dr dwi arifiany (tinjuan pustaka dan kasus) wanita 53 tahun p0a0 dengan carcinoma ovarium inadequate...

8/16/2019 Dr Dwi Arifiany (Tinjuan Pustaka Dan Kasus) Wanita 53 Tahun P0A0 Dengan Carcinoma Ovarium Inadequate Staging

1/35

Kepada Yth. :

Diajukan tanggal :

TINJAUAN PUSTAKA

CARCINOMA OVARIUM

DAN

LAPORAN KASUS

WANITA, 53 TAHUN, P0A0 DENGAN

CYSTADENOCARCINOMA OVARIUM INADEQUAT STAGING

Oleh :

dr. Dwi Arifiany

Pembimbing :

dr. Endy Cahyono, Sp.OG(K)

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I RADIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNDIP RSUP.dr.KARIADI

SEMARANG

2016


2/35

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL

DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2

2.1 Anatomi Ovarium 2

2.2 Tumor Ovarium 4

2.2.1. Definisi dan klasifikasi 4

2.2.2. Etiologi dan faktor resiko 6

2.2.3. Gejala klinis 7

2.2.4. Pemeriksaan penunjang 8

2.2.4.1. Pemeriksaan radiologis 8

2.2.4.2. Pemeriksaan tumor marker CA 125 16

2.2.5. Stadium 17

2.2.6. Penatalaksanaan 19

BAB III LAPORAN KASUS 21

3.1 Identitas pasien 21

3.2 Anamnesis 21

3.3 Pemeriksaan fisik 22

3.4 Pemeriksaan penunjang 22

3.4.1. Pemeriksaan laboratorium 22

3.4.2. Pemeriksaan radiologi 25

3.5 Diagnosis 29

3.6 Terapi 29

BAB IV PEMBAHASAN 30

BAB V KESIMPULAN 31

DAFTAR PUSTAKA 32


3/35


4/35

1

BAB I

PENDAHULUAN

Kanker ovarium merupakan tumor terbanyak ke 6 di dunia dari seluruh tumor pada

wanita. Di Amerika Serikat 1 dari 71 wanita terdiagnosis menderita kanker ovarium. Pada tahun

2009 terdapat 21.550 kasus kanker ovarium, dan 14.600 meninggal dunia.1

Di Indonesia lebih dari 40% dari keganasan merupakan kanker ginekologi. Laporan

histopatologi pada tahun 2002 menunjukkan bahwa kanker serviks, kanker ovarium dan kanker

endometrium merupakan kanker paling sering diantara wanita. Angka kelangsungan hidup pada

kanker ovarium adalah 54,8%. Jika diklasifikasikan oleh tiap tahap, maka angka tingkat

kelangsungan hidup lima tahun adalah 94,3%, 75%, 31%, dan 11,7% untuk stadium I, II, III dan

IV masing-masing.2

Kanker ovarium dapat mengenai semua wanita dari segala usia, mulai dari usia 20 hingga

80 tahun, jarang terjadi pada wanita di bawah usia 20 tahun. Delapan puluh persen kanker

muncul pada usia di atas 40 tahun, dan bila muncul sesudah menopause maka hampir 30%

adalah ganas.3

Kanker ovarium merupakan penyebab kematian terbanyak dari semua kanker ginekologi.

Angka kematian yang tinggi ini disebabkan karena penyakit ini awalnya bersifat asimptomatik

dan baru menimbulkan keluhan apabila sudah terjadi metastasis, sehingga 60-70% pasien datang

pada stadium lanjut – sehingga penyakit ini disebut juga sebagai “silent killer ”.1,2

Diagnosis dengan menggunakan ultrasonografi masih menjadi pilihan utama karena

memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang sangat baik dibandingkan dengan modalitas lainnya,

disamping lebih aman, biaya yang dikeluarkan pun relatif terjangkau. 4

Diagnosis tumor ganas ini lebih sering dibuat sesudah laparatomi atas indikasi

ditemukannya tumor ovarium. Agar tindakan yang benar tidak terlambat dilakukan, seharusnya

dilakukan pemeriksaan histologik durante operasi ( frozen section atau beku). Pada laparatomi

juga tidak boleh dilupakan pembilasan kavum peritonei untuk diperiksakan tentang ada/tidak

adanya sel ganas (sitologi eksfoliatif cairan ascites atau cairan bilasan kavum peritoneum).4


5/35

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi Ovarium

Wanita memiliki dua ovarium kiri dan kanan dengan bagian mesovarium

menggantung dibagian belakang ligamentum latum kiri dan kanan pada dinding pelvis di

fossa iliaca. Kedua ovarium berada di sisi uterus yang dihubungkan oleh ligamentum ovarii

propria. Selain menghasilkan ovum, ovarium juga menghasilkan hormone estrogen dan

progesterone. Ovum yang dihasilkan oleh ovarium ditangkap oleh fimbrie dan berjalan

melalui tuba fallopi masuk ke uterus. 4

Ovarium berbentuk bulat lonjong agak pipih, permukaan halus dan ukurannya

bervariasi sesuai dengan pertambahan usia. Gambaran ovarium bayi baru lahir warna agak

coklat, memanjang, struktur rata. Ukurannya kira-kira 1,3 x 0,5 x0,3 cm, beratnya kurang

dari 0.3 gram, dengan bertambahnya usia menjadi anak-anak, ovarium juga bertambah besar

dan saat usia prepubertas dijumpai folikel kistik yang dominan yang hampir mirip dengan

penyakit polikistik ovarium. Pada periode reproduksi, ovarium bentuk agak oval, ukuran 3-5

x 1,5-3,0 x 0.6-1,5 cm dan berat kira-kira 5-8 gram, warna putih kemerah-merahan dan

permukaan lebih halus. Pada pemotongan dijumpai follikel-follikel kistik, korpora lutea

warna kuning, korpora albikan warna putih umumnya dijumpai di korteks dan medula.

