Dr. MELISA ANGGRAENI, MBiomed, Sp.A

Dokter Spesialis Anak Siloam Hospitals Lippo Cikarang

Narasumber Rubrik Konsultasi Anak Majalah

Elektronik detik.com

Pendidikan :

Dokter Umum : FK Univ brawijaya malang tahun 2001-2007

Dokter Spesialis Anak : FK UNUD tahun 2009-2013

Curriculum Vitae

Publikasi Ilmiah :

•Risk factor associated with mortality of pediatric acute lung injury in

Pediatric Intensive Care Unit (PICU), PIT IKA V, Bandung, 13-17 Oktober

2012

•Diagnosis dan tatalaksana migren pada anak, CDK-191, vol 39, no 3, 2012

•Case report: Kallmann syndrome in a 14 year old boy, Medicina 2013, vol 44

no 1

•Using family atopy score to identify the risk of atopic dermatitis in infants,

Paediatrica Indonesiana, in press 2014

•Penutupan duktus arteriosus paten dengan ibuprofen oral pada bayi cukup

bulan, KONIKA XVI, Palembang, 24-28 Agustus 2014

Klasifikasi Baru Infeksi Virus Dengue

Melisa Anggraeni

Siloam Hospital Lippo Cikarang

Angka kematian dengue, Indonesia 1968-2012 CFR tahun 2010=0.93%; tahun 2012=0.87%

0

5

10

15

20

25

30

35

40

451968

1969

1970

1971

1972

1973

1974

1975

1976

1977

1978

1979

1980

1981

1982

1983

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

CR

F(%

)

Year

Source: DG of CDC & EH, Indonesian MOH, 2012

WHO

1966

WHO

1975 WHO

1986 WHO

1997

WHO-TDR

2009

WHO-

SEARO

2011

Angka kematian turun signifikan dalam waktu 40 tahun

Angka Morbiditas Dengue, Indonesia 1968-2012

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1968

1969

1970

1971

1972

1973

1974

1975

1976

1977

1978

1979

1980

1981

1982

1983

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

IR(c

ases

/10

000

0per

sonyea

rs)

Year

IR

IR in year 2010 = 27.09%; in 2012=20.27% per 100.000 population

Source: DG of CDC & EH, Indonesian MOH, 2012

Dengue morbidity Year 2000-2010

Kesulitan menurunkan morbiditas infeksi dengue

• Keempat serotipe dengue bersirkulasi di Indonesia

• Kesulitan mempertahankan pengendalian vektor

• Partisipasi masyarakat menurun dalam membantu program pengendalian vektor

• Peningkatan urbanisasi

• Kepadatan penduduk dalam beberapa kota

• Perumahan kosong di perkotaan

Beberapa isu yang beredar

• Patogenesis penyakit: apakah Demam Dengue (DD) dan Demam Berdarah Dengue (DBD) berasal dari satu penyakit?

• Kesulitan mempergunakan klasifikasi diagnosis WHO 1997

• Kesulitan mempergunakan parameter diagnosis seperti uji tourniquet, Ht, perdarahan, dan syok.

• Mendeteksi lebih banyak kasus dengue dengan warning signs untuk mengurangi mortalitas.

• Keterlibatan organ lain pada infeksi dengue berat belum diklasifikasikan.

Konsensus Pedoman Tata Laksana Infeksi Dengue di Indonesia UKK Infeksi & Ped Tropis IDAI

WHO Dengue Guidelines

WHO-TDR 2009 WHO-SEARO 2011 WHO-TDR 2012

Pada umumnya demam reda

pada hari sakit ke 3-4

Sejak kapan pasien demam?

Perhatikan setiap fase

mempunyai masalah berbeda

Pola kinetik kadar Ht dan trombosit

pada setiap fase berbeda

Uji diagnostik perlu diperhatikan

pada setiap fase

Fase perjalanan penyakit sangat

penting

Perjalanan Penyakit Infeksi Dengue

NS-1

Febrile Critical Recovery

Virus Dengue Infection

Asymptomatic Symptomatic

Undifferentiated febrile illness

Dengue Fever

Without hemorrhage

With hemorrhage

Dengue Haemorrhagic Fever

DHF non-shock

DHF with shock (DSS)

Expanded Dengue

Syndrome

Clinical Spectrum of Virus Dengue Infection

WHO SEARO 2011

Source: Comprehensive guideline for prevention and control of dengue and dengue haemorrhagic fever.

Revised and expanded edition. Regional office for South-East Asia, New Delhi, India 2011.

DF/DHF Grade Signs & Symptoms Laboratory

DF Fever with 2 following signs

• Headache

• Retro-orbital pain

• Myalgia

• Arthralgia/bone pain

• Rash

• Hemorrhage manifestations

• No evidence of plasma leakage

• Leucopenia (WBC ≤5000

cells/mm3)

• Thrombocytopenia (≤150.000

cells/mm3)

• Rising hematocrit (5%-10%)

• No evidence of plasma loss

DHF I Fever & hemorrhagic manifestation (positive

tourniquete test) and evidence of plasma

leakage

Thrombocytopenia < 100.000 cells/mm3

Hematocrit rising ≥20%

DHF II As grade I plus spontaneous bleeding Thrombocytopenia < 100.000 cells/mm3

Hematocrit rising ≥20%

DHF* III As grade I or II plus circulatory failure (weak

pulse, narrow pulse pressure (≤20 mmHg)

hypotensive, restless

Thrombocytopenia < 100.000 cells/mm3

Hematocrit rising ≥20%

DHF* IV As grade III plus profound shock with

undetectable BP & pulse

Thrombocytopenia < 100.000 cells/mm3

Hematocrit rising ≥20%

WHO Classification of Dengue Infection and Grading of Severity WHO-SEARO 2011

DBD fase

demam

Flu-like syndromes

Eksantema Akut

Penyakit diare

Infeksi SSP

Diagnosis Banding DBD fase demam

• Influenza,

• Campak,

• Chikungunya

• Chikungunya,

• Reaksi obat (drug fever)

• Infeksi enterik

• Rotavirus

• Kejang demam

• Ensefalitis

• Rubella, campak,

• Demam skarlatina,

• Infeksi meningokokus,

DD versus DBD

• Perembesan plasma

DBD ada, DD tidak ada

• Syok hipovolemik

DBD dapat disertai syok, DD tidak

• Prognosis

DD lebih baik daripada DBD

• Perdarahan

pada DD ringan

• Penting: monitor suhu saat

perpindahan fase demam ke

fase syok (hari sakit ke 3-5)

Time of fever

defervescence

Tips Pada Demam Dengue:

setelah suhu reda,

klinis & nafsu makan membaik

Hari sakit/demam

Demam Berdarah Dengue ( DBD)

Demam tinggi, timbul mendadak, kontinua, kadang bifasik,

Berlangsung antara 2-7 hari.

Muka kemerahan (facial flushing) , anoreksi, mialgia dan artralgia.

Nyeri epigastrik, muntah, nyeri abdomen difus,

Kadang disertai sakit tenggorok.

Faring dan konjungtiva yang kemerahan

Dapat disertai kejang demam.

Manifestasi klinis

Demam Berdarah Dengue ( DBD)

Uji Tourniquette positif

Petekie spontan, epistaksis

Perdarahan ringan saluran cerna, hematuri jarang

Manifestasi perdarahan

Demam Berdarah Dengue ( DBD)

Fase demam

ruam makulopapular/ morbiliform pada fase awal sakit & berlangsung singkat sehingga sering luput dari pengamatan orang tua.

Fase penyembuhan

petekie konfluens, ruam kemerahan diselingi bintik kulit normal (white island in the sea of red)

