disorientasi tapi bisa bicara5.nomal percakapan adekuatDi skor masing2 berapa di skor = 15 paling bagusJumlah kurang dari 8 koma 3-4 85 % meninggal/vegetatife (hidup tapi tidak bisa apa-apa)

Klasifikasi skor GCS 13-15 ada cidera kepala ringan(CKR) pingsan kurang dari 10 menit ct scan normal

9-12 sedang(CKS) 10 menit- 6 jam3-8 berat(CKB) lebih dari 6 jam dan ada defisit neurologis

4. Apa hubunganya dengan suhu 37,4oC?

Traumamengenai hypothalamusmenaikkan sedikit setpoinTraumaTIK meningkathypothalamusmenaikkan sedikit set poinSuplai darah menurunperubahan metabolism krn vaskularisasi sedikit mekanisme dri inflamasi ada mediator sitokin IL 4Tik meningkat apakah ada sel-sel drah yang meningkat dan apa nama sindromnya…..DICARI…….!!!!!!!!

5. Mengapa di dapatkan echymosis periorbital bilateral?

Dimungkinkan adanya kebocoran pembuluh darah.karna terdapat jaringan ikat longgar.TGF…merangsang endotelmenipis /rusak (pexsus tipis)Arteri yang di mata dicari…..Terutama yang sering di cedera kepala

6. Bagaimana proses terjadinya otorrhea?Akibat benturan mendadak (acselerasi)merusak merobek jaringan lunakotak mengeluarkan cairannya.Warnanya kuning

7. Kemungkinan hasil apa yang di daptkan dari pemeriksaan radiologi beserta pemeriksaan penunjang lainnya?

8. Battle’s sign bilateral………..9. Tanda tanda fraktur basis crania…10.Mekanik trjadinya trauma deselerasi acselerasi…..11.DD

STEP 4

STRUKTUR UMUM OTAK

Secara garis besar otak dapat dibagi kedalam 4 bagian besar yaitu batang otak, serebellum, serebrum dan diencephalon. Batang otak terdiri

atas Medulla Oblongata, Pons dan otak tengah. Diencephalon terdiri atas Talamus, Hipotalamus, Epitalamus dan Subtalamus atau disebut

juga Ventral thalamus.

MENINGEN

Meningen atau lapisan pembungkus otak merupakan bagian terluar dari otak. Meningen memiliki beberapa lapisan yaitu Duramater,

Arachnoid dan Piamater.

Duramater merupakan bagian terluar. Duramater merupakan lapisan periosteum tulang tengkorak, merupakan lapisan yang kuat, lapisan

fibrosa yang mengandung Pembuluh Darah, yang memberikan nutrisi pada tulang. Lapisan luar dan dalam menempel dengan tengkorak

sehingga tidak ada lapisan epidural antara tulang dengan membran seperti pada spinal. Antara duramater bagian dalam dan arachnoid

terdapat rongga subdural dan tidak mengandung Cerebro Spinal Fluid (Cairan serebro spinal). Pada beberapa tempat kedua lapisan dalam

dan luar membentuk saluran yang mengandung Pembuluh Darah yang disebut dengan Dural sinus dan terdapat darah vena dari Pembuluh

Darah di otak.

Arachnoid merupakan Lapisan tengah dari meningen. Lapisan ini merupakan jaringan ikat, antara arachnoid dan piamater terdapat seperti

jaring-jaring trabekula dan rongga subarachnoid yang mengandung CSF. Lapisan arachnoid tidak mengandung Pembuluh Darah, tapi

Pembuluh Darah terdapat pada rongga subarachnoid.

Piamater merupakan lapisan yang bersentuhan langsung dengan otak. Sebagian besar suplai darah pada otak di suplai oleh pembuluh-

pembuluh darah kecil yang banyak terdapat pada piamater.

VENTRIKEL

Ventrikel otak dilapisi oleh epitel kuboid yang disebut ependima.Terdapat kapiler-kapiler yang disebut dengan pleksus koroides. Terdapat 4

ventrikel yang diberi nomor dari atas ke bawah dari otak yaitu: Ventrikel lateral kiri dan kanan pada hemisfer serbri, ventrikel ke tiga pada

diensepalon dan ventrikel ke empat pada pons dan medulla. Ventrikel lateral dihubungkan dengan ventrikel ke tiga oleh interventrikular

foramen sedangkan Ventrikel ke tiga nyambung dengan ventrikel ke empat melewati celah sempit yang disebut serebral aqua duktus di

midbrai/otak tengah.

CAIRAN SEREBROSPINAL

Cairan serebrospinal atau CSF berperan dalam melindungi otak, menjaga keseimbangan bahan-bahan kimia Susunan Syaraf Pusat. CSF

dibentuk dalam pleksus koroides pada ventrikel lateral, tiga dan empat dengan kombinasi proses diffusi dan transport aktif. Pleksus koroid

menseleksi komponen darah yang dapat melewati membrannya ke ventrikel (tidak untuk Sel Darah Merah, protein dengan molekull besar).

Yang dapat lewat: protein berukuran kecil, oksigen, karbondioksida, Na, K, Ca, Mg, Cl, glukosa dan sejumlah kecil Sel Darah Putih.

