BINOKULERBINOKULERVISIONVISION

oleh;

YASKUR SYARIF

Bagian Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Baiturrahmah Padang2012

Manusia melihat dengan kedua mata sekaligus = BINOKULER VISION

Untuk mencapai penglihatan binokuler ini diperlukan beberapa persyaratan yang harus dipenuhi oleh kedua mata , Apabila persyaratan tidak terpenuhi penglihatan bisa saja MONOKULER & ALTERNATING

POSISI BOLA MATAPOSISI BOLA MATA Sumbu bola mata = Garis yang menghubungkan puncak

kornea dengan Fovea sentralis = Axis

Garis Pandang = Garis yang menghubungkan objek yang dilihat

dengan Fovea sentralis

* Antara Axis dengan garis pandang dalam keadaan normal tidak persis berhimpit membentuk sudut kurang dari 5 *. Sudut ini disebut sudut KAPPA, ada kesanKappa (+) dan Kappa (-)

Axis dengan sumbu orbita membentuk sudut kira kira 23 *

Dalam keadaan normal posisi kedua bola mata ini sama , pada posisi primer disebut ORTHO

Pergerakan satu bola mata disebut DUKSI.Pergerakan menjauhi garis tengah = ABDUKSI Pergerakan mendekati garis tengah = ADDUKSIPergerakan kedua bola mata sekali gus =

VERSI.= VERGENNormal jarak antara kedua pusat pupil (pupil

distans) waktu melihat dekat dan jauh berbeda 2 – 3 mm.

Pergerakan bola mata memutar = TORSI.Gerakan memutar kedalam = INTORSI dan

gerakan memutar keluar = EKSTORSI Waktu pergerakan bola mata melihat dekat

=KONVERGEN Apabila tidak mendekati garis tengah waktu

melihat dekat = KONVERGEN INSUFISIENSIWaktu melihat jauh kedua bola mata akan

mrnjauhi garis tengah –DIVERGEN. Apabila waktu melihat jauh divergen berlebihan disebut DIVERGEN EKSES

Bola mata dapat digerakkan kesegala arah karena adanya otot otot penggerak bola mata tediri dari 4 otot Rektus dan 2 otot Oblik

Otot Rektus : M. Rektus Lateral, menggerakkan bola mata ke lateral di inervasi oleh N. Abducens ( N. VI )

M. Rektus Medial menggerakkan bola mata ke medial

M.Rektus Superior menggerakkan bola mata keatas = ELEVASI dan fungsi skunder mendekatkan bola mata kegaris tengah = ADDUKSI.Pada pertengahan M.Rekus Superior bergabung dengan M. Levator Palpebra.

M. Rektus Inferior menggerakkan bola mata kebawah.= DEPRESI dan fungsi sekunder mendekatkan bola mata = ADDUKSI.

Ke 4 otot ini berINSERSI pada Sklera bagian depan ekuator dan berORIGO dibelakang pada konus..

Otot Oblik : M. Oblikus Superior berinsersi pada sklera

bagian lateral agak kebelakang dan berbelok kemedial sebelum memasuki konus sehingga memungkinkan gerak Intorsi,Depresi dan Abduksi di inervasi oleh ( N. Trochlearis )=

N. IV merupakan otot bola mata terpanjang = 60 mm

M. Oblikus Inferior berinsersi pada sklera agak kebelakang dan berbelok ke medial sebelum memasuki konus sehingga pergerakan dapat Ektorsi,Elevasi dan Abduksi

3 otot rektus dan satu otot oblik di inervasi oleh N. Okulomotorius = N.III

Otot-Otot kedua bola mata bekerja berpasangan secara sinergis dan antagonis menurut “Sherrington’s Law” otot yang sinergis pada suatu fungsi dapat antagonis pada fungsi yang lain,ex:Rectus superior dan obliq inferior adalah antagonis ,

Pada pergerakan kedua bola mata otot – otot diinervasi gengan kekuatan yang sama yang disebut “Hering’s Law”,Pasangan otot ini disebut “Yoke Muscle”

Apabila tidak terjadi keseimbangan(YOKE Pair), salah satu pasangan otot terlalu kuat =STRECHTENING atau terlalu lemah = WEAKENING, maka akan terjadi deviasi posisi salah satu atau kedua bola mata.

Pada umumnya deviasi ini dapat dibagi : Deviasi keluar = EXODEVIASI = XDeviasi kedalam = ESODEVIASI = EDeviasi yang masih dapat diatasi dengan

mekanisme fusi(tersembunyi) disebut FORIA

Apabila deviasi nyata disebut TROPIADeviasi Bola Mata ini disebut STRABISMUS

NORMAL RETINAL NORMAL RETINAL CORESPONDENS ( N R C )CORESPONDENS ( N R C )

Sinar yang jatuh pada retina yang sefaal,dalam waktu yang bersamaan yang disebut Simultan Persepsion.Dengan adanya Simultan Persepsion memungkinkan terjadinya FUSI

FUSI adalah Proses penggabungan kedua bayangan diretina secara mental sehingga menghasilkan penglihatan Binokuler tunggal

Penglihatan Binokuler Tunggal ini memungkinkan objek dilihat secara STEREOPSIS(3 dimensi)

Penglihatan BINOKULER juga terbatas pada suatu area atau jarak didepan mata yang disebut PANUM’S area

Garis terdekat/Garis terjauh dimana penglihatan Binokuler tidak terjadi disebut Garis HOROPTER

Lebih dekat/Lebih jauh dari Panum area Penglihatan MONOKULER

DIPLOPIA Adalah melihat objek yang sama

pada dua lokasi ruang, karena objek penglihatan diproyeksikan pada fovea pada satu mata dan para fovea pada mata lainnya.

ABNORMAL RETINAL ABNORMAL RETINAL CORESPONDENS (A R C)CORESPONDENS (A R C)Sinar yang masuk pada kedua mata

jatuh pada retina yang tidak sefaal. Hal ini karena deviasi pada salah satu

mata sehingga terjadi Eksentrik Fiksasi pada mata yang deviasi.

Pada ARC tidak terjadi SIMULTAN PERSEPSI sehingga terjadi SUPRESI oleh mata yang dominan dan Fusi tidak terjadi,Penglihatan menjadi Monokuler.Kadang-kadang salah satu mata mensupresi mata yang sebelahnya secara bergantian sehingga penglihatan menjadi ALTERNATING

Pada keadaan tertentu terjadi fiksasi pada satu mata(MONO FIKSASI SYNDROM)

AMBLIOPIAAMBLIOPIAAkibat tidak terjadinya Rangsangan

pada retina secara terus menerus mengakibatkan fungsi makula tidak berkembang sehingga penglihatan menjadi tumpul.Dibagi atas:

1.Strabismik Ambliop2.Deprivatif Ambliop3.Anisometropik AmbliopPada Ambliop secara Anatomis Retina

Normal

Besarnya sudut deviasi dihitung dengan derajat & Prisma Dioptri

1* = 2 Prisma DioptriBesarnya sudut deviasi waktu

melihat jauh dan melihat dekat bisa sama atau tidak , dipengaruhi akomodasi. Apabila terdapat perbedaan deviasi jauh & dekat disebut AKOMODATIF, apabila deviasi jauh = dekat disebut NON AKOMODATIF

Pemeriksaan strabismusPemeriksaan strabismus1. Hirsberg test Alat :Senter saku (penlight) Pasien duduk didepan pemeriksa. . Suruh pasien melihat jauh Arahlan penlight 50 cm. Dari

pasien. Perhatikan : Reflek kornea pada pupil kedua mata Hasil : Bila kedua reflek kornea ditengah tengah pupil, maka

posisi bola ORTHO Bila salah satu reflek kornea antara sentral pupil dan

pinggir pupil ; Deviasi < 15* Bila pada pinggir pupil ; Deviasi = 15 * Pada pertengahan iris : Deviasi = 30 * Pada Limbus : Deviasi 45 * atau lebih Pasien disuruh melihat penlight : Bila deviasi sama =

NON AKOMODATIF Bila deviasi berkurang = AKOMODATIF Pemeriksaan ini berlaku untuk deviasi E & X

2. Prisma BarSetiap deviasi 1* dapat dikoreksi

dengan 2 Prisma Dioptri.Apabila deviasi E dikoreksi dengan

prisma Base Out.Apabila deviasi X dikoreksi dengan

Prisma Base In. Dipasang Prisma dan dipakai

penlight sampai posisi orthoBesarnya deviasi sesuai dengan

prisma yang diperlukan

3. Cover Un Cover Test.Memakai penlight. Salah satu mata ditutup

dan kemudian dibuka.Perhatikan posisi bola mata yang

dibuka,apakah terjadi gerakan atu tidak.Bila tidak terjadi gerakan = ORTHO.Bila terjadi gerakan keluar memberi kesan

E.Bila gerakan kedalam memberi kesan XDapat menilai foria tapi tidak untuk menilai

besar deviasinya.4. Alternating Cover Test. Hampir sama dengan Cover Un Cover Test. Mata kanan dan mata kiri berganti ganti

ditutup buka sambil memperhatikan gerakan bola mata

yang diperiksa

5.Amblioskop5.Amblioskop

KLASIFIKASI KLASIFIKASI STRABISMUS :STRABISMUS :A : Esotropia 1. Non Paretik a. Non Akomodatif. Infantil Akuisita

( didapat ) b. Akomodatif. c. Partial Akomodatif. 2. Paretik.

