Manajemen Asma Anak di Layanan Primer

Dr.Finny Fitry Yani,Sp.A(K)

Sub Bagian Respirologi Anak

RS M. Djamil-FK Unand

Objektif

Mengetahui definisi dan klasifikasi serangan asma

Mengetahui tatalaksana dan pemeriksaan penunjang pada serangan asma

Mengetahui tanda perburukan dan kapan dikonsultasikan

Mengetahui edukasi saat dirawat maupun saat pulang dan kapan dipulangkan

Komplikasi yang terjadi dan penanganannya

Asma : penyakit saluran nafas kronik yang dapat muncul berupa serangan akut

(two in one disease)

Asthma Acute Asthma

Chronic Asma

Asma, ada 2 aspek

Klasifikasi Asma

Derajat Asma : kronik

1. Asma episodik jarang

2. Asma episodik sering

3. Asma persisten

Serangan akut asma

1. Asma serangan ringan 2. Asma serangan sedang

3. Asma serangan berat

Tatalaksana

jangka panjang :

obat kontrol

Tatalaksana

saat serangan :

reliver

Kasus 1 Anak laki-laki, 9 tahun, BB 25 kg, 130 cm

Keluhan:

Sesak sejak pagi hari

RPS

Usia 6 tahun didiagnosis asma oleh Dokter

Sering kambuh tiap 2 bulan

Saat ini sedang dengan controller

Sulit mengungkapkan cerita, terputus-putus

Kasus 1...

Pemeriksaan Fisis

Sadar, gelisah, sesak (+), sianosis (-)

FN=FJ: 120 x/menit; FP 48 x/menit, afebris

Retraksi substernal, interkostal

THT, Jantung, abdomen, ekstremitas: Normal

Paru: expiratory effort (+), wheezing (+)

Diagnosis

Asma serangan berat pada asma episodik sering

Kapan kita curiga Asma pada seorang anak

Batuk (krok-krok, krek-krek)

Nafas cepat

Napas bunyi: ngiikngiik (mengi)

Gejala memburuk pada malam/dini hari

Sesak napas, sakit dada, gelisah dapat disertai kebiruan di mulut & sekitarnya

Kapan kita curiga Asma pada seorang anak

Faktor pencetus

golongan hirupan: debu rumah dengan tungaunya, asap (rokok, obat nyamuk ), kapuk, bulu binatang, kecoa (kotoran & serpihannya)

golongan makanan: coklat, kacang tanah, es, makanan dg MSG, tomat dsb

infeksi saluran napas (flu)

perubahan cuaca, dll

Riwayat Atopi pada pasien dan keluarga

Apa yang harus dilakukan saat serangan asma?

Langkah tindakan:

Pastikan serangan asma atau tidak

Nilai derajat serangan asma

Terapi inhalasi (Nebulisasi/MDI)Beta2 agonis. Dapat dikombinasi dengan ipatropium bromide

(antikolinergik) untuk menambah efek bronkodilatasi : Salbutamol (Ventolin), dan Salbutamol plus Ipatropium Bromida (Combivent UDV).

Mengucapkan kalimat

Retraksi ringan

Tidak sianosis

PaO2 Normal

Serangan

Ringan

Mengucapkan anak kalimat

Retraksi sedang

Tidak sianosis

PaO2 >60 mmHg

Serangan

Sedang

Mengucapkan kata

Retraksi berat

Sianosis (+)

PaO2

Penilaian Derajat Serangan Asma

Cara 1 : Nilai secara Klinis

Cara 2 : Melalui respon terhadap nebulisasi beta agonis

Jika secara Klinis adalah asma serangan berat boleh langsung diberikan

kombinasi beta agonis dan ipatropium bromida

12

Derajat serangan asma Parameter klinik,fungsi

paru,laboratorium

Ringan Sedang Berat Ancaman henti

nafas

Sesak (breathless) Berjalan,Bayi

menangis keras

Berbicara,bayi tangis

pendek dan lemah,

kesulitan

menetek/makan

Istirahat,bayi tak mau

makan/menetek

posisi Bisa berbaring Lebih suka duduk Duduk bertopang

lengan

Bicara kalimat Penggal kalimat Kata-kata

kesadaran Mungkin irritable Biasanya irritable Biasanya irritable kebingungan

sianosis Tidak ada Tidak ada ada nyata

Wheezing Sedang,sering hanya

pada akhir ekspirasi

Nyaring,sepanjang

ekspirasi,

+ inspirasi

Sangat nyaring,

terdengar tanpa

stateskop

Sulit/tidak

terdengar

Penggunaan otot bantu

respiratorik

Biasanya tidak Biasanya iya ya Gerakan paradok

torako abdominal

Retraksi Dankal retraksi

intercostal

Sedang, ditambah

retraksi suprasternal

Dalam,ditambah

nafas cuping hidung

Dangkal/hilang

Derajat serangan asma

Frekuensi nafas takipnu takipnu takipnu bradipnu

Frekuensi nadi normal takikardi takikardi bradikardi

Pulsu paradoksus

(pemeriksaan tidak

praktis)

