dokumen regulasi rumah sakit (skp)docshare01.docshare.tips/files/31222/312221243.pdf · 20 spo...

DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT (SKP)

No Nama SPO, Kebijakan, Pedoman, Panduan, Dokumen

1 SPO Cuci tangan dengan air mengalir (PPI)

2 SPO Cuci tangan dengan handrub (handrubbing) (PPI)

3 SPO Intervensi pasien risiko rendah jatuh

4 SPO Intervensi pasien risiko tinggi jatuh56 SPO Pemasangan Gelang Identitas 7 SPO Pemasangan Gelang Risiko Pasien Jatuh

8 melepaskan gelang identitas

9 pemasangan gelang identitas pasien alergi

10 Pemasangan label name alert pd gelang identitas px dgn nama yg sama

11 SPO Pemberian marker area operasi12 SPO Pemesanan/Peresepan Obat High Alert13 SPO Persiapan Obat High Alert

14 SPO Penyaluran Obat High Alert

15 SPO Pemberian Obat High Alert

16 SPO Pengkajian pasien risiko jatuh

17 SPO Penggunaan KCl Injeksi

18 SPO Manajemen penggunaan NaCl konsentrat > 0,9%

19 SPO Pengenceran injeksi elektrolit pekat (MPO)

20 SPO Surgical Safety Checklist

21 SPO Identifikasi Pasien

22 SPO Komunikasi Timbang Terima

23 SPO Penulisan Diagnosis dan terapi medis dengan huruf cetak

24 SPO Penggunaan singkatan dalam pencatatan RM

25 SPO Form Catatan perpindahan pasien antar ruangan dan antar RS

26 Panduan Ketepatan Identifikasi Pasien

27 Kebijakan identifikasi pasien

28 Panduan Hand hygiene

29 Kebijakan hand hygiene

30 Panduan Komunikasi yang efektif dalam pemberian informasi dan edukasi

31 Panduan Pelayanan bedah tentang surgical safety checklist

32 Panduan manajemen Pasien Jatuh (assesment dan manajement)

33 SPO Seleksi Obat High Alert34 SPO Pengadaan Obat High Alert

35 SPO Penyimpanan Obat High Alert

36 SPO Pencatatan Obat High Alert

37 SPO Pendistribusian Obat High Alert

SPO Via Telepon (verifikasi terhadap akurasi komunikasi lisan (atau melalui telepon)

38 SPO Pendokumentasian Obat High Alert

39 SPO Pemantauan Obat High Alert

40 SPO Pendokumentasian Obat High Alert

41 SPO Pengadaan Obat High Alert

42 SPO Pelabelan High Alert

43 SPO Pelabelan tanggal pada tindakan invasif (PPI)44 SPO pelabelan kadaluarsa pada alat steril (PPI)

45 SPO manajemen risiko px jatuh

46 Kebijakan komunikasi efektif47 Kebijakan pelayanan bedah

48

49

50 kebijakan manajemen risiko px jatuh

PENCAPAIAN DOKUMEN

SOSIALISASI

FORM/ ALAT

No NAMA ALAT/ FORM/ BERKAS

1 dokumen check list/Daftar keselamatan bedah

2 Rekam medis: form pengkajian risiko pasien jatuh

3 gelang identitas

4 stempel readback

5 RM Perpindahan pasien

6 Banner Hand Hygiene

7 Program sosialisasi hand hiegene

8 Dokumen angka kejadian pasien jatuh

9 Gelang risiko jatuh (kuning)

10 gelang merah

11 Dokumen hasil kritis & ambang nilai kritis

12 Label Spesimen

13 Kotak High Alert

14 Label obat High Alert

15 Daftar obat-obatan high alert (NORUM, obat elektrolit konsentrat)

16 Marker penanda operasi

17 Label Coklat (Name Alert)

PENCAPAIAN DOKUMEN

SOSIALISASI

PELAKSANAAN

Kebijakan mengenai pelayanan farmasi tentang obat-obat yang high alert (seleksi, pengadaan, penyimpanan, pemesanan/peresepan, pencatatan, pendistribusian, persiapan, penyaluran, pemberian, pendokumentasian, pemantauan

Panduan mengenai pelayanan farmasi tentang obat-obat yang high alert (seleksi, pengadaan, penyimpanan, pemesanan/peresepan, pencatatan, pendistribusian, persiapan, penyaluran, pemberian, pendokumentasian, pemantauan

PELATIHAN


12

KESELURUHAN

DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT (SKP)Evaluasi pelaksanaan

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

Penyusunan

Dokumen

Sosialisasi

Pelaksanaan

lapangan

Rekam Medis

ü

SUDAH BELUM PENCAPAIAN

33 17 66.0%

FORM/ ALAT

PENGADAAN

Evaluasi pelaksanaan

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü


10 7 58.8%

Sosialisasi

Pelaksanaan

lapangan

Rekam Medis

PELATIHAN

PELATIHAN

SUDAH

67 43 64.18%

DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT (HPK)


1 SPO Pelayanan Kerohanian ü

2 ü

3 SPO penyelesaian keluhan pasien dan keluarga ü

4 SPO informed consent kamar bedah (PAB) ü

5 SPO persetujuan tindakan/ Pemberian Informed Consent ü

6 SPO pemasangan gelang identitas pasien DNR ü

7 SK personalia tim Bimbingan Rohani ü

8 Panduan manajemen nyeri ü

9 Pedoman Pengorganisasian dan Pelayanan Hak pasien dan keluarga ü

10 Pedoman Pelayanan terhadap terminal ü

11 Pedoman Asuhan Keperawatan Nyeri ü

12 Pedoman penggunaan restrain pada bayi dan anak ü

13 Pedoman bimbingan spiritual pada pasien dan keluarga ü

14 Pedoman Asuhan keperawatan pada pasien terminal ü

15 Pedoman Penolakan: Resusitasi/BHD, tindakan atau pengobatan ü

16 Pedoman Penyelesaian terhadap keluhan pasien dan keluarga ü

17 panduan perlindungan terhadap kekerasan fisik ü

18 Panduan pelayanan donasi atau transplantasi organ ü

19 Panduan Persetujuan tindakan kedokteran ü

20 SPO asuhan keperawatan tentang manajemen nyeri

21 SPO pelayanan kedokteran tentang manajemen nyeri

22 SPO Upaya Perlindungan Terhadap Harta Benda Milik Pasien

23 SPO Memberikan Perlindungan terhadap Kekerasan Fisik

24 SPO Memberikan second opinion di dalam atau di luar RS

25 SPO Pelayanan Kerohanian Non Rutin

26 SPO pelayanan tahap terminal

27 SPO pemberian informasi dan rencana tindakan

28

29 SPO pemberian informasi hak dan tanggung jawab pasien

30 SPO Pengamanan Barang Pasien Yang tdk Sadar dan tdk ada Keluarga

31 SPO pengkajian nyeri

32 SPO Penolakan resusitasi/BHD

33 SPO Penolakan tindakan atau pengobatan34 SPO Pelepasan informasi rahasia pasien

35 SPO perlindungan hak pasien dan keluarga

36 SPO privasi identitas pasien

37 SPO privasi di ruang perawatan

38 SPO privasi di ruang pemeriksaan

39 SPO Privasi saat dilakukan tindakan

40 SPO privasi saat memandikan

41 SPO privasi saat membantu BAB atau BAK

42 SPO privasi saat transportasi

43 SPO privasi saat di kamar operasi44 SPO privasi rekam medis

45 SPO privasi saat akan mengakhiri kehidupan

46 SPO perlindungan kekerasan fisik terhadap bayi, anak, manula

Penyusunan

Dokumen

Sosialisasi

SPO Memberikan Perlindungan terhadap Kerahasiaan Informasi tentang pasien

SPO pemberian informasi pernyataan umum dan informasi hak pasien dan keluarga

47

48 SPO pengawasan terhadap lokasi pelayanan yang terpencil ato terisolasi

49 SPO perlindungan terhadap pencurian bayi

50 SPO identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan px dlm pelayanan

51 SPO permintaan penerjemah

52 SPO penetapan DPJP

53 SPO penetapan PPJP

54

55 SPO pelayanan donasi atau transplantasi organ56 Panduan Pelayanan kerohanian57 Kebijakan pelayanan kerohanian

58 Kebijakan Cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS

59 PAnduan Cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS

60 kebijakan hak pasien dan keluarga

61 Kebijakan Pelayanan terhadap terminal

62 kebijakan Penolakan: Resusitasi/BHD, tindakan atau pengobatan

63 Pedoman penolakan tindakan atau pengobatan

64 kebijakan penolakan tindakan atau pengobatan

65 Kebijakan Penyelesaian terhadap keluhan pasien dan keluarga

66 kebijakan pelayanan sesuai kebutuhan privasi pasien

67 panduan pelayanan sesuai kebutuhan privasi pasien

68 kebijakan perlindungan terhadap kerahasiaan informasi pasien

69 Panduan Perlindungan kerahasiaan informasi pasien

70 kebijakan perlindungan terhadap kekerasan fisik

71 kebijakan persetujuan tindakan kedokteran

72 Kebijakan identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan px dlm pelayanan

73 panduan tentang upaya perlindungan harta milik pasien

74 kebijakan tentang upaya perlindungan harta milik pasien

75 kebijakan pemberian informasi hak dan tanggungjawab pasien76 panduan pemberian informasi hak dan tanggungjawab pasien

77

78

79

80

81

82 Kebijakan tidak membawa barang berharga

83 Kebijakan pelayanan donasi atau transplantasi organ

84 Kebijakan pemberian informasi dan rencana tindakan

85 Panduan penetapan PPJP

86 Kebijakan penetapan DPJP

87 Panduan penetapan DPJP

88 Kebijakan penetapan PPJP

89 Kebijakan pengorganisasian pelayanan komite etik penelitian

90 Pedoman pengorganisasian pelayanan komite etik penelitian

91 Kebijakan Penelitian di RS

92 Panduan Penelitian

SUDAH BELUM

PENCAPAIAN DOKUMEN 19 73

SPO penggunaan identitas pengunjung RS dan mekanisme pengawasannya

SPO pemberian informasi termasuk mendapatkan hasil penelitian yang menyangkut pengobatan pasien

panduan penggunaan identitas pengunjung RS dan mekanisme pengawasannyakebijakan penggunaan identitas pengunjung RS dan mekanisme pengawasannya

kebijakan pengawasan terhadap lokasi pelayanan yang terpencil ato terisolasiPedoman Komunikasi efektif utk mendorong keterlibatan px dan klg dlm proses pelayananKebijakan Komunikasi efektif utk mendorong keterlibatan px dan klg dlm proses pelayanan