Wanita post menopause ovariumnya bertambah kecil. Ukurannya bervariasi, ada yang

lisut/berkerut, gyriform, dan konsistensi biasanya padat. 4

Struktur ovarium terdiri atas korteks di sebelah luar yang di liputi oleh epithelium

germinativum berbentuk kubus dan di bagian dalam terdiri dari stroma serta folikel-folikel

premordial. Medula di sebelah dalam korteks tempat terdapatnya stroma, pembuluh-

pembuluh darah dan sedikit otot polos. 4

Folikel-folikel ini merupakan bagian terpenting dari ovarium dan dapat dilihat

dibagian korteks dalam letak yang beraneka ragam, dan folikel ini berkembang menjadi

folikel de graaf yang matang berisi liquor follikuli, mengandung estrogen dan siap

berovulasi. Folikel de graaf yang matang terdiri dari ovum, stratum granulosum, teka interna

dan teka eksterna.4


6/35

3

Ovarium diperdarahi oleh arteri ovarika yang merupakan cabang dari aorta melalui

ligamentum infundibulopelpikum yang memperdarahi seluruh permukaan ovarium dan

beranastomosis dengan arteri ovarium cabang arteri uterine dan memperdarahi korteks dan

medulla, kemudian berjalan ke arah hilus. Sama halnya dengan pembuluh darah vena

bersama-sama dengan arteri. Aliran limfe ovarium melalui stroma ovarium dan membentuk

pleksus di hilus dan bermuara ke kelenjar getah bening paraaorta.4

Gambar 1. Anatomi organ pelvis.4

Gambar 2. Perkembangan folikel selama reproduksi.4


7/35

4

2.2 Tumor Ovarium

2.2.1 Definisi dan klasifikasi

Tumor ganas ovarium merupakan kumpulan tumor dengan histogenesis yang

beraneka ragam, dapat berasal dari ketiga dermoblast (ektodermal, endodermal, dan

mesodermal) dengan sifat-sifat histologis maupun biologis yang beraneka ragam.1,4

Klasifikasi kanker ovarium menurut WHO berdasarkan gambaran histopatologi dan

asal- usul jenis sel epitel. Asal-usul sel kanker ovarium berasal dari empat komponen yaitu

Epitel permukaan ovarium, celomic atau epithelium germinal, Germ cells, Sex cord

ovarium.1,4

1. Epitel permukaan ovarium

a. Serous tumor :

a.1 Benigna : - Cystadenoma dan papillary cystadenoma

- Surface papilloma

- Adenofibroma dan cystadenofibroma

a.2 Borderline : - Cystic tumor dan papillary cystic tumor

- Surface papillary tumor


a.3 Malignant : - Adenocarcinoma, papillary adenocarcinoma, papillary

cystadenocarcinoma

- Surface papillary adenocarcinoma

- Adenocarcinofibroma, cystadenocarcinomafibroma

b. Musinous tumor :

b.1 Beningna : - Cystadenoma


b.2 Borderline : - Cystic tumor


b.3 Malignant: - Adenocarcinoma dan cystadenocarcinoma

- Adenocarcinofibroma, cystadenocarcinomafibroma

c. Endometrioid tumor

c.1 Benigna : - Cystadenoma

- Cystadenoma dengan diferensiasi skuamus


8/35

5


- Adenofibroma dan cystadenofibroma diferensiasi skuamus

c.2 Borderline : - Cystic tumor

- Cystic tumor dengan diferensiasi skuamus


- Adenofibroma dan cystadenofibroma diferensiasi skuamus

c.3 Malignant: - Adenocarcinoma dan cystadenocarcinoma

- Adenocarcinoma dan cystadenocarcinoma diferensiasi skuamus

- Adenocarcinofibroma dan cystadenofibroma diferensiasi skuamus

- Adenocarcinofibroma dan cystaacenocarcinomafibroma

diferensiasi skuamus

c.4 Epitelial stromal dan stromal :

- Adenosarcoma, homologous, heterologous

- Mesodermal (Mullerian) mixed tumor (carcinosarcoma), homologous,

heterologous

- Stromal sarcoma

d. Clear cell tumor :

d.1 Benigna : - Cystadenoma


d.2 Borderline : - Cystic tumor

- Adenofibroma dan cysadenofibroma

d.3 Malignant : - Adenocarcinoma

- Adenocarcinofibroma dan cystadenocarcinofibroma

e. Transitional cell tumor : - Brenner tumor

- Brenner tumor of borderline malignancy (proliferating)

- Malignant brenner tumor

- Transitional cell carcinoma (non Brenner type)

f. Skuamus cell tumor

g. Mixed epithelial tumor

h. Undifferentiated carcinoma


9/35

6

2. Sex cord-stromal tumor

a. Fibrosarcoma

b. Sertoli stromal cell tumor

c. Granulosa cell tumor

3. Germ cell tumor

a. Dysgerminoma

b. Yolk sac tumor

c. Embryonal carcinoma

d. Mixed germ cell tumor

e. Immature teratoma

4. Metastasis tumor ke ovarium

2.2.2 Etiologi dan faktor resiko

Penyebab pasti kanker ovarium belum diketahui, namun ada berbagai faktor resiko

yang telah diidentifikasi yang mempunyai peranan dalam pertumbuhan dan perkembangan

kanker ovarium. Ada tiga penelitian terbaru yang menunjukkan peningkatan resiko

menderita kanker ovarium pada wanita yang menopause yang diterapi dengan estrogen

eksogen dengan dosis yang tinggi selama 10 tahun. Pada tahun 1966, Lynch dan teman-

teman menduga bahwa faktor keturunan memiliki peran dalam perkembangan kanker

ovarium. 3,4

Ada beberapa faktor yang diduga berperan dalam perkembangan kanker ovarium:

• Usia : wanita usia diatas 50 tahun.

