EMBOLI PARUEMBOLI PARU

PENDAHULUANPENDAHULUAN

Pulmonary embolism atau Emboli paru

adalah peristiwa infark jaringan paru akibat tersumbatnya pembuluh darah arteri pulmonalis oleh peristiwa emboli! Keadaan ini dapat memberikan gambaran klinis dengan spektrum luas, mulai dari suatu gambaran klinis yang asimptomatik sampai keadaan yang mengancam nyawa berupa hipotensi, shock kardiogenik dan keadaan henti jantung yang tiba-tiba (sudden cardiac death).

EpidemiologiEpidemiologi Insidensi emboli paru di Amerika Serikat

dilaporkan hampir 200.000 kasus pertahun dengan angka kematian mencapai 15% yang menunjukkan bahwa penyakit ini masih merupakan problema yang menakutkan dan salah satu penyebab emergensi kardiovaskuler yang tersering.

Laporan lain menyebutkan bahwa emboli paru secara langsung menyebabkan 100.000 kematian dan menjadi faktor kontribusi kematian oleh penyakit-penyakit lainnya.

Risk Factors forVennous Risk Factors forVennous Thromboembolism :Thromboembolism :1. Age >40 yr2. History ofvenous thrornboernbolisrn Surgery

requiring AO rn in of anesthesia Prolonged immobilization Cerebrovas€ular accident

3. Congestive heart failure Cancer4. Fracture of pelvis, femur, or tibia Obesity5. Pregnancy or recent delivery' Estrogen therapy6. I nflammatory bowel disease7. Genetic or acquired thrombophilia

Antithrorn bin III deficiency8. Protein C deficiency9. Protein S deficiency10. Proth rombin G20210A mutation FactorV Leiden11. Anti cardiolipin a n:ibody syndrome Lupus

anticoaguI. ri

PatofisiologiPatofisiologiTrombi vena→ terlepas →aliran sistem vena→sirkulasi arteri pulmonalis→bifurkasio arteri pulmonalis→membentuk saddle embolus→pembuluh darah paru tersumbat →peningkatan tekanan arteri pulmonalis →pelepasan senyawa-senyawa vasokonstriktor : serotonin, refleks vasokonstriksi uteri pulmonalis dan hipoksemia →hipertensi arteri pulmonalis→peningkatkan tekanan ventrikel kanan →dilatasi dan disfungsi ventrikel kanan →gangguan pengisian ventrikel dan penurunan distensi diastolik.

Secara garis besar emboli paru akan Secara garis besar emboli paru akan memberikan efek patofisiologi berikut :memberikan efek patofisiologi berikut :

1. Peningkatan resistensi vaskuler paru yang disebabkan obstruksi, neurohumoral, atau baroreseptor uteri pulmonalis atau peningkatan tekanan arteri pulmonalis

2. Pertukaran gas terganggu dikarenakan peningkatan ruang mati alveolar dari dampak obstruksi vaskuler dan hipoksemia karena hipoventilasi alveolar, rendahnya unit ventilasi-perfusi dan shunt dari kanan ke kiri dan juga gangguan transfer karbonmonoksida

3. Hiperventilasi alveolar dikarenakan stimulasi refleks oleh iritasi reseptor

4. Peningkatan resistensi jalan nafas oleh karena bronkokonstriksi

5. Berkurangnya compliance paru disebabkan oleh edema paru, perdarahan paru dan hilangnya surfaktan.

Skema patofisiologi disfungsi Skema patofisiologi disfungsi ventrikel kananventrikel kanan

Emboli paru patut dicurigai Emboli paru patut dicurigai pada penderita hipotensi jika pada penderita hipotensi jika ::1.  Adanya bukti trombosis vena atau faktor

predisposisi emboli paru2. Adanya bukti klinis akut kor pulmonale (gagal

ventrikel kanan akut) seperti distensi vena leher, S3 gallop, pulsasi jantung kanan di dinding dada (a right ventricular heave) , takikardia, atau takipnea

3. Adanya temuan ekokardiografis berupa gagal jantung kanan dengan hipokinesis atau bukti EKG yang menunjukkan manifestasi akut kor pulmonale dengan gambaran S1Q3T3, gambaran incomplete right bundle branch block atau iskemia ventrikel kanan.11

Ada enam sindroma klinis emboli paru akut Ada enam sindroma klinis emboli paru akut dengan gambaran sebagai berikut :dengan gambaran sebagai berikut :

I Emboli Paru massifPresentasi klinis: Sesak nafas, sinkop dan sianosis dengan hipotensi arteri sistemik persisten; khas > 50 persen obstruksi pada vaskulatur paru. Disfungsi ventrikel kanan dapat dijumpai.

II Emboli Paru sedang sampai besar (submassif)Presentasi klinis: Tekanan darah sistemik masih normal, gambaran khas > 30 persen defek pada perfusi scan paru dengan tanda-tanda disfungsi ventrikel kanan

III Emboli Paru Kecil sampai SedangPresentasi klinis: Tekanan darah arteri sistemik yang normal tanpa disertai tanda-tanda disfungsi ventrikel kanan

IV Infark Paru (Pulmonary Infarction)Presentasi klinis: Nyeri pleuritik, hemoptisis, pleural rub, atau bukti adanya konsolidasi paru; khasnya berupa emboli perifer yang kecil, jarang disertai disfungsi ventrikel kanan

V Emboli Paru Paradoksikal (Paradoxical Embolism)Presentasi klinis: Kejadian emboli sistemik yang tiba-tiba seperti stroke, jarang disertai disfungsi ventrikel kanan

VI Emboli Nontrombus (Nonthrombotic embolism)Penyebab yang tersering berupa udara, lemak, fragmen tumor, atau cairan amnion. Disfungsi ventrikel kanan jarang menyertai keadaan ini.

PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN PENUNJANGPENUNJANG1. Foto Toraks2. Analisa Gas Darah3. D-dimer4. Elektrokardiogram (EKG)5. Scanning Ventilasi-Perfusi6. Spiral Pulmonary Computed

Tomography scanning7. Pulmonary Scintigraphy8. Angiografi paru

DIAGNOSIS BANDINGDIAGNOSIS BANDING

1. Pneumonia atau bronchitis2. Asthma bronchiale3. Penyakit Paru Obstruksi Menahun eksaserbasi4. Miokard infark5. Edema Paru6. Anxietas7. Diseksi Aorta8. Pericardial Tamponade9. Kanker Paru10. Hipertensi Pulmonal Primer11. Fraktur Costae12.  Pneumothoraks Costochondritis13. Nyeri Muskuloskletal

PENATALAKSANAANPENATALAKSANAANTatalaksana yang umum anatara

lain :1. Tirah baring di ruang intensif2. Pemberian oksigen 2 – 4 l/menit3. Pemasangan jalur intravena

untuk pemberian cairan4. Pemantauan tekanan darah5. Stocking pressure gradient (30-

40 mmHg , bila tidak ditoleransi gunakan 20- 30 mmHg)

Sementara terapi yang bersifat Sementara terapi yang bersifat khusus adalah :khusus adalah :

1. Trombolitik: diindikasikan pada emboli paru massif dan sub massif Sediaan yang diberikan :

- Streptokinase 1,5 juta dalam 1 jam

- rt-PA (alteplase) 100 mg intravena dalam 2 jam

- Urokinase 4400 / kg/ jam dalam 12 jam

- Dilanjutkan dengan unfractionated heparin / low molecular weight heparin selama 5 hari

1. Ventilator mekanik diperlukan pada emboli paru massif

2. Heparinisasi sebagai pilihan pada emboli paru non massif / non sub massif

3. Anti inflamasi nonsteroid bila tidak ada komplikasi perdarahan

4. Embolektomi dilakukan bila ada kontraindikasi heparinisasi / trombolitik pada emboli paru massif dan sub massif

5. Pemasangan filter vena cava dilakukan bila ada perdarahan yang memerlukan transfusi, emboli paru berulang meskipun telah menggunakan antikoagulan j angka panj ang