SOSIALISASI

FORM/ ALAT

No NAMA ALAT/ FORM/ BERKAS PENGADAAN

1 Formulir penolakan resusitasi ü

2 Formulir penolakan tindakan atau pengobatan ü

3 Formulir persetujuan perawatan/ konsultasi ü

4 Rekam medis: pengkajian nyeri ü

5 form hak dan tanggungjawab px dan klg ü

6 form penyimpanan harta benda milik px ü

7 form permintaan penerjemah ü

8 form permintaan privasi ü

9 form informasi penyimpanan hartas benda milik px ü

10 form pernyataan pemberian info kondisi terminal ü

11 form informed consent ü

12 form persetujuan pelepasan informasi ü

13 form persetujuan perawatan/konsultasi ü

14 surat pernyataan umum saat MRS dan informasi hak px dan klg ü

15 form persetujuan tindakan medis di ICU ü

16 form persetujuan subyek penelitian ü

17 form persetujuan wali subyek penelitian ü

18 informed consent tindakan Anestesi ü

19 informed consent tindakan operatif ü

20 Form persetujuan tranfusi darah dan produk darah ü

21 Formulir permintaan pelayanan kerohanian

22 Laporan penyelesaian keluhan pasien dan keluarga

23 bukti pemberitahuan proses komplain atau keluhan

24 form penetapan DPJP

25 form penetapan PPJP

26 daftar pengunjung RS

27 daftar kelompok yang berisiko

28 Tempat penyimpanan barang berharga

29 CCTV

30 ID card Pengunjung

31 Daftar daerah terpencil dan terisolasi

32 Unit pelaksana manajemen komplain

33 Tempat/ box keluhan

34 form keluhan

35 Banner hak dan tanggung jawab pasien

36 Papan DPJP, PPJP, tim kes lain

37 Form wali pemberi persetujuan selain pasien

38 form general consent

39 Form persetujuan Tindakan resiko tinggi

40 Komite Etik penelitian

41 Program Kerja komite etik penelitian

42 Form Persetujuan donasi organ

43 Kerjasama dengan lembaga atau organisasi transplant

44 Gelang DNR (Ungu)

Sosialisasi

45 daftar tindakan yang memerlukan persetujuan tertulis

SUDAH BELUM

PENCAPAIAN DOKUMEN 20 25SOSIALISASI

PELAKSANAAN

PELATIHAN

No NAMA ALAT/ FORM/ BERKAS PELATIHAN

1 pelatihan penjelasan persetujuan tindakan

2 pelatihan staf terkait partisipasi pasien dan keluarga dalam pelayanan

SUDAH BELUM


SUDAH

KESELURUHAN 139 39

DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT (HPK)Evaluasi pelaksanaan

Pelaksanaan

lapangan

Rekam Medis

PENCAPAIAN

20.0%

FORM/ ALAT Evaluasi pelaksanaan

Pelaksanaan

lapangan

Rekam Medis

PENCAPAIAN

44.4%

PENCAPAIAN

0.0%

28.06%

DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT (PPK)

No Nama SPO, Kebijakan, Pedoman, Panduan, Dokumen Sosialisasi

1 pemberian informasi dan edukasi ü

2 asesmen kebutuhan edukasi pasien dan keluarga ü

3 edukasi penggunaan obat ü

4 edukasi teknik rehabilitasi ü

5 edukasi nutrisi dan diet ü

6 edukasi manajemen nyeri ü

7 edukasi pasien rawat inap secara individu ü

8 ü

9 edukasi pasien rawat jalan secara individu ü

10 edukasi penggunaan peralatan medis ü

11 edukasi pre operasi ü

12 edukasi proses penyakit ü

13 edukasi pasien dan atau keluarga secara kelompok di dalam RS ü

14 edukasi secara kelompok di luar RS ü

15 pemberian IC (HPK) ü

16 verifikasi pemahaman pasien dan keluarga terhadap materi edukasi ü

17 ü

18 Asesmen dan pencatatan pendidikan pasien dan keluarga ü

19 Pedoman pengorganisasian dan pelayanan panitia PKRS ü

20 Kebijakan pendidikan pasien dan keluarga ü

21 Kebijakan Penggunaan Bahan Materi Edukasi ü

22 kebijakan pemberian informasi dan edukasi ü

23 Program pelatihan staf tentang komunikasi yang efektif ü

24 Panduan Pemberian Informasi dan Edukasi Pasien dan Keluarga ü

25

26 Program kerja PKRS

SUDAH BELUM


Penyusunan

Dokumen

spo kerjasama dengan pihak lain untuk mendukung kebutuhan pasien dan sebagai upaya PKRS di komunitas

Komunikasi yang efektif dalam memberikan informasi dan edukasi (SKP)

kebijakan pelayanan rekam medis yang memuat pencatatan assesment tentang keyakinan dan nilai px dan klg, kemampuan membaca, tingkat pendidikan dan bahasa yang digunakan, hambatan emosional dan motivasi, keterbatasan fisik dan kognitif, kesediaan pasien untuk menerima informasi

FORM/ ALAT

No NAMA ALAT/ FORM/ BERKAS PENGADAAN Sosialisasi

1 Fromulir pemberian edukasi (individual/kolaboratif) ü

2 Daftar Hadir pelatihan staf tentang komunikasi yang efektif ü

3 Laporan Kegiatan pelatihan staf tentang komunikasi yang efektif ü

4 Pre/post test pelatihan staf tentang komunikasi yang efektif ü

5 Sertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi yang efektif ü

6 SK Direktur tentang pembentukan panitia PKRS ü

7

8 Bahan materi edukasi tentang diet/Pedoman nutrisi

9 Bahan materi edukasi tentang penggunaan alat medis yang aman

10 Bahan materi edukasi tentang teknik rehabilitasi

11 Buku registrasi edukasi pasien

SUDAH BELUM


PELAKSANAAN

PELATIHAN


1 pelatihan staf tentang komunikasi yang efektif ü

2SUDAH BELUM


SUDAH

KESELURUHAN 38 31

Bahan materi edukasi tentang penggunaan obat secara efektif dan aman

DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT (PPK)Evaluasi pelaksanaan

PENCAPAIAN

92.3%

Pelaksanaan

lapangan

Rekam Medis


PENCAPAIAN

54.5%

PENCAPAIAN

100.0%

81.58%

Pelaksanaan lapangan

Rekam Medis

DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT POKJA PMKP


1 SPO Analisa, Pelaporan dan Publikasi data indikator mutu ü

2 SPO validasi data indikator mutu ü

3 SPO pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien ü

4 SPO Root Cause Analysis ü

5 ü

6 Panduan Upaya peningkatan mutu pelayanan RS ü

7 Panduan Keselamatan pasien ü

8 ü

9 SK panitia Mutu dan Keselamatan Pasien RS ü

10 Panduan manajemen resiko ü

11 Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien ü

12 Kebijakan tentang pengelolaan sentinel event ü

13 SPO penetapan indikator mutu

14 SPO pencatatan, pelaporan analisa indikator area klinis

15 SPO pencatatan, pelaporan analisa indikator manajemen

16

17 SPO monitoring/pengawasan dari program pmkp18 SPO Penetapan prioritas kegiatan yang dievaluasi

19 kebijakan mengenai pedoman klinis, clinical pathway

20

21 kebijakan manajemen risiko

22 Kebijakan penyampaian informasi mengenai program PMKP

SUDAH

PENCAPAIAN DOKUMEN 12SOSIALISASI

FORM/ ALAT

No NAMA ALAT/ FORM/ BERKAS PENGADAAN

Penyusunan Dokumen

kebijakan tentang program upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien

panduan sistem pencatatan dan pelaporan indikator mutu dan keselamatan pasien

SPO pencatatan, pelaporan analisa indikator sasaran keselamatan pasien

kebijakan sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien

1 data indikator mutu area klinis ?

2 data indikator mutu manajemen ?

3 data indikator sasaran keselamatan pasien ?

4 sensus harian mutu dan keselamatan pasien ü

5 laporan indikator mutu ü

6 Formulir laporan insiden keselamatan pasien ü

7 notulen rapat komite/panitia mutu

8 laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

9 laporan indikator mutu dan insiden keselamatan psien

10 bukti pelatihan pmkp

11 materi pelatihan pmkp

12 kualifikasi pelatih

13 bukti implementasi clinical pathway di Rekam medis

14 bukti telah dilakukan audit klinis medis

15 hasil evaluasi dan tindak lanjut dari indikator area klinis

16 hasil evaluasi dan tindak lanjut dari indikator manajemen

17

18 hasil validasi data

19 hasil RCA mengenai adanya IKP

20 tindak lanjut atau hasil RCA

21 Laporan bulanan KTD dan hasil analisanya

22 Laporan bulanan KNC dan hasil analisanya

23 laporan pelaksanaan upaya peningkatan mutu pelayanan RS

24

25 Analisa FMEA dan tindak lanjutnya

26 analisis risk manajemen

27 Software analisa data hasil evaluasi

28

29 Sosialisasi program PMKP ke seluruh staf

30 Bukti Informasi yang disampaikan tentang PMKP

SUDAH


PELAKSANAAN

PELATIHAN


1

hasil evaluasi dan tindak lanjut dari indikator sasaran keselamatan pasien

Bukti penyediaan alat/teknologi untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien

Anggaran pengadaan komputer, software analisa data mutu dan keselamatan pasien

pelatihan pmkp & pelatihan analisis data informasi indikator mutu, pelatihan manajemen dan informasi (pengambilan keputusan)

SUDAH

PENCAPAIAN DOKUMEN 0

KESELURUHAN 51

DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT POKJA PMKP

Sosialisasi

BELUM PENCAPAIAN

10 52.2%

FORM/ ALAT

Sosialisasi



Pelaksanaan

lapangan

Rekam Medis

Pelaksanaan

lapangan

Rekam Medis

BELUM PENCAPAIAN

24 20.0%

PELATIHAN

PELATIHAN

BELUM PENCAPAIAN

0 0.0%

SUDAH PENCAPAIAN

18 35.29%

DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT MDGS

No Nama SPO, Kebijakan, Pedoman, Panduan, Dokumen Sosialisasi

1 SPO pelayanan kesehatan maternal dan neonatus ü

2 SPO penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS ü

3 SPO rawat gabung ibu dan bayi ü

4 SPO Inisiasi menyusui dini ü

5 SPO ASI Eksklusif ü

6 SPO perawatan metode kangguru ü

7 SPO pelaksanaan rumah sakit sayang ibu dan bayi ü

8 SPO pelaksanaan rujukan PONEK ü

9 SPO alur pasien TB baru rawat inap ü

10 SPO alur pasien TB baru rawat jalan ü

11 SPO penanganan pasien TB baru ü

12 SPO alur pelayanan pasien TB di IGD ü

13 SPO diagnosa TB anak ü

14 SPO diagnosa TB ekstra paru ü

15 SPO diagnosa TB paru ü

16 SPO diagnosis TB MDR ü

17 SPO follow up pengawasan minum OAT ü

18 SPO pelacakan kasus mangkir ü

19 SPO pelayanan ART ü

20 SPO pelayanan infeksi oportunistik ü

21 SPO pelayanan pasien TB rawat jalan ü

22 SPO pelayanan penunjang ART ü

23 SPO pelayanan PMTCT ü

24 SPO pelayanan TB di IGD ü

25 SPO pembentukan jejaring eksternal TB DOTS ü

26 SPO pembentukan jejaring internal TB DOTS ü

27 Spo penanganan pasien kontrol atau ambil obat ü

28 SPO pencatatan pasien TB ü

29 SPO pengecatan Ziehl Nielsen ü

30 ü

31 ü

32 SPO pengobatan TB ü

33 SPO pengumpulan dahak pasien TB ü

SPO pengeluaran dahak pasien TB ü

34 SPO pengeluaran dahak px TB-MDR ü

35 ü

36 ü

37 ü

38 SPO rujuk/pindah pengobatan pasien TB ü

39 SPO Proses merujuk pasien TB untuk melanjutkan pengobatan TB ü

40 SPO Episiotomi ü

41 SPO Manajemen Aktif Kala III ü

42 SPO Pre Eklampsia Berat ü

43 SPO Pre Eklampsia Ringan ü

44 SPO Penjahitan Perineum ü

45 SPO Penjahitan Robekan Porsio Serviks ü

Penyusunan

Dokumen

SPO pengawasan minum OAT utk pengobatan TB MDR di fasilitas pelayanan kesehtan

SPO pengawasan minum OAT untuk pengobatan TB di fasilitas pelayanan kesehatan

SPO penggunaan OAT yg rasional utk pengobatan TB MDR di pelayanan fasilitas kesehatanSPO penggunaan OAT yg rasional utk pengobatan TB di pelayanan fasilitas kesehatanSPO merujuk pasien TB utk memulai pengobtan TB di fasilitas pelayanan kesehtan terdekat dgn TT