Perjalanan CSF

CSF dibentuk di Ventrikel lateral, lalu melalui interventrikuler foramen masuk ke ventrikel III dan melalui Aqua Duktus CSF mengalir ke

Ventrikel IV. Di ventrikel IV erdapat 3 buah lubang terbuka di dasar ventrikel 4. Melalui ketiga lubang tersebut CSF mengalir ke

Subarachnoid spaces ( cisterna magna) disebelah medulla, aliran berlanjut ke Spinal lalu ke lumbal sisterna. Sebagian naik lagi ke otak

melelui subarachnoid spaces masuk ke vili arachnoid dan sinus sagital superior.

Cerebro Spinal Fluid (CSF)

Vili arachnoid memiliki katup yang sensitif dengan tekanan dengan sistem satu arah. CSF selalu diperbarui sekitar 3 kali dalam sehari.

NUTRISI OTAK

Sebanyak 20% oksigen dari seluruh kebutuhan tubuh digunakan oleh otak. Kebutuhan oksigen tinggi saat otak istirahat. Otak mendapatkan

nutrisi hanya dari darah. Otak membutuhkan Oksigen dan glukosa setiap saat tetapi otak tidak memiliki kemampuan untuk menyimpan

cadangan.

Dampak Kekurangan Nutrisi pada otak

Kekurangan oksigen dan glukosa pada otak menyebabkan kerusakan yang lebih cepat dibandingkan pada jaringan lain. Kekurangan dalam

beberapa menit dapat menyebabkan kerusakan yang menetap.

BATANG OTAK

Berbatasan dengan medula spinalis dibagian bawah dan diensepalon dibagian atas. Sedikit menyempit saat keluar dari tengkorak melalui

foramen magnum untuk bersatu dengan medula spinalis. Batang otak memiliki fungsi yang sangat penting termasuk traktus yang panjang

dari jalur asenden dan desenden. Jaringan dari badan sel dan serabutnya dari formatio retikularis terdapat disini, yang sangat berperan

penting dalam mempertahankan hidup. Seluruh syaraf kranial keculai olfaktorius dan optikus keluar dari batang otak.

Formatio Retikularis

Terbagi kedalam jalur asenden, jalur desenden dan nervus kranialis. Formatio retikularis terbentang sepanjang batang otak, dengan akson

terbentang menuju diensepalon dan medula spinalis. Memiliki sekiar 30.000 sinaps. Lesi pada formatio retikularis dapat menyebabkan koma

sampai berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun. Neuron dalam Formatio Retikularis dikelompokan sesuai dengan fungsinya masing-masing.

RF memiliki pusat respirasi dan cardiovaskuler yang berperan dalam pengaturan pernafasan, nadi dan perubahan diameter Pembuluh

Darah. Jalur asenden menuju serebrum bergabung dengan RAS (reticular activating system) yang berperan dalam pengaturan siklus terjaga

dan tidur.

Medulla Oblongata

Medulla oblongata merupakan bagian yang vital dalam pengaturan jantung, vasomotor/ kontriksi dan dilatasi pembuluh darah dan pusat

pernafasan. Medulla Oblongata memonitor kadar CO2 yang berperan dalam pengaturan pernafasan, mengatur muntah, bersin, batuk dan

menelan. Dibagian ventral terdapat pyramid yang merupakan jalur motorik dari serebral ke spinal. Jalur di pyramid menyilang (pyramidal

decussation) sehingga dibawah medulla keadaan motorik tubuh dikontrol oleh bagian yang berlawanan dalam hemisfer serebri.

PONS

Terletak diatas Medulla, Pada bagian dorsal Terdapat Formatio Retikularis dan nuklei syaraf kranial jalur asenden dan desenden. Dalam

Formatio Retukularis terdapat pusat apneu dan pneumotoxic yang membantu dalam pengaturan pernafasan.

Midbrain/mesensepalon

Midbrain terdapat diatas pons. Terdapat pusat refleks yang membantu koordinasi [ergerakan bila matadan kepala, membantu pengaturan

mekanisme fokus pada mata, mengatur respon pupil terhadap stimulus cahaya. Terdapat substansia nigra yang beperan dalam pengaturan

aktivitas motorik somatic.

SEREBELUM

Serebelum berperan dalam fungsi keseimbangan. Secara terus menerus menerima input dari otot, tendon, sendi dan organ

vestibular(keseimbangan) dalam bentuk proprioceptive input (kepekaan terhadap posisi tubuh yang satu dari yang lainnya).

Mengintegrasikan kontraksi otot satu dengan yang lain, mengatur tonus otot.

SEREBRUM

Serebrum Merupakan struktur terbesar dan paling rumit dalam sistem syaraf. Terdapat dua hemisfer serebri yang Terdiri dari korteks yang

merupakan substansi abu-abu (gray matter), substansi putih dan ganglia basalis. Korteks terbagi kedalam 6 lobus: frontal, parietal, temporal,

oksipital, lilmbik dan insula/lobus sentralis. Korteks serebri merupakan lapisan terluar dari serebrum, terdiri dari substansi abu-abu. Banyak

berperan dalam pengaturan aktivitas kehidupan yang disadari.

Lobus Frontalis

Lobus frontalis merupakan area kontrol motorik terhadap pergerakan yang disadari termasuk yang berkaitan dengan bicara. Aktivitas

motorik: Area Broadman 4(Primary motor cortex), area 6 (suplementary and premotor motor cortex), area 8 (pergerakan mata) area 44 (area

Brocca untuk bicara). Selain control motorik lobus frontalis juga berperan dalam kontrol ekspresi emosi dan perilaku, moral.

