efektifitas penambahan teprenone pada pengobatan gastritis kronis
TRANSCRIPT
RalatRalat
Hal 13, alenia ke-4:….normal. Hal 13, alenia ke-4:….normal. Supersialis, seharusnya:….normal. Supersialis, seharusnya:….normal. Gastritis kronis superfisialisGastritis kronis superfisialis
EFEKTIFITAS PENAMBAHAN TEPRENONE PADA EFEKTIFITAS PENAMBAHAN TEPRENONE PADA PENGOBATAN GASTRITIS KRONISPENGOBATAN GASTRITIS KRONIS
A Khalik
Program Pendidikan Dokter Spesialis IProgram Pendidikan Dokter Spesialis IIlmu Penyakit Dalam FK UNSRI/RSMHIlmu Penyakit Dalam FK UNSRI/RSMH
Palembang Palembang 20082008
Laporan Penelitian
PENDAHULUANPENDAHULUAN
Latar Belakang
Gastritis kronis(GK): peradangan difus / terbatas pd lambung yg berlangsung secara menahun & secara PA : infiltrasi sel plasma & limfosit pd lap. mukosa
Update Sidney System (berdasar tofografi, morfologi & etiologi)
GK non atrofi / gastritis kronis superfisialis
GK atrofi
GK bentuk khusus
GK superfisialis disebabkan :H pylori & sebab lain
Konsep keseimbangan: faktor agresif & protektif dg peran Konsep keseimbangan: faktor agresif & protektif dg peran asam lambung yg menonjol asam lambung yg menonjol →→kerusakan mukosa lambungkerusakan mukosa lambung
Terapi didasarkan pd konsep keseimbangan faktor agresif Terapi didasarkan pd konsep keseimbangan faktor agresif & defensif& defensif
ARH2 menghambat sekresi asam lambung yg ARH2 menghambat sekresi asam lambung yg memungkinkan perbaikan terapi pd GKmemungkinkan perbaikan terapi pd GK
Obat ini dihubungkan dg tingginya angka kekambuhan Obat ini dihubungkan dg tingginya angka kekambuhan setelah terapi dihentikansetelah terapi dihentikan
Belum diketahui bagaimana & kenapa setelah obat ini Belum diketahui bagaimana & kenapa setelah obat ini dihentikan dihubungkan dg kekambuhan dihentikan dihubungkan dg kekambuhan
Banyak peneliti berpendapat Banyak peneliti berpendapat ↓ ↓ faktor defensif : mukus & faktor defensif : mukus & Pg dihubungkan dg angka kekambuhanPg dihubungkan dg angka kekambuhan
TeprenoneTeprenone Sitoprotektif sistemikSitoprotektif sistemik Kerja : Kerja : sintesa, sekresi dan viskositas mukus, sintesa, sekresi dan viskositas mukus,
fosfolipid permukaan lambung, PGE2, PGI2 fosfolipid permukaan lambung, PGE2, PGI2 & & heat stroke proteinheat stroke protein
Mempunyai aktifitas antibakteri thd H.pylori Mempunyai aktifitas antibakteri thd H.pylori pd percobaan lab.pd percobaan lab.
Pada GK akibat H.pylori, Pada GK akibat H.pylori, ↓↓ skor gastritis di skor gastritis di korpus & densitas H.pylorikorpus & densitas H.pylori
Secara in vitro: pada sel epitel gaster MKN Secara in vitro: pada sel epitel gaster MKN 28 terbukti 28 terbukti ↓↓ produksi IL-8 produksi IL-8
Pengobatan GK superfisial di Cina Pengobatan GK superfisial di Cina Angka efektitas epigastralgia 87,2 %Angka efektitas epigastralgia 87,2 % FlatulenceFlatulence 90,9 % 90,9 % Perbaikan inflamasi kronis 39,6 %, angka Perbaikan inflamasi kronis 39,6 %, angka
hilangnya aktifitas inflamasi 13,9%hilangnya aktifitas inflamasi 13,9% level level aminohexoseaminohexose & aliran darah mukosa gaster & aliran darah mukosa gaster
di antrumdi antrum
Belum ada laporan Uji klinik di Indonesia yg menilai Belum ada laporan Uji klinik di Indonesia yg menilai efektifitas teprenone dlm penatalaksanaan GKefektifitas teprenone dlm penatalaksanaan GK→ → mendapatkan bukti empiris dilakukan penelitian mendapatkan bukti empiris dilakukan penelitian iniini
Rumusan MasalahRumusan Masalah
Dengan memperhatikan latar belakangDengan memperhatikan latar belakang→ → Adakah perbedaan efektivitas antara Adakah perbedaan efektivitas antara kelompok ranitidin, antasida dan teprenone dgn kelompok ranitidin, antasida dan teprenone dgn kelompok ranitidin, antasida dan plasebo dlm kelompok ranitidin, antasida dan plasebo dlm pengobatan GKpengobatan GK
Tujuan PenelitianTujuan Penelitian
Tujuan UmumTujuan Umum : Mengetahui efektifitas : Mengetahui efektifitas teprenone dlm mengobati GKteprenone dlm mengobati GK
Tujuan KhususTujuan Khusus : : Mengetahui perbedaan perbaikan klinis Mengetahui perbedaan perbaikan klinis Mengevaluasi perbedaan perbaikan Mengevaluasi perbedaan perbaikan
endoskopisendoskopis Mengevaluasi perbedaan perbaikan Mengevaluasi perbedaan perbaikan
histopatologihistopatologi Mengevaluasi efek samping Mengevaluasi efek samping
Hipotesis KerjaHipotesis Kerja
Hipotesis nihil (Ho)Hipotesis nihil (Ho) Tidak ada perbedaan efektifitas antara klpk ranitidin, Tidak ada perbedaan efektifitas antara klpk ranitidin,
antasida & teprenone dibanding dg klpk ranitidin, antasida & teprenone dibanding dg klpk ranitidin, antasida dan plasebo dlm mengobati GKantasida dan plasebo dlm mengobati GK
Hipotesis alternatif (H1)Hipotesis alternatif (H1) Kombinasi ranitidin, antasida dan teprenone lebih Kombinasi ranitidin, antasida dan teprenone lebih
efektip dibandingkan ranitidin,antasida dan plasebo efektip dibandingkan ranitidin,antasida dan plasebo dalam pengobatan GKdalam pengobatan GK
Kombinasi ranitidin, antasida dan plasebo > efektip Kombinasi ranitidin, antasida dan plasebo > efektip dibandingkan kombinasi ranitidin, antasida & dibandingkan kombinasi ranitidin, antasida & teprenone dalam mengobati GKteprenone dalam mengobati GK
MANFAAT PENELITIANMANFAAT PENELITIAN
Dapat memperkuat dasar teoritis pemakaian Dapat memperkuat dasar teoritis pemakaian teprenone pd GKteprenone pd GK
Sebagai bahan perbandingan untuk penelitian lebih Sebagai bahan perbandingan untuk penelitian lebih lanjut yg bertujuan mengamati efek protektif & efek lanjut yg bertujuan mengamati efek protektif & efek samping dari teprenonesamping dari teprenone
Tinjauan PustakaTinjauan Pustaka
PERTAHANAN MUKOSA LAMBUNGPERTAHANAN MUKOSA LAMBUNG Mukosa lambung mampu bertahan thd proses Mukosa lambung mampu bertahan thd proses
autodigesti & memiliki mekanisme pertahanan thd autodigesti & memiliki mekanisme pertahanan thd faktor eksogenfaktor eksogen→→keseimbangan faktor agresif & keseimbangan faktor agresif & faktor defensiffaktor defensif
Mekanisme kelainan mukosa lambung masih ramai Mekanisme kelainan mukosa lambung masih ramai dibicarakandibicarakan
Dulu teori ”Dulu teori ”no acid no ulcer ” no acid no ulcer ” Schwartz (1910) Schwartz (1910) →→ hanya asam lambung yg menyebabkan kelainan tsbhanya asam lambung yg menyebabkan kelainan tsb
Sekarang : teori keseimbangan antara faktor agresif Sekarang : teori keseimbangan antara faktor agresif & faktor defensif (Shay & Sun)& faktor defensif (Shay & Sun)
Patogenesis Kelainan MukosaPatogenesis Kelainan Mukosa
FAKTOR AGRESIFFAKTOR AGRESIF
Faktor EndogenFaktor Endogen Asam lambung, pepsinAsam lambung, pepsin Garam empeduGaram empedu Enzim pankreasEnzim pankreas GastrinGastrin
Faktor EksogenFaktor Eksogen H. pyloriH. pylori EtanolEtanol Obat:OAINSObat:OAINS
FAKTOR DEFENSIFFAKTOR DEFENSIF Lapisan mukus, bikarbonat Lapisan mukus, bikarbonat Aliran darah, pembaruan selAliran darah, pembaruan sel ProstaglandinProstaglandin PhospholipidPhospholipid Free radical scavengersFree radical scavengers
Terafi ditujukan pada perbaikan faktor defensif atauEliminasi faktor agresif misal H. pylori
Helicobacter pyloriHelicobacter pylori
Penyebab utama peny. gastroduodenal:ulkus peptikum,GKPenyebab utama peny. gastroduodenal:ulkus peptikum,GK
Setelah tertelan ke saluran cerna, H.pylori mendapat Setelah tertelan ke saluran cerna, H.pylori mendapat
perlawanan aktifitas bakterisid isi lumen lambung & jika perlawanan aktifitas bakterisid isi lumen lambung & jika
berhasil mengatasi efek bakterisid, kuman masuk & menempel berhasil mengatasi efek bakterisid, kuman masuk & menempel
pd mukosa lambungpd mukosa lambung
H.pyloriH.pylori melakukan adaptasi dg cara masuk ke dlm lapisan melakukan adaptasi dg cara masuk ke dlm lapisan
mukus kmd melakukan perlekatan pada sel epitel, evasi mukus kmd melakukan perlekatan pada sel epitel, evasi
respon imun & akhirnya terjadi kolonisasi & transmisi persistenrespon imun & akhirnya terjadi kolonisasi & transmisi persisten
Mempunyai urease yg menetralisir urea Mempunyai urease yg menetralisir urea →→ amonia dan CO amonia dan CO22
Aktifitas urease dipengaruhi : keasaman lambung, saat Aktifitas urease dipengaruhi : keasaman lambung, saat
asamasam→→bekerja baik bekerja baik
Lanjutan:Lanjutan: H. pyloriH. pylori terikat pd sel epitel dgn adanya komponen pd terikat pd sel epitel dgn adanya komponen pd
permukaan bakteri terutama BabApermukaan bakteri terutama BabA Setelah melekat, sebagian besar strain H.pylori dpt Setelah melekat, sebagian besar strain H.pylori dpt
memproduksi memproduksi vacuolating cytotoxin vacuolating cytotoxin (VacA). Eksotoksin ini (VacA). Eksotoksin ini masuk ke membran sel epitel dan menyebabkan keluarnya masuk ke membran sel epitel dan menyebabkan keluarnya bikarbonat dan anion organik yg diperlukan untuk nutrisi bikarbonat dan anion organik yg diperlukan untuk nutrisi bakteri. VacA bakteri. VacA → → juga mempunyai target pada membran juga mempunyai target pada membran mitokondria yg menyebabkan apoptosismitokondria yg menyebabkan apoptosis
Sebagian besar strain H.pylori mempunyai Sebagian besar strain H.pylori mempunyai cag pathogenicity cag pathogenicity islandisland (cagPAI), suatu fragmen (cagPAI), suatu fragmen genomicgenomic yg mempunyai 29 yg mempunyai 29 gen. Setelah melekat pd sel epitel, cagA ini terfosforilasi & gen. Setelah melekat pd sel epitel, cagA ini terfosforilasi & menyebabkan respon seluler & produksi sitokin oleh sel epitel menyebabkan respon seluler & produksi sitokin oleh sel epitel gastergaster
H.pylori menyebabkan H.pylori menyebabkan continuous gastric continuous gastric
inflamationinflamation Respon inflamatori: rekrutmen netrofil diikuti sel Respon inflamatori: rekrutmen netrofil diikuti sel
limfosit B & T, sel plasma, makrofag limfosit B & T, sel plasma, makrofag → → rusaknya sel rusaknya sel epitelepitel
Sel epitel gaster yg terinfeksi Sel epitel gaster yg terinfeksi :: IL-1β, IL-2, IL-6, IL-1β, IL-2, IL-6, IL-8 & IL-8 & tumor necrosis factortumor necrosis factor
IL-8 IL-8 →→kemokin poten untuk aktifasi neutrofilkemokin poten untuk aktifasi neutrofil Infeksi H.pylori dptInfeksi H.pylori dpt→→ respon humoral sistemik & respon humoral sistemik &
mukosamukosa Sebagian penderita dg infeksi H.pylori mempunyai Sebagian penderita dg infeksi H.pylori mempunyai
autoantibodi thd Hautoantibodi thd H++ /K /K++-ATP-ase -ATP-ase →→atrofi corpus atrofi corpus gastergaster
Pada inflamasi ini bila respon Th1 > dominan Pada inflamasi ini bila respon Th1 > dominan → → produksi IL-18, & ditambah dg apoptosis produksi IL-18, & ditambah dg apoptosis →→ infeksi infeksi persisten H.pyloripersisten H.pylori
Patogenesis Helicobacter pyloriPatogenesis Helicobacter pylori
Suerbaun, S and P.Michelti. Helicoabcter pylori Infetion. NEJM. 2002; 347
Tabel Mekanisme pertahanan mukosa gastroduodenalTabel Mekanisme pertahanan mukosa gastroduodenal
GASTRITIS KRONISGASTRITIS KRONIS
DefinisiDefinisi Peradangan difus atau terbatas pd lambung yg Peradangan difus atau terbatas pd lambung yg
berlangsung secara menahun & secara PA berlangsung secara menahun & secara PA ditandai adanya infiltrasi sel plasma & limfosit pd ditandai adanya infiltrasi sel plasma & limfosit pd lapisan mukosalapisan mukosa
EpidemiologiEpidemiologi Data insiden GK di kalangan masyarakat, sukar Data insiden GK di kalangan masyarakat, sukar
dan belum dapat dilaksanakandan belum dapat dilaksanakan Di Indonesia belum ada penelitian mengenai Di Indonesia belum ada penelitian mengenai
kekerapan gastritis pd klp masyarakat tertentukekerapan gastritis pd klp masyarakat tertentu
Lanjutan :Lanjutan : Endoskopi di Indonesia: GK sebanyak 20,9-58,7 %Endoskopi di Indonesia: GK sebanyak 20,9-58,7 % GK : tukak peptik GK : tukak peptik →→ 1,17-12,1 : 1 1,17-12,1 : 1
Azinar 1993: 60 penderita dispepsia > 3 Azinar 1993: 60 penderita dispepsia > 3 bulanbulan→→endoskopi: 33 penderita gambaran GK (55%)endoskopi: 33 penderita gambaran GK (55%)33 penderita di periksa PA:- 28 orang (84 %) 33 penderita di periksa PA:- 28 orang (84 %) →→ GK GK
- 5 orang (16% ) - 5 orang (16% ) →→ normal normal
Mediarty 1997 di RSMH: 77 penderita sindrom dispepsia Mediarty 1997 di RSMH: 77 penderita sindrom dispepsia dgn keluhan > 6 bulan dengan gambaran endoskopi dgn keluhan > 6 bulan dengan gambaran endoskopi GKGK→→74 orang (96%) dg gambaran PA: GK 74 orang (96%) dg gambaran PA: GK
3 orang (4 %) normal3 orang (4 %) normalH pylori pada GK 58,4 % ( H pylori pada GK 58,4 % ( ♂/♀ : 1,8 : 1 )♂/♀ : 1,8 : 1 )
KlasifikasiKlasifikasi
Gambaran klinisGambaran klinis Asimptomatik Asimptomatik SimptomatisSimptomatis Rasa tidak enak di perutRasa tidak enak di perut Rasa panas, pedih di ulu hatiRasa panas, pedih di ulu hati Mual, muntahMual, muntah Perut rasa terbakarPerut rasa terbakar KembungKembung Sendawa Sendawa Cepat kenyangCepat kenyang AnoreksiaAnoreksia RegurgitasiRegurgitasi
Gambaran endoskopiGambaran endoskopi GK superfisialisGK superfisialis
Tampak mukus yang lengket, mukosa hiperemis secara Tampak mukus yang lengket, mukosa hiperemis secara makular dan edema. Lipatan mukosa masih normalmakular dan edema. Lipatan mukosa masih normal
GK atropikGK atropikTrias: mukosa pucat, tampak gambaran vaskular di Trias: mukosa pucat, tampak gambaran vaskular di mukosa, penipisan mukosa. Dapat terjadi ringan sampai mukosa, penipisan mukosa. Dapat terjadi ringan sampai hebat dimana tidak terlihat sama sekali kelenjarnyahebat dimana tidak terlihat sama sekali kelenjarnya
GK hipertrofikGK hipertrofikPenebalan mukosa lambung, tidak teratur, hiperemis Penebalan mukosa lambung, tidak teratur, hiperemis kadang disertai granular, nodular tanpa disertai destruksi kadang disertai granular, nodular tanpa disertai destruksi kelenjarkelenjar
HistopatologiHistopatologi sel mononuklear khususnya sel plasma di lamina propriasel mononuklear khususnya sel plasma di lamina propria Gambaran PA dibagi berdasarkan perubahan komponen Gambaran PA dibagi berdasarkan perubahan komponen
mukosa lambung, aktifitas sel radang & jenis metaplasiamukosa lambung, aktifitas sel radang & jenis metaplasia Menurut derajat peradangan mukosa dan hubungan Menurut derajat peradangan mukosa dan hubungan
dengan kelenjarnya GK dibagi :dengan kelenjarnya GK dibagi :
– GK superfisialisGK superfisialis : imflamasi terbatas pada lamina propria : imflamasi terbatas pada lamina propria permukaan mukosa, dg edema & infiltrasi seluler dg kelenjar permukaan mukosa, dg edema & infiltrasi seluler dg kelenjar gaster yg utuh. Dapat dijumpai gaster yg utuh. Dapat dijumpai ↓↓ mukus pada sel mukosa & mukus pada sel mukosa & berkurangnya gambaran mitosis pada sel kelenjar berkurangnya gambaran mitosis pada sel kelenjar
– Gastritis atrofiGastritis atrofi : infiltrasi sel radang meluas ke lapisan mukosa : infiltrasi sel radang meluas ke lapisan mukosa yang lebih dalam dg perubahan & kerusakan kelenjaryang lebih dalam dg perubahan & kerusakan kelenjar
– Atrofi gasterAtrofi gaster : stadium akhir GK ditandai hilangnya struktur : stadium akhir GK ditandai hilangnya struktur kelenjar, tampak berkurang infiltrasi sel-sel radangkelenjar, tampak berkurang infiltrasi sel-sel radang
Sistem SydneySistem Sydney
Etiologi GKEtiologi GK
Banyak faktor:Banyak faktor: Faktor konstitusiFaktor konstitusi Faktor lingkunganFaktor lingkungan Faktor imunologikFaktor imunologik InfeksiInfeksi
TEPRENONETEPRENONE
SinonimSinonim: tetraprenyl aceton,: tetraprenyl aceton, geranylgeranylacetongeranylgeranylaceton
Derivat terpeneDerivat terpene
Tak larut dalam airTak larut dalam air
Rumus molekulnya CRumus molekulnya C2323HH3838O, berat molekul 330.55O, berat molekul 330.55
Sitoprotektor sistemikSitoprotektor sistemik
Mempunyai aktifitas antibakterial thd Mempunyai aktifitas antibakterial thd H.pyloriH.pylori
Rumus MolekulRumus Molekul
faktor defensif lambung bekerja secara langsung faktor defensif lambung bekerja secara langsung
yaitu dengan yaitu dengan kadar PGE2 + PGI2 beserta sintesa kadar PGE2 + PGI2 beserta sintesa
& sekresi mukus& sekresi mukus
PGE2 (Prostaglandin Endogen 2) konstitusif PGE2 (Prostaglandin Endogen 2) konstitusif
merupakan hasil sintesa dari asam arakidonat merupakan hasil sintesa dari asam arakidonat
oleh enzim siklooksigenase 1 yang berperan pada oleh enzim siklooksigenase 1 yang berperan pada
proses fisiologik untuk pertahanan lambungproses fisiologik untuk pertahanan lambung
TeprenoneTeprenone
sintesa, sekresi, sintesa, sekresi, kualitas kualitas kekentalan mukosa lambung dengan kekentalan mukosa lambung dengan cara cara kadar kadar high molecular weight high molecular weight glycoproteinglycoprotein
glycosyltransferase enzymglycosyltransferase enzym→→ sintesa sintesa mukus lambung mukus lambung
Teprenone: Teprenone: kadar phospholipid kadar phospholipid
Pada GK akibat infeksi H.pylori, teprenone Pada GK akibat infeksi H.pylori, teprenone menekan skor gastritis di korpus dan menekan skor gastritis di korpus dan densitas H.pylori secara bermakna sedang densitas H.pylori secara bermakna sedang H2-RA dan sukralfat tidakH2-RA dan sukralfat tidak
Secara in vitro pada sel epitel gaster MKN 28 Secara in vitro pada sel epitel gaster MKN 28
menekanmenekan→→ produksi IL-8 produksi IL-8
Efek sampingEfek samping
Gangguan fungsi hati dan Gangguan fungsi hati dan jaundicejaundice Gangguan fungsi hati: Gangguan fungsi hati: SGOT, SGPT, SGOT, SGPT, γγ--
GTP atau AI-P GTP atau AI-P Gangguan gastrointestinal: konstipasi, Gangguan gastrointestinal: konstipasi,
diare, mual, diare, mual, thristthrist, nyeri abdomen, , nyeri abdomen, perasaan perut membesarperasaan perut membesar
Sakit kepalaSakit kepala Ruam, gatal-gatalRuam, gatal-gatal total kolesterol total kolesterol Kemerahan & rasa hangat pada bola mataKemerahan & rasa hangat pada bola mata
RanitidinRanitidin
Antagonis reseptor H2 (ARH2)Antagonis reseptor H2 (ARH2)
Penyerapan: berlangsung cepat di saluran cerna bagian Penyerapan: berlangsung cepat di saluran cerna bagian
atas & tidak terpengaruh oleh makananatas & tidak terpengaruh oleh makanan
Reseptor H2 terutama terdapat di sel parietal lambung Reseptor H2 terutama terdapat di sel parietal lambung
yang berfungsi mengsekresi asam lambungyang berfungsi mengsekresi asam lambung
Menghambat sekresi basal asam lambungMenghambat sekresi basal asam lambung
Bekerja secara kompetitif dgn histamin untuk menempati Bekerja secara kompetitif dgn histamin untuk menempati
resptor histamin H2 pada sel parietal lambung. Histamin resptor histamin H2 pada sel parietal lambung. Histamin
akan merangsang sekresi asam lambungakan merangsang sekresi asam lambung
Efek samping: nausea, pusing, sakit kepalaEfek samping: nausea, pusing, sakit kepala
AntasidaAntasida
Kerja : menetralisir asam lambung dan tidak Kerja : menetralisir asam lambung dan tidak diserap ke dalam sirkulasi sistemikdiserap ke dalam sirkulasi sistemik
Antasida cair dapat menetralisir asam lambung Antasida cair dapat menetralisir asam lambung dalam waktu 15 menit dalam waktu 15 menit → >→ > disukai disukai
Komposisi antasida: garam magnesium & garam Komposisi antasida: garam magnesium & garam aluminium atau hanya aluminium / hidroksidaaluminium atau hanya aluminium / hidroksida
Penggunaan: dispepsia, tukak lambung, tukak Penggunaan: dispepsia, tukak lambung, tukak duodenum, refluks gastroesofagealduodenum, refluks gastroesofageal
Garam magnesium sebaiknya tidak digunakan Garam magnesium sebaiknya tidak digunakan pada penderita ginjal. pada penderita ginjal.
Efek samping: konstipasi dan diareEfek samping: konstipasi dan diare
METODE PENELITIANMETODE PENELITIAN
JENIS PENELITIANJENIS PENELITIAN Uji klinik acak berpembanding buta ganda Uji klinik acak berpembanding buta ganda
dalam bentuk dalam bentuk add onadd on
TEMPAT DAN WAKTUTEMPAT DAN WAKTU Poliklinik PDL, Poliklinik Khusus Poliklinik PDL, Poliklinik Khusus
Gastroenterohepatologi dan ruang rawat Gastroenterohepatologi dan ruang rawat inap Bagian Ilmu PDL FK Unsri/RSMH inap Bagian Ilmu PDL FK Unsri/RSMH Palembang Palembang
Tahun 2007-2008Tahun 2007-2008
SAMPELSAMPEL
Dipilih berdasarkan Dipilih berdasarkan probability samplingprobability sampling dengan dengan metode randomisasimetode randomisasi
Rumus:Rumus:N = N = Pt (1-Pt) + Pc (1-Pc)Pt (1-Pt) + Pc (1-Pc) x f (α,β)x f (α,β) (Pt-Pc)(Pt-Pc)22
N = N = 0,87(1-0,872) + 0,5 (1-0,5) X 7,90,87(1-0,872) + 0,5 (1-0,5) X 7,9 (0,909-0,5)(0,909-0,5)22
N = 15,7N = 15,7 N dibulatkan menjadi 16N dibulatkan menjadi 16 Jumlah sampel 16 + 20 % Jumlah sampel 16 + 20 % →→ 20 20
Kriteria PenyertaanKriteria Penyertaan Umur 16-60 tahunUmur 16-60 tahun Dispepsia Dispepsia >> 3 bulan 3 bulan Endoskopi sesuai dengan GKEndoskopi sesuai dengan GK PA sesuai dengan GKPA sesuai dengan GK Menandatangani Menandatangani imformed consentimformed consent
Kriteria PenolakanKriteria Penolakan Refluks esofagitisRefluks esofagitis Pyloric stenosisPyloric stenosis HamilHamil Dapat steroid / OAINS dlm 4 minggu terakhirDapat steroid / OAINS dlm 4 minggu terakhir Penyakit kronis : jantung, hipertensi, DM, gagal Penyakit kronis : jantung, hipertensi, DM, gagal
ginjal, tiroid, hati, keganasanginjal, tiroid, hati, keganasan Ulkus peptikumUlkus peptikum