46 SPO Persalinan Normal ü

47 SPO Persalinan Sungsang ü

48 SPO Seksio Sesaria ü

49 SPO Seksio Histerektomi ü

50 SPO Versi Luar ü

51 SPO Versi Ekstraksi ü

52 SPO Cara Meneteki ü

53 SPO mengukur TB/PB dan menimbang BB ü

54 SK Direktur RS tentang pembentukan tim PONEK ü

55 kebijakan tentang pelayanan kesehatan maternal dan neonatus ü

56 pedoman pengorganisasian dan pelayanan PONEK ü

57 panduan pelayanan kesehatan maternal dan neonatus ü

58 kebijakan tentang penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS ü

59 panduan tentang penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS ü

60 kebijakan tentang rawat gabung ibu dan bayi ü

61 panduan tentang rawat gabung ibu dan bayi ü

62 kebijakan tentang IMD dan ASI eksklusif ü

63 panduan tentang IMD dan ASI eksklusif ü

64 kebijakan tentang perawatan metode kangguru pada BBLR ü

65 panduan tentang perawatan metode kangguru pada BBLR ü

66 kebijakan tentang rumah sakit sayang ibu dan bayi ü

67 panduan tentang rumah sakit sayang ibu dan bayi ü

68 kebijakan pelaksanaan rujukan PONEK ü

69 panduan tentang pelaksanaan rujukan PONEK ü

70 Pedoman pengorganisasian dan pelayanan TB ü

71 ü

72 SPO pelaksanaan rujukan HIV AIDS

73 SPO pelaksanaan rujukan TB DOTS

74 SPO pelayanan OAT pasien TB rawat inap

75 SPO pelayanan ODHA dengan risiko IDU

76 SPO pelayanan pasien TB diduga TB MDR

77 SPO pelayanan pasien TB rawat inap

78 SPO pelayanan VCT79 SPO pengelolaan OAT yang kadaluarsa dan atau rusak

80 SPO pengemasan OAT

81 SPO penilaian risiko HIV pada pasien TB82 SPO penjaringan suspek TB paru

83 SPO penyediaan obat anti TB

84 SPO perencanaan, pengadaan, penyimpanan OAT

85 SK direktur RS tentang pembentukan tim HIV/AIDS

86

87 Pedoman pengorganisasian dan pelayanan HIV AIDS

88

89 kebijakan pelaksanaan rujukan HIV/AIDS

90 panduan pelaksanaan rujukan HIV/AIDS

91 SK direktur RS tentang pembentukan tim DOTS TB

92 kebijakan pelayanan TB dengan strategi TB DOTS

93 panduan pelayanan TB dengan strategi TB DOTS

94 kebijakan pelaksanaan rujukan TB DOTS

95 panduan pelaksanaan rujukan TB Dots

program PONEK (rencana strategi, rencana kerja dan anggaran, program unit kerja terkait, pelatihan tim PONEK)

kebijakan tentang pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dengan faktor risiko IDU dan penunjang di RS

panduan tentang pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dengan faktor risiko IDU dan penunjang di RS

96

97

SUDAH BELUM


FORM/ ALAT

No NAMA ALAT/ FORM/ BERKAS PENGADAAN Sosialisasi

1 ü

2

3

SUDAH BELUM


PELAKSANAAN

PELATIHAN


1 Pelatihan PONEK ü

2 pelatihan VCT3 pelatihan TB Dot

SUDAH BELUM


SUDAH

KESELURUHAN 104 74

program HIV/AIDS (rencana strategi, rencana kerja dan anggaran, pelatihan tim HIV/AIDS, pelatihan HIV AIDS pada unit kerja)

program TB DOTS (rencana strategi, rencana kerja dan anggaran, pelatihan tim DOTS))

dokumen implementasi PONEK (laporan kegiatan, sertifikat pelatihan PONEK, Mou Rujukan dgn RS Rujukan, Notulensi rapat)

dokumen implementasi HIV AIDS (laporan kegiatan, sertifikat pelatihan HIV AIDS, Mou Rujukan dgn RS Rujukan)

dokumen implementasi TB DOTS (laporan kegiatan, sertifikat pelatihan TB DOTS, Mou Rujukan dgn RS Rujukan)

DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT MDGSEvaluasi pelaksanaan


Rekam Medis

PENCAPAIAN

74.2%


PENCAPAIAN

33.3%

PENCAPAIAN

33.3%

71.15%


Rekam Medis

DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT


1 SPO Skrining pasien ü

2 SPO Alur pasien masuk IRNA ü

3 SPO Asesmen rencana pemulangan pasien (AP) ü

4 SPO Memulangkan pasien dalam keadaan meninggal ü

5 SPO Memulangkan pasien dalam keadaan sembuh ü

6 SPO Memulangkan pasien pulang atas permintaan sendiri ü

7 ü

8 SPO merujuk pasien ü

9 SPO Observasi pasien gawat ü

10 SPO pembayaran uang muka px rawat inap ü

11 SPO Pemberian ijin pulang sementara ü

12 SPO Pemesanan ambulan ü

13 SPO pemulangan pasien rawat inap ü

14 SPO Pendaftaran operasi elektif dan darurat ke OK ü

15 SPO Penerimaan pasien preoperasi ü

16 SPO Penjadwalan pasien operasi elektif dan darurat ü

17 SPO Tatacara penerimaan dan indikasi masuk ICU ü

18 SPO Indikasi pasien Keluar ICU (PP) ü

19 SPO Penerimaan pasien rawat inap baru (MKI) ü

20 SPO Penerimaan Pendaftaran pasien rawat jalan baru (MKI) ü

21 SPO Penerimaan Pendaftaran pasien rawat jalan lama (MKI) ü

22 SPO penerimaan pendaftaran pasien lama rawat inap (MKI) ü

23 SPO Penerimaan pasien dengan cacat fisik (tuna daksa) ü

24 SPO Penerimaan pasien dengan cacat fisik (tuna grahita) ü

25 SPO Penerimaan pasien dengan cacat fisik (tuna netra) ü

26 ü

27 ü

28 SPO Penerimaan pasien rujukan dari RS lain ke ICU ü

29 ü

30 ü

Penyusunan

Dokumen

SPO Mengatasi hambatan komunikasi karena kendala bahasa.

SPO Penerimaan pasien dengan cacat fisik (tuna rungu, tuna wicara)

SPO Penerimaan pasien rawat inap melalui IGD (atas rujukan dokter yang tidak punya SIP, yg punya SIP dan yang tidak memiliki surat pengantar)

SPO Penerimaan pasien rujukan dari rumah sakit lain (dengan pemberitahuan)

SPO Penerimaan pasien rujukan dari rumah sakit lain (tanpa pemberitahuan)

31 ü

32 SPO Transfer pasien dalam kondisi kritis ü

33 SPO Transfer pasien ke RS lain ü

34 SPO Transfer pasien UGD ke RS lain ü

35 SPO Transfer pasien dari IGD ke OK ü

36 SPO Transfer pasien dari IGD ke ICU ü

37 SPO Transfer pasien dari IGD ke IRNA ü

38 SPO Transfer pasien dari OK ke Ruang Pemulihan ü

39 SPO Transfer pasien dari OK ke ICU ü

40 SPO Transfer pasien dari ICU ke OK ü

41 SPO Transfer pasien dari ICU ke IRNA ü

42 SPO Transfer pasien dari IRJ ke IGD ü

43 SPO Transfer pasien dari IRJ ke IRNA ü

44 SPO Transfer pasien internal RS ü

45 SPO Transfer pasien eksternal RS ü

46 ü

47 ü

48 ü

49 SPO Transfer pasien ke RS lain untuk pemeriksaan EEG ü

50 SPO Transfer pasien ke RS lain untuk pemeriksaan endoskopi ü

51 SPO Transfer pasien untuk pemeriksaan penunjang radiologis ü

52 SPO TRIAGE ü

53 panduan transfer pasien (intra dan inter hospital) ü

54 SPO Memindahkan px dari IRNA ke OK ü

55 SPO memindahkan px dari IRJ ke OK ü

56 SPO pemindahan pasien karena renovasi ü

57 SPO Transfer pasien dari OK ke IRNA ü

58 Kebijakan skrining pasien (termasuk triage) ü

59 kebijakan penerimaan pasien ü

60 panduan penerimaan pasien ü

61 panduan penundaan pelayanan atau pengobatan ü

62 Kebijakan Transfer pasien (intra dan inter hospital) ü

63 ü

64

65 SPO rujukan balik ke fasilitas kesehatan66 SPO rujukan balik ke organisasi atau LSM67 SPO resume medis rawat inap68 SPO resume medis rawat jalan69 SPO pelayanan transportasi rujukan

SPO Penundaan pelayanan karena dokter tidak ada di tempat

SPO Transfer pasien ke RS lain karena ruang perawatan penuh

SPO Transfer pasien ke RS lain dgn peralatan medis atau penunjang medis yang memadai

SPO Transfer pasien ke RS lain untuk pemeriksaan bronkoskopi.

panduan pelayanan unit intensif termasuk kriteria masuk dan keluar pelayanan intensif

SPO pemberian informasi kepada pasien tentang penundaan dan alternatif yang tersedia

70 SPO pemeliharaan transportasi RS71 SPO Memindahkan px dari IRNA ke ICU

72 SPO Mengatasi hambatan komunikasi pd px dg kendala fisik

73 SPO Pemesanan ambulan jenazah74 SPO Pemesanan kamar perawatan dari luar RSUA75 SPO Tatacara penerimaan dan indikasi masuk NICU76 SPO Indikasi pasien Keluar NICU77 SPO Pendelegasian jadual praktek dokter di IRJ78 SPO Pendelegasian visite dokter79 SPO Penerimaan pasien WNA

80 SPO Penundaan pasien MRS karena tempat belum tersedia

81

82 panduan skrining pasien (termasuk triage)83 kebijakan penundaan pelayanan atau pengobatan

84

85 kebijakan resume medis rawat inap dan rawat jalan 86 Kebijakan case manager87 Panduan case manager88 kebijakan pemulangan pasien

SUDAH

PENCAPAIAN DOKUMEN 63SOSIALISASI 0

FORM/ ALAT


1 MoU Rujukan RS ?

2form pernyataan pemberian info penundaan pelayanan

ü

3 form persetujuan penundaan pelayanan ü

4 form Discharge planning ü

5 form resume medis ü

6 form perpindahan pasien ü

7 form rujukan ü

8 form Masuk ICU dan Keluar ICU ü

9 Checklist kriteria transfer px ü

10 form rujuk balik ü

11 form ijin pulang sementara ü

12 sertifikat pelatihan TRIAGE13 format dan isi resume medis pelayanan IRJ14 daftar RS dengan pelayanannya15 Sertifikat pelatihan transfer pasien16 buku pemeliharaan transportasi ambulan

SPO Penundaan pelayanan karena menunggu persetujuan keluarga

kebijakan pelayanan unit intensif termasuk kriteria masuk dan keluar pelayanan intensif

PENGADAAN

17 Program identifikasi hambatan dalam pelayanan18 form Masuk NICU dan Keluar NICU19 SK penunjukan case manager20 surat ijin ambulan

SUDAH

PENCAPAIAN DOKUMEN 11SOSIALISASI 0

PELAKSANAAN

PELATIHAN


1 program diklat pelatihan transfer pasien2 Pelatihan Triage

KESELURUHAN 110

DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKITEvaluasi pelaksanaan

Sosialisasi

Pelaksanaan

lapangan

Rekam Medis

BELUM PENCAPAIAN

25 71.6%87 0.0%

FORM/ ALAT

Sosialisasi


haji dan sutomo

Pelaksanaan

lapangan

Rekam Medis

BELUM PENCAPAIAN

9 55.0%20 0.0%

PELATIHAN

PELATIHAN

SUDAH

74 67.27%



1 distribusi reagensia hematologi kso ü

2 distribusi reagensia px hematologi non kso ü

3 distribusi reagensia px imunologi ü

4 distribusi reagensia px imunologi non kso ü

5 distribusi reagensia px kimia klinik kso ü

6 distribusi reagensia px penyakit infeksi non kso ü

7 distribusi reagensia px urinalisis ü

8 ü

9 penyediaan reagensia esensial utk px KK ü

10 penyediaan reagensia esensial utk px imunologi non kso ü

12 penyediaan reagensia esensial utk px imunologi kso ü

13 penyediaan reagensia esensial utk px hematologi non kso ü

14 Penyediaan reagensia esensial utk px hematologi kso ü

15 penyimpanan reagen esensial px hematologi ü

16 penyimpanan reagen px hematologi kso ü

17 penyimpanan reagensia px imunologi kso ü

18 penyimpanan reagensia px imunologi non kso ü

19 penyimpanan reagensia px kk kso ü

20 penyimpanan reagensia px penyakit infeksi non kso ü

21 penyimpanan reagensia px urinalisis ü

22 SPO Asesmen gizi/nutrisi ü

23 SPO Asesmen rencana pemulangan pasien ü

24 SPO Asesmen ulang ü

25 SPO Asesmen neonatal ü

26 SPO pengkajian keperawatan kebidanan ü

27 SPO pengkajian keperawatan medikal bedah ü

28 SPO pengkajian rawat inap anak ü

29 pelayanan radiologi RSUA ü

30 pembelian alat tulis rumah tangga ü

31 pemeliharaan alat-alat diagnostik ü

32 pemeriksaan cito bed foto ü

33 peminjaman alat USG ü

34 pendampingan praktikum mahasiswa D III radiologi ü

35 pengadaan alat tulis dan alat rumah tangga ü

36 pengambilan dan pemberian hasil foto ü

37 SPO pengendalian infeksi di radiologi ü

38 penyediaan bahan dasar radiologi RSUA ü

39 perencanaan pengadaan alat penunjang diagnostik ü

40 permintaan cito bed USG ü

Penyusunan

Dokumen

Sosialisasi

penyediaan reagensia esensial utk px penyakit infeksi non kso

41 permintaan cito foto dari ruangan perawatan elektif ü

42 permintaan pemeriksaan foto CT scan cito ü

43 persiapan dan pembuatan CT scan kepala tanpa kontras ü

44 ü

45 ü

46 persiapan dan pembuatan x-ray foto basis cranii ü

47 persiapan dan pembuatan x-ray foto BOF (Plan Foto Abd) ü

48 ü

49 persiapan dan pembuatan x-ray foto cervical AP, Lat, Oblique ü

50 persiapan dan pembuatan x-ray foto cervical lat flexi extensi ü

51 persiapan dan pembuatan x-ray foto clavicula AP ü

52 persiapan dan pembuatan x-ray foto skull ap lat ü

53 SPO proteksi radiasi ü

54 serah terima tanggung jawab jaga dinas ü

55 USG Abdomen ü

56 USG Gyenecology ü

57 USG Mammae ü

58 USG Musculoskletal ü

59 USG Testis ü

60 USG Thorax Marker ü

61 USG Thyroid ü

62 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Cruris AP dan Lateral ü

63 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Elbow AP Lat ü

64 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Femur AP Lat ü

65 ü

66 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Genu AP Lat ü

67 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Humerus AP Lat ü

68 ü

69 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Manus PA dan Oblique ü

70 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Mastoid Schuller ü

71 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto OS Nasal ü

72 ü

73 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto OS Scapula AP Lat ü

persiapan dan pembuatan x-ray foto aknle joint proyeksi AP dan Lateral

persiapan dan pembuatan x-ray foto antebrachii ap dan lateral

persiapan dan pembuatan x-ray foto calcaneus tangensial dan lateral

Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Foramen Opticum Proyeksi Rheese

Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Lumbosacral AP, Lat, Obalique

Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto OS Petrosum-mastoid proyeksi towne

74 ü

75 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Pedis AP dan Oblique ü

76 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Pelvis AP dan Lat ü

77 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Pelvis Frog Leg Position ü

78 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Sacrum AP dan Lat ü

79 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Sella Tursica ü

80 ü

81 ü

82 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto stenvers ü

83 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto sternum PA dan Lat ü

84 ü

85 ü

86 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Thorax PA Lat ü

87 ü

88 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Wrist Joint PA Lat ü

89 SPO Asesmen awal pasien rawat inap dan rawat jalan90 SPO asesmen medis pasien gawat darurat91 SPO asesmen keperawatan pasien gawat darurat92 SPO asesmen medis pasien pre-op93 SPO asesmen nyeri rawat inap dan rawat jalan94 SPO manajemen nyeri rawat inap dan rawat jalan

95 SPO asesmen pada individual dengan populasi tertentu

96 SPO orientasi petugas lab (MFK, TKP)97 SPO orientasi petugas radiologi (MFK, TKP)98 SPO kredensial petugas Lab (KPS)99 SPO identifikasi risiko keselamatan laborat (MFK)

100 SPO pelaporan hasil kritis101 SPO kalibrasi peralatan laboratorium102 SPO pemulangan dalam kondisi kritis103 SPO pelayanan laboratorium untuk gawat darurat104 SPO Penggunaan APD Lab105 SPO Asesmen pasien tahap terminal

106 SPO Distribusi film X-Ray, ragensia, perbekalan penting

Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto OS Mandibula AP dan Eisler

Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Shoulder exo endo rotasi

Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto sinus paranasalis proyeksi waters

Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Temporo Mandibular joint

Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Thoracalis AP, Lat, Oblique

Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Ulnar Flexion dna Radial Flexion

107 SPO Pengetesan film X-Ray, ragensia, perbekalan penting

108 SPO Penyediaan film X-Ray, ragensia, perbekalan penting

109 SPO pelabelan film X-Ray, ragensia, perbekalan penting

110 SPO Penyimpanan film X-Ray, ragensia, perbekalan penting

111 SPO Distribusi reagensia112 SPO Pengetesan reagensia113 SPO Penyediaan reagensia esensial114 SPO pelabelan reagensia115 SPO Penyimpanan reagensia116 SPO Penanganan B3 (MFK)117 SPO pemeliharaan laboratorium118 SPO Penerimaan dan pelacakan spesimen119 SPO Identifikasi spesimen120 SPO Pengambilan spesimen121 SPO Pengiriman spesimen122 SPO Pembuangan spesimen123 SPO Pengawetan spesimen124 SPO Pencatatan spesimen125 SPO permintaan pemeriksaan laborat126 SPO kontrol mutu laboratorium127 SPO kontrol mutu laboratorium luar128 SPO validasi hasil lab129 SPO surveilance harian 130 SPO Pelayanan radiologi untuk gawat darurat131 SPO penggunaan APD radiologi

132 SPO penanganan bahan berbahaya dan infeksi radiologi

133 SPO identifikasi risiko keselamatan radiologi134 SPO pengadaan peralatan radiologi135 SPO pemeliharaan alat radiologi136 SPO penggunaan alat radiologi137 SPO penyediaan alat radiologi138 SPO penyimpanan alat radiologi139 SPO distribusi alat radiologi140 SPO kontrol mutu radiologi141 SPO kontrol mutu radiologi luar142 SPO Pengadaan peralatan laboratorium143 SPO Permintaan pemeriksaan radiologi

144

145

146 pedoman pengorganisasian dan pelayanan laboratorium

Kebijakan Asesmen pasien rawat inap dan rawat jalan, gawat darurat, pre-op

PAnduan Asesmen informasi pasien rawat inap dan rawat jalan , gawat darurat, pre-op

147 kebijakan pengorganisasian dan pelayanan laboratorium

148

149 panduan Pedoman pengelolaan bahan dan limbah berbahaya

150 Program pemeliharaan, kalibrasi peralatan laboratorium

151

152

153 kebijakan pelayanan dan pengorganisasian radiologi154 pedoman pelayanan dan pengorganisasian radiologi

155

156 kebijakan indikator waktu pelayanan laboratorium157 kebijakan penetapan nilai rujukan normal158 kebijakan indikator waktu pelayanan radiologi

159

SUDAH BELUM

PENCAPAIAN DOKUMEN 87 72SOSIALISASI 0 159

FORM/ ALAT


1 form asesmen pasien rawat inap ü

2 form asesmen pasien rawat jalan ü

3 form pre-op ü

4 form pengkajian nyeri ü

5 bukti konsultasi nutrisi6 SK penunjukan staf lab beserta uraian tugasnya7 bukti pelaksanaan program kontrol mutu lab8 SK penunjukan staf radiologi beserta uraian tugasnya

9 laporan tentang pelaksanaan program kontrol mutu radiologi

10 Bukti kalibrasi alat laboratorium11 Bukti kalibrasi alat radiologi

Kebijakan Pedoman pengelolaan bahan dan limbah berbahaya

Pengorganisasian Asesmen pasien: (Asesmen gizi, nyeri, risiko jatuh, psien tahap terminal, rencana pemulangan pasien, dan asesmen ulang)

Program kontrol mutu pelayanan laboratorium termasuk validasi metode tes, surveilans harian atau hasil tes, koreksi cepat untuk kekurangan, dokumentasi hasil dan tindakan koreksi

Program kontrol mutu pelayanan radiologi dan diagnostik imaging termasuk validasi metode tes, pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing, perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan, pengetesan reagensia dan larutan

Program keamanan radiasi yang mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja (MFK)

