Download - Tugas Dr Tito
1
Demam Dengue
Definisi
Benign syndrome yang disebabkan oleh beberapa arthropod-borne viruses,
yang dikarakteristikan dengan biphasic fever, myalgia atau arthralgia, rash,
leukopenia, dan lymphadenopathy.
Virus Dengue
Demam Dengue (DD) dan Demam Berdarah Dengue (DBD) disebabkan
oleh virus dengue yang termasuk kelompok B Arthtropod Borne Virus
(Arbovirus) yang sekarang dikenal sebagai genus Flavivirus, famili Flaviviridae,
dan mempunyai 4 jenis serotipe, yaitu : DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4. Serotipe
virus dengue (DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4) secara antigenik sangat mirip
satu dengan lainnya, tetapi tidak dapat menghasilkan proteksi silang yang lengkap
setelah terinfeksi oleh salah satu tipe. Keempat serotipe virus dapat ditemukan di
berbagai daerah di Indonesia. Serotipe DEN-3 merupakan serotipe yang dominan
dan diasumsikan banyak yang menunjukkan manifestasi klinik yang berat.
Family:Flaviviridae ,Genus:Flavivirus, Species:Dengue virus
Vektor
Virus dengue ditularkan kepada manusia terutama melalui gigitan nyamuk
Aedes aegypti. Selain itu dapat juga ditularkan oleh nyamuk Aedes albopictus,
Aedes polynesiensis dan beberapa spesies lain yang merupakan vektor yang
kurang berperan. Nyamuk Aedes aegypti hidup di daerah tropis dan subtropis
dengan suhu 28-32OC dan kelembaban yang tinggi serta tidak dapat hidup di
ketinggian 1000 m. Vektor utama untuk arbovirus bersifat multiple bitter,
antropofilik, dapat hidup di alam bebas, terbang siang hari (jam 08.00-10.00 dan
14.00-16.00), jarak terbang 100 m – 1 km, dan ditularkan oleh nyamuk betina
yang terinfeksi. Aedes aegypti dewasa, berukuran lebih kecil jika dibandingkan
dengan ukuran nyamuk rumah (Culex). Telur Aedes aegypti mempunyai dinding
yang bergaris-garis dan membentuk bangunan menyerupai gambar kain kasa.
1
2
Larva Aedes aegypti mempunyai pelana yang terbuka dan gigi yang berduri di
lateral.
Spesies ini mengalami metamorfosis sempurna. Nyamuk betina
meletakkan telurnya di atas permukaan air dalam keadaan menempel pada dinding
tempat perindukannya. Setelah kira-kira 2 hari telur menetas menjadi larva-pupa
kemudian menjadi dewasa. Pertumbuhan telur menjadi dewasa memerlukan
waktu kira-kira 9 hari. Tempat perindukan utama nyamuk Aedes aegypti adalah
tempat-tempat berisi air yang berdekatan letaknya dengan rumah penduduk,
biasanya tidak melebihi jarak 500 m dari rumah.
Nyamuk penyebab penyakit demam berdarah (nyamuk Aedes aegypti)
mempunyai ciri-ciri sebagai berikut:
1. Badan kecil, warna hitam dengan bintik-bintik putih.
2. Pertumbuhan telur sampai dewasa ± 10 hari.
3. Menggigit/menghisap darah pada siang hari.
4. Senang hinggap pada pakaian yang bergantungan dalam kamar.
5. Bersarang dan bertelur di genangan air jernih di dalam dan di sekitar rumah
yang agak gelap dan lembab, bukan di got/comberan.
6. Hidup di dalam dan di sekitar rumah.
2
3
7. Di dalam rumah: bak mandi, tampayan, vas bunga, tempat minum burung,
perangkap semut dan lain-lain.
8. Di luar rumah: drum, tangki penampungan air, kaleng bekas, ban bekas,
botol pecah, potongan bambu, tempurung kelapa dan lain-lain.
Nyamuk dewasa betina mengisap darah manusia pada siang hari yang
dilakukan dari pagi hingga petang dengan dua puncak yaitu setelah matahari terbit
(08.00 sampai 10.00) dan sebelum matahari terbenam (15.00 sampai 17.00).