Lobus Parietalis

Lobus Parietalis berperan dalam sensasi umum, selera. Are 1,2,3 (integrasi sensasi secara umum) 5,7,40 (apresiasi terhadap tekstur, berat,

mengenali bentuk benda yang dipegang).area 40 memiliki peran penting dalam body image/gambaran diri. Area 43 (selera dalam hal

pengecapan)

Lobus temporalis

Lobus temporalias merupakan pusat pendengaran, keseimbangan, emosi dan memori. Terdapat area 41,42 yang berperan dalam

pengaturan keseimbangan, area 39 yang berperan dalam Pemahaman terhadap bicara/kata-kata. Bagian anterior lobus ini berperan dalam

emosi, halusinasi, memori jangka pendek dari beberapa menit s.d beberapa minggu atau bulan

Lobus Oksipitalis

Lobus Oksipitalis merupakan pusat penglihatan, pengaturan ekspresi. Terdapat area 17 (area penglihatan utama), area 18,19 memaknai

hasil penglihatan, area 39 memahami bahasa tulisan, area 22 memahami bahasa lisan dan area Wernicks (39,22,40).

Insula

Insula berperan dalam pengaturan aktivitas gastrointestinal dan organ visceral lainnya.

Limbik

Limbik berperan dalam pengaturan emolsi, perilaku, memori jangka pendek dan penciuman.

DIENCEPHALON

Talamus

Talamus merupakan pusat prosesing dan relay semua input sensoris kecuali penciuman. Talamus memiliki 4 area utama yaitu sistem

sensoris, sistem motorik, aktivitas neurofisiologius dan ekspresi korteks serebri. Talamus berhubungan dengan sistem limbik dalam

pengaturan ekspresi emosi, perilaku manusia yang unik. Talamus berkaitan dengan proses berfikir, kreativitas, interpretasi dan pemahaman

bahasa lisan dan tulisan dan mengenali objek dengan cara menyentuh.

Hipotalamus

Hipotalamus terletak dibawah thalamus, berdekatan dengan hipofisis. Hipotalamus mengatur banyak fungsi tubuh untuk keseimbangan.

Merupakan pusat pengaturan dan koordinasi tertinggi dari sistem syaraf otonom, pengaturan suhu, pengaturan keseimbangan cairan dan

elektrolit

Pengaturan pola tidur dan terjaga, Berperan dalam pengaturan lapar dan keinginan untuk makan yang dibantu dengan kadara glukosa,

lemak dan protein dalam tubuh, Respon perilaku berkaitan dengan emosi, Kontrol endokrin juga berperan dalam respon seksual seperti

Orgasme dan respon terhadap stimulus organ seksual.

Epithalamus

Epitalamus terdiri dari 3 bagian: Trigonum habenulae, badan pineal, dan komisura posterior.Trigonum habenulae mengandung serabut

syaraf yang berhubungan dengan midbrain, berperan sebagai pusat relay. Badan pineal (epiphysis) berperan seperti kelanjar endokrin

(neuroendokrin). Komisura posterior berhubungan dengan midbrain

Ventral thalamus/subthalamus

Terletak dibagian ventral diensepalon, mengandung nuklei subtalamik

SYARAF KRANIAL

Terdapat 12 pasang syaraf cranial yaitu:

1.SK I (olfactorius): S, Penciuman

2.SK II (Opticus): S, Penglihatan, input refleks fokusing dan konstriksi pupil di limbik

3.SK III (Okulomotorius): M, Pergerakan bola mata elevasi alis, konstriksi pupil dan memfokuskan lensa

4.SK IV (Trochlearis): M, Pergerakan bola mata ke bawah

5.SK V (Trigeminus):

oV1(Syaraf optalmik): S, input dari kornea, rongga hidung bagian atas, kulit kepala bagian frontal, dahi, bagian atas alis, konjungtiva kelenjar

air mata

oV2 (Syaraf maksilari): S, input dari dagu, bibir atas, gigi atas, mukosa rongga hidung, palatum, faring

oV3 (Syaraf Mandibular): S,M, input dari lidah (bukan pengecapan), gigi bawah, kulit di bawah dagu, mengunyah

6.SK VI (Abdusen): M, Pergerakan mata ke lateral

7.SK VII (Fasialis): S,M, Pengecapan, Salivasi, lakrimasi, pergerakan otot wajah

8.SK VIII(Vestibulocochlearis): Vestibular untuk keseimbangan, cochlearis untuk pendengaran

9.SK IX(Glossofaringeus): S,M Pengecapan, sensasi lain dari lidah, salivasi dan menelan

10.SK X (vagus): S,M, menelan, monitor kadar oksigen dan karbondioksida darah, tekanan darah, kegiatan organ visceral lain

11.SK XI(Aksesorius): M, produksi suara di laring, Pergerakan kepala dan bahu, muscle sense

12.SK XII(Hipoglosus): M, Pergerakan lidah saat bicara, mengunyah, muscle sense

anatomi klinik sneill

TRAUMA KAPITIS

-    Cedera Kepala menempati urutan tertinggi dari seluruh cedera tubuh ( 74 % dari seluruh kecelakaan manusia )

-    Beberapa literatur menyatakan ± 20 % dari seluruh trauma-    Penyebab terbanyak adalah kecelakaan lalu lintas, cedera ditempati pekerjaan rumah, dll-    Sebagian besar penderita memerlukan perawatan di RS    Sembuh tanpa cacat yanng berarti, cacat

ringan, berat-    Akibat cedera kepala menurunkan hari kerja dan produktivitas penderita-    Trauma tulang kranial  :

1.        LinierEpidural hematom    Bentuk tajam

2.        ImpresiTulang tengkorak masuk kedalam

3.        DiastosisPeregangan antar sutura

Patofisiologi  :-    Gaya Akselerasi  :  Terjadi bila kepala bergerak akibat benturan-    Gaya Deselerasi  :  Terjadi bila kepala yang bergerak tadi kembali berhenti.

Akibat keduanya terjadi lesi coup / kontra coupSetelah Trauma Kapitis Terjadi  :Cedera Primer  :

-    Hematom/laserasi kulit otot & fasia-    Tidak ada tulang tengkorak ( Linier Impresi dan terbuka-    Perdarahan epidural, subdural, sub arachnoid dan komasio, konstusio, lasersio serebri, intraserebral

hematom

Cedera Sekunder  :-    Cedera lanjutan, terjadi karena gangguan oksigenasi sirkulasi dan metabolik lainnya-    Perdarahan epidural  :  Darah yanng terkumpul di tabula dan duramater

Bila oksigenasi terganggu    karena trauma thorax, benda asing, henti nafas-    Sirkulasi    Perdarahan akibat luka terbuka maupun perdarahan dalam organ-organ tertentu.

Perubahan pada metabolisme karena O2 dan nutrisi berkurang   Metabolis berubah dari aerob    Anaerob    Defisit ATP    Gangguan aktifitas sel    Edema    kematian sel

Penyebab Cedera Sekunder-    Hematoma Thorax-    Perdarahan abdomen, kepala    Volume darah ↓

        KLASIFIKASIBerdasarkan Klinis  :

-    CKR ( GCS 13 – 15 )-    CKS  ( GCS 9 – 12 )-    CKB ( GCS 3 – 8 ) galsgow clonal

Penilaian GCS ( EMV )

Berdasarkan GCS Glasgow Comma Scale  :-    Respon mata         :  4-    Motorik                 :   6-    Verbal                    :   5

E ( Eye )1.   Tidak bisa membuka mata2.   Membuka dengan rangsang nyeri3.   Membuka dengan panggilan4.   Spontan

M ( Motorik )

1.   Tidak ada reaksi dengan rangsang nyeri2.   Desereberasi extensi dgn rangsang nyeri ( Cubit )3.   Deteortikasi  :  Fleksi abnormal4.   Fleksi5.   Fleksi dan bisa melokalisasi nyeri6.   Spontan / menurut perintah

V ( Verbal )1.   Diam atau tidak ada suara walaupun diberi rangsang nyeri yang kuat2.     Rintihan3.     Kata-kata tak berarti4.     Berbicara orientasi tak baik ( ngaco )5.     Berbicara sesuai engan yang diinginkan ( orientasi baik )

Nilai setelah 6 jam    Resusitasi telah selesai, alkohol tidak ada

Jeanett ( 1974 )-    Atasi segera perdarahan-    Luka yang terbuka    Atasi-    Bila semua stabil    Baru nilai GCS

Pada cedera kepala, selain gaya linier, terjadi gaya rotasiGaya rotasi   :

-    Pembuluh darah yang robek-    Axon bisa diputus-    Perdarahan subdural

Berdasarkan patologi / Kerusakan jaringan otak  :

Komasio Cerebri-    Bila kesadaran menurun  < 10 menit-    Tanpa defisit neurologis-    Bisa ditemukan amnesia retrogad atau anteretrogade-    Tidak ditemukan kerusakan struktur jaringan otak-    Diduga terjadi gangguan transfer axon-    Beberapa bulan kemudian bisa ditemukan penurunan axon dibatang otak

Konstusio Cerebri-    Kesadaran menurun bila > 10 menit-    Defisit neurologis  :  Ringan s/d berat ( ringan 10-15’ ). Berat berminggu-minggu-    Ditemukan kelainan struktur diotak berupa perdarahan interstitial-    Bila perdarahan tumpul membentuk suatu hematom  :  Disebut perdarahan intraserebral-    Ada memar, tidak ada robek, kesadaran menurun

Laserasi Cerebri-    Ditemukan diskontinuitas jaringan otak-    Pasien sadar bila mengenai daerah – daerah yang tidak berbahaya-    Tidak memberi kelainan secara fisik, sadar penuh-    Robek lebih besar di tempat vital    kelainan neurologis bahkan menimbulkan kematian-    Robek kecil    Reversibel    Akan direabsorbso. Contoh  :  bacokan

DAI ( Diffuse Axonal Injury )Ditemukan kelainan struktural berupa terputusnya axon-axon secara difus, namun gambaran rontgen normal ( Patient can see anything dokter can see anything )

Perdarahan Intrakranial-    Epidural hematom-    Biasanya terjadi apabila membentur benda lancip, bentuk sudut ( Pinggiran  tangga, meja dan benda

lain ). Umumnya ditemukan tidak linier pada tulang tengkorak yang memutuskan perjalnan a. Meningea media. Darah berada diantara tabula interna dan duramater

Perdarahan Subdural

Selain akselerasi dan deselerasi, pada trauma kapitis juga terjadi gaya rotasi   Terputusnya Bridging Vein serta axon-axon. Darah mengisi ruang potensial antara duramater dan sub arachnoid

-    SubduralButuh waktu panjang beberapa jam    Reaksi 

-    EpiduralBeberapa menit    Reaksi

Tanda – tanda dari fraktur dasar tengkorak adalah :- Otorrhea atau keluarnya cairan otak melalui telinga menunjukan terjadi fraktur pada petrous pyramid yang merusak kanal auditory eksternal dan merobek membrane timpani mengakibatkan bocornya cairan otak atau darah terkumpul disamping membrane timpani (tidak robek)- Battle Sign (warna kehitaman di belakang telinga) : Fraktur meluas ke posterior dan merusak sinus sigmoid. - Racoon atau pandabear: fraktur dasar tengkorak dari bagian anterior menyebabkan darah bocor masuk ke jaringan periorbital. 

DIAGNOSIS-    Anamnesis    Untuk kepastian-    Klinis  :  Bisa somnolen, spor-    Pemeriksaan penunjang  :-    Foto shedel  :  Untuk melihat fraktur-    Foto sinus dan basis cranii-    Foto cervical  :  untuk dislokasi   faraktur   bahaya pada Med. Spinalis   Gagal nafas    Meninggal.

C III – C IV  :  Pusat nafas-    CT Scan kepala-    Lab rutin dan toxikologi. Untuk Toxikologi beri B1 = 100 mg IV    Sadar

TATALAKSANA PASIENDitempat kejadianBila perdarahan. Sedapat mungkin dihentikan    Gangguan nafas dapat diatasi   Beri oksigen   Hati-hati mengangkat ke blankar. Sebaiknya difiksasi didaerah leher

Di UGD-    Resusitasi stabil ( Airwa, Breathing, Circulating )-    Nilai kondisi pasien CKR atau CBB-    Fraktur terbuka dan perdarahan epidural atau subdural    Bedah syaraf-    Bila perlu resusitasi lanjutan   ICU-    CKR / S/B stabil dirawat diruang syaraf-    Jaga keseimbangan cairan elektrolit dan asam basa-    Bila tekanan intra kranial tinggi  :  Kepala ditinggikan, larutan hiperosmolar, hiperventilasi-    Berikan nutrisi enteral secepat mungkin, cegah hiper katabolisme-    Berikan antibiotik-    Berikan anti kejang bila perlu-    Cegah aspirasi dan dekubitus-    Menurunkan tekanan intrakranial  :  Dengan manitol 20 %, Gkliserol 10 %

Komplikasi1.        Gangguan fungsi luhur :

Pelupa, susah konsentrasi, gangguan kalkulasi, gangguan bahasa, fisiokonstruksi2.        Epilepsi3.        Meningitis4.        Hidrosefalus5.        Sefalgia6.        Broncopneumoni7.        Kerusakan penciuman :   Anosmia, panosmia

Kriteria Trauma Perawatan1.        Post Traumatik amnesia ( PTA ) yang signifikan2.        Riwayat hilang kesadaran3.        Penurunan tingkat kesadaran4.        sakit kepala sedang atau berat

5.        Intoksikasi obat atau alkohol6.        Tidak ada tengkorak7.        Bocor LCS8.        Trauma ditempat lain9.        SC. Scan abnormal10.     Tidak ada pengawas yang dapat dipercaya

Sindrom Pasca TraumaSering terjadi !

-    Dikenal sejak 1694 ( Webter ), 1822 ( Bayer )    Kurang mendapat perhatian-    Terdiri dari  :-    Gangguan kognitif  :  Memori, atensi, bahasa, visual-    Gangguan fisik  :  Sefalgia, insomnia, kelelahan-    Gangguan Afek  :  Depresi, mudah tersinggung, cemas

Test yang dilakukan-    Selektif Reminding test-    Digit Spon    Untuk Gangguan atensi-    Paced auditory serebral

Daerah otak yang terlihat dalam fungsi atensi1.        Lobus frontal / pre frontal2.        Lobus parietal inferior3.        Lobus temporal superior4.        Tectum5.        Cinguli pre frontal

Daerah CorticalisDibawah ini akan disinggung beberapa area dikorteks serebri yang mempunyai fungsi tertentu  :

1.        Area 17 Brodmann  :Cortex visualis. Pada dinding dan bibir fissura calcarina

2.        Area 41 Brodman  :Cortex auditoris. Bagian atas gyrus temporalis superior, bibir bawah fissura lateralis ( Overculum Temporalis )

3.        Area 2,1,3 Brodmann  :Cortex sensoris. Dinding belakang sulcus centralis rolansi dan gyrus postosentralis

4.        Area 5, 7 BrodmannCortex assosiasi sensoris .  Bagian dari lobus parietalis, dibelakang sulcus post centralis. Untuk dapat meraba dan menggerakkan suatu benda tanpa melihat ( Stereognosie )

5.        Area 42 BrodmannCortex assosiasi auditoris . Untuk dapat mengerti apa yang didengar.

6.        Area 18,19 BrodmannDaerah assosiasi visual. Untuk dapat mengenal apa yang dilihat

7.        Area 37, 39, 40 BrodmannPusat ingatan. Bagian belakang gyrus parietalis inferior

8.        Area 4 BrodmannCortex Motoris ( pyramidalis )

9.        Area 44 BrodmannDaerah motos speach Broca di overculum frontalis

Cortex Extra Pyramidalis  :Area 6 ( Praemotor area ), area 5 dan 7, area 22, area 8, dan area 19.xz

www.ilmubedah.com

Cairan Serebro Spinal (CSS) ditemukan di ventrikel otak dan sisterna dan ruang subarachnoid  yang mengelilingi otak dan medula spinalis. Seluruh ruangan

berhubungan satu sama lain, dan  tekanan cairan diatur pada suatu tingkat yang konstan.