PENGADAAN

Sosialisasi

12 Daftar inventaris alat laboratorium13 Daftar inventaris alat radiologi

14

15 Daftar para ahli dalam bidang diagnostik radilogi16 Daftar reagensia esensial laboratorium

17

18

19 Jadwal para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik laborat

20 MoU dengan laboratorium diluar rumah sakit21 MoU dengan radiologi diluar rumah sakit22 Dokumen ambang nilai kritis (SKP)23 form pengkajian gizi24 form pengkajian pasien terminal25 APAR di Laboratorium26 label reagen

SUDAH BELUM

PENCAPAIAN DOKUMEN 0 26SOSIALISASI 0 26

PELAKSANAAN

PELATIHAN


1 program inhouse training laboratorium 2 program inhouse training radiologi

SUDAH

KESELURUHAN 186 91

Daftar nama para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik (lab)

Daftar X-Ray film, reagensia dan perbekalan penting radiologi

Jadwal para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik radiologi


Pelaksanaan

lapangan

Rekam Medis

PENCAPAIAN

45.3%0.0%


Pelaksanaan

lapangan

Rekam Medis

PENCAPAIAN

0.0%0.0%

48.92%



1 SPO pemberian edukasi ü

2 Foto Ankle Joint AP dan Lateral (AP) ü

3 Foto Antebracii AP dan Lateral (AP) ü

4 Foto Cruris AP dan Lateral (AP) ü

5 Foto Femur AP dan lateral (AP) ü

6 Foto Humerus AP dan lateral (AP) ü

7 Foto Skull AP dan Lateral (AP) ü

8 Foto Mandibula AP dan Eisler (AP) ü

9 Foto Manus AP dan Oblique (AP) ü

10 Foto Pedis AP dan Oblique (AP) ü

11 Foto Pelvis AP dan Lateral (AP) ü

12 Foto Pelvis Frog Leg Position (AP) ü

13 Foto Temporo Mandibula Joint (AP) ü

14 Foto Thoracalis AP, Lateral, dan Oblique (AP) ü

15 Foto Thorax PA dan Lateral (AP) ü

16 Foto Wrist Joint AP dan Lateral (AP) ü

17 Pengambilan dan Identifikasi spesimen ü

18 Informed Consent ü

19 Pemeliharaan dan Kalibrasi Alat ü

20 Menghubungi dokter ü

21 Melakukan fisioterapi dada ü

22 menjaga keselamatan pasien di tempat tidur ü

23 Menolong px BAB & BAK ü

24 Membersihkan gigi dan mulut ü

25 Merawat luka dekubitus ü

26 Merawat rambut ü

27 permintaan Resume Medik ü

28 Pelayanan klinis khusus di IRNA ü

29 Pemakaian Proteksi Radiasi ü

30 pemasangan kateter urine pada laki-laki ü

31 Pemasangan NGT ü

32 Pelepasan NGT ü

33 Pemberian makanan dan minuman melalui NGT ü

34 Pemberian obat injeksi intra muskuler ü

35 ü

36 Pemberian obat injeksi subkutan ü

37 Pemberian obat per oral ü

38 Pemberian oksigen ü

39 Pembuangan spesimen Lab ü

40 Pemeliharaan Alat Diagnostik Radiologi ü

41 ü

Penyusunan

Dokumen

Pemberian obat injeksi intravena melalui selang infus/injection pot

Cara melakukan pemeriksaan BGA menggunakan irma trupoint blood analysis system

42 Cara Kalibrasi Irma trupoint blood analysis system ü

43 pemeriksaan ekstremitas ü

44 Pemulangan px Rawat Inap ü

45 Pencatatan spesimen ü

46 Pengkajian Status Gizi Pasien (AP) ü

47 Pengukuran denyut nadi ü

48 Pengukuran suhu tubuh axila ü

49 Pengukuran suhu tubuh oral dan rektal ü

50 Pengukuran tekanan darah ü

51 ü

52 Penunggu pasien ü

53 penerimaan pasien baru Rawat Inap ü

54 penerimaan pasien baru di Rawat Jalan ü

55 Verfikasi termometer ü

56 Verfikasi timbangan BB ü

57 garis besar pelayanan lab patologi klinik rsua ü

58 memandu permintaan pemeriksaan ü

59 ü

60 pemantapan mutu internal pemeriksaan DL ü

61 pemantapan mutu internal unit kerja imunologi PK RSUA ü

62 ü

63 pemeriksaan anti hbsag (elisa) ü

64 ü

65 pemeriksaan crp kuantitatif ü

66 pemeriksaan gall kultur 2 ü

67 pemeriksaan gall kultur ü

68 pemeriksaan total iron binding capacity ü

69 pemeriksaan widal slide ü

70 pemeriksaan widal tabung ü

71 pemeriksaan yang dilakukan di luar lab RSUA ü

72 pengecatan bakteri tahan asam ü

73 pengecatan gram ü

74 pengiriman dan penyimpanan spesimen ü

75 PME hematologi cell dyn ü

76 PME hematologi sysmex ü

77 PME imunologi ü

78 PME kimia klinik ü

79 hemoglobin cara sianmethemoglobin ü

80 pembuatan hapusan darah tepi ü

81 pemeriksaan filaria ü

82 pemeriksaan hitung jenis ü

83 pemeriksaan Ig M dengue Elisa ü

84 pemeriksaan LED ü

Penundaan pelayanan karena dokter tidak ada di tempat (APK)

pemantapan mutu internal faal hemostasis unit kerja hematologi pk rsua

pemantapan mutu internal unit kerja KK menggunakan serum kontrol

pemeriksaan complete blood count dgn alat otomatis cell dyn 3200

85 pemeriksaan malaria ü

86 pemeriksaan masa bekuan ü

87 pemeriksaan masa perdarahan ü

88 pemeriksaan morfologi sumsum tulang ü

89 pemeriksaan osmitic fragility test ü

90 pemeriksaan PPT ü

91 pemeriksaan retikulosit ü

92 pemeriksaan sel LE ü

93 pemeriksaan serum iron S I ü

94 pemeriksaana parasitologi tinja ü

95 penanganan bahan infeksius di lab ü

96 penerimaan pasien dan spesimen patologi klinik rsua ü

97 waktu pemeriksaan di lab patologi klinik ü

98 Indikasi pasien Keluar ICU ü

99 intubasi ü

100 Panduan manajemen nyeri ü

101

102 SPO tentang advice tertulis

103

104

105 SPO pelayanan cuci darah

106

107 SPO pelayanan pasien risiko tinggi108 SPO pelayanan resusitasi109 SPO pelayanan pasien emergency

110

111 SPO Pelayanan pasien tahap terminal (AP)

112 SPO pelayanan pasien dengan alat pengikat (restrain)

113

114

115 SPO penyediaan gizi

116 SPO Pemesanan dan pencatatan makanan pasien rawat inap

117 SPO penyimpanan makanan 118 SPO Penyaluran makanan

119

120 SPO perencanaan terapi nutrisi

SPO perencanaan asuhan pasien oleh DPJP dan tenaga kesehatan lainnya

SPO penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan komponen darah

SPO pelayanan pasien dengan penyakit menular, dan imunocompremise

SPO pemberian informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan kpd px

SPO pelayanan pasien dengan alat bantu hidup dasar dan atau koma

SPO pelayanan pasien rentan, lanjut usia, anak-anak dengan ketergantungan bantuan dan resiko kekerasan

SPO pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain

SPO pemberian terapi nutrisi kepada pasien dengan resiko nutrisi

121 SPO pemberian terapi nutrisi 122 SPO monitor terapi nutrisi123 SPO asessmen nyeri124 SPO manajemen nyeri125 Pemakaian X-Ray Mobil Unit126 Pengiriman pemeriksaan rujukan127 Kebijakan standarisasi pelayanan128 panduan standarisasi pelayanan129 kebijakan pelayanan terintegrasi130 Kebijakan manajemen nyeri131 Kebijakan pelayanan Emergency132 Panduan Pelayanan instalasi gizi

133 Kebijakan/Pedoman/Panduan Pelayanan kasus emergency

134

135

136

137

138

139

140

141

142

143

144

145 Kebijakan Pelayanan resusitasi

Kebijakan/Pedoman/panduan pelayanan kedokteran dan keperawtaan tentang kedokteran dan keperawatan tentang perintah apa saja yang harus ditulis daripada lisan dan siapa yang diizinkan menuliskan perintah

Kebijakan pelayanan pasien resiko tinggi yang memuat pasien dengan penyakit menular atau immuno-suppressed

Pedoman pelayanan pasien resiko tinggi yang memuat pasien dengan penyakit menular atau immuno-suppressed

Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan pasien resiko tinggi yang memuat pasien menggunakan peralatan bantuan hidup dasar atau yang koma

Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan pasien resiko tinggi yang memuat pasien penggunaan alat pengikat (restrain)

Kebijakan pelayanan pasien rentan, lanjut usia, anak-anak dengan ketergantungan bantuan dan resiko kekerasan

Panduan pelayanan pasien rentan, lanjut usia, anak-anak dengan ketergantungan bantuan dan resiko kekerasan

Kebijakan pelayanan pasien risiko tinggi yang memuat pasien dengan peralatan yang kompleks seperti dialisis

Panduan pelayanan pasien risiko tinggi yang memuat pasien dengan peralatan yang kompleks seperti dialisis

Kebijakan pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain

Panduan pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain

146 Pedoman Pelayanan resusitasi

147

148

149 kebijakan Pelayanan pasien tahap terminal150 panduan Pelayanan pasien tahap terminal

SUDAHPENCAPAIAN DOKUMEN 100SOSIALISASIPELAKSANAAN

FORM/ ALAT


1 Formulir pemberian informasi ü

2 jadwal pemberian makanan pasien rawat inap ü

3 form pengkajian nyeri dalam rekam medis ü

4 dokumen pelatihan staf terkait menejemen nyeri ü

5 form catatan integrasi ü

6 Daftar pasien dan pelayanan yg berisiko tinggi7 daftar menu makanan pasien rawat inap8 pengkajian status gizi dalam rekam medis

SUDAHPENCAPAIAN DOKUMEN 5SOSIALISASIPELAKSANAAN

KEGIATAN

No NAMA KEGIATAN/ FORM/ BERKAS PELATIHAN

1 pelatihan manajemen nyeri ü

2

KESELURUHAN 159

Kebijakan penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan komponen darah

Panduan penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan komponen darah