Manifestasi perdarahan

Hematom pada bekas pengambilan darah

White island in the sea of red

Risiko Tinggi

Bayi, lansia

Obesitas

Kehamilan

Komorbid Syok

berkepanjangan

Perdarahan nyata

Ensefalopati

Demam Berdarah Dengue ( DBD) • Hepatomegali 2-4 cm bawah arkus kosta,

tidak disertai ikterus,

lebih sering ditemukan

pada SSD

• Kebocoran plasma

efusi pleura

peningkatan nilai hematokrit

penurunan kadar protein

plasma terutama albumin

menimbulkan syok hipovolemi

Foto thorax posisi tegak

Foto thorax posisi right lateral decubitus

Dengue Shock Syndrome

Compensated shock

• Tachycardia

• Tachypnea

• Pulse rate <20 mmHg

• Capillary refill time > 2 sec

• Cold skin

• Decreased urine output

• Restless

Decompensated shock

• Tachycardia

• Hypotensive

• Narrow of pulse rate

• Hyperpnea or Kussmaul

• Cyanosis

• Cold and clamp skin

Profound shock

• Unpalpable pulse,

• Undetectable blood pressure

• Takikardia

• Diastolik meningkat tanpa peningkatan sistolik

Syok terkom pensasi

• Hipotensi berkepanjangan

• Hipoksia

Syok dekom pensasi

• Asidosis metabolik berat

• Multi organ failure

Profound shock

Beberapa jam Beberapa menit Kolaps kardiovaskular

Sindrom Syok Dengue (DSS)

Perdarahan masif (akibat DIC) Gangguan koagulasi

Trombositipenia

Tanpa pengobatan tepat dan segera, kematian terjadi dengan cepat

(“tsunami storm”)

Komplikasi infeksi dengue

Manifestasi klinis yang tidak lazim

(unusual manifestations)

Expanded Dengue

Syndrome

• Gangguan elektrolit

• Kelebihan cairan (fluid overload)

• Ensefalopati dengue

• Perdarahan hebat (massive bleeding),

• Infeksi ganda (dual infections),

• Kelainan ginjal,

• Miokarditis

Expanded Dengue Syndrome Manifestation yang tidak lazim, dengue dengan

komplikasi, keterlibatan organ lain

Enam rumah sakit di Jakarta, KLB tahun 2004

Expanded dengue syndrome 205 (46.7%) diantara 1494 kasus infeksi dengue

• Recurrent shock 34 (2.7%) • Prolonged shock 16 (1.3%) • Massive hemorrhages 12 (1.0%) • Fluid overload 21 (1.7%) • Encephalopathy 16 (1.3%) • DIC 3 (0.2%) • Others 6 (0.5%)

-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16-20 21-40 41-61 61-80 90 >90 Days

NS-1

Virus isolation

RNA detection

IgG primary infection

Serology and virology of dengue virus infection

IgM primary infection

IgG secondary infection

IgG primary infection

Viremia

IgM secondary infection IgM

IgG

Tata laksana Infeksi Dengue

Tata laksanaTersangka Infeksi Dengue

“Warning signs”

DBD

Sindrom

syok dengue

Expanded Dengue

Syndrome

“Warning

Signs”

• Keterlibatan organ

• Komplikasi

• Ko-morbiditas

• Ko-infeksi

• Tidak perbaikan klinis saat suhu reda

• Menolak makan/minum

• Muntah berulang

• Nyeri perut hebat

• Letargi, perubahan perilaku

• Perdarahan: epistaxkss, bab hitam, hematemesis,

menoragia, urin coklat (haemoglobinuria /hematuria)

• Giddines

• Pucat, ekstrimitas dingin

• Diuresis menurun dalam 4-6 jam

Ya Tidak

• Ko-morbiditas • Indikasi sosial

Tidak Ya Rawat inap

Pulang,

rawat jalan

Pemantauan klinis + lab

• Nyeri kepala, nyeri retroorbital , mialgia,

artralgia

• Leukopenia (4000/mL)

• Terdapat kasus dengue di

lingkungannya

• Demam <7 hari

• Ruam kulit

• Manifestasi perdarahan (uji

tourniquet / spontan)

Pemantauan

ketat

“Warning Signs”

• Tidak ada perbaikan klinis

detelah demam reda

• Menolak makan/minum

• Muntah berulang

• Nyeri perut hebat

• Letargi, perubahan perilaku

• Pucat, ekstrimitas dingin

• Perdarahan: epistaksis, b.a.b

hitam, hematemesis, menoragia,

bak coklat (haemoglobinuria atau

hematuria)

• Diuresis menurun selama 4-6

jam

Untuk mendeteksi dini syok

Tindakan terapi, monitor &

observasi

Demam 2-7 hari, Perhatikan “warning

signs”

TRIASE

Rawat Inap

Emergency Tindakan

segera

Rawat 24 jam : pemantauan

ketat

Rawat Jalan

Pulang pantau selama

demam

• Dengan merawat di ruang rawat sehari (one day care=ODC),

mengurangi 76% rawat inap

• Sangat berguna dalam keadaan KLB dengue

• Perlu dirawat?

• Perlu pemantauan?

• Rawat jalan?

Alur skrining Tersangka Infeksi Dengue

Sri Rezeki Hadinegoro dkk, Sari Pediatri 1998;1;5-8.

Cukup minum: air putih, susu, jus buah, elektrolit, air

tajin. Frekuensi b.a.k baik setiap 4 – 6 jam

Parasetamol 10mg/kgBB/kali apabila suhu > 38oC interval 4-6

jam

Hindari pemberian aspirin/NSAID/ibuprofen

Berikan kompres hangat

Istitahat

Nasehat kepada orang tua sebelum pasien dipulangkan

Saat suhu turun keadaan anak memburuk,

Nyeri perut hebat,

Muntah terus menerus,

Tangan dan kaki/dingin dan lembab,

Letargi atau gelisah/rewel, tampak lemas,

Perdarahan, sesak nafas,

Tidak b.a.k lebih dari 4 – 6 jam,

Kejang

Kapan anak harus segera dibawa kembali ke rumah sakit

Sangat penting mendeteksi perembesan plasma untuk mencegah

terjadinya syok

Perembesan plasma terjadi saat suhu tubuh

turun (time of fever defervescence)

Penurunan trombosit merupakan indikator interaksi Ag-Ab masih

berlangsung

Syok yang berkepanjangan tanda

terjadi perdarahan masif

Hal-hal yang perlu diperhatikan pada pasien DBD rawat jalan

Pengobatan DBD simtomatis dan suportif

Tata laksana DBD tanpa syok

• Istirahat • Pilihan cairan

• cairan kristaloid isotonik ringer laktat atau ringer asetat

• perembesan plasma hebat dan dengan cairan kristaloid tidak berhasi: berikan koloid

• Jumlah cairan • Volume rumatan +

dehidrasi 5%

• Pasien obesitas, • penghitungan cairan

berdasarkan berat badan ideal

• Kecepatan cairan intravena • Sesuai kondisi klinis

dan laboratorium secara berkala untuk menghindari kelebihan cairan

Ht

Trombo

Jam

Jenis

Jumlah

Ht, %

Urin,ml

Kecepatan cairan intravena DBD tanpa syok

6 12 18 24 30 36 42 48

10

6

4

2

0

5ml/kgBB/jam

7ml/kgBB/jam

3ml/kgBB/jam

1,5ml/kgBB/jam

Kec

epat

an c

aira

n (m

l/jam

) Nama ………………, BB ……..kg Rumatan…..m//hari=…..ml/jam, rumatan+def5%.....ml/hari= ……ml/jam

Pemantauan selama perawatan • Tanda-tanda vital

• Keadaan umum, suhu, frekuensi nadi, frekuensi nafas, dan tekanan darah dilakukan setiap 2-4 jam sekali

• muntah, perdarahan, dan “warning signs” • perfusi perifer, harus sering diulang untuk mendeteksi awal

gejala syok

• Pemeriksaan hematokrit dan trombosit • awal dilakukan sebelum resusitasi atau pemberian cairan

intravena (sebagai data dasar), diupayakan dilakukan setiap 4-6 jam sekali

• Pemantauan volume urin • upayakan jumlah urin 1ml/kgBB/jam

Sindrom Syok Dengue Terkompensasi

• Berikan oksigen 2-4L/menit • Cek kadar hematokrit

•Kristaloid RL/RA 10-20ml/kg.BB bolus dalam 10-20 menit

Syok teratasi Ya

IVFD 10ml/kg.BB, 1-2 jam

Tanda vital stabil Turunkan IVFD bertahap

7, 5, 3 , dan 1,5 ml/kg.BB/jam

Stop IVFD maksimal 48 jam

setelah syok teratasi

Tidak

Periksa Ht, AGD, gula darah, kalsium, perdarahan (ABCS)