• Demografi : wanita berkulit putih lebih rentan dibanding wanita kulit berwarna.

• Faktor reproduksi : menarche yang lebih awal. Menopause yang lebih lambat,

infertiliti, nullipara, menyusui, pemakaian oral kontrasepsi.

• Hubungan familial/ familial tendency : sejumlah penelitian yang membuktikan

hubungan kanker ovarium dengan family histori. Resiko menderita kanker ovarium

pada garis keturunan pertama

• Mutasi gen, terutama Gen BRCA1 dan 2, RB1, NF1, p53, CDK 12


10/35

7

• Diet : asupan lemak yang tinggi, asupan kopi yang tinggi, rendah serat, rendah vitamin

A

• Faktor lingkungan : radiasi, asbesitosis, infeksi virus ( rubella, mump), penggunaan

talk ( bedak) pada perineal

2.2.3 Gejala klinis

Pada stadium awal kanker ovarium belum menunjukkan gejala, namun terkadang

dapat ditemukan massa yang tidak teratur pada saat pemeriksaan pelvis. Secara umum

gejala yang sering dikeluhkan wanita seperti nyeri perut, rasa tidak nyaman diperut, sakit

dipunggung berbagai gejala yang tidak khas. Keluhan yang timbul berhubungan dengan

peningkatan massa tumor, penyebaran tumor pada permukaan serosa dari kolon dan asites.

Gejala lain yang sering timbul adalah mudah lelah, perut membuncit, sering kencing dan

nafas pendek akibat efusi pleura dan asites yang masif. Namun pada kanker ovarium yang

berasal dari sex cord-stroma tumor mempunyai gejala klinis yang sedikit berbeda dimana

dijumpai gangguan haid pada wanita yang produktif, dan perdarahan pada wanita yang

sudah menopause, yang diakibatkan sel-sel granulosa menghasilkan hormon steroid

terutama estrogen. Pada yolk sac tumor penderita biasanya wanita usia muda dan gejala

klinis antara lain tidak haid, hirsutism. 3,4

Dengan meningkatnya usia kemungkinan keganasan akan meningkat pula. Secara

umum akan terjadi peningkatan risiko keganasan mencapai 13% pada premenopause dan

45% setelah menopause.3,4

Dengan melakukan pemeriksaan bimanual akan membantu dalam memperkirakan

ukuran, lokasi, konsistensi dan mobilitas dari massa tumor. Penemuan fisik yang paling

sering adalah massa adneksa, massa abdomen, asites atau nodulasi. Setiap massa yang

terfiksir dalam cul-de-sac posterior harus dipertimbangkan kemungkinan ganas, seperti

massa berukuran besar dan terfiksir.3,4

Keganasan ovarium diketahui setelah stadium lanjut. Gejala dan tanda keganasan,

yaitu 3,4:

• Perubahan menstruasi.

• Rasa sakit atau sensasi nyeri saat bersenggama (dyspareunia).


11/35

8

• Gangguan pencernaan yang menetap, seperti: kembung, mual.

• Obstruksi pada vesica urinaria (poliuria sampai dengan anuria) atau rektum (obstipasi

dan konstipasi).

• Massa tumor di pelvis. Tumor memiliki bagian padat, ireguler dan terfiksir ke dinding

panggul, bila tanda-tanda tersebut ada maka keganasan perlu dicurigai.

• Tumor cepat membesar

• Berbenjol-benjol

• Terdapat asites

• Tubuh bagian atas kering, sedangkan bagian bawah terjadi edema tungkai.

2.2.4 Pemeriksaan penunjang

2.2.4.1 Pemeriksaan radiologis

a. Ultrasonografi

Ultrasonografi merupakan modalitas awal pada wanita yang dicurigai memiliki

massa di adneksa. Merupakan pemeriksaan non invasif yang relatif murah. Pemakaian

USG dapat membedakan tumor kistik dengan tumor yang padat. Pada tumor dengan

bagian-bagian padat (ekogenik) persentase keganasan makin meningkat. Sebaliknya, pada

tumor kistik tanpa ekointernal (anekogenik) kemungkinan keganasan menurun. Pemakaian

USG Color Doppler juga dapat membedakan tumor ovarium jinak dengan tumor ovarium

ganas dari pembuluh-pembuluh darah tumor yang menunjukkan peningkatan arus darah

diastolik dan perbedaan kecepatan arus darah sistolik dan diastolik. Untuk melakukan

staging kanker ovarium dengan ultrasonografi sangat terbatas. Ultrasonografi transvaginal

(TVS) memberikan gambaran lebih baik. TVS bisa menggambarkan tumor terdapat pada

satu atau dua ovarium, intak atau tidak kapsul, serta ada tidaknya tumor di permukaan

ovarium. Akan tetapi faktor, seperti operator, obesitas, dan adanya gas usus membuat

peritoneum sulit tervisualisasi sehingga tidak akurat untuk staging. Pemeriksaan dengan

ultrasonografi ini tidak disarankan untuk staging karsinoma ovarium. 4,5,6


12/35

9

b. Computed Tomography Scan (CT-scan)

Pemakaian CT-scan untuk diagnosis tumor ovarium juga sangat bermanfaat,

tetapi lebih utama digunakan untuk mengevaluasi adanya metastasis dan perluasan massa.

CT-scan kurang disenangi karena (1) risiko radiasi, (2) risiko reaksi alergi terhadap zat

kontras, (3) kurang tegas dalam membedakan tumor kistik dengan tumor padat, dan (4)

biaya mahal. 5

c. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Jika dibandingkan dengan CT-scan, MRI tidak lebih baik dalam hal diagnostik,

menggambarkan penjalaran penyakit, dan menentukan lokasi tumor di abdomen atau

pelvis. Keuntungan utama menggunakan MRI dalam evaluasi massa ovarium adalah

kemampuan untuk menilai karakteristik jaringan. Adanya lemak, perdarahan, mucin,

cairan, dan jaringan yang solid dalam massa ovarium dapat ditentukan dengan bantuan

MRI. Kemampuan untuk mengkarakterisasi jaringan ini berguna dalam menentukan

apakah massa pasti jinak.5

Karakteristik dari tumor ovarium penting. Pemeriksaan dengan USG Doppler, CT atau

MRI dapat membantu untuk menggambarkan karakteristik ini. Prinsip karakteristik dari

gambaran yang diperlukan 4:

1. Unilateral atau bilateral

Tumor benigna biasanya unilateral. Tumor borderline jenis serous sepertiganya bilateral,

jenis mucinous kebanyakan unilateral. Carcinoma undifferentiated dan serous seringnya

bilateral, sedang carcinoma mucinous, endometrioid dan clear cell seringnya unilateral.

Metastasis ke ovarium sendiri gambarannya mirip dengan tumor primer ovarium, dan 70-

80% kasusnya bilateral.

2. Gambaran makroskopis dan imaging

Gambaran yang harus dipelajari m

eliputi 4 hal, yaitu : proyeksi papil (vegetation), komponen solid, septa dan dinding.

a. Proyeksi papil


13/35

10

Merupakan proliferasi jaringan yang berhubungan dengan dinding bagian dalam

(endocystic) dan jarang pada bagian luar (exocystic). Jaringan ini bisa juga berada

pada septa. Proliferasi epitel berhubungan dengan tipe sel epitel dari dinding.

Tabel 1 Karakteristik proyeksi papil pada tumor ovarium

b. Komponen solid

Komponen solid merupakan jaringan dimana berhubungan dengan bagian kistik.

Bagian solid ini tidak memiliki vascular, pembuluh darah terdistribusi irregular di

sentral dan perifer.

Tabel 2 Karakteristik tumor ovarium dengan komponen solid

c. Septa

Tabel 3 Karakteristik dari tumor epitel multiloculated


14/35

11

d. Dinding

Tabel 4 Karakteristik dari dinding tumor

e. Gambaran makroskopis yang berhubungan dengan tipe histology

Meskipun sulit untuk mengetahui tipe histologi tumor berdasarkan gambaran

makroskopisnya, beberapa gambaran tertentu sering didapatkan pada jenis tumor

tertentu.

- Bentuk kistik dengan vegetasi merupakan bentuk yang sering dari carcinomaserous. Bisa juga didapatkan pada clear cell carcinoma dan bentuk lainnya.

- Bentuk kistik dengan jaringan merupakan bentuk umum dari carcinoma

endometrioid, tetapi bisa juga dijumpai pada carcinoma serous. Kista

unilokular dengan satu atau beberapa nodul yang protrusi ke lumen

merupakan gambaran dari clear cell carcinoma.

- Bentuk yang dominan kistik multiloculated yang berhubungan dengan

jaringan atau vegetasi merupakan bentuk umum dari carcinoma mucinous.

- Tumor solid saja tidak dapat menggambarkan tipe spesifik.

- Kalsifikasi fokal atau difus berhubungan dengan psammoma bodies yang

menggambarkan serous cystadenocarcinoma.

- Adanya focus kecil dari endometriosis atau kista endometriosis bisa dijumpai

pada endometrioid carcinoma

- Surface papillary carcinoma : tumor serous, bisa eksofitik, ovarium digantikan

oleh jaringan neoplastik dengan permukaan yang polipoid

Tabel 5. Gambaran makroskopis yang berhubungan dengan tipe histology


15/35

12

3. Gambaran vascular

a. Color Doppler sonography

Berdasarkan teknik standar, ultrasonografi dengan dopper merupakan alat yang

dapat menggambarkan karakteristik tumor epithelial. Pada proyeksi papil > 1cm,

peningkatan vaskularisasi ada pada carcinoma dan tumor borderline, sedang pada tumor

benigna tidak ada. Pada proyeksi papil < 1 cm tidak terdapat peningkatan vaskularisasi.

Pada komponen solid, pembuluh darah besar dan prominen pada carcinoma,

sedang pada tumor benigna pembuluh darah kecil dan sedikit.

b. Dynamic CT (DCT) dan dynamic MR (DMR)

Pada fase arteri, karakteristik pembuluh darah pada bagian solid merupakan hal

yang penting untuk diagnosis. Pada tumor maligna, pembuluh darah jelas tergambar

sebagai struktur yang tipis, turtous dengan batas yang tegas. Pada tumor benigna,

pembuluh darah biasanya tidak tergambar. Pada tumor borderline, pembuluh darah kecil

bisa tergambar. Pada tumor mucinous, karena komponen tumornya, pembuluh darah

tidak bisa tergambar.

Pada fase vena uptake kontras perlu dinilai. Pada tumor maligna, uptake kontras

terlihat pada early phase dimana diikuti peningkatan pada fase selanjutnya. Pada tumor

benigna, uptake kontras pada early phase rendah, kemudian diikuti peningkatan juga pada

fase selanjutnya. Pada tumor borderline, sulit dibedakan dengan carcinoma.

Tabel 6 Gambaran pembuluh darah


16/35

13

4. Perluasan

Bentuk perluasan tumor bisa berupa perluasan ke pelvis, peritoneal, adanya limfadenopati

atau metastasis.