Tempat istirahat nyamuk Aedes aegypti berupa semak-semak atau tanaman rendah
termasuk rerumputan yang terdapat di halaman/ kebun/ pekarangan rumah, juga
berupa benda-benda yang tergantung di dalam rumah seperti pakaian, sarung,
kopiah. umur nyamuk betina dewasa di alam bebas kira-kiara 10 hari.
Cara Penularan
Virus yang ada di kelenjar ludah nyamuk ditularkan ke manusia melalui
gigitan. Kemudian virus bereplikasi di dalam tubuh manusia pada organ targetnya
seperti makrofag, monosit, dan sel Kuppfer kemudian menginfeksi sel-sel darah
putih dan jaringan limfatik. Virus dilepaskan dan bersirkulasi dalam darah. Di
tubuh manusia virus memerlukan waktu masa tunas intrinsik 4-6 hari
sebelum menimbulkan penyakit. Nyamuk kedua akan menghisap virus yang ada
di darah manusia. Kemudian virus bereplikasi di usus dan organ lain yang
selanjutnya akan menginfeksi kelenjar ludah nyamuk. Virus bereplikasi dalam
kelenjar ludah nyamuk untuk selanjutnya siap-siap ditularkan kembali kepada
manusia lainnya. Periode ini disebut masa tunas ekstrinsik yaitu 8-10 hari. Sekali
virus dapat masuk
dan berkembangbiak dalam tubuh nyamuk, nyamuk tersebut akan dapat
emnularkan virus selama hidupnya (infektif).
Epidemiologi
Infeksi virus dengue telah ada di Indonesia sejak abad ke-18 seperti yang
dilaporkan oleh David Bylon, dokter berkebangsaan Belanda. Saat itu infeksi
virus dengue menimbulkan penyakit yang dikenal sebagai penyakit demam
lima hari (vijfdaagse koorts) kadang juga disebut sebagai demam sendi
(knokkel koorts). Disebut demikian karena demam yang terjadi menghilang dalam
3
4
5 hari disertai dengan nyeri pada sendi, nyeri otot, dan nyeri kepala. Di Indonesia,
pertama sekali dijumpai di Surabaya pada tahun 1968 dan kemudian disusul
dengan daerah-daerah yang lain. Jumlah penderita menunjukkan
kecenderungan meningkat dari tahun ke tahun, dan penyakit ini banyak terjadi
di kota-kota yang padat penduduknya. Akan tetapi dalam tahuntahun terakhir ini,
penyakit ini juga berjangkit di daerah pedesaan.
Berdasarkan penelitian di Indonesia dari tahun 1968-1995 kelompok umur
yang paling sering terkena ialah 5 – 14 tahun walaupun saat ini makin banyak
kelompok umur lebih tua menderita DBD. Saat ini jumlah kasus masih tetap
tinggi rata-rata 10-25/100.000 penduduk, namun angka kematian telah
menurun bermakna < 2%
Patogenesis
Virus merupakan mikroorganisme yang hanya dapat hidup di dalam
sel hidup. Maka demi kelangsungan hidupnya virus harus bersaing dengan sel
manusia sebagai penjamu terutama dalam mencukupi kebutuhan akan protein.
Beberapa faktor resiko yang dilaporkan pada infeksi virus dengue antara lain
serotipe virus, antibodi dengue yang telah ada oleh karena infeksi sebelumnya
atau antibodimaternal pada bayi, genetic penjamu, usia penjamu, resiko tinggi
pada infeksi sekunder, dan resiko tinggi bila tinggal di tempat dengan 2 atau lebih
serotipe yang bersirkulasi tinggi secara simultan. Ada beberapa patogenesis yang
dianut pada infeksi virus dengue yaitu hipotesis infeksi sekunder (teori secondary
heterologous infection), teori virulensi, dan hipotesis antibody dependent
enhancement
(ADE). Hipotesis infeksi sekunder menyatakan secara tidak langsung bahwa
pasien yang mengalami infeksi yang kedua kalinya dengan serotipe virus dengue
yang heterolog mempunyai resiko berat yang lebih besar untuk menderita
DBD/berat. Antibodi heterolog yang ada tidak akan menetralisasi virus dalam
tubuh sehingga virus akan bebas berkembangbiak dalam sel makrofag.