Fungsi Bantalan Cairan SerebrospinalFungsi utamanya adalah untuk melindungi sistem saraf pusat (SSP) terhadap

trauma. Otak  dan cairan serebrospinal memiliki gaya berat spesifik yang kurang lebih sama (hanya berbeda sekitar 4%), sehingga otak terapung dalam cairan ini. Oleh karena itu, benturan pada kepala akan menggerakkan seluruh otak dan tengkorak secara serentak, menyebabkan tidak satu bagian pun dari otak yang berubah bentuk akibat adanya benturan tadi.

Pembentukan, Aliran dan Absorpsi Cairan SerebrospinalSebagian besar CSS (dua pertiga atau lebih) diproduksi di pleksus choroideus

ventrikel  serebri (utamanya ventrikel lateralis). Sejumlah kecil dibentuk oleh sel ependim yang membatasiventrikel dan membran arakhnoid dan sejumlah kecil terbentuk dari cairan yang bocor ke ruangan perivaskuler disekitar pembuluh darah otak (kebocoran sawar darah otak).

Pada orang dewasa, produksi total CSS yang normal adalah sekitar 21 mL/jam (500 mL/ hari), volume CSS total hanya sekitar 150 mL. CSS mengalir dari ventrikel lateralis melalui foramen intraventrikular (foramen Monroe) ke venrikel ketiga, lalu melewati cerebral aquaductus(aquaductus sylvii) ke venrikel keempat, dan melalui apertura medialis (foramen Magendi) danapertura lateral (foramen Luschka) menuju ke sisterna cerebelomedular (sisterna magna). Dari sisterna cerebelomedular, CSS memasuki ruang subarakhnoid, bersirkulasi disekitar otak dan medula  spinalis sebelum diabsorpsi pada granulasi arachnoid yang terdapat pada hemisfer serebral.

Sekresi Pleksus KoroideusPleksus koroideus adalah pertumbuhan pembuluh darah seperti kembang kol

yang dilapisioleh selapis tipis sel. Pleksus ini menjorok ke dalam kornu temporal dari setiap ventrikel lateral, bagian posteror ventrikel ketiga dan atap ventrikel keempat.

Sekresi cairan oleh pleksus koroideus terutama bergantung pada transpor aktif dari ion natrium melewati sel epitel yang membatasi bagian luar pleksus. Ion- ion natrium pada waktu  kembali akan menarik sejumlah besar ion-ion klorida, karena ion natrium yang bermuatan positifakan menarik ion klorida yang bermuatan negatif. Keduanya bersama sama meningkatkan kuantitas osmotis substansi aktif dalam cairan serebrospinal, yang kemudian segera menyebabkanosmosis air melalui membran, jadi menyertai sekresi cairan tersebut. Transpor yang kurang begitupenting memindahkan sejumlah kecil glukosa ke dalam cairan serebrospinal dan ion kalium danbikarbonat keluar dari cairan serebrospinal ke dalam kapiler. Oleh karena itu, sifat khas dari cairan serebrospinal adalah sebagai berikut: tekanan osmotik kira-kira sama dengan plasma; konsentrasi ion natrium kira-kira sama dengan plasma; klorida kurang lebih 15% lebih besar dari plasma; kalium

kira-kira 40% lebih kecil; dan glukosa kira-kira 30% lebih sedikit. Inhibitor carbonic anhidrase  (acetazolamide), kortikosteroid, spironolactone, furosemide, isoflurane dan agen vasokonstriksiuntuk mengurangi produksi CSS.

Absorpsi Cairan Serebrospinal Melalui Vili ArakhnoidalisAbsorpsi CSS melibatkan translokasi cairan dari granulasi arachnoid ke dalam

sinus venosus otak. Vili arakhnoidalis, secara mikroskopis adalah penonjolan seperti jari dari membran arakhnoid ke dalam dinding sinus venosus. Kumpulan besar vili-vili ini biasanya ditemukan bersama-sama, dan membentuk suatu struktur makroskopis yang disebut granulasi arakhnoid yang terlihat menonjol ke  dalam sinus. Dengan menggunakan mikroskop elektron, terlihat bahwa vili ditutupi oleh sel endotel  yang memiliki lubang-lubang vesikular besar yang langsung menembus badan sel. Telah dikemukakan bahwa lubang ini cukup besar untuk menyebabkan aliran yang relatif bebas dari cairan serebrospinal, molekul protein, dan bahkan partikel partikel sebesar eritrosit dan leukosit ke dalam darah vena. Sebagian kecil diabsorpsi di nerve root sleeves dan limfatik meningen. Walaupun mekanismenya belum jelas diketahui, absorpsi CSS ini tampaknya berbanding lurus terhadaptekanan intra kranial (TIK) dan berbanding terbalik dengan tekanan vena serebral (Cerebral Venous Pressure = CVP). Karena otak dan medula spinalis sedikit disuplai oleh sistem limfatik, absorpsi melalui CSS merupakan mekanisme utama untuk mengembalikan protein perivaskuler dan interstitiil  ke dalam aliran darah.