17/35

14

Gambar 3 A,B. massa kistik solid yang besar potongan sagital dan transversal

C. Ukuran ketebalan septa > 3 mm

D. Massa kistik besar dengan papil tunggal yang besar

E. Massa solid

F. Massa kistik dengan internal echo dan multiple papil

G. Ascites menunjukkan cairan bebas pada cavum douglass 7


18/35

15

Gambar 4 A. Gelombang spectral Doppler dengan impedansi rendah

B.Gelombang spectral Doppler pada pembuluh darah perifer dengan impedansi tinggi

C.Gambaran CDS berupa vaskularisasi pada papil solid

D.Peningkatan vaskularisasi intratumor

E. Gambaran CDS berupa vaskularisasi pada septa 7

Sassone et al (1991) menggunakan empat morfologi USG untuk menganalisis massa ovarium

dan massa adneksa yaitu:

• Struktur dinding dalam (papil) yang diklasifikasikan menjadi dinding yang halus,

ireguler (< 3mm), papiler (> 3mm).

• Tebal dinding, diklasifikasikan menjadi tipis (< 3mm), tebal (> 3mm).

• Septa yang diklasifikasikan menjadi tidak ada septa, tipis (< 3mm), tebal (> 3mm)• Ekogenisitas yang diklasifikasikan menjadi sonolucent, ekogenisitas rendah, ekogenisitas

rendah dengan bagian sentral ekogenik, ekogenisitas campuran.

Tabel 2. Sistem morfologi Sassone Timor Tritsch

Nilai Parameter

Permukaan dalam Tebal dinding Septa Echogenisitas

1 Halus ≤ 3 mm Tidak ada Anekoik

2 Iregular ≤ 3 mm ≥ 3 mm ≤ 3 mm Hipoekoik

3 Papiler > 3 mm Umumnya solid >3 mm Hipoekoik dengan inti ekogen

4 Umumnya solid - - Eko campuran

5 - - - Hiperekoik


19/35

16

Tabel 2. The Zagreb ultrasound and Doppler scorring system

Morphology Fluid (Score) Internal border (Score)

Unilocular Clear

Internal echoes

(0)

(1)

Smooth

Irregular

(0)

(2)

Multilocular Clear

Internal echoes

(1)

(1)

Smooth

Irregular

(1)

(2)

Cystic-solid Clear

Internal echoes

(1)

(2)

Smooth

Irregular

(1)

(2)

Papillary

projection

Suspicious (1) Definite (2)

Solid Homogenous (1) Echogenic (2)

Peritoneal fluid Absent (0) Present (1)

Color Doppler (Score) RI (index) (Score)

No vessels seen (0) (0)

Regular separate vessels (1) > 0,40 (1)

Randomly dispersed vessels (2) < 0,41 (2)

Score Ultrasound Color Doppler

< 2 Benigna Benigna

3-4 Questionable Suspicious

>4 Suspicious

Dikutip dari Mose The role of ultrasonography in gynecologic malignancy

2.2.4.2 Pemeriksaan Tumor Marker CA 125

CA 125 adalah antigen yang dihasilkan oleh epitel coelom (sel mesotelial pleura,

pericardium dan peritoneum) dan epitel saluran muller (tuba, endometrium dan endoserviks).

Permukaan epitel ovarium dewasa tidak menghasilkan CA 125, kecuali kista inklusi,

permukaan epitel ovarium yang mengalami metaplasia dan yang mengalami pertumbuhan

kapiler. Kadar normal paling tinggi yang disepakati untuk CA 125 adalah 35 U/ml.


20/35

17

Pemeriksaan kadar CA 125 ini mempunyai spesifisitas dan positive predictive value yang

rendah. Hal ini karena pada kanker lain seperti kanker pankreas, kanker mammae, kanker

kandung kemih, kanker liver, dan kanker paru, kadar CA 125 juga meningkat. Di samping itu,

pada keadaan bukan kanker seperti mioma uteri, endometriosis, kista jinak ovarium, abses

tuboovarian, sindroma hiperstimulasi ovarium, kehamilan ektopik, kehamilan, dan menstruasi,

kadar CA 125 juga meningkat.8

2.2.5 Stadium

Stadium kanker ovarium sangat perlu diketahui, untuk kepentingan penatalaksanaan

penderita. Menurut the international federation of gynecology and obsterics( FIGO)

membagi stadium berdasarkan ukuran tumor, keterlibatan kelenjar getah bening dan ada

tidaknya metastasis (tabel stadium FIGO). Stadium dari kanker ovarium sangat penting

untuk menentukan manajemen terapi dan prognosa penderita kanker ovarium. 1

Tabel 7. Stadium kanker ovarium

TNM

(kategori)

FIGO

(stadium)

KETERANGAN

TX - Tumor primer tidak dapat dinilai

T0 - Tidak ada bukti tumor primer

T1 I Tumor terbatas pada ovarium.

T1a IA Tumor terbatas pada ovarium, kapsul tumor utuh, tidak ada

pertumbuhan tumor pada permukaan tumor, tidak ada sel-sel

ganas pada cairan asites dan bilasan cairan peritoneum.

T1b IB Tumor terbatas pada kedua ovarium, kapsul utuh, tidak ada

pertumbuhan tumor pada permukaan ovarium, tidak ada sel-

sel ganas pada cairan asites atau cairan bilasan

peritoneum.

T1c IC Tumor terbatas pada satu atau dua ovarium dengan salah satu

faktor yaitu : kapsul ruptur, ada pertumbuhan tumor pada


21/35

18

permukaan tumor, ada sel-sel ganas pada cairan asites atau

cairan bilasan peritoneum.

T2 II Tumor pada salah satu atau kedua ovarium dengan perluasan

ke pelvis

T2a IIA Tumor meluas ke uterus dan atau ke tuba, tidak ada sel-sel

ganas pada cairan asites atau bilasan cairan peritoneum

T2b IIB Tumor meluas ke jaringan pelvis yang lain dengan sel-sel

ganas pada cairan asites atau bilasan cairan peritoneum.

T2c IIC Perluasan ke pelvis (IIA dan IIB), dengan sel-sel ganas

pada cairan asites atau cairan bilasan peritoneum

T3/N0 III Tumor pada satu atau dua ovarium disertai perluasan tumor

pada rongga peritoneum diluar pelvik dengan atau metastase

kelenjar getah bening regional.

T3a IIIA Secara mikroskopis metastase ke peritoneum diluar panggul.

T3b IIIB Metastasis makroskopis diluar pelvis dengan besar lesi ≤ 2cm

T3c/N1 IIIC Metastasis makroskopis peritoneum diluar pelvis dengan lesi

≥2cm dan atau metastase ke lymphe node regional

M1 IV Metastasis jauh sampai ke cavum peritoneum

Tabel 2. Limfadenopati regional (N) dan metastasis jauh (M)

TNM FIGO KETERANGAN

NX Limfadenopati tidak dapat dinilai

N0 Tidak ada limfadenopati regional

N1 IIIC Terdapat limfadenopati regional

MX Metastasis jauh tidak dapat dinilai

M0 Tidak ada metastasis jauh

M1 IV Terdapat metastasis jauh (termasuk cavum peritoneum)


22/35

19

2.2.6 Penatalaksanaan

Pada dasarnya setiap tumor ovarium yang diameternya lebih dari 5 sentimeter

merupakan indikasi untuk tindakan laparatomi, karena kecenderungan untuk mengalami

komplikasi. Apabila tumor ovarium ini tidak memberikan gejala dan diameternya kurang

dari 5 sentimeter, biasanya merupakan kista folikel atau kista lutein.4,6

Pengobatan baku dari kanker ovarium stadium awal adalah dengan pembedahan

radikal berupa pengangkatan tumor secara utuh, pengangkatan uterus beserta kedua tuba

dan ovarium, pengangkatan omentum, pengangkatan kelenjar getah bening, pengambilan

sampel dari peritoneum dan diafragma, serta melakukan bilasan rongga peritoneum di

beberapa tempat untuk pemeriksaan sitologi. Tindakan pembedahan ini juga dimaksudkan

untuk menentukan stadium dari kanker ovarium tersebut (surgical staging). Setelah

pembedahan radikal ini, jika diperlukan diberikan terapi adjuvant dengan kemoterapi,

radioterapi atau immunoterapi. 4,6

• Operasi

Terapi standar terdiri atas histerektomi abdominal total (TAH), salpingoooforektomi

bilateral (BSO) dan omentektomi serta APP (optional). Nodus retroperitoneal harus

dipalpasi dan dibiopsi jika mencurigakan. Sebanyak mungkin tumor (untuk

memperkecil) harus diangkat untuk mengurangi keseluruhan massa tumor. Namun

pembedahan lebih radikal belum terbukti menambah manfaat.Dapat didahului frozen section untuk kepastian ganas dan tindakan operasi lebih lanjut.

Hasil operasi harus dilakukan pemeriksaan PA, sehingga kepastian klasifikasi tumor

dapat ditetapkan untuk menentukan terapi.

Pada sebagian kasus, penyakit terlalu luas untuk histerektomi total, adneksektomi dan

omentektomi.pada kasus-kasus seperti ini sebaiknya sebanyak mungkin tumor diangkat

untuk meningkatkan hasil terapi tambahan (kemoterapi dan terapi radiasi). Operasi

tumor ganas diharapkan dengan cara “debulking” (cytoreductive) – pengambilan

sebanyak mungkin jaringan tumor sampai dalam batas aman. Dengan debulking

memungkinkan kemoterapi maupun radioterapi menjadi lebih efektif.

• Radiasi untuk membunuh sel-sel tumor yang tersisa, hanya efektif pada jenis tumor

yang peka terhadap sinar (radiosensitif) seperti disgerminoma dan tumor sel granulosa.


23/35

20

Radioterapi sebagai pengobatan lanjutan umumnya digunakan pada tingkat klinik T1

dan T2 yang diberikan kepada panggul saja atau seluruh rongga perut.

• Kemoterapi merupakan terapi tambahan awal yang lebih disukai karena terapi radiasi

mempunyai keterbatasan (misalnya merusak hati atau ginjal). Setelah mendapatkan

radiasi atau kemoterapi, dapat dilakukan operasi ke dua (eksplorasi ulang) untuk

mengambil sebanyak mungkin jaringan tumor.

• Untuk memastikan keberhasilan penanganan dengan radioterapi atau kemoterapi, lazim

dilakukan lapatotomi kedua (second-look laparotomi), bahkan kadang sampai ketiga

(third-look laparotomi). Hal ini memungkinkan kita membuat penilaian akurat proses

penyakit, hingga dapat menetapkan strategi pengobatan selanjutnya. Bisa dihentikan

atau perlu dilanjutkan dengan alternatif pengobatan lain.


24/35

21

BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. RT

Usia : 53 tahun

Register : C558800

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Rembang

Pembiayaan : BPJS

Tanggal masuk : 7-3-2016

3.2 Anamnesis

Keluhan utama: Badan lemas

Riwayat Penyakit Sekarang:

± 1 minggu SMRS os mengeluh lemas, perut kencang, makan dan minum dalam batas

normal BAK dan BAB dalam batas normal. Periksa ke poli kandungan RSDK, karena Hb 6,4

refer ke IGD

Riwayat operasi ooforektomi dekstra + adhesiolisis (tahun 2014 di RSUD Rembang),

tidak pernah kontrol. Hasil PA : cystadenocarcinoma ovarii mucinocum papiliferum dengan

microinvasi Cystadenocarcinomva ovarium (early staging)

Riwayat Haid : HPHT ± 4 tahun yang lalu (menopause)

Riwayat Obstetri : P0A0

Riwayat KB : (-)