Hipotesis antibody dependent enhancement (ADE) adalah suatu proses dimana
antibodi nonnetralisasi yang terbentuk pada infeksi primer akan membentuk
kompleks antigen-antibodi dengan antigen pada infeksi kedua yang serotipenya
4
5
heterolog. Kompleks antigen-antibodi ini akan meningkatkan ambilan virus yang
lebih banyak lagi yang kemudian akan berikatan dengan Fc reseptor dari
membran sel monosit. Teori virulensi menurut Russel, 1990, mengatakan bahwa
DBD berat terjadi pada infeksi primer dan bayi usia < 1 tahun, serotipe DEN-3
akan menimbulkan manifestasi klinis yang berat dan fatal, dan serotype DEN-2
dapat menyebabkan syok. Hal-hal diatas menyimpulkan bahwa virulensi virus
turut berperan dalam menimbulkan manifestasi klinis yang berat.
Patogenesis terjadinya syok berdasarkan hipotesis infeksi sekunder yang
dirumuskan oleh Suvatte tahun 1977. Sebagai akibat infeksi sekuder oleh tipe
virus dengue yang beralinan pada seorang pasien, respon antibody anamnestik
yang akan terjadi dalam waktu beberapa hari mengakibatkan proliferasi dan
transformasi limfosit dengan menghasilkan titer antibody IgG anti dengue.
Disamping itu, replikasi virus dengue terjadi juga dalam limfosit yang
bertransformasi dengan akibat etrdapatnya virus dalam jumlah banyak. Hal ini
akan mengakibatkan terbentuknya kompleks antigen-antibodi yang selanjutnya
akan mengakibatkan aktivasi system komplemen. Pelepasan C3a dan C5a akibat
aktivasi C3 dan C5 menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh
darah dan merembesnya plasma dari ruang intravascular ke ruang ekstravaskular.
Perembesan plasma ini terbeukti dengan adanya peningkatan kadar hematokrit,
penurunan kadar natrium, dan terdapatnya cairan di dalam rongga serosa (efusi
pleura, asites). Syok yang tidak ditanggulangi secara adekuat akan menimbulkan
asidosis dan anoksia yang dapat berakhir dengan kematian.
Kompleks antigen-antibodi selain mengaktivasi komplemen dapat juga
menyebabkan agregasi trombosit dan mengaktivasi sistem koagulasi melalui
kerusakan sel endotel pembuluh darah. Agregasi trombosit terjadi sebagai akibat
dari perlekatan kompleks antigen-antibodi pada membran trombosit
mengakibatkan pengeluaran ADP (adenosine difosfat) sehingga trombosit
melekat satu sama lain. Adanya trombus ini akan dihancurkan oleh RES
(retikuloendotelial system) sehingga terjadi trombositopenia. Agregasi trombosit
juga menyebabkan pengeluaran platelet faktor III mengakibatkan terjadinya
koagulasi intravskular deseminata yang ditandai dengan peningkatan FDP
(fibrinogen degradation product) sehingga terjadi penurunan factor
5
6
pembekuan. Agregasi trombosit juga mengakibatkan gangguan fungsi trombosit
sehingga walaupun jumlah trombosit masih cukup banyak, tidak berfunsgi baik.
Di sisi lain aktivasi koagulasi akan menyebabkan aktivasi faktor Hageman
sehingga terjadi aktivasi kinin sehingga memacu peningkatan permeabilitas
kapiler yang dapat mempercepat terjadinya syok. Jadi perdarahan massif pada
DBD disebabkan oleh trombositopenia, penurunan factor pembekuan (akibat
koagulasi intravascular deseminata), kelainan fungsi trombosit, dan kerusakan
dinding endotel kapiler. Akhirnya perdarahan akan memperberat syok yang
terjadi.