Kriteria withdrawnKriteria withdrawn Menarik diri dari penelitianMenarik diri dari penelitian Menolak pemeriksaan ulang Menolak pemeriksaan ulang
endoskopiendoskopi
Parameter KeberhasilanParameter Keberhasilan ↓ ↓ gejala klinis gejala klinis ↓ ↓ derajat lesi secara endoskopiderajat lesi secara endoskopi ↓ ↓ derajat inflamasi berdasar pem. PAderajat inflamasi berdasar pem. PA
VARIABEL PENELITIANVARIABEL PENELITIAN
Variabel UniversalVariabel Universal Jenis KelaminJenis Kelamin PendidikanPendidikan PekerjaanPekerjaan
Variabel Terikat :Variabel Terikat : KesembuhanKesembuhan Efek samping obatEfek samping obat
Variabel Bebas :Variabel Bebas : Paduan obat (terapi)Paduan obat (terapi)
Batasan OperasionalBatasan Operasional Dispepsia ditandai keluhan nyeri Dispepsia ditandai keluhan nyeri
epigastrium atau abdominal, epigastrium atau abdominal, heart burnheart burn, , mual, muntah, kembung, anoreksia > 3 blnmual, muntah, kembung, anoreksia > 3 bln
Efektifitas pengobatan dinilai dariEfektifitas pengobatan dinilai dari Perbaikan klinisPerbaikan klinis endoskopi endoskopi PAPA
Gambaran endoskopiGambaran endoskopi DerajatDerajat KeteranganKeterangan
Bercak eritema Bercak eritema
(Kemerahan<2mm)(Kemerahan<2mm)11
22
33
TerlokalisasiTerlokalisasi
Lebih luas dan bertaburLebih luas dan bertabur
Lebih luas dan padatLebih luas dan padat
Patchy erythemaPatchy erythema
(Kemerahan > 2 mm)(Kemerahan > 2 mm)11
22
33
BertaburBertabur
lebih padatlebih padat
Menyatu dan kemerahanMenyatu dan kemerahan
Linear erythemaLinear erythema
(Termasuk kemerahan (Termasuk kemerahan pada lipatan mukosa)pada lipatan mukosa)
11
22
33
IntermittentIntermittent
ContinuousContinuous
Luas dg erosi / perdarahanLuas dg erosi / perdarahan
Edema Edema 11
22
33
Glossy (mengkilat )Glossy (mengkilat )
Dengan eksudatDengan eksudat
Luas Luas
Derajat endoskopi gastritis superfisialis
Kaminishi M, Yamaguchi H. Digestive Endoscopy (2002) 14
Gambaran Endoskopi Gastritis KronisGambaran Endoskopi Gastritis Kronis
Bercak Eritema Patchy erythema
Linear eritema Edema
Perbaikan endoskopi dibagiPerbaikan endoskopi dibagi
RinganRingan : : ↓ ↓ derajat endoskopi 1 tingkat derajat endoskopi 1 tingkat SedangSedang : : ↓ ↓ derajat endoskopi 2 tingkatderajat endoskopi 2 tingkat NyataNyata : : ↓ ↓ derajat endoskopi 3 tingkat derajat endoskopi 3 tingkat TetapTetap : : (-) perbaikan (-) perbaikan derajat endoskopiderajat endoskopi MemburukMemburuk : : derajat endoskopi derajat endoskopi
Perbaikan Gambaran Histopatologi GKPerbaikan Gambaran Histopatologi GK Menggunakan : Menggunakan : Skala Skala Visual AnalogueVisual Analogue
Skala Skala Visual AnalogueVisual Analogue
Kriteria Histopatologi Gastritis KronisKriteria Histopatologi Gastritis Kronis
GK: GK: ditemukan > 5 limfosit, sel plasma dan makrofag / lapang ditemukan > 5 limfosit, sel plasma dan makrofag / lapang
pandang besar (lensa objektif 40x )pandang besar (lensa objektif 40x ) > 3 limfosit/sel plasma yang ditemukan di antara foveolae> 3 limfosit/sel plasma yang ditemukan di antara foveolae
Penilaian sel mononuklear / radang kronisPenilaian sel mononuklear / radang kronis normal: normal: <<5/LPB5/LPB Ringan: 6-10/LPBRingan: 6-10/LPB sedang 11-20/LPBsedang 11-20/LPB berat > 20 /LPBberat > 20 /LPB
Penilaian perbaikan ada 2 :Penilaian perbaikan ada 2 : Perbaikan di antrum atau korpusPerbaikan di antrum atau korpus Perbaikan di antrum dan korpusPerbaikan di antrum dan korpus→→sistem gradingsistem grading menurut menurut
Ruggae M dan Genta RMRuggae M dan Genta RM
Kriteria PA sistem grading menurut Ruggae M Kriteria PA sistem grading menurut Ruggae M
dan Genta RMdan Genta RM
Penilaian Sel NetrofilPenilaian Sel Netrofil Adanya sel netrofil menandakan gastritis kronis Adanya sel netrofil menandakan gastritis kronis
aktifaktif Sebukan netrofil dinilai pd awal & akhir Sebukan netrofil dinilai pd awal & akhir
pengobatanpengobatan Normal: sel netrofil (-), ringan: 1-5 /LPB, Normal: sel netrofil (-), ringan: 1-5 /LPB,
sedang: 6-10/LPB, berat: >10/LPBsedang: 6-10/LPB, berat: >10/LPB
Penilaian adanya H.piloryPenilaian adanya H.pilory H.pilory > diamati di daerah dimana terdapat H.pilory > diamati di daerah dimana terdapat
peradanganperadangan Dinilai pada awal dan akhir pengobatanDinilai pada awal dan akhir pengobatan Penilaian :tidak ada, ringan, sedang dan beratPenilaian :tidak ada, ringan, sedang dan berat
Cara kerjaCara kerjaSetiap penderita dibuat Setiap penderita dibuat statusstatus berisi : berisi :
Identitas : nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, suku, pekerjaan, alamatIdentitas : nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, suku, pekerjaan, alamat Anamnesis : gejala dispepsiaAnamnesis : gejala dispepsia Pemeriksaan fisik: KU dan abdomenPemeriksaan fisik: KU dan abdomen
Pemeriksaan Pemeriksaan endoskopiendoskopi dan dan biopsibiopsi: : sebelum endoskopi sebelum endoskopi → → puasa puasa >> 6 jam 6 jam Sesaat sebelum endoskopi dianestesi lokal dg xylocain 10 % pada orofaringSesaat sebelum endoskopi dianestesi lokal dg xylocain 10 % pada orofaring Peralatan : olympus GIF IT 130Peralatan : olympus GIF IT 130 Dilakukan oleh staf Divisi Gastroenterohepatologi bersama peneliti Dilakukan oleh staf Divisi Gastroenterohepatologi bersama peneliti Penderita dg tanda gastritis dilakukan biopsi pada antrum, corpusPenderita dg tanda gastritis dilakukan biopsi pada antrum, corpus Spesimen ditaruh dalam botol berisi formalin 10 %Spesimen ditaruh dalam botol berisi formalin 10 %
Pemeriksaan Pemeriksaan histopatologihistopatologi : : Dengan pengecatan HE dan giemsaDengan pengecatan HE dan giemsa Pengecatan HE menilai sel radang kronis dan netrofil. Pengecatan giemsa Pengecatan HE menilai sel radang kronis dan netrofil. Pengecatan giemsa
untuk melihat H. pyloriuntuk melihat H. pylori
Pemeriksaan Pemeriksaan LabLab : : Darah rutinDarah rutin→→ Hb, WBC, LED, hitung jenis. Kimia darah: SGOT, SGPT, alkalin Hb, WBC, LED, hitung jenis. Kimia darah: SGOT, SGPT, alkalin
fosfatase, ureum, kolesterol pada awal & akhir penelitian.fosfatase, ureum, kolesterol pada awal & akhir penelitian. Pem. Lab. di laboratorium klinik RSMH PalembangPem. Lab. di laboratorium klinik RSMH Palembang
Penderita dibagi Penderita dibagi 2 kelompok2 kelompok::
Kelompok RATKelompok RAT : teprenone 3 x 50 mg pc, ranitidine 2 x 150 : teprenone 3 x 50 mg pc, ranitidine 2 x 150
mg, antasida 3 x 1 tablet selama 4 mggmg, antasida 3 x 1 tablet selama 4 mgg
Kelompok RAPKelompok RAP: plasebo 3 x sehari pc, ranitidine 2 x 150 mg, : plasebo 3 x sehari pc, ranitidine 2 x 150 mg,
antasida 3 x 1 tablet selama 4 mggantasida 3 x 1 tablet selama 4 mgg
Ukuran, bentuk & aroma plasebo = teprenoneUkuran, bentuk & aroma plasebo = teprenone
Penelitian dilakukan secara tersamar ganda Penelitian dilakukan secara tersamar ganda
Obat diberikan oleh peserta PPDS 1 Bagian PDL yg telah Obat diberikan oleh peserta PPDS 1 Bagian PDL yg telah
melewati divisi Gastroenterologi RSMH/FK Unsri Palembangmelewati divisi Gastroenterologi RSMH/FK Unsri Palembang
