STATUS OFTALMOLOGI

1. Identitas Pasien

Nama : Muhayati

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 41 tahun

Alamat : Gang gunung lawit

Suku : Jawa

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Agama : Islam

Anamnesa dan pemeriksaan fisik dilaksanakan tanggal 6 Agustus 2015

pukul 09.30

2. Anamnesis

• Keluhan Utama

Merah pada mata kanan.

• Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak tiga hari pasien mengeluh merah dan berair pada mata kanan. Pasien

juga mengeluh dan bengkak pada kelopak mata sejak satu hari yang lalu.

Setiap bangun tidur, pasien mengaku mata terasa lengket pada mata kanan.

Pasien tidak mengeluh silau saat melihat cahaya terang, gatal, dan

penglihatan tidak terjadi penurunan.

• Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengeluh demam satu hari yang lalu. Pasien mengaku tiga hari

yang lalu mata kanan kemasukan bedak. Riwayat hipertensi disangkal.

Riwayat trauma mata disangkal. Pasien telah memberikan obat tetes visine

untuk meredakan gejala tapi tidak membaik. Keluarga pasien tidak

memiliki riwayat gejala yang sama dengan pasien.

3. Pemeriksaan Fisik

Kondisi Umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Tanda-tanda Vital :

a. Tekanan darah:

b. Nadi :

c. Frek. Napas :

d. Suhu :

4. Status Oftalmolgi

OD OS

56 , uji pinhole tetap Visus

56 , uji pinhole tetap

Orthoforia Posisi Bola Mata Orthoforia

Pergerakan (normal), ptosis (-),

lagoftalmos (-), edema (+),

entropion (-), ektropion (-),

trikiasis (-), eritema (-)

Palpebra

Pergerakan (normal), ptosis (-),

lagoftalmos (-), edema (-),

entropion (-), ektropion (-),

trikiasis (-), eritema (-)

hiperemis (+), sekret (-),

benda asing (-)Konjungtiva

hiperemis (-), sekret (-),

benda asing (-)

Jernih (+), edema (-),

infiltrat (-), sikatriks (-)Kornea

Jernih (+), edema (-),

infiltrat (-), sikatriks (-)

Dalam (+), hifema (-),

hipopion (-)Bilik mata depan

Dalam (+), hifema (-),

hipopion (-)

Iris berwana coklat, pupil bulat

, diameter pupil mm, sinekia

anterior (-), sinekia posterior (-),

reflek cahaya langsung (+),

reflek cahaya tak langsung (+)

Iris/pupil

Iris berwana coklat, pupil bulat

, diameter pupil 3 mm, sinekia

anterior (-), sinekia posterior (-),

reflek cahaya langsung (+), reflek

cahaya tak langsung (+)

JernihLensa

Jernih

Jernih Vitreous Jernih

Refleks fundus ( )

Papil :

Pembuluh darah :

Retina :

Makula :

Fundus

(Tidak dilakukan)

Refleks fundus ( )

Papil :

Pembuluh darah :

Retina :

Makula :

Tidak dilakukan TIO Tidak dilakukan

Ke segala arah

Pergerakan bola

mata

Ke segala arah

Tidak menyempit Lapang pandang Tidak menyempit

5. Resume

Sejak tiga hari pasien mengeluh mata kanan merah, berair, mata terasa lengket

saat bangun tidur. Satu hari yang lalu pasien mengeluh bengkak pada kelopak

mata. Riwayat pemakaian obat tetes visine sejak tiga hari.

6. Diagnosis

Diagnosis banding : Konjungtivitis viral, konjungtivitis bakteri

Diagnosis kerja : Blefarokonjungtivitis, subkonjungtiva hemorrhage

7. Tatalaksana

Non-medikamentosa :

Medikamentosa :

Tobroson eye drop 6 x 1 tetes

C. Mycos eye ointment

8. Prognosis

OD OS

a. Ad vitam : bonam bonam

b. Ad functionam : bonam bonam

c. Ad sanationam : bonam bonam

9. Rencana pemeriksaan lanjutan: