FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

   A. Data Umum1. GeografisPeta RW …….. Kelurahan ……….. dengan batas-batas sebagai berikut Utara :

Selatan :Timur :Barat :

2. Demogarfia. Jumlah Penduduk

RT I : KKRT II : KKRT III : KKRT IV : KK

b. Fasilitas KesehatanPosyandu :Poliklinik :Puskesmas :RS :

c. Karateristik PendudukPenduduk menetap :Penduduk tidak menetap  

B. Data Khusus

Nama Kepala Keluarga :Alamat :Nomor Telepon :

I.       Data Anggota Keluarga

No Nama Status L/P Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Ket.

1

II.    Data Kesehatan Lingkungan1.      Perumahan

Rumah Sendiri □ Menumpang □ Kontrak □

2.      Type RumahPermanen □Semi Permanen □

Tidak Permanen □3.  Sumber Air Bersih

Sumur □PAM □PAM dan Sumur □

4.  Pengelolaan Air MinumDimasak □Mentah □Air Mineral/Aqua □

5.  Tempat Pembuangan Air BesarLeher Angsa □Kakus Duduk □Cubluk □Sungai □

6.  Kebiasaan Membuang SampahDibakar □Diambil Petugas □Dibuang kesungai □Lain-lain □

7.  Keadaan Lantai RuamahTegel/Keramik □Plester □Tanah □

8.  Tempat Penampungan Air BersihTertutup □Terbuka □Kran

III. Data Kesehatan Keluarga9.      Proporsi Kejadian penyakit 3 bulan terakhir didalam keluarga

Batuk □Pilek □Panas □

Lain-lain (sebutkan ) : …………………………………………………10.  Imunisasi Balita

BCG □DPT □

2

Polio □Hepatitis □

Campak □Tidak di imunisasi □

11.  Pemanfaatan Fasilitas KesehatanKebiasaan berobat :

Ke Rumah Sakit □Ke Puskesmas □Ke Balai Pengobatan □

12.  Anggota Keluarga yang mengikuti KB.Kontrasepsi yang dipergunakan :

Pil □ Kondom □

IUD/Spiral □Susuk □Kalender □Berkala □MOW/MOP □Tidak ikut KB □ 

13.  Adakah anggota keluarga yang hamil YaTidakUsia Kehamilan : …………..Kehamilan keberapa : ………….

Periksa kehamilanYa Tidak

14.  Adakah ≥ 2 Balita dalam satu keluargaYa Tidak

15.  Adakah angota keluarga yang mengalami program pengobatan TBCYa Tidak

16.  Adakah angota keluarga yang mengalami program pengobatan jiwaYa Tidak

17.  Adakah anggota keluarga yang lanjut usiaYa Tidak

18.  Masalah kesehatan yang diderita saat ini (dalam keluarga) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ANALISA DATA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

3

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

4

FORMAT : IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Nama Komunitas :Kelurahan .............

No Diagnosa Keperawatan

Hari/tgl Kegiatan(Implementasi)

1

5

FORMAT : EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

TANGGAL Diagnosa Keperawatan EVALUASI

S :

O :

A :

P :

Lampiran-lampiran Pada Laporan Hasil Kegiatan Asuhan Keperawatan Komunitas

Hasil pertemuan awal / lokakarya mini Instrumen pendataan Format tabulasi data Visualisasi data untuk musyawarah masyarakat (MM-RW/RT) Hasil kegiatan para musyawarah

o Daftar hadiro Keputusan hasil pra-musyawarah

Hasil kegiatan musyawaraho Daftar hadiro Keputusan hasil musyawarah

Tindakan keperawatano SAPo Daftar hadiro Bahan / materi penyuluhano Leafleto Dokumentasi / Foto-foto kegiatan

Evaluasi dari tindakan keperawatan

6

 

7

8

Lampiran : 7 FORMAT : IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Nama Komunitas :Kelurahan .............

No Diagnosa Keperawatan

Hari/tgl Kegiatan(Implementasi)

1

FORMAT : EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

TANGGAL Diagnosa Keperawatan EVALUASI

S:

O:

A:

P:

Lampiran : 8Lampiran-lampiran Pada Laporan Hasil Kegiatan Asuhan Keperawatan Komunitas

9

Hasil pertemuan awal / lokakarya mini Instrumen pendataan Format tabulasi data Visualisasi data untuk musyawarah masyarakat (MM-RW/RT) Hasil kegiatan para musyawarah

o Daftar hadiro Keputusan hasil pra-musyawarah

Hasil kegiatan musyawaraho Daftar hadiro Keputusan hasil musyawarah

Tindakan keperawatano SAPo Daftar hadiro Bahan / materi penyuluhano Leafleto Dokumentasi / Foto-foto kegiatan

Evaluasi dari tindakan keperawatan

10