Diagnosis
Spektrum Klinis
Demam Dengue (DD)
Tanda dan Gejala
Masa inkubasi 4-6 hari (rentang 3-14 hari). Setelahnya akan timbul gejala
prodromal yang tidak khas seperti nyeri kepala, nyeri tulang belakang, dan
perasaan lelah. Tanda khas dari DD ialah peningkatan suhu mendadak (suhu
pada umumnya antara 39-400C, bersifat bifasik, menetap antara 5-7 hari),
6
7
kadang disertai menggigil, nyeri kepala, muka kemerahan. Dalam 24 jam terasa
nyeri retroorbita terutama pada pergerakan mata atau bila bola mata ditekan,
fotofobia, dan nyeri otot serta sendi. Pada awal fase demam terdapat ruam yang
tampak di muka, leher, dada. Akhir fase demam (hari ke-3 atau ke-4) ruam
berbentuk makulopapular atau skarlatina. Pada fase konvalesens suhu turun dan
timbul petekie yang emnyeluruh pada kaki dan tangan. Perdarahan kulit terbanyak
adalah uji turniket positif dengan atau tanpa petekie.
Laboratoris
Fase akut (awal demam) akan dijumpai jumlah lekukosit yang normal
kemudian menjadi leucopenia selama fase demam. Jumlah trombosit pada
umumnya normal demikian pula semua faktor pembekuan. Tetapi saat epidemi
dapat dijumpai trombositopenia. Serum biokimia pada umumnya normal namun
enzim hati dapat meningkat.
Diagnosis Banding
Infeksi virus chkungunya, demam tifoid, leptospirosis dan malaria.
Demam Berdarah Dengue (DBD)
Kriteria Diagnosis DHF
a. Demam akut berlangsung 2-7 hari, kadang bifasik
b. Kencederungan pendarahn, dibuktikan sedikitnya dengan satu hal berikut :
Tes tourniquet positif
Petekie, ekimosis, atau purpura
Pendarahan dari mukosa, saluran gastrointestinal, tempat injeksi atau
lokasi lain
Hematemesis atau melena
c. Trombositopenia (100.000 sel per mm3 atau kurang)
d. Adanya rembesan plasma karena peningkatn permebilitas vascular,
dimanisfestasikan oleh sedikitnya hal berikut :
Peningkatan hematokrit sama atau lebih besar dari 20% diatsa rata-rata
usia, jenis kelamin dan populasi.
7
8
Penurunan hematokrit setelah tindakan penggantian volume sama
dengan atau lebih dari 20% data dasar.
Tanda-tanda rembesan plasma seperti efusi pleura, asites dan
hipoproteinemia.
Diagnosis pasti DBD = dua kriteria klinis pertama + trombositopenia +
hemokonsentrasi sertadikonfirmasi secara uji serologik hemaglutinasi.
Dengue Shock Syndrome
3.3.1 Definisi kasus untuk Dengue Shock Syndrome:
Keempat kriteria DHF yang telah diuraikan sebelumnya harus ada,
ditambah bukti gagal sirkulasi yang dimanifestasikan oleh:
Nadi lemah dan cepat
Tekanan nadi menyempit
Atau dimanifestasikan dengan:
Hipotensi (sistolik <80 mmHg untuk anak <5 tahun, dan sistolik <90
mmHg untuk yang berusia lebih atau sama dengan lima tahun)
Kulit dingin dan lembab serta gelisah
Pasien harus dirawat dan segera ditangani jika terdapat tanda-tanda syok
(menurut depkes) :
Gelisah
Letargi/ lemah
Ekstrimitas dingin
Bibir sianosis
Oliguri
Nadi lemah
Tekanan darah menyempit (< 20 mmHg)
Peningkatan kadar hematokrit mendadak
Pasien harus dirawat dan segera ditangani jika terdapat tanda-tanda syok
(menurut WHO):
8
9
Tachycardia
Peningkatan masa pengisian kapiler (2 dtk)
Penurunan nadi perifer
Kulit dingin, belang atau pucat
Perubahan pada status mental
Oliguri
Peningkatan tiba-tiba hematokrit atau peningkatan hematokrit secara
kontinu meskipun pemberian cairan
Penyempitan tekanan nadi (< 20 mmHg)
Hipotensi
Tatalaksana Sindrom Syok Dengue/ Dengue Shock Syndrome
Syok merupakan keadaan kegawatan. Caairan pengganti adalah pengobatan
yang utama, yang berguna untuk memperbaiki kekurangan volume plasma.