Riwayat Nikah : 2x, yang terakhir 4 tahun ini

Riwayat peny. dahulu : Asma (-).peny.jantung(-), hipertensi(-), DM(-)


25/35

22

3.3 Pemeriksaan fisik

• Keadaan umum : Baik, composmentis

• Tanda Vital : TD: 110/70 mmHg, HR: 88x/mnt,

RR : 20x/mnt, suhu: 36 C, BB 56 kg

• Mata : sclera ikterik -/-, Conj. Palpebra anemis(+)/(+)

• Thoraks : simetris, retraksi (-)

Cor : BJ I-II murni, bising (-), gallop (-)

Pulmo : SD vesikuler, bising (-/-), ronki (-/-)

• Abdomen : perut datar, timpani, bising usus (+) normal, pekak sisi (+)

normal, pekak alih (-), teraba massa terfiksir sebesar

kepala bayi setinggi pusat

• Ekstremitas : Edema(-), akral dingin (-/-)

• Pemeriksaan gynekologis :

Inspekulo /VT : fluxus (-), fluor (-)

Vulva/ urethra/ vagina : tak ada kelainan

Portio : licin, sebesar jempol tangan

Corpus uteri : sebesar telur ayam

Adneksa/ parametrium/Cavum douglass : teraba massa kistik dengan bagian padat,

mobilitas terbatas, nyeri tekan (-)

3.4 Pemeriksaan penunjang

3.4.1 Pemeriksaan laboratorium

Hematologi Normal 7-3-2016Hemoglobin(g/dl) 11,00-13,00 6,45 (L)

Hematokrit(%) 36-44 17,6 (L)

Eritrosit(106 /Ul) 3-5,4 1,99 (L)

MCH(pg) 23,00-31,00 32,5 (H)

MCV(fL) 77-101 88,5


26/35

23

MCHC(g/dl) 29,00-36,00 36,7 (H)

Leukosit(103 /Ul) 5,5-15,5 7,0

Trombosit(103 /Ul) 150-400 332

RDW(%) 11,60-14,80 13,5

MPV(fL) 4,00-11,00 5,35

Elektrolit Normal 7-3-2016

Natrium (mmol/L) 136-145 137

Kalium (mmol/L) 3,5-5,1 4,4

Chlorida (mmol/L) 98-107 106

Kimia klinik Normal 16-11-2015 8-3-2016

Glukosa sewaktu (mg/dL) 80-160 192 (H) 85

SGOT (U/L) 15-34 22 22

SGPT (U/L) 15-60 37 22

Ureum (mg/dL) 15-39 30 77 (H)

Creatinin (mg/dL) 0,60-1,30 0,8 5,3 (H)

Imunoserologi Normal 9-11-2015

CA 125 (U/mL) 0-35 5,89

Urin Rutine Normal 16-11-2015 9-3-2016

Warna Kuning Kuning

Kejernihan Agak keruh Agak keruh

Berat jenis 1,003-1,025 - 1,010

PH 4,8 - 7,4 6,5 5,5

Protein (mg/dL) Negatif Negatif 100

Reduksi (mg/dL) Negatif Negatif Negatif

Urobilinogen (E.U /dL) Negatif - 0,2


27/35

24

Bilirubin (mg/dL) Negatif - Negatif

Aseton (mg/dL) Negatif - Negatif

Nitrit Negatif - Negatif

Blood 80/uL

Leukosit esterase 70/uL

Sedimen :

Epitel (/uL)

Leukosit (/uL)

Eritrosit (/uL)

Kristal (/uL)

Sil Hyalin (/uL)

Sil Pathologi (/uL)

0,0 – 40

0,0 - 20

0,0 – 25

0,0 – 10

0,0 – 1,20

0,0 –

0,50

28,2

200,9 (H)

15,7

0,0

0,39

0,13

0-1/LPK

10-15/LPB

15-20/LPB

Negatif

Negatif

Negatif

Silinder granula halus (/LPK) Negatif Negatif 0-1

Silinder granula kasar (/LPK) Negatif Negatif 0-1

Silinder epitel (/LPK) Negatif Negatif Negatif

Silinder eritrosit (/LPK) Negatif Negatif Negatif

Silinder leukosit (/LPK) Negatif Negatif Negatif

Mucous (/uL) 0,0 - 0,50 0,13 Benang mucous

+2

Yeast cell (/uL) 0,0 – 25 0,0 Negatif

Epitel tubulus (/uL) 0,0 - 6 0,0 Negatif

Bakteri (/uL) 0,0 – 100 3,456 Negatif

Sperma (/uL) 0,0 – 3 0,0 -

Kepekatan (mS/cm) 3 – 27 22,1 -


28/35

25

3.4.2 Pemeriksaan Radiologis

USG Abdomen (16 November 2015)


29/35

26

KESAN:

• Lesi kistik multiloculated dengan septa tebal di dalamnya, dinding tebal, batas relatif

tegas, tepi irregular, tak tampak kalsifikasi, tak tampak bagian padat (ukuran ± 7,11 x

7,04 x 6,77 cm) pada adneksa kanan daerah posterior uterus kista ovarium curigamalignant

• Multipel cholesistolithisis (ukuran terbesar ± 1,14 x 0,46 cm)

• Tak tampak nodul pada hepar, lien maupun limfadenopati paraaorta


30/35

27

USG Ginekologis (9-11-2015)


31/35

28

KESAN :

Tampak vesika urinaria terisi cukup

Tampak uterus berukuran 6,71 x 3,65 x 2,96 cm dengan kontur regular dan tekstur homogen. EL

(+) 0,25 cm.