Selama penelitian dicatat perbaikan klinis & keluhan yg timbul Selama penelitian dicatat perbaikan klinis & keluhan yg timbul
akibat pemakaian obat iniakibat pemakaian obat ini
Pengelohan DataPengelohan Data
Data dicatat dalam formulir penelitianData dicatat dalam formulir penelitian
Data diskret dianalisis dg uji Chi-square, seperti data Data diskret dianalisis dg uji Chi-square, seperti data
karakteristik subjek penelitian, klinis dispepsia, hasil karakteristik subjek penelitian, klinis dispepsia, hasil
endoskopi, efektifitas pengobatan terhadap klinis endoskopi, efektifitas pengobatan terhadap klinis
dispepsia & dispepsia & ↓↓ derajat imflamasi GK derajat imflamasi GK
Data kontinyu dianalisis dengan uji Data kontinyu dianalisis dengan uji t, t, seperti data rerata seperti data rerata
umur, lab., efektipitas pengobatan thd hasil laboratoriumumur, lab., efektipitas pengobatan thd hasil laboratorium
Pengelolaan data menggunakan SPengelolaan data menggunakan SpSS version 12,0 for pSS version 12,0 for
window window
BBatas kemaknaan p < 0,05atas kemaknaan p < 0,05
POPULASI
Penderita Gastritis Kronis
Kel. TeprenoneRanitidine 2 x 150 mgAntasida 3 x 1 tabletTeprenone 3 x 150 mg
Kel. PlaseboRanitide 2 x 150 mgAntasida 3 x 1 tabletPlasebo 3 x 1
Analisis
Kesimpulan
Skema Penelitian
Endoskopi ulang minggu ke-4 Pemeriksaan Histopatologi Laboratorium ulang
Klinis
Endoskopi
PA
Lab
Randomisasi
JADWAL PENELITIANJADWAL PENELITIAN
Kegiatan Bln. 1 Bln.2 Bln.3 Bln.4 Bln.5 Bln.6 Bln.7 Bln.8
Persiapan
PembacaanProposal
PelaksanaanPenelitian
Analisa data
Pelaporan
Prosedur Prosedur informed consentinformed consent
Dijelaskan tujuan & prosedur penelitian kpd Dijelaskan tujuan & prosedur penelitian kpd pasien & ditandatangani surat persetujuanpasien & ditandatangani surat persetujuan
Peneliti menjelaskan apa yg akan dilakukan pd Peneliti menjelaskan apa yg akan dilakukan pd pasien, juga mengenai pemeriksaan yg akan pasien, juga mengenai pemeriksaan yg akan dilakukan, serta biaya pemeriksaan & obat dilakukan, serta biaya pemeriksaan & obat tambahan yg semuanya akan ditanggung penelititambahan yg semuanya akan ditanggung peneliti
Pada pasien/keluarga akan dijelaskan manfaat Pada pasien/keluarga akan dijelaskan manfaat penelitian, baik & buruk penelitian, serta efek penelitian, baik & buruk penelitian, serta efek samping obat samping obat
Analisa kelayakan etikAnalisa kelayakan etik Penelitian ini disusun berdasarkan telaah penelitian Penelitian ini disusun berdasarkan telaah penelitian
sebelumnya, maupun kajian pustaka mengenai sebelumnya, maupun kajian pustaka mengenai pemakaian teprenone pd GKpemakaian teprenone pd GK→→mempunyai landasan mempunyai landasan scientific. scientific. Atas dasar diharapkan bermanfaat sesuai dg Atas dasar diharapkan bermanfaat sesuai dg tujuantujuan
Dalam penelitian pasien ditempatkan pd posisi yg Dalam penelitian pasien ditempatkan pd posisi yg terhormat & tidak dirugikan terhormat & tidak dirugikan
Pasien tidak dikenakan biaya ataupun beban Pasien tidak dikenakan biaya ataupun beban tambahan selama penelitiantambahan selama penelitian
Dijelaskan dampak baik / buruk penelitian Dijelaskan dampak baik / buruk penelitian Tidak ada unsur paksaan / provokasi peneliti thd Tidak ada unsur paksaan / provokasi peneliti thd
pasienpasien Peneliti menjamin kebebasan ikut / menolak sebelum Peneliti menjamin kebebasan ikut / menolak sebelum
penelitian berakhirpenelitian berakhir Kerahasiaan data pasien dijaga walaupun pasien Kerahasiaan data pasien dijaga walaupun pasien ††
HASIL PENELITIANHASIL PENELITIAN
GAMBARAN UMUM PENDERITAGAMBARAN UMUM PENDERITA Penelitian di ruang rawat inap PDL, Poli Penelitian di ruang rawat inap PDL, Poli
PDL dan Poli Khusus GEH RSMH selama 9 PDL dan Poli Khusus GEH RSMH selama 9 bulan dari Juni 2007 - Februari 2008bulan dari Juni 2007 - Februari 2008
Didapat 40 pend dg klinis, endoskopis dan Didapat 40 pend dg klinis, endoskopis dan PA sesuai dengan GK dibagi 2 kelompok PA sesuai dengan GK dibagi 2 kelompok yaitu kelompok ranitidin, antasida, plasebo yaitu kelompok ranitidin, antasida, plasebo (klp RAP) dan klp ranitidin, antasida dan (klp RAP) dan klp ranitidin, antasida dan teprenone (klp RAT) masing-masing 20 teprenone (klp RAT) masing-masing 20 orangorang
Karakteristik umumKarakteristik umum Kelompok plaseboKelompok plasebo
N (%)N (%) Kelompok teprenoneKelompok teprenone
N (%)N (%) pp
Umur (tahun)Umur (tahun)
Kelompok umurKelompok umur
< 21 tahun< 21 tahun
21 – 30 tahun21 – 30 tahun31 – 40 tahun31 – 40 tahun
41 – 50 tahun41 – 50 tahun
51 – 60 tahun51 – 60 tahun
Jenis kelaminJenis kelamin
- Laki-laki- Laki-laki- Perempuan- Perempuan
Berat badan (kg)Berat badan (kg)
Tinggi badan (cm)Tinggi badan (cm)
SukuSuku- Sumsel- Sumsel
- Luar Sumsel- Luar Sumsel
Pendidikan :Pendidikan :
- SD- SD
- SMP- SMP
- SMA- SMA- Sarjana- Sarjana
Pekerjaan :Pekerjaan :
- pegawai negeri- pegawai negeri
- Swasta- Swasta
- Tidak bekerja- Tidak bekerjaLama dispepsiaLama dispepsia
- 3 bulan – 1 tahun- 3 bulan – 1 tahun
- > 1–3 tahun- > 1–3 tahun
- > 3 tahun- > 3 tahun
Riwayat dispepsia dalam keluargaRiwayat dispepsia dalam keluarga- Ada- Ada
- Tidak- Tidak
35,15± 10,63435,15± 10,634
2 (10%)2 (10%)
5 (25%)5 (25%)5 (25%)5 (25%)
6 (30%)6 (30%)
2 (10%)2 (10%)
5 (25%)5 (25%)15 (75%)15 (75%)
52,95±7,24452,95±7,244
157,45±5,326157,45±5,326
16 (80%)16 (80%)
4 (20%)4 (20%)
8 (40%)8 (40%)
4 (20%)4 (20%)
4 (20%)4 (20%)4 (20%)4 (20%)
3 (15%)3 (15%)
8 (40%)8 (40%)
9 (45%)9 (45%)
4 (20%)4 (20%)
12 (60%)12 (60%)
4 (20%)4 (20%)
13 (65%)13 (65%)
7 (35%)7 (35%)
39,35± 9,66439,35± 9,664
0 (0%)0 (0%)
4 (20%)4 (20%)4 (20%)4 (20%)
9 (45%)9 (45%)
3 (15%)3 (15%)
7 (35%)7 (35%)13 (65%)13 (65%)
54,50±7,75654,50±7,756
157,55±5,236157,55±5,236
11 (55%)11 (55%)
9 (45%)9 (45%)
9 (45%)9 (45%)
2 (10%)2 (10%)
8 (40%)8 (40%)1 (5%)1 (5%)
1 (5%)1 (5%)
11 (55%)11 (55%)
8 (40% )8 (40% )
4 (20%)4 (20%)
9 (45%)9 (45%)
7 (35%)7 (35%)
15 (75%)15 (75%)
5 (25%) 5 (25%)
*0,595*0,595
**0,687**0,687
**1,0**1,0
*0,540*0,540
*0,596*0,596
**0,018**0,018
**0,669**0,669
**0,801**0,801
**0,536**0,536
**0,490**0,490
* T test** Chi-square test
Karakteristik Penderita Karakteristik Penderita Berdasarkan UmurBerdasarkan Umur
0
2
4
6
8
10
<21 21-30 31-40 41-50 51-60
RAP
RAT
LaboratoriumLaboratorium Kelompok RAPKelompok RAP
N (%)N (%)Kelompok RATKelompok RAT
N (%)N (%)P*P*
Hemoglobin (g/dl)Hemoglobin (g/dl)
Leukosit (sel/mm3) Leukosit (sel/mm3)
LED(mm/jam)LED(mm/jam)
Ureum (mg/dl)Ureum (mg/dl)
Kreatinin (mg/dl)Kreatinin (mg/dl)
SGOT (u/l)SGOT (u/l)
SGPT(u/l) SGPT(u/l)
Alkalin fosfatase (U/l)Alkalin fosfatase (U/l)
Bilirubin total (mg/dl)Bilirubin total (mg/dl)
Kolesterol total (mg/dl) Kolesterol total (mg/dl)
12,975±1,487112,975±1,4871
7410±2310,2367410±2310,236
11,89±7,97711,89±7,977
20,25±6,75820,25±6,758
0,886±0,29090,886±0,2909
32,95±13,86632,95±13,866
27,95±13,02827,95±13,028
62,05±17,29562,05±17,295
0,4905±0,108210,4905±0,10821
182,60±45,690 182,60±45,690
13,135 ± 1,567513,135 ± 1,5675
8175± 2131,9318175± 2131,931
11,80 ± 7,997.11,80 ± 7,997.
21,65±6,01121,65±6,011
0.935±0,20330.935±0,2033
27,50±15,66627,50±15,666
23,75 ± 12,10423,75 ± 12,104
58,05±9,45558,05±9,455
0,5250±0,148940,5250±0,14894
179,70±44,630 179,70±44,630
0,1700,170
0,7090,709
0,7880,788
0,4610,461
0,6280,628
0,5610,561
0,5400,540
0,4160,416
0,2310,231
0,843 0,843
* T test
Hasil Laboratorium Sebelum Pengobatan
Karakteristik Penderita Berdasarkan Gambaran Karakteristik Penderita Berdasarkan Gambaran EndoskopiEndoskopi
0
2
4
6
8
10
12
Derajat1
Derajat2
Derajat3
Kelompok RAP
Kelompok RAT
(p=0,865)
Karakteristik Gambaran Endoskopi Sebelum Karakteristik Gambaran Endoskopi Sebelum
PengobatanPengobatan
ENDOSKOPI ENDOSKOPI KELOMPOK PENGOBATAN KELOMPOK PENGOBATAN
RAPRAP
N(%) N(%) RATRAT
N(%) N(%) Bercak eritemaBercak eritema
Patchy erithemaPatchy erithema
Linear erythemaLinear erythema
Edema mukosa Edema mukosa
8 (40%)8 (40%)
13 (65%)13 (65%)
7 (35%)7 (35%)
3 (15%)3 (15%)
2 (10%)2 (10%)
17 (85%)17 (85%)
5 (25%)5 (25%)
2 (10%) 2 (10%)
Derajat Inflamasi Kronis Sebelum PengobatanDerajat Inflamasi Kronis Sebelum Pengobatan
HistopatologiHistopatologi Awal pengobatanAwal pengobatan RAPRAP RATRAT PP
ANTRUMANTRUM
RinganRingan
SedangSedang
BeratBerat
11 (55%)11 (55%)
9 (45%)9 (45%)
0 (0)%)0 (0)%)
11 (55%)11 (55%)
9 (45%)9 (45%)
0 (0%)0 (0%)
*0,286 *0,286
KORPUSKORPUS
RinganRingan
SedangSedang
Berat Berat
13 (65%)13 (65%)
7 (35%)7 (35%)
0 (0%) 0 (0%)
11 (55%)11 (55%)
9 (45%)9 (45%)
0 (0%) 0 (0%)
**0,748 **0,748
* Chi-square test **Fisher exact test
Derajat Sebukan Sel Netrofil Sebelum PengobatanDerajat Sebukan Sel Netrofil Sebelum Pengobatan
HistopatologiHistopatologi Derajat sebukan sel netrofilDerajat sebukan sel netrofil
Awal pengobatanAwal pengobatan
RAPRAP Awal pengobatanAwal pengobatan
RATRAT PP
ANTRUMANTRUM
NormalNormal
RinganRingan
SedangSedang
BeratBerat
17 (85%)17 (85%)
2 (10%)2 (10%)
1 (5%)1 (5%)
0 (0%) 0 (0%)
13 (65%)13 (65%)
4 (20%)4 (20%)
3 (15%)3 (15%)
0 (0%) 0 (0%)
*0,333*0,333
KORPUSKORPUS
NormalNormal
RinganRingan
SedangSedang
BeratBerat
14 ( 70%)14 ( 70%)
6 (30%)6 (30%)
0 (0%)0 (0%)
0 (0%) 0 (0%)
12 (60%)12 (60%)
7 (35%)7 (35%)
1 (5%)1 (5%)
0 (0%) 0 (0%)
**1,540 **1,540
*Fisher exact test ** Chi-square test
Sebaran Helicobacter pylori Sebelum PengobatanSebaran Helicobacter pylori Sebelum Pengobatan
HistopatologiHistopatologi Kelompok pengobatanKelompok pengobatan
RAPRAP RATRAT p*p*
H.pylori (+)H.pylori (+) 7 7 1313 0,0580,058
H. pylori (-)H. pylori (-) 1313 77
*Chi-square test
Derajat Sebukan Helicobacter pylori Sebelum Derajat Sebukan Helicobacter pylori Sebelum PengobatanPengobatan
HistopatologiHistopatologi Sebukan H pyloriSebukan H pylori
Kelompok RAPKelompok RAP Kelompok RATKelompok RAT p*p*
ANTRUMANTRUM
Tidak adaTidak ada
RinganRingan
SedangSedang
BeratBerat
99
77
44
00
1414
66
00
0 0
*0,076 *0,076
KORPUSKORPUS
Tidak adaTidak ada
RinganRingan
SedangSedang
BeratBerat
1515
55
00
00
1212
88
00
0 0
**0,501 **0,501
*Chi-square test **Fisher exact test
Karakteristik Penderita Berdasarkan KeluhanKarakteristik Penderita Berdasarkan Keluhan
KeluhanKeluhan RAPRAP
N (%)N (%) RATRAT
N (%)N (%)P*P*
Nyeri ulu hatiNyeri ulu hati
KembungKembung
MualMual
MuntahMuntah
SendawaSendawa
AnoreksiaAnoreksia
YaYa
TidakTidak
Ya Ya
TidakTidak
YaYa
TidakTidak
YaYa
TidakTidak
YaYa
TidakTidak
YaYa
TidakTidak
20 (100%)20 (100%)
0 (0 %)0 (0 %)
17 (85%)17 (85%)
3 (15%)3 (15%)
17 (85%)17 (85%)
3 (15%)3 (15%)
9 (45%)9 (45%)
11 (55%)11 (55%)
8 (40%)8 (40%)
12 (60%)12 (60%)
12 (60%)12 (60%)
8 (40%)8 (40%)
19 (95%)19 (95%)
1(5%)1(5%)
16 (80%)16 (80%)
4 (20%)4 (20%)
17 ( 85%)17 ( 85%)
3 (15%)3 (15%)
6 (30%)6 (30%)
14 (70%)14 (70%)
7(35 %)7(35 %)
13 (65 %)13 (65 %)
7 (35%)7 (35%)
13 (65%)13 (65%)
0,3110,311
0,6770,677
0,3760,376
0,3270,327
0,7740,774
0,3710,371
* Chi-square test
Perbandingan Klinis Kedua Kelompok pada Akhir Perbandingan Klinis Kedua Kelompok pada Akhir PengobatanPengobatan
KeluhanKeluhan RAPRAP
N (%)N (%) RATRAT
N (%)N (%)P*P*
Nyeri ulu hatiNyeri ulu hati
KembungKembung
MualMual
MuntahMuntah
SendawaSendawa
AnoreksiaAnoreksia
YaYa
TidakTidak
Ya Ya
TidakTidak
YaYa
TidakTidak
YaYa
TidakTidak
YaYa
TidakTidak
YaYa
TidakTidak
2 ( 10 %)2 ( 10 %)
18 (90 %)18 (90 %)
6 (30 %)6 (30 %)
14 (70 %)14 (70 %)
3 (15 %)3 (15 %)
17 (85 %)17 (85 %)
2 (10 %)2 (10 %)
18 (90 %)18 (90 %)
3 (15 %)3 (15 %)
17(85 %)17(85 %)
3 (15 %)3 (15 %)
17 (85 %)17 (85 %)
4 (20 %)4 (20 %)
16(80 %)16(80 %)
6 (30 %)6 (30 %)
14 (70 %)14 (70 %)
5 (25 %)5 (25 %)
15(75 %)15(75 %)
19 (95 %)19 (95 %)
1 (5 %)1 (5 %)
2 (10 %)2 (10 %)
18(90 %)18(90 %)
4 (20 %)4 (20 %)
16(80 %)16(80 %)
0,190,1911
0,8420,842
0,3460,346
0,7320,732
0,3630,363
0,5060,506
* Chi-square test
Perbandingan Derajat Endoskopi Perbandingan Derajat Endoskopi
Sebelum dan Akhir PengobatanSebelum dan Akhir Pengobatan
EndoskopiEndoskopi Kelompok RAPKelompok RAP Kelompok RATKelompok RAT
SebelumSebelum
N(%)N(%) AkhirAkhir
N(%)N(%) P*P* SebelumSebelum
N(%)N(%) AkhirAkhir
N(%)N(%) P*P*
NormalNormal
DerajatDerajat
Derajat IIDerajat II
Derajat IIIDerajat III
0 (0%)0 (0%)
3 (15%)3 (15%)
5 (25%)5 (25%)
12(60%) 12(60%)
1 (5%)1 (5%)
7 (35%)7 (35%)
7 (35%)7 (35%)
5 (25%)5 (25%)
0,050,05 0 (0 %)0 (0 %)
2 (10%)2 (10%)
6 (30 %)6 (30 %)
12 (60 %)12 (60 %)
2 (10%)2 (10%)
8 (40 %)8 (40 %)
10 (50%)10 (50%)
0 (0%)0 (0%)
0,000,00
* Chi- square test
Perbandingan Perbaikan Gambaran Endoskopi pada Akhir Perbandingan Perbaikan Gambaran Endoskopi pada Akhir
PengobatanPengobatan
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Ringan Sedang Nyata Tetap Memburuk
RAP
RAT
Uji Chi-square p=0,01
Efektivitas Pengobatan Terhadap Efektivitas Pengobatan Terhadap Gambaran HistopatologiGambaran Histopatologi
ParameterParameter Kelompok RAPKelompok RAP Kelompok RATKelompok RAT
Awal Awal
pengobatanpengobatanAkhir Akhir
pengobatanpengobatan P*P* Awal Awal
pengobatanpengobatanAkhir Akhir
pengobatanpengobatan P*P* P*P***
Sel radang kronisSel radang kronis
KorpusKorpus
AntrumAntrum
NetrofilNetrofil
KorpusKorpus
AntrumAntrum
H.PyloriH.Pylori
KorpusKorpus
AntrumAntrum
1,35±0,4891,35±0,489
1,35±0,5871,35±0,587
0,30±0,4700,30±0,470
0,20±0,5230,20±0,523
0,75±0,500,75±0,50
1,00±0,001,00±0,00
1,25±0,5501,25±0,550
1,45±0,5101,45±0,510
0,20±0,4100,20±0,410
0,10±0,4770,10±0,477
0,50±0,5770,50±0,577
0,25±0,500,25±0,50
0,8380,838
0,9120,912
0,0000,000
0,1190,119
0,4230,423
0,0610,061
1,45±0,5101,45±0,510
1,45±0,5101,45±0,510
0,50±0,6070,50±0,607
0,55±0,7590,55±0,759
0,60±0,5160,60±0,516
1,30±0,4831,30±0,483
1,00±0,001,00±0,00
1,35±0,4891,35±0,489
0,30±4700,30±470
0,30±4700,30±470
0,000,00
0,50±0,7070,50±0,707
0,010,01
0,4940,494
0,0420,042
0,0560,056
0,0050,005
0,0110,011
0,0490,049
0,5310,531
0,0130,013
0,5350,535
0,4780,478
0,1760,176
*t paired test **Anova test
Efektifitas Pengobatan Terhadap Efektifitas Pengobatan Terhadap Sel Radang KronisSel Radang Kronis
0
2
4
6
8
10
12
14
Ringan Sedang Nyata Tetap Memburuk
RAP
RAT
Perbaikan Inflamasi Kronis Menurut Ruggae M dan Genta RM p=0,279
Efek Samping ObatEfek Samping Obat
Efek samping obat : (-)Efek samping obat : (-)