Ruang Perivaskuler dan Cairan SerebrospinalPembuluh darah yang mensuplai otak pertama-tama berjalan melalui sepanjang

permukaan otak dan kemudian menembus ke dalam, membewa selapis pia mater, yaitu membran yang menutupi otak. Pia mater hanya melekat longgar pada pembuluh darah, sehingga terdapat sebuah ruangan, yaitu ruang perivaskuler, yang ada di antara pia mater dan setiap pembuluh darah. Olehkarena itu, ruang perivaskuler mengikuti arteri dan vena ke dalam otak sampai arteriol dan venula,tapi tidak sampa ke kapiler.

Fungsi Limfatik Ruang PerivaskulerSama halnya dengan di tempat lain dalam tubuh, sejumlah kecil protein keluar

dari parenkim kapiler ke dalam ruang interstitiil otak, karena tidak ada pembuluh limfe dalam jaringan otak, protein ini meninggalkan jaringan terutama dengan mengalir bersama cairan yang melalui ruangperivaskuler ke dalam ruang subarakhnoid. Untuk mencapai ruang subarakhnoid, protein akanmengalir bersama cairan serebrospinal untuk diabsorpsi melalui vili arakhnoidalis ke dlam vena-venaserebral. Ruang perivaskuler, sebenarnya, merupakan sistem limfatik yang khusus untuk otak.

Selain menyalurkan cairan dan protein, ruang perivaskuler juga menyalurkan partikel asing dari otak ke dalam ruang subarakhnoid. Misalnya, ketika terjadi infeksi di otak, sel darah putih dan jaringan mati infeksius lainnya dibawa keluar melalui ruang perivaskuler.

T ekanan Cairan Serebrospinal

Tekanan normal dari sistem cairan serebrospinal ketika seseorang berbaring pada posisi horizontal, rata-rata 130 mm air (10 mmHg), meskipun dapat juga serendah 65 mm air atau setinggai 195 mm air pada orang normal.

Pengaturan Tekanan Cairan Serebsrospinal oleh Vili Arakhnoidalis  Normalnya, tekanan cairan serebrospinal hampir seluruhnya diatur oleh

absorpsi cairan melalui vili arakhnoidalis. Alasannya adalah bahwa kecepatan normal pembentukan cairan serebrospinal bersifat konstan, sehingga dalam pengaturan tekanan jarang terjadi faktor perubahan dalam pembentukan cairan. Sebaliknya, vili berfungsi seperti katup yang memungkinkan cairan dan isinya mengalir ke dalam darah dalam sinus venosus dan tidak memungkinkan aliran sebaliknya.Secara normal, kerja katup vili tersebut memungkinkan cairan serebrospinal mulai mengalir kedalam darah ketika tekanan sekitar 1,5 mmHg lebih besar dari tekanan darah dalam sinus venosus. Kemudian, jika tekanan cairan serebrospinal masih meningkat terus, katup akan terbuka lebar, sehingga dalam keadaan normal, tekanan tersebut tidak pernah meningkat lebih dari beberapa mmHg dibanding dengan tekanan dalam sinus. Sebaliknya, dalam keadaan sakit vili tersebut kadang-kadang menjadi tersumbat oleh partikel-partikel besar, oleh fibrosis, atau bahkan oleh molekul protein plasma yang berlebihan yang bocor ke dalam cairan serebrospinal pada penyakit otak. Penghambatan seperti ini dapatmenyebabkan tekanan cairan serebrospinal menjadi sangat tinggi.

Pengukuran Tekanan Cairan SerebrospinalProsedur yang biasa digunakan untuk mengukur tekanan cairan serebrospinal

adalah sebagai berikut : Pertama, orang tersebut berbaring horizontal pada sisi tubuhnya, sehingga tekanan cairan spinal sama dengan tekanan dalam ruang tengkorak. Sebuah jarum spinal kemudian dimasukkan ke dalam kanalis spinalis lumbalis di bawah ujung terendah medula spinalisdandihubungkan dengan sebiuah pipa kaca. Cairan spinal tersebut dibiarkan naik pada pipa kaca sampai setinggi-tingginya. Jika nilainya naik sampai setinggi 136 mm di atas tingkat jarum tersebut,tekanannya dikatakan 136 mm air atau, dibagi dengan 13,6 yang merupakan berat jenis air raksa,kira-kira 10 mmHg.

Fungsi Cairan serebrospinalCairan serebrospinal mengelilingi ruang subaraknoid di sekitar otak dan medulla spinalis. Cairan ini juga mengisi ventrikel dalam otak.

      KomposisiCairan serebrospinal menyerupai plasma darah dan cairan intersisial (air,elektrolit,oksigan,karbondioksida, glukose, beberapa lekosit ( terutama limfosit ) dan sedikit protein.