Tampak massa hipoekoik dengan bagian hiperekoik ukuran 10,12 x 6,93 x 6,71 cm dengan batas

tidak tegas kesan perlengketan, dengan tebal dinding 0,39 cm, sekat (+) o,41 cm, papil (+) 0,58

cm dengan neovaskularisasi (+) Ri 0,34 Pi 0,39. STT 3/2/3/4 =12

Tak tampak cairan bebas intraabdomen


32/35

29

X-foto toraks PA (16 November 2015)

Kesan:

Cor tak membesar

Fibrosis pada perihiler kanan

Tak tampak gambaran metastase maupun kelainan lainnya pada paru dan tulang yang terlihat.

3.4 Diagnosa

• P0A0, 53 tahun

• Cystadenocarcinoma ovarii mucinocum papiliferum inadequat staging

• Anemia berat

3.5 Terapi

• Infus RL 20 tpm

• Perbaikan KU

• Transfusi PRC sampai Hb ≥ 10 gr%


33/35

30

BAB IV

PEMBAHASAN

Pada makalah ini, dilaporkan wanita usia 53 tahun dengan keluhan ± 1 minggu SMRS

merasa lemas dan perut kencang. Riwayat operasi ooforektomi dekstra dan adhesiolisis tahun

2014, tetapi pasien tidak pernah kontrol. Hasil PA menunjukkan cystadenocarcinoma ovarii

mucinosum papiliferum. Pada pemeriksaan ginekologis didapatkan massa kistik dengan bagian

padat, mobilitas terbatas, nyeri tekan (-) pada adneksa parametrium/cavum douglass.

Dari hasil USG abdomen didapatkan lesi kistik multiloculated dengan septa tebal di

dalamnya, dinding tebal, batas relatif tegas, tepi irregular, tak tampak kalsifikasi, tak tampak

bagian padat (ukuran ± 7,11 x 7,04 x 6,77 cm) pada adneksa kanan daerah posterior uterus yang

merupakan kista ovarium yang dicurigai malignant. Dari USG Ginekologis didapatkan uterus

berukuran 6,71 x 3,65 x 2,96 cm dengan kontur regular dan tekstur homogen. EL (+) 0,25

cm.Tampak massa hipoekoik dengan bagian hiperekoik ukuran 10,12 x 6,93 x 6,71 cm dengan

batas tidak tegas kesan perlengketan, dengan tebal dinding 0,39 cm, sekat (+) 0,41 cm, papil (+)

0,58 cm dengan neovaskularisasi (+) Ri 0,34 Pi 0,39. STT 3/2/3/4 =12, tak tampak cairan bebas

intraabdomen. Dari pemeriksaan x-foto thoraks didapatkan fibrosis pada perihiler kanan. Dari

pemeriksaan laboratorium didapatkan anemia berat.

Dari gambaran ultrasonografi pasien dan berdasarkan skor Sassone Timor Tritsch, massa

dicurigai ke arah ganas. Walaupun dari pemeriksaan CA 125 nilainya cenderung normal.

Ditambah lagi dari hasil PA sebelumnya menunjukkan gambaran cystadenocarcinoma ovarium

mucinosum papilliferum (early staging). Maka dari data tersebut, kami mendiagnosa pasien

Cystadenocarcinoma ovarium mucinocum papilliferum inadequat staging. Akan tetapi karena

pasien mempunyai anemia, jadi dilakukan perbaikan KU terlebih dahulu sebelum dilakukan

tindakan operatif.


34/35

31

BAB V

KESIMPULAN

Ultrasonografi merupakan modalitas awal pada wanita yang dicurigai memiliki

massa di adneksa. Merupakan pemeriksaan non invasif yang relatif murah. Ultrasonografi

transvaginal (TVS) memberikan gambaran lebih baik dibanding ultrasonografi

transabdominal (TAS). USG dapat dijadikan acuan untuk membedakan massa benigna

atau maligna. Penilaian yang dilakukan berupa struktur dinding dalam (papil), tebal

dinding, septa dan ekogenisitas yang dikenal sebagai skor Sassone Timor Tritsch.

Dari pemeriksaan ultrasonografi ini, bisa untuk merencanakan penatalaksanaan

yang tepat. Kemudian dikonfirmasi dengan hasil patologi anatomi maka bisa

didapatkan diagnosis yang tepat. CT dan MRI sendiri lebih digunakan untuk mengetahui

perluasan dari massa.


35/35

DAFTAR PUSTAKA

1. Moyle Penelope, Sala Evis. Radiological Staging of Ovarian Carcinoma. Available at

https://www.researchgate.net/publication/47543804. Oktober 2010.

2. Epidemiologi kanker ginekologi. Available at

http://obgynmag.blogspot.co.id/2011/10/epidemiologi-kanker-ginekologi.html. Oktober

2011

3. Sutton CL, McKinney CD, Jones JE, Gay SB. Ovarian masses revisited: radiologic and

pathologic correlation. Radiographics. 1992;12(5):853-877.

4. Noel Jean Buy, Ghossain Michel. Gynaecological Imaging, A Reference Guide to

Diagnosis. Springer. Verlag Berlin Heidelberg. 2013

5. Fleischer Arthur C. Malignant Ovarian Tumor Imaging. Available at

http://emedicine.medscape.com/article/404450-overview. November 2015

6. Twickler Diane M. Ultrasound and Assessment of Ovarian Cancer Risk. Department of

Obstetrics and Gynecology, University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas,

TX. November 2009.

7. Jung Sung II. Ultrasonography of Ovarian Masses using a Pattern Recognition Approach.

Department of Radiology, Konkuk University Medical Center. Februari 2015

8. Lutz M Amelie, Willman K Jurgen. Early diagnosis of Ovarian Carcinoma : Is a solution

in sight? Available at www.rsna.org/education/ry_cme.html. May 2011

dr dwi arifiany (tinjuan pustaka dan kasus) wanita 53 tahun p0a0 dengan carcinoma ovarium inadequate...

Documents