PENGADAAN


Sosialisasi

Pelaksanaan

lapangan

Rekam Medis

BELUM PENCAPAIAN50 50.0%


BELUM PENCAPAIAN3 62.5%

KEGIATAN

PELATIHAN

ü

SUDAH

106 66.67%

Sosialisasi

Pelaksanaan

lapangan

Rekam Medis



1 ü

2 SPO pemantauan/monitoring selama anestesi ü

3 SPO Pelayanan anestesi regional SAB ü

4 SPO Pelayanan anestesi di OK (pre-durate-post) ü

5 SPO Pemberian anestesi general intubasi ü

6 SPO Pemberian anestesi umum dengan masker ü

7 ü

8 SPO Perawatan pasca bedah dan anestesi di RR ü

9 SPO informed consent pembedahan ü

10 SPO informed consent anestesi ü

11 SPO informed consent darah dan produk darah ü

12 SPO Perencanaan Pasca Pembedahan ü

13 SPO Alur masuk petugas di OK ü

14 SPO Alur keluar petugas dari OK ü

15 SPO Checklist keselamatan pasien ü

16 SPO informed consent kamar bedah ü

17 SPO Konsultasi medis pre operasi ü

18 SPO Konsultasi medis durante operasi ü

19 SPO Kriteria pindah dari ruang pulih sadar ü

20 SPO pelayanan operasi cito ü

21 SPO Penggunaan lampu op OK ü

22 SPO Penggunaan meja op OK ü

23 ü

24 Pemberian marker area operasi (SKP) ü

25 SPO Pendaftaran pasien operasi elektif dan darurat di OK ü

26 SPO Penjadwalan pasien operasi elektif dan darurat di OK ü

27 SPO Memindahkan pasien dari kamar operasi ke ruang ICU ü

28 ü

29 SPO Memakaikan gaun bedah steril pada orang lain ü

30 SPO Memakai gaun bedah steril sendiri ü

31 ü

32 ü

33 SPO Penulisan laporan operasi ü

34 ü

35 SPO Tata cara masuk OK ü

36 SPO pelayanan pasien ruang premedikasi ü

37 SPO Alur pasien keluar dari OK

38

39 SPO Perawatan pasca bedah ODC dengan general anestesi

40 SPO Perawatan pasca bedah ODC dengan lokal anestesi

41 SPO Permintaan kamar bagi pasien ODC

Penyusunan

Dokumen

Sosialisasi

SPO Pelayanan pemberian anestesi (Asesmen pra induksi, pra anestesi, dan Perencanaan Anestesia)

SPO Pemberian sedasi untuk prosedur diagnostik, sedasi ringan, sedang, dalam

SPO Penghitungan kasa dan instrument sebelum dan sesudah operasi

SPO Memindahkan pasien dari kamar operasi ke ruang pemulihan

SPO Memakai sarung tangan steril ke orang lain untuk operasi

SPO Memakai sarung tangan steril dengan memakai gown tertutup

SPO Penerimaan pasien One Day Care (ODC) di kamar operasi

SPO Penundaan, pembatalan dan penambahan acara operasi pada jadual operasi yang sudah ada

42 SPO Persiapan kamar operasi43 SPO Persiapan pasien ODC44 SPO asesmen bedah pra operasi

45 SPO Terima pasien pre op rujukan dari rumah sakit lain

46 Kebijakan kamar operasi47 pedoman pengorganisasian OK48 Pedoman pelayanan OK49 Kebijakan pengorganisasian anestesi50 SK pembentukan tim anestesi dan uraian tugas ketua 51 kebijakan pelayanan anestesi52 panduan pelayanan anestesi53 kebijakan pelayanan bedah54 panduan pelayanan bedah

SUDAH BELUMPENCAPAIAN DOKUMEN 36 18SOSIALISASIPELAKSANAAN

FORM/ ALAT


1 Formulir pelayanan anestesi (pre-durante-post) ü

2 form persetujuan/penolakan tindakan anestesi ü

3 form persetujuan/penolakan tindakan bedah ü

4 form persetujuan/penolakan darah dan produk darah ü

5 form laporan operasi ü

6 form asesmen bedah ü

7 Daftar pelayanan anestesi, sedasi moderat/dalam

8

9 daftar staf dan ketrampilan khusus anestesi

10 daftar alat anestesi

SUDAH BELUM


PELAKSANAAN

PELATIHAN


12

SUDAH

KESELURUHAN 64 42

PENGADAAN

Sosialisasi

Daftar sumber anestesi dari luar RS berdasarkan rekomendasi direktur/PJ Pelayanan Anestesi


Pelaksanaan

lapangan

Rekam Medis

PENCAPAIAN66.7%


PENCAPAIAN

60.0%

65.63%

Pelaksanaan

lapangan

Rekam Medis

DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT POKJA MPO


1 SPO penggantian perbekalan farmasi yang tidak tersedia

2 SPO penulisan etiket dan pengemasan3 SPO penanganan resep yang tidak terbaca4 SPO pengisian dokumen farmasi penderita

5

6 SPO monitoring Efek samping obat

7 Spo pelaporan dokumen monitoring efek samping obat

8

9

10 SPO Pemberian Obat11 SPO Pemesanan/Peresepan Obat13 SPO Pengadaan Obat14 SPO Penyaluran Obat

15

16 SPO Penyimpanan Obat17 SPO Seleksi Obat18 SPO Penarikan perbekalan farmasi dari instalasi

19

20

21 SPO Pengelolaan perbekalan farmasi yang kadaluarsa

22 SPO Pengisian kartu stok23 SPO Penyimpanan perbekalan farmasi di UPF

24

25 SPO Permintaan obat/alkes UPF IRJ ke UPF logistik medik

26 SPO Stok opname di instalasi farmasi

27

28

29 SPO Pelayanan informasi obat

30

SPO penyaluran perbekalan farmasi sitem One Daily Dispensing (ODD)

SPO Pengadaan obat narkotika, psikotropika dan obat mengandung prekusor

SPO Pemberian konseling kpn pasien dan keluarga mengenai obat

SPO Pelayanan obat bebas dan bebas terbatas (swamedikasi)

SPO Penerimaan pengembalian (retur) perbekalan farmasi dari px Rawat Inap

SPO Pengelolaan perbekalan farmasi Sampel/donasi/konsinyasi/program

SPO pencatatan dan pelaporan obat narkotika dan psikotropika

SPO penghapusan obat dan perbekalan farmasi yang diketahui kadaluwarsa/rusak

SPO penanggulangan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca

SPO pencatatan penggunaan sediaan farmasi pada medication chart

31

32

33

34 SPO penerimaan resep rawat jalan35 SPO Pengadaan obat dan perbekalan farmasi36 SPO pengelolaan formulir pelayanan informasi obat

37

38 SPO pengelolaan kit emergency39 SPO pengelolaan koleksi pustaka40 SPO penyaluran obat dan perbekalan farmasi

41

42

43 SPO penyimpanan obat alkes di upf rawat jalan44 SPO penyiapan dan penyerahan obat UPF rawat jalan

45

46 SPO perencanaan obat dan perbekalan farmasi47 SPO rekonsiliasi obat awal masuk rs

48

49 SK panitia keselamatan pasien (PMKP)

50

51

52 SPO pengawasan penggunaan obat dalam RS

53

54 SPO monitoring penambahan obat baru

55

56 SPO penulisan resep yang lengkap dan aman57 SPO persediaan obat habis

58

59

60 SPO kredensial petugas farmasi61 SPO penyimpanan produk nutrisi62 SPO penyimpanan radioaktif

SPO pencatatan perbekalan farmasi habis di instalasi farmasi rawat jalan

SPO penerimaan obat alkes ups rawat jalan dari upf logistik medik

SPO penerimaan/pemeriksaan permintaan obat dan perbekalan farmasi dari unit pelayanan farmasi lain

SPO pengelolaan kartu konseling dan buku pelayanan konseling

SPO penyerahan perbekalan farmasi dan pemberian informasi ke px rawat jalan

SPO penyiapan dan penyerahan bahan habis pakai UPF rawat jalan

SPO penyimpanan obat dan perbekalan farmasi di UPF logistik medik

Panduan pasien safety yang menetapkan efek pengobatan sebagai IKP, IKP/KTD dicatat dalam rekam medis, pelaporan IKP/KTD (PMKP)

SPO pelaksanaan supervisi terhadap proses pelayanan farmasi

SPO revisi daftar obat secara berkala sesuai perkembangan terbaru

SPO penyimpanan, pengamanan atau perlindungan terhadap kehilangan atau pencurian obat

SPO review dan evaluasi tahunan atas daftar obat RS berdasarkan informasi tentang safety dan efektivitas

SPO alur proses persetujuan dan pengadaan obat yang dibutuhkan tetapi tidak tersedia atau tidak termasuk dalam daftar obat RS

SPO alur proses mendapatkan obat saat farmasi tutup atau persediaan obat terkunci

63 SPO penyimpanan obat sample

64

65

66

67 SPO Pembelian obat di apotik rekanan68 SPO Pemberian elektrolit konsentrat (SKP)69 SPO penyiapan obat

70

71 SPO Pemberian Produk Steril

72

73

74 SPO Penggunaan obat emergensi

75

76 SPO Penyerahan resep ke instalasi farmasI77 SPO Penyimpanan larutan elektrolit konsentrat

78

79 SPO Perubahan harga perbekalan farmasi80 SPO Penulisan Obat Diluar Formularium81 kebijakan pengawasan obat di unit82 kebijakan pelayanan farmasi

83 kebijakan pengelolaan obat yang dibawa pasien ke RS

84 SK pembentukan PFT

85

86 kebijakan penyimpanan obat

87

88 kebijakan penarikan obat89 kebijakan pencatatan obat pasien90 kebijakan pengelolaan obat kadaluarsa

91

92

93

SPO monitoring dan evaluasi penyimpanan produk nutrisi, radioaktif, dan obat sample

SPO penyediaan obat-obat dan alat kesehatan emergensi di setiap unit

SPO identifikasi petugas yang melakukan dan melaporkan kejadian kesalahan obat dan KNC

SPO Pemberian obat-obatan dengan pengawasan high alert medications

SPO Penerimaan pengembalian (retur) perbekalan farmasi dari px IRJ

SPO Penggantian obat emergensi yang rusak atau kadaluarsa

SPO Penulisan formulir permintaan alat kesehatan dan bahan habis pakai

SPO Permintaan berkala perbekalan farmasi dan bahan habis pakai

SK jika ada penambahan atau pengurangan obat dari daftar beserta kriteria

pedoman pelayanan tentang penyiapan dan penyaluran obat dan produk steril dalam area bersih dan aman

pedoman pelayanan penarikan obat, pengelolaan obat kadaluarsa dan pemusnahan

kebijakan pemesanan, peresepan, pencatatan obat yang aman dan ketidakjelasan dalam peresepan serta pemusnahan obat

pedoman peresepan, pemesanan, pencatatan obat yang aman dan ketidakjelasan dalam peresepan serta pemusnahan obat

94 medical staf bylaws (KPS)95 kebijakan penulisan resep dokter dan dokter gigi96 Kebijakan batasan penulisan resep

97

98 panduan interaksi obat99 kebijakan waktu tunggu pelayanan obat

100 Pedoman pelayanan tentang pengadaan obat

101 Pedoman pelayanan tentang pengelolaan obat emergensi

102

103

104 Kebijakan petugas yang berwenang menelaah pesanan obat

105

106 Kebijakan tentang identifikasi KNC dan pelaporannya

107

108

109

110

111 Pedoman pengorganisasian farmasi

PENCAPAIAN DOKUMEN

SOSIALISASI

FORM/ ALAT


1 medication chart2 kartu stok3 formularium rumah sakit

4

sk direktur tentang yang berhak menuliskan resep dan yang berhak menulis FPO oleh unit serta daftar orangnya

kebijakan pengelolaan obat emergensi termasuk penyimpanan, penjagaan dan perlindungan dari kehilangan atau pencurian

pedoman tentang peresepan obat (penulisan, pembacaan, kelengkapan resep)

kebijakan sistem penyaluran obat secara akurat dan waktu pelayanan obat

pedoman pengorganisasian dan pelayanan panitia keselamatan pasien (PMKP)

kebijakan tentang tindakan terkait dengan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca

kebijakan RS tentang pelayanan farmasi termasuk pengorganisasian dan pengelolaan penggunaan obat di RS