      ProduksiCairan serebrospinal dihasilkan oleh pleksus koroid yaitu jaring-jaring kapiler berbentuk bunga kol yang menonjol dari pia mater ke dalam dua ventrikel otak

      SirkulasiCairan bergerak dari ventrikel lateral melalui foramen interventrikuler ( foramen munro ) menuju

ventrikel ketiga otak,kemudian mengalir melalui akuaduktus serebral ( Sylvius ) menuju ventrikel keempat cairan mengalir melalui tiga lubang langit-langit ventrikel keempat kemudan bersirkulasi melalui ruang subaraknoid. Setelah mencapai ruang subaraknoid,maka cairan serebrospinal akan bersirkulasi sekitar otak dan medulla spinalis,lalu keluar menuju sistem vaskular. Sebagian besar cairan serebrospinal direabsorpsi ke dalam darah melalui struktur khusus yang dinamakan villi araknoidalis kedalam sinus vena pada dura mater dan kembali ke aliran darah tempat asal produksi cairan tersebut

      FungsiCairan serebrospinal berfungsi sebagai bantalan untuk jaringan lunak otak dan medulla spinalis,juga sebagai media pertukaran nutrien dan zat buangan antara darah dan otak serta medulla spinalis. Secara klinis cairan serebrospinal dapat diambil untuk pemeriksaan melalui prosudur pungsi lumbal , yaitu jarum berongga diinsersi ke dalam ruang subaraknoid di antara lengkung saraf vertebra lumbal ke tiga dan ke empat.repository.usu.ac.id/handle/123456789/20707 

Warna

Cairan serebrospinal normal tidak berwarna. Adanya warna pada cairan ini biasanya menunjukkan hal abnormal.

Xantokrom (kekuningan): perdarahan subarakhnoid, meningitis tuberkulosis, dan neonatus normal.

Kuning: hiperbilirubinemia, hemolisis.

Oranye: hiperkarotenemia, hemolisis.

Merah muda: hemolisis.

Hijau: hiperbilirubinemia, meningitis bakterial.

Coklat: meningitis melanomatosis.

Hitung sel

Cairan serebrospinal normal hanya mengandung 0-5 leukosit/mm3.

Pada pasien meningitis purulen (bakterial), dapat ditemukan jumlah sel lebih dari 100-1000 leukosit/mm3. Jumlah sel

lebih dari normal, tapi kurang dari 100, dapat ditemukan pada meningitis viral. Penyebab jumlah sel di cairan

serebrospinal meningkat selain infeksi antara lain penyakit keganasan, perdarahan intraserebral, dan setelah serangan

kejang.

Dominasi sel netrofil atau sel polimorfonuklear (PMN) dapat ditemukan pada meningitis bakterial stadium awal. Dominasi

eosinofil cukup sering berkaitan dengan meningitis atau ensefalitis oleh parasit. Sedangkan dominasi limfosit-monosit

(mononuklear / MN) ditemukan pada meningitis viral, tuberkulosis, atau fungal.

Protein

Protein pada cairan serebrospinal normal mengandung 18-58 mg/dL protein.

Peningkatan protein dapat terjadi akibat infeksi, perdarahan, multiple sclerosis, dan keganasan. Sedangkan protein yang

rendah mungkin ditemukan pada bayi atau anak berusia di bawah 2 tahun dan pada intoksikasi air. Hipoproteinemia atau

hipoalbuminemia tidak menyebabkan protein cairan serebrospinal menurun.

Glukosa

Glukosa pada cairan serebrospinal biasanya sama dengan 2/3 kali glukosa darah orang yang bersangkutan 2-4 jam

sebelumnya.

Satu-satunya penyebab peningkatan glukosa pada cairan serebrospinal adalah diabetes melitus. Namun glukosa cairan

dalam kasus ini tidak pernah melebihi 300 mg/dL.

Penurunan glukosa cairan serebrospinal biasanya disebabkan infeksi. Infeksi bakteri menyebabkan glukosa turun sampai

sangat rendah, namun infeksi virus yang hanya menyebabkan glukosa turun sedikit. Pemeriksaan ini tidak selalu sensitif

menyingkirkan infeksi karena 50% pasien meningitis menunjukkan kadar glukosa cairan serebrospinal normal.

Kultur

Untuk menyingkirkan atau mengkonfirmasi diagnosis infeksi, baik ensefalitis maupun meningitis, dapat dilakukan kultur

cairan serebrospinal terhadap beberapa mikroorganisme. Mikroorganisme yang dimaksud antara

lain pneumococcus,meningococcus, Haemophilus influenza (bakteri), Enterovirus (virus), Mycobacterium

tuberculosis (tuberkulosis), dan Cryptococcus neoformans (fungal). Dalam kasus tertentu mungkin juga perlu diperiksa

kemungkinan toksoplasmosis.

Perbandingan hasil analisis cairan serebrospinal pada meningitis dari berbagai penyebab dapat dilihat pada gambar

berikut.

Selain pemeriksaan rutin di atas, kadang juga diperiksa uji aglutinasi lateks untukHaemophilus influenza dan PCR

(polymerase chain reaction). Aglutinasi lateks merupakan uji antigen-antibodi yang bermanfaat pada kasus meningitis

Haemophilus yang sudah mendapat pengobatan sebagian; karena pemeriksaan kultur pada kasus ini mungkin memberi

hasil negatif. Sedangkan PCR merupakan pemeriksaan paling sensitif untuk berbagai jenis penyebab infeksi sistem saraf

pusat, namun biayanya masih cukup tinggi dan belum tersedia di seluruh laboratorium.

Sumber: American Family Physician, 2003