Pada kelompok RAP Pada kelompok RAP SGOT, SGPT dan kolesterol total SGOT, SGPT dan kolesterol total ↓↓ Alkalin fosfatase dan bilirubin total Alkalin fosfatase dan bilirubin total ↑↑ Secara statistik tidak terdapat perbedaan Secara statistik tidak terdapat perbedaan
bermaknabermakna
Pada kelompok RATPada kelompok RAT SGOT, SGPT, kolesterol total SGOT, SGPT, kolesterol total ↑↑ alkalin fosfatase dan bilirubin total alkalin fosfatase dan bilirubin total ↓↓ Secara statistik tidak ada perbedaan bermaknaSecara statistik tidak ada perbedaan bermakna
Perbaikan Hasil Laboratorium Perbaikan Hasil Laboratorium Kedua KelompokKedua Kelompok
LABLAB Kelompok RAPKelompok RAP Kelompok RATKelompok RAT
AwalAwal AkhirAkhir P*P* AwalAwal AkhirAkhir P*P* P**P**
SGOTSGOT
SGPTSGPT
Alkalin Alkalin fosfatasefosfatase
Bilirubin Bilirubin totaltotal
KolesteroKolesterol totall total
32,95±13,86632,95±13,866
27,95±13,02827,95±13,028
62,05±17,29562,05±17,295
0,4905±0,10810,4905±0,1081
182,60±45,690182,60±45,690
33,40±14,86933,40±14,869
26,60±14,84426,60±14,844
67,95±14,30367,95±14,303
0,5710±0,163610,5710±0,16361
168,65±33,696168,65±33,696
0.8160.816
0,6050,605
0,1380,138
0,0530,053
0,1330,133
27,50±15,66627,50±15,666
23,75±12,10423,75±12,104
58,05±9,45558,05±9,455
0,5250±0,148940,5250±0,14894
179,70±44,630179,70±44,630
28,35.±16,01428,35.±16,014
26,90±16,21526,90±16,215
56,75±12,35056,75±12,350
0,5085±0,147370,5085±0,14737
196,10±39,580196,10±39,580
0,6100,610
0,4180,418
0,7160,716
0,7350,735
0,0840,084
0,3080,308
0,9520,952
0,030,03
0,2120,212
0,030,03
*Uji t-test ** Anova test
Karakteristik Subjek PenelitianKarakteristik Subjek Penelitian
JENIS KELAMINJENIS KELAMIN Perempuan dibanding laki-laki (7:3)Perempuan dibanding laki-laki (7:3) Kim HY dkk perempuan dibanding laki-laki 2:1Kim HY dkk perempuan dibanding laki-laki 2:1 Mediarty perempuan dibanding laki-laki 4:5Mediarty perempuan dibanding laki-laki 4:5 Dheer dkk melaporkan 4:5Dheer dkk melaporkan 4:5 Azinar melaporkan 1: 2Azinar melaporkan 1: 2
PENDIDIKANPENDIDIKAN Penelitian ini: Penelitian ini: ↑ ↑ SD yaitu 17 orang (42,5%)SD yaitu 17 orang (42,5%) Mediarty : Mediarty : ↑ ↑ SMA yaitu 47,37 %SMA yaitu 47,37 %
PEKERJAANPEKERJAAN Penelitian ini : Penelitian ini : ↑↑ swasta ― 19 orang (45%) swasta ― 19 orang (45%) Mediarty : Mediarty : ↑↑ PNS (54,5%) PNS (54,5%)
RIWAYAT PENDERITA DENGAN KELUARGA DISPEPSIARIWAYAT PENDERITA DENGAN KELUARGA DISPEPSIA Penelitian ini 28 orang (70%)Penelitian ini 28 orang (70%) Mediarty melaporkan 31,17 %Mediarty melaporkan 31,17 %
Rentang usiaRentang usia Penelitian ini : 17-58 tahunPenelitian ini : 17-58 tahun Insiden >> klpk usia 41-50 tahun yaitu 15 orang (37,5%)Insiden >> klpk usia 41-50 tahun yaitu 15 orang (37,5%) Rerata usia : 38,12±10,363 tahunRerata usia : 38,12±10,363 tahun Mediarty :mendapatkan rerata umur 41,75±1,25 tahunMediarty :mendapatkan rerata umur 41,75±1,25 tahun Dheer dkk mendapatkan rerata umur 53,5 tahunDheer dkk mendapatkan rerata umur 53,5 tahun
Karakteristik Penderita Berdasar Gambaran EndoskopisKarakteristik Penderita Berdasar Gambaran Endoskopis bercak eritema:10 orang(25%)bercak eritema:10 orang(25%) patchy erythema : patchy erythema : 30 orang (75%)30 orang (75%) linear erythemalinear erythema :12 orang (30%) :12 orang (30%) Edema mukosa : 5 orang (12,5%)Edema mukosa : 5 orang (12,5%)
Kaur G dan Raj M : gambaran endoskopi terbanyak Kaur G dan Raj M : gambaran endoskopi terbanyak linear linear erythemaerythema (35%) (35%)
Gambaran HistopatologiGambaran Histopatologi
NETROFILNETROFIL Penelitian ini : sel netrofil pada 15 orang (37,5%)Penelitian ini : sel netrofil pada 15 orang (37,5%) Tzeng dkk :sel netrofil ditemukan pada 50,5% penderita GKTzeng dkk :sel netrofil ditemukan pada 50,5% penderita GK
H PYLORIH PYLORI Penelitian ini, H.pylori ditemukan pada 20 penderita (50%)Penelitian ini, H.pylori ditemukan pada 20 penderita (50%) Phull PS (1996) dkk 77,3%, Kwag IS dkk (1997) 65,3%, Phull PS (1996) dkk 77,3%, Kwag IS dkk (1997) 65,3%,
Mediarty (1997) 38,1%, Schenk dkk (2000) 69%, Boyanova L Mediarty (1997) 38,1%, Schenk dkk (2000) 69%, Boyanova L dkk (2003) 78,5%, Kalebi dkk (2007) : 87,5% dkk (2003) 78,5%, Kalebi dkk (2007) : 87,5%
H PYLORI PADA GK AKTIFH PYLORI PADA GK AKTIF Penelitian ini H.pylori ditemukan pada 86,7% (13/15) Penelitian ini H.pylori ditemukan pada 86,7% (13/15) Afzal S dkk (2006) : 84.74%, Claude C dkk (1995) dan Emami Afzal S dkk (2006) : 84.74%, Claude C dkk (1995) dan Emami
MH (2007) melaporkan 100%MH (2007) melaporkan 100%
Keluhan PenderitaKeluhan PenderitaPenelitian iniPenelitian ini keluhan tersering: keluhan tersering: nyeri ulu hatinyeri ulu hati 39 orang (97,5%), 39 orang (97,5%),
kembung 33 orang (82,5 %), mual 20 orang (50%),muntah kembung 33 orang (82,5 %), mual 20 orang (50%),muntah 11 orang (27,5%)11 orang (27,5%)
MediartyMediarty Keluhan tersering: Keluhan tersering: nyeri ulu hatinyeri ulu hati 81,82%, kembung 62,4%, 81,82%, kembung 62,4%,
mual 66% dan muntah 1,3%, rasa terbakar 15,58%mual 66% dan muntah 1,3%, rasa terbakar 15,58%
Nazrul ZubirNazrul Zubir Keluhan tersering : Keluhan tersering : kembungkembung 95,6%, nyeri ulu hati 87%, 95,6%, nyeri ulu hati 87%,
rasa kenyang 87%, mual 65,2%rasa kenyang 87%, mual 65,2% Kim HY dkkKim HY dkk Rasa tak enak ulu hatiRasa tak enak ulu hati 76.8%, nyeri ulu hati 74.1%, rasa 76.8%, nyeri ulu hati 74.1%, rasa
penuh 69.2%, kembung 65.0%, cepat kenyang 60.5%, penuh 69.2%, kembung 65.0%, cepat kenyang 60.5%, belchingbelching 39.2%, mual 38.4%, dan muntah 10.3% 39.2%, mual 38.4%, dan muntah 10.3%
Efektivitas Pengobatan Terhadap Keluhan Efektivitas Pengobatan Terhadap Keluhan
PenderitaPenderita Pada kedua kelompok terdapat penurunan Pada kedua kelompok terdapat penurunan
keluhan nyeri ulu hati, kembung, mual, muntah. keluhan nyeri ulu hati, kembung, mual, muntah. Tetapi tidak terdapat perbedaan bermakna Tetapi tidak terdapat perbedaan bermakna
Kelompok teprenone, hilangnya nyeri ulu hati Kelompok teprenone, hilangnya nyeri ulu hati sebesar 80 %, kembung 70%, mual 75%, sebesar 80 %, kembung 70%, mual 75%, muntah 95%, sendawa 90%, anoreksia 80%muntah 95%, sendawa 90%, anoreksia 80%
Sakamoto : berkurangnya keluhan pada Sakamoto : berkurangnya keluhan pada penderita GK yang mendapat teprenone selama 2 penderita GK yang mendapat teprenone selama 2 minggu yaitu hilangnya nyeri ulu hati 65,5%, minggu yaitu hilangnya nyeri ulu hati 65,5%, kembung 68,6%, mual muntah 68,8%, sendawa kembung 68,6%, mual muntah 68,8%, sendawa 80,8%, anoreksia 68,8% 80,8%, anoreksia 68,8%
Efektivitas Pengobatan Terhadap Efektivitas Pengobatan Terhadap Perbaikan EndoskopiPerbaikan Endoskopi
TTerdapat perbaikan bermakna pada kelompok erdapat perbaikan bermakna pada kelompok teprenone dibanding kelompok plasebo pada akhir teprenone dibanding kelompok plasebo pada akhir pengobatanpengobatan
Perbaikan gambaran endoskopi menjadi normal pada Perbaikan gambaran endoskopi menjadi normal pada kelompok plasebo sebesar 5% sedang kelompok kelompok plasebo sebesar 5% sedang kelompok teprenone 10%teprenone 10%