B. Exotropia. 1. Intermiten. 2. konstanC. ^A ^ dan ^V^ PatternsD. Hipertropia 1. Non Paretik. 2. Paretik.

ESOTROPIA ( CONVERGENS ESOTROPIA ( CONVERGENS STRABISMUS )STRABISMUS )Merupakan tipe terbanyak di strabismus

terdiri atas 2 tipe: Paretik ----- Kelumpuhan satu atau

lebih Non Paretik(comitant esotropia) -----

Sering pada bayi dan anak,bisa akomodatif,non

akomodatif atau keduanya.Paralitik Strabismus biasa terjadi pada

orang tua

Non Akomodatif EsotropiaNon Akomodatif Esotropia1.Infantil Esotrpia Hampir setengah dari kasus Esotropia Etiologi tidak jelas Deviasi terlihat pada usia 6 bulan Deviasi komitan,sama kesegala arah,dan Tidak dipengaruhi akomodasi Tidak berhubungan dengan Anomali Refraksi

dan Kelumpuhan Otot EkstraOkuler Pada umumnya,kelainan Otot – Otot Persarafan

dijalur SupraNuklear untuk konvergensi dan divergen Sebagian kecil kasus terdapat kelainan Insersi

otot,Ligamen,dan fasia Bersifat Genetik Autosomal Dominan

Tanda Klinis: -Sudut Deviasi Besar,lebih dari 40*-Komitan-Gerakan Abduksi terbatas-Deviasi Vertikal bisa terlihat pada usia 18bulan,karena Over aksi m.oblik

Inferior-Bisa terdapat Nistagmus-Anomali Refraksi Hipermetrop Ringan / Moderat-Bila terdapat AnIsometrop bisa timbul

Ambliopia

Terapi:*Perlu dilakukan terapi Bedah untuk mencegah terjadinya Ambliop hanya untuk lebih memperbaiki hasil,Prinsip

terapi Bedah; 1.Melemahkan kedua otot Medial 2.Reses Otot Medial dan Resk Otot

Lateral pada mata yang sama *Pemberian kaca mata,apabila hipermetrop 2 dioptri atau lebih untuk menurunkan Akomodasi*Kadang – kadang perlu diberikan Miotik

2.Non akomodatif Esotropia Aquisita

Muncul pada usia 2 tahun Sedikit atau tidak ada faktior

akomodasi Sudut Deviasi Lebih kecil dari

Infantil Esotropia,tapi dapat bertambah

Gambaran Klinis sama dengan Infantil Esotropia

Manajemen terapi juga sama

Akomodatif EsotropiaAkomodatif Esotropia Dibagi 2 : A. Hipermetrop dimulai pada usia 2-3 thn/lebih mudaB. AC/A Ratio yang tinggi deviasi lebih besar waktu melihat dekat disbanding waktu melihat dekat dibanding melihat jauh.Akomodasi konvergensi = Besarnya

konvergensidiukur dalam prisma dioptri. Normal 3 -4

Prisma Dioptri unruk Akomodasi 1 Dioptri.

Partial akomodatif Partial akomodatif EsotropiaEsotropia

Gabungan ketidak seimbangan otot otot dengan ketidak seimbangan akomodasi konvergensi. Pemberian anti akomodasi seperti sikloplegik akan menurunkan sudut deviasi

. Pembedahan untuk komponen non akomodatif.

II : PARETIK ( INCOMITANT ) II : PARETIK ( INCOMITANT ) ESOTROPIAESOTROPIA ( Abducens Palsy ) ( Abducens Palsy )

Parese M. Rektus LateralPada orang tua dengan riwayat Hipertensi

& Diabetes. Dapat juga merupakan: - Tanda tumor & peradangan batang

otak -Akibat Cidera kepalaPada bayi dan anak dapat saja terjadi

akibat trauma langsung otot & kelainan kongenital M. Rektus lateral

Tanda Klinis : Apabila M’ Rektus lateral lumpuh

total gerakan bola mata tidak akan melewati garis tengah

Khas : Deviasi jauh >deviasi dekat Bila Parese M. Rektus Lateral

kanan pandangan kekanan,deviasi lebih besar dan apabila memandang kekiri,deviasi

lebih kecil.

Pengobatan :Terutama ditujukan pada etiologi . Apabila dalam 6-8 minggu tidak ada

perbaikandapat diberikan toksin Botolinum pada ototantagonis. Pada Paralisis N. Abdusens total dapat

Dilakukanoperasi(Jensen Metod): Sebahagian insersi M. Rektus Lateral dipindahkan ke M. Rektus Superior dan sebahagian lagi ke M.Rektus Inferior.

PSEUDOPSEUDO ESOTROPIAESOTROPIABukan merupakan esotropia tapi

terlihat seperti esotropia .