Pedoman pelayanan farmasi termasuk tentang pengawasan dan distribusi obat di RS, pengadaan obat, penyimpanan obat, penyimpanan produk n utrisi, radioaktif, dan obat sample, penulisan resep

bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi atas sistem manajemen obat

5

6

7 revisi formularium8 Bukti permintaan yang tidak tersedia di RS

9 Daftar stok obat RS atau yang siap tersedia dari sumber lain

10 MOU dg pemasok obat11 form usulan obat baru12 daftar obat baru

13

14 Laporan IKP/KTD15 analisis RCA atau FMEA atas IKP yang terjadi16 Laporan KNC17 Pre/ post test pelatihan aseptik18 Daftar hadir pelatihan aseptik19 Sertifikasi pelatihan aseptik20 Laporan kegiatan pelatihan aseptik

21

22 laporan narkotik dan psikotrotik23 bukti pengecekan narkotik dan psikotrotik24 penulisan resep25 jadwal penerimaan obat26 bukti pengeluaran obat27 bukti pengecekan keakurasian penyaluran obat28 laporan indikator mutu waktu pelayanan29 surat ijin kerja

30

31 pelaporan efek obat yang tidak diharapkan32 label obat

33

34

35

36

37

PENCAPAIAN DOKUMEN

SOSIALISASI

sk struktur organisasi pelayanan farmasi, uraian tugas, persyaratan jabatan

SK pengangkatan staf utk mensupervisi aktifitas pelayanan farmasi

Berita acara pemusnahan obat kadaluarsa, penarikan obat kadaluarsa

bukti review dan evaluasi tahunan atas daftar obat RS berdasarkan informasi tentang safety dan efektivitas

dokumen efek obat yang tidak diharapkan ke dalam status pasien

Pre/ post test pelatihan terkait praktik penulisan resep, pemesanan, dan pencatatan

Daftar hadir pelatihan terkait praktik penulisan resep, pemesanan, dan pencatatan

Sertifikasi pelatihan terkait praktik penulisan resep, pemesanan, dan pencatatan

Laporan kegiatan pelatihan terkait praktik penulisan resep, pemesanan, dan pencatatan

bukti update komputer secara berkala bila untuk meng-cross-check obat memakai software komputer

PELAKSANAAN


1

2

KESELURUHAN

PELATIHAN

pelatihan teknik aseptik kepada staf yang menyiapkan produk steril

pelatihan staf terkait praktik penulisan resep, pemesanan, dan pencatatan

DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT POKJA MPO

Penyusunan Dokumen Sosialisasi


ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

Pelaksanaan

lapangan

Rekam Medis

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü


48 62 43.2%

FORM/ ALAT

PENGADAAN Sosialisasi


ü

ü

Pelaksanaan

lapangan

Rekam Medis


2 35 5.4%

PELATIHAN

SUDAH PENCAPAIAN

114 50 43.86%



1 Assembling2 Coding diagnosis penyakit dan tindakan3 Indeksing penyakit dan tindakan4 Identifikasi bayi baru lahir5 Pelaporan bulanan kegiatan rumah sakit6 Pelayanan klaim asuransi7 Pemasangan label tanda bahaya diagnostik8 Pembuatan surat keterangan kelahiran9 Peminjaman dokumen rekam medis10 Penerimaan pasien asuransi rawat inap (JKN)11 Penerimaan pasien asuransi rawat jalan (JKN)12 Pendaftaran pasien JKN rawat inap13 Penerimaan pasien baru rawat jalan14 Penerimaan pasien lama rawat inap15 Penerimaan pasien lama rawat jalan16 kerahasiaan dan keamanan rekam medis

17 Pengambilan dokumen rekam medis dari rak penyimpanan

18 Pengelolaan dokumen rekam medis in aktif

19 Pengembalian dokumen rekam medis ke rak penyimpanan

20 Pengembalian dokumen rekam medis setelah pelayanan

21 Pengisian sensus harian rawat inap dan rawat jalan

22

23 Pemusnahan dokumen rekam medis in aktif24 Penyimpanan dokumen rekam medis 25 Perlindungan dokumen rekam medis dari kebakaran26 Perlindungan dokumen rekam medis dari pencurian27 Perlindungan dokumen rekam medis dari kebanjiran28 SPO akses informasi dan data rekam medis29 Pengurusan Visum et repertum

30

31 penyimpanan rekam medis di luar instalasi rekam medis

32 penyimpanan (retensi) berkas RM33 laporan rawat inap34 laporan rawat jalan

Penomoran rekam medis baru & pemberian kartu berobat kdp px baru

SPO pengisian rekam medis px emergency (identitas, jam kedatangan, hasil pemeriksaan, justifikasi pelayanan dan pengobatan, kesimpulan setelah pengobatan selesai, kondisi pasien yang dipulangkan, instruksi tindka lanjut pelayanan)

35 pembuatan resume medis36 penanganan nomer ganda37 pangisian form RL 138 pengisian form RL 2.139 pengisian form RL 2.240 pengisian form RL 2.341 pengisian form RL 2a42 pengisian form RL 2a143 pengisian form RL 2b44 pengisian form RL 2b145 pengisian form RL 2c46 pengisian form RL 347 pengisian form RL 448 pengisian form RL 549 pengisian form RL 6

50

51 Kebijakan Rekam Medis

52

53

54 pedoman pelayanan rekam medis55 Pedoman pengorganisasian rekam medis56 SPO labeling penyakit menular57 penerimaan pendaftaran px baru IGD58 SPO pengambilan data populasi pasien RSUA

59

60 SPO permintaan penerjemah anak61 SPO pelaksanaan komunikasi internal62 SPO pelaksanaan komunikasi eksternal

63

64 SPO pemberian huruf dan simbol baku 65 SPO pembaharuan rekam medis

66 SPO tentang akses pasien terhadap informasi kesehatannya

67 SPO penyebarluasan (deseminasi) data dan informasi

68

69

70 Pelaporan bulanan persalinan

Panduan Komunikasi yang efektif dalam pemberian informasi & edukasi (SKP)

kebijakan pembentukan tim dan unit kerja yang mengelola edukasi dan informasi/PKRS (PPK)

pedoman pengorganisasian dan pelayanan unit kerja PKRS (PPK)

SPO pemberian informasi tentang cara mengakses pelayanan di RS

SPO komunikasi efektif dan koordinasi antar individu dan departemen yang bertanggungjawab untuk memberikan pelayanan klinik

SPO tentang perubahan regulasi RS meliputi pengembangan dan perubahan regulasi, adaptasi regulasi nasional sebagai regulasi RS, retensi regulasi yang sudah tidak berlaku, pemantauan pelaksanaan regulasi

SPO review berkas rekam medis yang masih aktif dirawat dan pasien yang sudah pulang

71 Pelaporan kejadian sewaktu72 Pelaporan tahunan morbiditas73 Pelaporan up date sewaktu-waktu74 Pembatalan dokumen rekam medis rawat inap75 Pembuatan surat kematian76 Pembuatan surat keterangan dirawat77 Pemeliharaan dokumen rekam medis

78

79 Penerimaan pasien penunjang80 Penerimaan pasien tidak dikenal81 Pengisian buku register rawat inap

82 perlindungan rekam medis dari kerusakan dan pengrusakan

83 SPO pemberian informasi mengenai kondisi pasien

84 SPO strategi pemberian informasi terhadap populasi px RSUA

85

86

87 SPO pemberian informasi tentang alternatif rujukan

88

89 spo penggunaan kebijakan dan prosedur dari luar rsua

90

91 SPO penggunaan informasi dari data base external

92

93

94 SPO penamaan dalam rekam medis95 Spo penomeran dalam rekam medis96 peminjaman rekam medis dari luar rsua97 pelaporan data cakupan RS98 perlindungan RM dari akses/ penggunaan tidak sah99 kebijakan pemberian informasi dan edukasi

100

Penerbitan dokumen rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, penunjang

SPO pemberian komunikasi dan pendidikan pada pasien dan keluarga

SPO komunkasi tentang asuhan pasien antara tenaga kesehatan pada waktu penyusunan shift atau pergantian shift

SPO transfer rekam medis jika pasien dipindahkan di unit pelayanan yang lain (alasan masuk rawat inap, temuan penting untuk disampaikan, diagnosa yang ditegakkan, ringkasan tindakan yang sudah dilakukan, oabt yang sudah diberikan, ringkasan konsidi pasien pada saat dipindah )

SPO pelaksanaan laporan RSUA tentang data RS ke pemerintah

SPO analisis data dengan cara membandingkan dengan data dari luar rs

SPO penggunaan informasi terkini untuk mengembangkan asuhan pasien, mengembangkan riset, mengembangkan pendidikan klinik, mengembangkan manajemen

Kebijakan tentang kewajiban melaksanakan komunikasi terkait informasi kondisi pasien

101

102

103

104 panduan komunikasi antara pemilik dan manajemen

105

106

107 kebijakan pembaharuan berkas rekam medis

108 Kebijakan pengaturan keamanan dan permintaan informasi

109 kebijakan penyebarluasan (deseminasi) data dan informasi

110 kebijakan penggunaan teknologi manajemen informasi

111

112

113

114

115

116

PENCAPAIAN DOKUMEN

SOSIALISASI

FORM/ ALAT


kebijakan tentang pengisian rekam medis (siapa, format dan lokasi pengisian, pengendalian pengisian rekam medis, evaluasi pengisian rekam medis, dan waktu pengisian rekam medis)

kebijakan retensi rekam medis, beserta data dan informasi pasien untuk menjamin keamanan dan kerahasiaan termasuk pemusnahan rekam medis

kebijakan tentang penggunaan standart kode diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, singkatan, dan definisi

panduan tentang akses pasien terhadap informasi kesehatannya

kebijakan yang menetapkan praktisi kesehatan yang mempunyai akses ke berkas rekam medis

kebijakan perlindungan rekam medis dari kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses dari orang yang tidak berhak

Pencatatan rekam medis yang berupa identitas px, hasil pemeriksaan untuk menetapkan diagnosis, justifikasi pelayanan dan pengobatan, hasil pelayan dan pengobatan

kebijakan pengumpulan data dan informasi yang mendukung asuhan kepada pasien

kebijakan penggunaan informasi terkini untuk menunjang asuhan pasien, pendidikan, riset, dan manajemen

panduan sosialisasi misi dan kebijakan penting , rencana dan tujuan rumah sakit dari pimpinan kepada semua staf

kebijakan sampai berapa lama catatan, data, dan informasi akan disimpan

1

2

3 berkas rekam medis yang berlaku di rsua4 SK pembentukan tim penyusun rekam medis5 Laporan populasi pasien rs7 Daftar singkatan yang tidak boleh digunakan8 Sertifikasi pelatihan manajemen informasi9 informasi mutu rsua10 review dan bukti pembaharuan rekam medis11 dokumen transfer rekam medis12 dokumen permintaan informasi

13

14

15 dokumen pelaksanaan program mutu

16

17

18 tulisan dilarang merokok di ruang RM19 alat pemadam kebakaran di ruang RM20 alat deteksi kebakaran di ruang RM21 tanda only staf