Pasien anak akan cepat mengalami syok dan sembuh kembali bila diobati
segera dalam 48 jam. Penderita SSD dengan tensi tak terukur dan tekanan nadi
20 mmHg segera berikan cairan kristaloid sebanyak 20 ml/kg BB/jam
selama 30 menit, bila syok teratasi turunkan menjadi 10 ml/kg BB.
Penggantian Volume Plasma Segera
Pengobatan awal cairan intravena larutan RL > 20 mm/kg BB. Tetesan
diberikan secepat mungkin maksimal 30 menit. Apabila syok belum dapat
teratasi setelah 60 menit, beri cairan kristaloid dengan tetesan 10 ml/kg
BB/jam bila tidak ada perbaikan hentikan dan beri cairan koloid (dekstran 60
atau plasma) 10 ml/kg BB/jam. Umumnya pemberian koloid tidak melebihi 30
ml/kg BB dan maksimal pemberiannya 1500 ml/hari, sebaiknya tidak
diberikan ketika pendarahan.
Setelah pemberian kristaloid dan koloid syok masih menetap sedangkan kadar
hematokrit turun, diduga sudah terjadi pendarahan, maka dianjurkan
pemberian transfusi darah segar. Apabila kadar hematokrit tetap tinggi, maka
berikan darah dalam volume kecil (10 ml/kg BB/jam)
9
10
Pemeriksaan Hematokrit untuk Memantau Penggantian Volume Plasma
Pemberian cairan harus tetap diberikan walaupun tanda vital telah membaik
dan kadar hematokrit turun.
Koreksi Gangguan Metabolik dan Elektrolit
Hipotermia dan asidosis metabolic sering menyertai pasien DBD/DSS, maka
analisis gas darah dan kadar elektrolit harus selalu diperiksa pada DBD berat.
Apabila asidosis tidak terkoreksi, akan memacu terjadinya DIC. Asidosis
dikoreksi dengan natrium bikarbonat.
Pemberian Oksigen
Terapi oksigen 2 liter per menit harus selalu diberikan pada semua pasien
syok. Pemberian oksigen dianjurkan dengan menggunakan masker.
Transfusi Darah
Pemeriksaan golongandarah cross-matching harus dilakuka pada setiap pasien
syok sebagai tindak kewaspadaan rutin untuk setiap pasien syok. Transfusi
darah hanya diindikasikan pada kasus perdarahan klinis yang nyata.
Pendarahan internal sulit dikenali apabila disertai hemokonsentrasi. Penurunan
hematokrit (50-40%) tanpa perbaikan setelah cairan adekuat, menunjukan
pendarahan. Tranfusi darah lengkap segar diperlukan untuk mengatasi
pendarahan karena cukup mengandung plasma, sel darah merah dan factor
pembesar trombosit, dan jumlah yang diberikan harus tidak melebihi seperti
konsentrasi sel darah merah normal.
Monitoring
Tanda vital dan kadar hematokrit harus dimonitor dan dievaluasi secara teratur
untuk menilai hasil pengobatan. Hal-hal yang harus diperhatikan :
Nadi, tekanan daah, respirasi dan temperature harus dicatat setiap 15-30
menit atau lebih sering, sampai syok teratasi.
Kadar hematokrit harus diperiksa tiap 4-6 jam sekali samapai keadaaan
klinis pasien stabil
10
11
Setiap pasien harus mempunyai formulir pemantauan mengenai jenis
cairan, jumlah, dan tetesan untuk menentukan apakah ciaran yang
diberikan sudah mencukupi.
Jumlah dan frekuensi dieresis.