Tidak ada 20 mmHg Tidak ada, tanda

kelehan otot

respiratorik

PEFR atau FEV1

-pra bronchodilator

-pasca bronkhodilator

% nilai dugaan

>60%

>80%

Nilai terbaik

40-60%

60-80%

Nilai derajat Serangan

Tatalaksana Awal

Nebulisasi Beta Agonis 1-3x,selanf 20 menit,nebulisasi ke 3+antikolinergik

Jika serangan berat, Nebulisasi agonis + antikoloinergik

Serangan Ringan (nebulisasi 1x,respon baik)

-observasi 1 jam

-Jika efek bertahan boleh pulang

-Jika gejala timbul lagi, perlakukan sebagai

serangan sedang

Serangan Sedang (nebulisasi 2x, respon parsial)

-Berikan Oksigen

-Nilai kembali derajat serangan, jika sesuai

dengan serangan sedang observasi diruang

rawat sehari

-Berikan steroid oral

-Pasang Jalur parenteral

Serangan Berat (nebulisasi 3x, respon buruk)

-sejak awal berikan O2 saat/diluar nebulisasi

-Pasang jalur parenteral

-Steroid Intravena

-Nilai Ulang klinisnya, jika sesuai dengan

serangan berat rawat diruang rawat inap

Foto rontgen thorax

Boleh Pulang

-Bekali obat agonis (hirupa/oral)

-Jika sudah ada obat pengendali,teruskan

-Jika infeksi virus sbg pencetus, dapat diberikan

steroid oral (3-5 hari)

-Dalam 24-48 jam control ke Klinik Rawat jalan

untuk reevaluasi

Ruang Rawat Sehari/Observasi -Oksigen diteruskan -streoid oral dilanjutkan -Nebulisasi tiap 2 jam -bila dalam 12 jam perbaikan klinis stabil boleh pulang,tetapi jika klinis tetap belum membaik atau memburuk,alih rawat ke ruang rawat rawat inap

Ruang Rawat Inap

-Oksigen teruskan

-Atasi dehidrasi dan asidosis jika ada

-steroid IV tiap 6-8 jam

-Nebulisasi tiap 1-2 jam

-Aminofillin IV awal lanjutan rumatan

-Jika membaik dalam 4-6x nebulisasi ,interval

jadi 4-6 jam

-Jika dalam 24 jam perbaikan klinis stabil, boleh

pualng

-Jika dengan steroid dan aminofillin parenteral

tidak membaik, bahkan timbul ancaman henti

nafas,alih rawat ke ruang rawat intensif

Catatan:

-Jika menurut penilaian serangannya berat, nebulisasi pertama kali langsung dengan agonis+antikolinergik

-Bila terdapat tanda ancaman henti nafas segera ke ruang rawat intensif

-Jika tidak ada alatnya, nebulisasi dapat diganti dengan adrenalin subkutan 0,01ml/KgBB/kali maksimal

0,3ml/kali

-untuk serangan sedang dan terutama berat oksigen 2-4L/menit diberikan

Asma dalam Serangan

Nebulisasi 1-3 kali

Respon baik

Pulang

Bronkodilator

Respon parsial

One day care Oxygen Nebulization Oral steroid IVFD

Respon baik Respon buruk

Pulang

Rawat Inap

Oxygen

Nebulization IVFD: rehydration Systemic steroid Aminophylline

I : -Agonist

II dan III : -Agonist +

ipatropium bromida

PEMBERIAN CAIRAN dan AMINOFILIN

RUMATAN (setelah bolus)

Kebutuhan cairan/hari: X

ml

CAIRAN (X- 400 ml)

Habiskan dalam 24 jam

Tetesan sesuai jumlah (dibagi rata)

CAIRAN 400 ml

@ 100 ml/6 jam + aminofilin 3-6 mg/kg/6

jam (buret) 16 ml/jam Diulang kembali tiap 6 jam

LINE 2 LINE 1

Pemeriksaan penunjang

CXR

Darah tepi: normal

AGD

pH : 7,338

pCO2 : 41,2

pO2 : 67,6

HCO3- : 22,3

BE : -3,4

Sat : 91,9%

PEMERIKSAAN

PENUNJANG

CXR AGD-Elektrolit

Komplikasi

Atelektasis Pneumotoraks

Adakah

Anemia ?

pCO2 , pO2 Asid metabolik

Inhalasi/

bronkoskopi

Transfusi Oksigen Koreksi asam-basa

Darah tepi

lengkap

Follow up

Hari ke 2: Sesak (-)

Wheezing (-)

Inhalasi agonis + ipratropium bromida, Aminofilin dan steroid oral

Hari ke 3 pulang

Asma Serangan Berat Tidak ada respon setelah pemberian

nebulisasi serial.