Pada bayi /anak dengan tulang hidung yang datar dan telekantus

EXOTROPIA (Divergens Strabismus )EXOTROPIA (Divergens Strabismus )

Lebih jarang dibanding esotropia.pada bayi dan anak. Insidens meningkat secara gradual sesuai pertambahan umur.Tidak jarang kecendrungan strabismus dimulai dari exo foria progresive menjadi intremiten Exotropia. Bila tidak dilakukan pengobatan akan berakhir dengan Konstan Exotropia

Bersifat Autosomal Dominan. Bila satu atau kedua orang tua exotropia, maka anaknya akan Exotropia atau Exoforia derajat berat.

Klasifikasi Exotropia :

A : Basic Exotropia ; deviasi jauh dan dekat sama.

B : Divergens Excess ; Deviasi jauh lebih besar dari deviai dekat. C : Convengence Insufficiency ;Deviasi dekat

lebih besar dari deviasi jauh. D : Pseudodivergence Excess Deviasi jauh

lebih besar dari deviasi dekat.tapi dengan pemberian lensa + 3 Dioptri deviasi akan sama.

INTERMITTENTINTERMITTENT EXOTROPIAEXOTROPIATanda klinis:Lebih dari ½ kasus Exotropia.Onset deviasi mungkin sudah dimulai pada usia 1

thn.tapi terlihat pada usia 5 tahun.

Khas : Menutup satu mata apabila melihat sinar terang. Selalu manifest apabila melihat jauh.Pasien berusaha melakukan fusi waktu melihat dekat.Konfensinya baik. Tidak ada hubungan dengan anomali refraksi.Waktu melihat jauh salah satu mat disupresi.Normal Retinal Corespondens dengan sedikit & tidak

adaAmbliopia

Pengobatan : Non Operatif : Koreksi Refraksi &terapi Ambliopia. Jika AC/A ratio tinggi pakai lensa Minus

Operatif : Jika deviasi besar > 30* Prosedur tergantung pada deviasi. Reses kedua M. Rektus Lateral

apabila deviasi Jauh > dekat. Jika deviasi dekat > jauh : Resek M. Rektus Medial dan Reses M. Rektus lateral. Prosedur pos operatif perlu diikuti dengan membentuk Fusi terutama apabila ditemukan Diplopia

CONSTANT EXOTRPIACONSTANT EXOTRPIADapat terjadi sejak kelahiran atau

Intermitten exotrpiayang progresivBeberapa kasus onset lebih

lambat.Selalu disertai kehilangan visus

satu mataEtiologi tidak diketahui.

Tanda Klinis : - Deviasi besar disertai kehilangan visus - Adduksi terbatas - Anomali Refraksi biasanya

Hipermetrop. - Jika supresi terjadi pada usia 5 -8

tahun dapat keluhan Diplopia - Jika visus satu mata sangat jelek,

diplopia tidak terjadi - Ambliopia tidak terjadi apabila koreksi refraksi sama dan penglihatan - Dapat terjadi Alternating.

Pengobatan : Operatif. Apabila visus jelek pada dewasa;

KOSMETIK

HETEROFORIAHETEROFORIAESOFORIAEXOFORIAHIPERFORIAHIPOFORIASudut deviasi kecil 5- 10*

AV PATTERN / AV AV PATTERN / AV SYNDROMSYNDROMA Pattern : Bila deviasi waktu melihat

kebawah lebih besar dari melihat keatas (minimal10 derajat)

Penyebab: overaction m.obliqus superior/ underaction m.obliqus inferior.

V Pattern : Bila deviasi waktu melihat keatas lebih besar dari melihat kebawah (minimal 10 derajat )

Penyebab : overaction m.obliqus inferior/ underaction m.obliqus superior.

A Pattern

V Pattern

Pemeriksaan: Cover test. Cover un Cover test. Prisma 4 Dioptri Maddox test

Keluhan : Intermitten Diplopia AstenopiaAstenopia :Keluhan pada mata berupa sakit kepalapenglihatan kabur, kadang kadang diplopia

disertaimata berair. Tidak tahan membaca lama.Biasanya akibat anomali refraksi yang tidakdikoreksi dan gangguan keseimbangan

Otot ototbola mata.

Pengobatan:1.Koreksi refraksi . Terutama pada anomali refraksi dengan visus

terbaik fusi mudah terjadi2.Manipulasi akomodasi. Pada Esoforia dibeikan anti akomodasi diberikan

lensa Plus terutama pada Hipermetrop.. Pada Exoforia diberikan perangsang akomodasi

&miotik3.Pemberian Lensa Prisma. Pada Esoforia diberikan BaseOut. Pada exoforia diberikan Base In4. Injeksi Botolinum pada otot antagonis.

Tindakan operatif hanya apabila gagal dengan terapi

diatas.