Tes laboratorium esensial
Tes berikut dianjurkan dalam mengkaji kondisi pasien :
Hematokrit
Elektrolit serum dan pemeriksaan gas darah
Jumlah trombosit, masa trombonist, masa tromboplastin parsial dan masa
thrombin
Tes fungsi hepar
11
12
Tatalaksana Tersangka DBD (Rawat Jalan)
12
13
Tatalaksana Tersangka DBD (Rawat Inap)
13
14
Tatalaksana Tersangka DBD Derajat I dan II
14
15
Tatalaksana Kasus DBD Derajat III dan Derajat IV(Sindrom Syok Dengue/ Dengue Shock Syndrome)
15
16
Kriteria Pemulangan Pasien
Pasien dapat dipulangkan apabila memenuhi semua keadaan dibawah ini :
Tampak perbaikan secara klinis
Tidak ada demam selama sedikitnya 24 jam tanpa penggunaaan antipiretik
Tidak ada distress pernapasan dari efusi pleura atau asidosis
Hematokrit stabil
Jumlah trombosit melebihi 50.000 per mm3
Melewati sedikitnya 2 hari setelah pemulihan dari syok
Nafsu makan membaik
Pengeluaran urin baik
16
17
JADWAL IMUNISASI
ELKANA
17
18
Film-coated tablet
Tiap tablet mengandung:Kalsium Monohidrogen Fosfat 200 mgKalsium Laktat 100 mgVitamin B6 20 mgVitamin C 25 mgVitamin D3 100 I.U.
FARMAKOLOGI :
ELKANA mengandung kalsium dan unsur-unsur lain yang merangsang proses pertumbuhan badan. Kalsium Monohidrogen Fosfat dan Kalsium Laktat merupakan sumber kalsium, yang memegang peranan penting dalam pertumbuhan tulang, pencegahan dan pengobatan kekurangan kalsium.Vitamin C diperlukan untuk pembentukan tulang yang normal. Dalam tahap pertama pembentukan tulang, vitamin C berkumpul di dalam jaringan yang baru.Vitamin D3 diperlukan dalam penyerapan kalsium dan fosfat dari saluran pencernaan.Vitamin B6 penting untuk keaktifan susunan syaraf pusat yang normal, metabolisme protein, pengobatan.
Infus ringer laktat
- Komposisi
: Na (130-140 mEq/L), Cl (109-110 mEq/L), Ca (2-3 mEq), dan laktat (basa) (28-30 mEq/L).
Cara kerja : keunggulan terpenting dari larutan ringer laktat adalah komposisi elektrolit dan konsentrasinya yang sangat serupa dengan yang dikandung cairan ekstraselular. Natrium merupakan kation utama dari plasma darah dan menentukan tekanan osmotic. Klorida merupakan anion utama di plasma darah. Kalium merupakan kation terpenting di intraselular dan berfungsi untuk konduksi saraf dan otot. Elektrolit – elektrolit ini dibutuhkan untuk menggantikan kehilangan cairan pada dehidrasi dan syok hipovolemik termasuk syok pendarahan
ORALIT
Komposisi Oralit (Tiap kantong mengandung ) :
• KCl 0,3 gram • NaCl 0,7 gram • Natrium sitrat 0,58 gram • Glukosa anhidrat 4,0 gram
Cara pemakaian : • Larutkan oralit kedalam 200 ml (1 gelas) air masak, kemudian diaduk sampai larut.
Tekanan darah
Tekanan darah yang normal berdasarkan usia seseorang adalah:- Bayi usia di bawah 1 bulan : 85/15 mmHg
18
19
- Usia 1 - 6 bulan : 90/60 mmHg- Usia 6 - 12 bulan : 96/65 mmHg- Usia 1 - 4 tahun : 99/65 mmHg- Usia 4 - 6 tahun : 160/60 mmHg- Usia 6 - 8 tahun : 185/60 mmHg- Usia 8 - 10 tahun : 110/60 mmHg- Usia 10 - 12 tahun : 115/60 mmHg- Usia 12 - 14 tahun : 118/60 mmHg- Usia 14 - 16 tahun : 120/65 mmHg- Usia 16 tahun ke atas : 130/75 mmHg- Usia lanjut : 130-139/85-89 mmHg
TUGAS 19
20
BED SIDE TEACHING
Oleh : Mohamad Rizki Dwikane
Preseptor : Tito. G. dr, SpA
SMF ILMU KESEHATAN ANAKPROGRAMPENDIDIKAN PROFESI DOKTER (P3D)
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
RSUD AL IKHSAN BANDUNG
2012
20