Oxygen

IV line: dehydration and acidosis

Steroid sistemik: oral or IV

Frequent nebulization

Aminophylline IV drip: initial + maintenance

Chest X ray

Monitoring ?

Vital sign: kesadaran, RR, HR, suhu

Sianosis, retraksi, wheezing

Status hidrasi, asam basa dan elektrolit

komplikasi: pneumothorax, atelectasis, encephalopathy

Terapi Oxygen

Mengurangi hypoxemia

Sesuai pulse oximetri, 1-2 lt per menit

Perlu dikurangi berdasarkan oximetri

Aminofilin Intravena

Initial: 3-6 mg/kgBW IV in 10-20 menit

Dosis Maintenance 0.5 - 1 mg/kgBW/jam

Monitoring: aminophylline serum level

Batas keamanannya sempit

National guidelines for childhood asthma, 2004

Obat lain ? Adrenalin: maximal dose !!!, and effects

Salbutamol SC: hati-hati

MgSO4: tidak signifikan dibandingkan salbutamol

Steroid inhalasi :dosis tinggi (1600-2000 mg)

LABA: Nocturnal asthma, EIA

Antibiotics: tidak perlu, kecuali bila terdapat sinusitis

Lenfant C et al, GINA 2002

Asma Episodik Jarang Obat pereda: Beta Agonis atau teoffilin (hirupan/oral) bila perlu

4-6 minggu >3x dosis/minggu 3x dosis/mingu

Asma Episodik Sering Tambahkan obat pengendali: steroid hirupan dosis rendah

6-8 minggu,respon :

Asma Persisten Pertimbangkan alternative penambahan salah satu obat:

-Beta agonis kerja panjang (LABA)

-Teofillin lepas lambat

-Antileukotrien

Atau dosis steroid hirupan ditingkatkan (medium)

6-8 minggu,respon :

Steroid dosis medium ditambahkan salah satu obat :

-Beta Agonis kerja panjang

-Teofillin lepas lambat

-Antileukotrien

-Atau dosis steroid hirupan ditingkatkan (tinggi)

6-8 minggu,respon :

Obat steroid Oral

MENGHI

NDARI

PENCETU

S

Asma dalam

serangan

Asma stabil

(tidak serangan)

Episodik

jarang

Episodik

sering Persisten

Reliever (+)

Controller (-)

Reliever (+)

Controller (+)

Reliever (+)

Controller (+)

Nilai derajat

serangan asma

Nilai derajat

penyakit asma

Edukasi dan PENCEGAHAN

Tidak ada

perba-ikan

Perburu-kan

cepat

Anca-man henti napas

Kesada- ran

menurun

Kapan

Dirujuk?

Tujuan tatalaksana yang ingin dicapai

Pasien dapat menjalani aktivitas normalnya

Meminimalkan angka absensi sekolah

Mengurangi timbulnya gejala

Uji fungsi paru senormal mungkin

Meminimalkan kebutuhan obat dan serangan

Efek samping obat dapat dicegah agar tidak mempengaruhi tumbuh kembang

Peralatan dan obat di layanan primer

Jet Nebulizer (plus masker)

Salbutamol nebul (Ventolin nebule, Meptin nebule)

Salbutamol + Ipratropium Bromide (Combivent UDV)

Ambroksol (sirup atau tablet)

Edukasi untuk penghindaran faktor pencetus

Peran orang tua jauh lebih penting

Upayakan lingkungan hidup sehari-hari seserasi mungkin

Harus selalu sedia obat

Ketahui tanda permulaan atau tanda awal serangan asma

Ketahui kapan harus pergi ke dokter atau ke RS

Olahraga bukan dilarang bahkan dianjurkan tetapi diatur

Bina keluarga yang bahagia dan sejahtera

Pencetus Asma !!!!

Infeksi Saluran Nafas (viral, mycoplasma)

Olah raga / aktivitas fisik

Allergens : - inhaled

- ingested (rare)

Irritants (cigarette smoke, air pollution)

Perubahan cuaca

Kimia (tartrazine, sulfites, menosodium glutamate)

Emotional stress

Gastroesophageal reflux

Setiap pasien Asma Klasifikasi asma termasuk , berat ringannya serangan, contoh

:

Asma episodik jarang tidak dalam serangan

Asma episodik jarang dengan serangan ringan

Asma episodik sering dengan serangan berat

Asma episodik sering tidak dalam serangan

Asma persisten dengan serangan berat

Beratnya penyakit tidak tergantung pada derajat serangan

Kesimpulan

Asma merupakan penyakit atopi pada anak

Diagnosis dan tatalaksana yang tepat, dapat mencegah berlanjutnya asma

Dokter di layanan primer dapat menanggulangi dan menatalaksana dengan fasilitas sederhana.

Kasus asma anak yang dirujuk, kategori Asma episodik sering dan Asma persisten