Koreksi asidosis, hipoglikemia, hipokalsemia

Ht turun Ht naik

Bolus ke-2 dg kristaloid atau

Koloid 10-20ml/kg.BB

dalam 10-20 menit

Perdarahan

Koloid 10-20ml/kg.BB

dalam 10-20menit, jika syok

menetap dianjurkan transfusi

Transfusi darah

Tidak jelas

Jam ke

Jam

Jenis

Ht %

Urin,ml

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

24

10

8

6

4

2

0

6 jam: ….ml

10-5ml/kgBB/jam

5-3ml/kgBB/jam

3-1,5ml/kgBB/jam

1,5ml/kgBB/jam

18 jam: ….ml

12 jam: ….ml

24 jam: ….ml

Kec

epat

an

cair

an (

ml/j

am)

Syok

Kecepatan cairan intravena pada DSS (ml/jam) jam

Nama …………BB…kg Rumatan ……ml/hari=….ml/jam, rumatan+def5%....ml/hari=…ml/jam

Sumber: Kalayanarooj S, Nimmannitya S. Guideline for Dengue & Dengue Haemorrhagic Fever Managemant. Bangkok Medical Publisher, Bangkok 2003.

Sindrom Syok Dengue Dekompensasi

• Berikan oksigen 2-4L/menit • Periksa hematokrit, AGD, gula darah, kalsium, perdarahan (A-B-C-S)

• Kristaloid atau koloid 10-20ml/kg.BB dalam 10-20 menit

Syok teratasi Ya

IVFD 10ml/kg.BB, 1-2 jam

Tanda vital stabil Turunkan IVFD bertahap

7, 5, 3 , dan 1,5 ml/kg.BB/jam

Stop IVFD maksimal 48 jam

setelah syok teratasi

Tida

k

Evaluasi Ht, AGD, gula darah, kalsium, perdarahan (ABCS)

Koreksi asidosis, hipoglikemia, hipokalsemia

Ht turun Ht naik

Bolus ke-2 dg kristaloid atau

Koloid 10-20ml/kg.BB

dalam 10-20 menit Perdarahan

Koloid 10-20ml/kg.BB

dalam 10-20menit, jika syok

menetap dianjurkan transfusi

Transfusi darah

Tidak jelas

Perdarahan

• Perdarahan pada dengue • Nyata: hematom

bekas pengambilan darah, hematemesis dan melena

• Tersembunyi (occult/concealed bleeding) : nyeri perut, selanjutnya feses berwarna hitam

Disseminated intravascular coagulation=DIC

Resusitasi kedua gagal

• Perhatikan kadar hematokrit • Kadar Ht tetap tinggi

atau meningkat, berikan koloid 10 ml/kgBB dalam waktu 10-20 menit

• Kadar Ht menurun atau rendah, disertai dengan hemodinamik yang tidak stabil: kemungkinan perdarahan berat, berikan transfusi darah segar atau PRC

Take home message (1)

• Dalam tata laksana kasus infeksi dengue, diperlukan pengetahuan mengenai perjalanan penyakit terutama perubahan fase demam ke fase kritis.

• Sebagian besar infeksi dengue ringan dan dapat berobat jalan, maka skrining dan monitor anak dengan demam sangatlah penting

Take home message

• Konsensus “Pedoman Diagnosis dan Tata Laksana Infeksi Dengue” yang dibuat oleh UKK Infeksi & Ped Tropis merupakan harmonisasi WHO dengue guideline 2009 dan 2011

• “Pedoman Nasional Diagnosis dan Tata Laksana Infeksi Dengue” masih dalam proses bersama organisasi lainnya

Take home message (2)

• Deteksi dini terjadinya perembesan plasma (saat suhu turun) adalah kunci tata laksana infeksi dengue pada anak.

• Pemberian cairan segera dan adekuat serta mempertahankan oksigenasi yang baik akan mencegah perdarahan yang sulit diatasi.