Pada kelompok teprenone, 5% penderita tidak Pada kelompok teprenone, 5% penderita tidak menunjukkan perubahan gambaran endoskopimenunjukkan perubahan gambaran endoskopi
Iwakoshi dkk :perbaikan gambaran endoskopi pada Iwakoshi dkk :perbaikan gambaran endoskopi pada 95% penderita GK, 5% tidak menujukkan 95% penderita GK, 5% tidak menujukkan perubahanperubahan
Efektifitas Pengobatan Terhadap Sel Radang Efektifitas Pengobatan Terhadap Sel Radang KronisKronis
Pada kelompok teprenone secara statistik terjadi perbaikan bermakna sebukan sel Pada kelompok teprenone secara statistik terjadi perbaikan bermakna sebukan sel radang kronis di korpusradang kronis di korpus
Miyake dkk : teprenone Miyake dkk : teprenone ↓↓ inflamasi kronis di korpus pada pemakaian teprenone inflamasi kronis di korpus pada pemakaian teprenone selama 3 bulanselama 3 bulan
Bila perbaikan inflamasi kronis dinilai secara keseluruhan baik korpus maupun Bila perbaikan inflamasi kronis dinilai secara keseluruhan baik korpus maupun antrum, maka pada penelitian ini terjadi perbaikan ringan sebesar 35% pada antrum, maka pada penelitian ini terjadi perbaikan ringan sebesar 35% pada kelompok teprenonekelompok teprenone
Hasil ini hampir sama dengan penelitian Liu X dkk yang melaporkan perbaikan Hasil ini hampir sama dengan penelitian Liu X dkk yang melaporkan perbaikan inflamasi kronis sebesar 39,6%inflamasi kronis sebesar 39,6%
Penelitian ini: hilangnya aktifitas inflamasi (-), sedangkan Liu X melaporkan angka Penelitian ini: hilangnya aktifitas inflamasi (-), sedangkan Liu X melaporkan angka hilangnya aktifitas inflamasi sebesar 13,9%hilangnya aktifitas inflamasi sebesar 13,9%
Oshitani N dkk, melaporkan derajat inflamasi di korpus tidak ada perbaikan ke Oshitani N dkk, melaporkan derajat inflamasi di korpus tidak ada perbaikan ke normal (0%), perbaikan sedang 8%, perbaikan ringan 25%, tidak berubah 67% dan normal (0%), perbaikan sedang 8%, perbaikan ringan 25%, tidak berubah 67% dan memburuk 0%. Sedangkan derajat inflamasi di antrum: perbaikan menjadi normal memburuk 0%. Sedangkan derajat inflamasi di antrum: perbaikan menjadi normal 0%, perbaikan sedang 8%, perbaikan ringan 33%, tidak berubah 59%, memburuk 0%, perbaikan sedang 8%, perbaikan ringan 33%, tidak berubah 59%, memburuk 0% pada penderita 0% pada penderita intractable imflamatory intestinal diseaseintractable imflamatory intestinal disease yang mendapat yang mendapat teprenone 150 mg/hariteprenone 150 mg/hari
Efektivitas Pengobatan Terhadap Sel Efektivitas Pengobatan Terhadap Sel
NetrofilNetrofil Penelitian ini:Penelitian ini: ↓↓ sebukan sel netrofil di korpus pada kelompok plasebo sebukan sel netrofil di korpus pada kelompok plasebo
dan teprenonedan teprenone
Miyake dkk:Miyake dkk: teprenone teprenone ↓↓ secara bermakna sebukan sel netrofil di korpus secara bermakna sebukan sel netrofil di korpus
pada penderita gastritis kronispada penderita gastritis kronis
Sakamoto :Sakamoto : Tidak terdapat perbaikan sebukan sel netrofil baik di Tidak terdapat perbaikan sebukan sel netrofil baik di
antrum maupun di korpus pada pemberian teprenone antrum maupun di korpus pada pemberian teprenone selama 2 minggu pada penderita gastritis kronisselama 2 minggu pada penderita gastritis kronis
Perbedaan ini dapat disebabkan oleh perbedaan lamanya Perbedaan ini dapat disebabkan oleh perbedaan lamanya pemberian teprenonepemberian teprenone
Efektivitas Terhadap Helicobacter pyloriEfektivitas Terhadap Helicobacter pylori
Penelitian ini:Penelitian ini: terjadi perbaikan bermakna di korpus terjadi perbaikan bermakna di korpus
dan antrum pada kelompok teprenonedan antrum pada kelompok teprenone
Miyake dkk:Miyake dkk: melaporkan teprenone menurunkan melaporkan teprenone menurunkan
secara bermakna sebukan secara bermakna sebukan Helicobacter pylori di korpusHelicobacter pylori di korpus
Efek Samping ObatEfek Samping ObatPenelitian ini : efek samping obat (-)Penelitian ini : efek samping obat (-)
Iwakoshi K dkk : Iwakoshi K dkk : tidak ditemukan efek samping obat pada 25 orang penderita gastritis akut tidak ditemukan efek samping obat pada 25 orang penderita gastritis akut
dan gastritis kronis yang diterafi dengan teprenone selama 4 minggudan gastritis kronis yang diterafi dengan teprenone selama 4 minggu
Sakamoto C dkk : Sakamoto C dkk : efek samping : pada 5,6% penderita gastritis yang mendapat teprenone efek samping : pada 5,6% penderita gastritis yang mendapat teprenone
selama 2 mingguselama 2 minggu efek samping : diare 2 penderita, efek samping : diare 2 penderita, belchingbelching pada 1 penderita pada 1 penderita
Penelitian iniPenelitian ini ↑ ↑ nilai SGOT dan SGPT pada kelompok teprenone, tetapi secara statistik nilai SGOT dan SGPT pada kelompok teprenone, tetapi secara statistik
tidak berbeda bermaknatidak berbeda bermakna
Shirakabe HShirakabe H : : ↑↑ nilai SGOT dan SGPTnilai SGOT dan SGPT efek samping : pada 4,2 % (30/712) penderita yang mendapat teprenone efek samping : pada 4,2 % (30/712) penderita yang mendapat teprenone
selama 8 minggu, yaitu peningkatan ringan kadar SGOT dan SGPTselama 8 minggu, yaitu peningkatan ringan kadar SGOT dan SGPT
SIMPULAN DAN SARANSIMPULAN DAN SARANSIMPULANSIMPULAN Teprenone dan plasebo Teprenone dan plasebo ↓↓ keluhan dispepsia. Namun perbedaan keluhan dispepsia. Namun perbedaan ↓↓ keluhan keluhan
dispepsia pada kedua kelompok secara statitistik tidak bermaknadispepsia pada kedua kelompok secara statitistik tidak bermakna Teprenone > efektif dalam perbaikan gambaran endoskopi pada gastritis Teprenone > efektif dalam perbaikan gambaran endoskopi pada gastritis
kronis dibanding plasebokronis dibanding plasebo Teprenone > efektif dalam Teprenone > efektif dalam ↓↓ sebukan sel radang kronis di korpus sebukan sel radang kronis di korpus
dibanding plasebo.dibanding plasebo. Tetapi bila berdasarkan sistem grading dari Genta, tidak terdapat Tetapi bila berdasarkan sistem grading dari Genta, tidak terdapat
perbaikan sel radang kronis pada kedua kelompok di lambungperbaikan sel radang kronis pada kedua kelompok di lambung Plasebo dan teprenone efektif dalam Plasebo dan teprenone efektif dalam ↓↓ sel netrofil di korpus sel netrofil di korpus Teprenone > efektif dalam Teprenone > efektif dalam ↓↓ sebukan H pylori di korpus dibanding plasebo sebukan H pylori di korpus dibanding plasebo Teprenone aman digunakanTeprenone aman digunakan
SARANSARAN Teprenone dapat dipergunakan dalam pengobatan GK karena dapat Teprenone dapat dipergunakan dalam pengobatan GK karena dapat ↓↓
keluhan klinis, memperbaiki gambaran endoskopi, keluhan klinis, memperbaiki gambaran endoskopi, ↓↓ skor sel radang skor sel radang kronis, sel radang akut dan Helicobacter pylori tanpa menimbulkan efek kronis, sel radang akut dan Helicobacter pylori tanpa menimbulkan efek sampingsamping
Inflamatory cellInflamatory cell
Helicobacter pyloriHelicobacter pylori