PENCAPAIAN DOKUMEN

SOSIALISASI

PELAKSANAAN

PELATIHAN


1

KESELURUHAN

Dokumen informasi lengkap tentang RS dalam bentuk Leaflet dan website (sambutan direktur, visi misi, kebijakan mutu, struktur organisasi, SDM dan ketenagaan, pelayanan umum, canggih, pelayanan dan fasilitas penunjang)

form pemberian komunikasi dan pendidikan pada pasien dan keluarga

dokumen kode diagnosis, kode prosedur/tindakan, definisi yang digunakan, simbol dan singkatan yang boleh/tidak boleh digunakan

bukti pelaksanaan pelatihan manajemen dan informasi (pengambilan keputusan)

Dokumentasi pelaksanaan komunikasi atau transfer informasi

kebijakan tentang perubahan regulasi RS meliputi pengembangan dan perubahan regulasi, adaptasi regulasi nasional sebagai regulasi RS, retensi regulasi yang sudah tidak berlaku, pemantauan pelaksanaan regulasi

pelatihan manajemen dan informasi (pengambilan keputusan)




ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

Pelaksanaan

lapangan

Rekam Medis

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü


57 59 46.7%

FORM/ ALAT



Pelaksanaan

lapangan

Rekam Medis

ü

ü

ü

ü


4 16 20.0%

PELATIHAN

PELATIHAN

SUDAH

118 61 51.69%



1 panduan kredensial staf keperawatan ü

2 SPO Ijin menikah ü

3 SPO Kredensial Ahli teknologi Laboratorium ü

4 SPO Kredensial staf bidan ü

5 SPO Kredensial staf fisioterapi ü

6 SPO Kredensial staf keperawatan ü

7 SPO Kredensial staf medis ü

8 SPO Kredensial staf perekam medis ü

9 SPO Kredensial staf radiografi ü

10 SPO Mutasi ü

11 SPO Orientasi mahasiswa ü

12 SPO Orientasi staf baru klinis dan non-klinis ü

13 SPO Orientasi tenaga magang ü

14 SPO Orientasi tenaga sukarela ü

15 SPO Pelaporan insiden kecelakaan kerja ü

16 SPO penerimaan staf ü

17 SPO Pengajuan pendidikan dan pelatihan ü

18 SPO pengangkatan staf ü

19 SPO Penilaian kinerja ü

20 SPO Rekruitmen pegawai ü

21 SPO rotasi pegawai ü

22 SPO verifikasi ijasah dan STR pegawai ü

23

24 kebijakan in house training25 kebijakan kredensial staf keperawatan26 kebijakan kredensial staf medis

27 kebijakan mengenai peraturan internal staf medis (MSBL)

28 Kebijakan mutasi staf29 kebijakan orientasi khusus pada masing2 unit kerja30 kebijakan orientasi umum RS

31 kebijakan pemberian vaksinasi dan imunisasi bagi staf

32 Kebijakan pengembangan staf

33

34

35

36 kebijakan verifikasi kredensial staf

Penyusunan

Dokumen

kebijakan dan proses pemberian surat penugasan klinis dgn rincian kewenangan klinis pada penugasan pertama dan penugasan ulang

kebijakan SDM (Penerimaan Staf, Persyaratan Jabatan, Uraian jabatan, Pola ketenagaan)

kebijakan tentang frekuensi evaluasi berkelanjutan terhadap staf klinis

kebijakan tentang frekuensi evaluasi berkelanjutan terhadap staf nonklinis

37 Panduan ketenagaan RS38 panduan kredensial staf medis39 panduan mutasi staf40 panduan orientasi khusus pada masing2 unit kerja41 panduan orientasi umum RS

42 panduan pemberian vaksinasi dan imunisasi bagi staf

43 panduan penilaian kinerja dokter, perawat dan staf lain

44 panduan program K3 RS45 panduan program pelayanan kesehatan staf

46

47 panduan verifikasi kredensial staf48 pedoman pengorganisasian RS dan unit kerja

49

50 proses dan data kredensial51 SPO Administrasi pengadaan pegawai Non PNS52 SPO Administrasi pengadaan pegawai PNS53 SPO audit medis54 SPO audit perawat55 SPO evaluasi in house training56 SPO evaluasi staf klinis baru57 SPO evaluasi staf nonklinis baru58 SPO in house training59 SPO kewenangan klinis staf medis60 SPO kredensial perawat non staf RSUA

61 SPO pemberian vaksinasi dan imunisasi untuk staf

62 SPO pemutakhiran data kredensiaL63 SPO penanganan staf yg terpapar penyakit infeksius

64 SPO Prosedur Seleksi dan Penempatan tenaga dokter

65 SPO tentang pemutakhiran informasi kepegawaian66 SPO TNA

SUDAH


FORM/ ALAT


1 ü

2 ü

panduan tindak lanjut thd staf yang terpapar penyakit infeksius

Pedoman SDM ( Penerimaan Staf, Persyaratan Jabatan, Uraian jabatan, Pola ketenagaan)

PENGADAAN

Berkas kepegawaian staf keperawatan (ijasah, sertifikat pelatihan, CV, STR)

berkas kepegawaian staf medis (ijasah, sertifikat pelatihan, CV, STR)

3 ü

4 ü

5 bukti pelaksanaan pelatihan cpr/rjp ü

6 dokumen audit keperawatan ü

7 dokumen clinical apointment/spk perawat ü

8 dokumen clinical previlage/RKK perawat ü

9 Dokumen uraian tugas masing-masing staf ü

10 file kepegawaian ü

11 SK clinical instructur ü

12 SK pembentukan komite medis ü

13 SK pengangkatan staf ü

14 Usulan penambahan & pengangkatan staf ü

15Ruang in house training dan alat penunjang in house training

ü

16 bukti evaluasi staf klinis17 bukti evaluasi staf nonklinis18 bukti pelaksanaan pelatihan pmkp19 bukti perpanjangan SPK dgn RKK20 bukti proses rekredensial

21

22 Daftar staf yang ikut pelatihan23 Dokumen bukti orientasi keperawatan24 Dokumen bukti orientasi mahasiswa25 Dokumen bukti orientasi staf klinis26 Dokumen bukti orientasi staf non klinis27 dokumen clinical apointment/spk medis28 dokumen clinical previlege/RKK medis29 dokumen mutu dan keselamatan30 dokumen penetapan perencanaan SDM31 dokumen penetapan SPK dengan RKK oleh direktur32 dokumen program diklat33 Hasil penilaian kinerja audit medis34 Hasil rapat komite medis35 Jadwal & hasil MCU staf36 jadwal pemberian imunisasi dan vaksinasi staf37 sertifikat pelatihan cpr/rjp38 sertifikat pelatihan pmkp39 Program Kerja Diklat (BCLS, PMKP)40 materi orientasi41 Program kerja komite medis

SUDAH


PELAKSANAAN

PELATIHAN

berkas kepegawaian staf penunjang medis (ijasah, sertifikat pelatihan, CV, STR)

berkas kepegawaian staf umum (ijasah, sertifikat pelatihan, CV, STR)

Bukti verifikasi ijasah dan STR dari tempat pendidikan terakhir, dll


1 Pelatihan BLS ü

2

KESELURUHAN 109



Sosialisasi

Pelaksanaan

lapangan

Rekam Medis

BELUM PENCAPAIAN

44 33.3%

FORM/ ALAT

Sosialisasi


Pelaksanaan

lapangan

Rekam Medis

dr.ariandi

dr.ariandiBELUM PENCAPAIAN

26 36.6%

PELATIHAN

PELATIHAN

ü

SUDAH

38 34.86%



1 SPO penanganan kejadian luar biasa ü

2 SPO pengelolaan sampah infeksius dan cairan tubuh ü

3 SPO Pengelolaan Sampah umum padat ü

4 SPO Pengelolaan sampah medis ü

5 SPO Pembuangan sampah padat tajam dan jarum ü

6 SPO Pembuangan dan penanganan wadah sampah terkontaminasi ü

7 SPO Penanganan tumpahan cairan tubuh pasien ü

8 SPO Penanganan tumpahan sputum ü

9 SPO pengolahan limbah botol infus dan kemasan bekas produksi farmasi ü

10 SPO pengelolaan wabah limbah yang terkontaminasi dengan darah ü

11 SPO Pemulasaraan jenazah dengan penyakit menular ü

12 SPO Pemulasaraan jenazah ü

13 SPO pembuatan larutan klorin 0,5% utk pemulasaran jenazah dgn peny menular ü

14 SPO pemakaian APD untuk memandikan jenazah px HIV AIDS ü

15 SPO Penanganan pasien yang dicurigai SARS ü

16 SPO penempatan px dgn penyakit menular/suspek ü

17 SPO mengelola pasien dengan infeksi airborne ü

18 SPO Cuci tangan dengan air mengalir ü

19 SPO Cuci tangan dengan handrub (handrubbing) ü

20 SPO Lima momen cuci tangan (5 moment for hand hygiene) ü

21 SPO Pemakaian APD ü

22 SPO pemakaian dan pelepasan APD mata dan pelindung wajah ü

23 SPO Pemakaian dan pelepasan gaun pelindung ü

24 SPO Pemakaian dan pelepasan masker efisiensi tinggi ü

25 SPO Pemakaian dan pelepasan masker ü

26 SPO Pemakaian dan Pelepasan sarung tangan ü

27 SPO Pengendalian dan Pemberantasan Serangga dan Lalat ü

28 SPO Etika batuk ü

29 SPO Pengendalian dan Pemberantasan hama tikus ü

30 SK pembentukan panitia PPI termasuk uraian tugas ketua dan anggota ü

31 SK IPCN dan IPCLN ü

32 Pedoman manajerial PPI ü

33 Program kerja panitia PPI ü

34 Kebijakan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit ü

Penyusunan

Dokumen

35 Kebijakan isolasi ü

36 Program kerja (Pelatihan cuci tangan) ü

37 kebijakan pemakaian ulang (reuse) peralatan dan material ü

38 kebijakan ppi tentang pengelolaan jenazah dan pelayanan kamar jenazah ü

39 kebijakan pembuangan sampah medis dan non medis ü

40 Panduan Hand hygiene ü

41

42 SPO surveilance

43 SPO investigasi kejadian luar biasa

44 SPO Pengelolaan linen baru

45 SPO Pendistribusian linen bersih ü

46 SPO Pengelolaan linen kotor infeksius di ruang pelayanan ü

47 SPO Pengelolaan linen kotor non infeksius di ruang pelayanan ü

48 SPO Transportasi linen kotor ü

49 SPO Pengiriman dan pengembalian linen bersih ke CSSD

50 SPO Penyimpanan linen bersih di unit pelayanan ü

51 SPO Sterilisasi linen ü

52 SPO Sterilisasi alat di CSSD ü

53 SPO monitoring dekontaminasi alat

54 SPO monitoring pembersihan alat

55 SPO monitoring proses sterilisasi alat

56 SPO monitoring/pengawasan dari program pmkp

57 sosialisasi hasil program ppi

58 SPO Pengambilan dan peminjaman bahan/alat steril di CSSD

59 SPO Dekontaminasi alat

60 SPO Dekontaminasi atau sterilisasi alat di luar CSSD

61 SPO Disenfeksi tingkat tinggi alat dari bahan karet

62 SPO Sterilisasi alat medis dari bahan logam

63 SPO Sterilisasi alat non medis: botol bayi

64 SPO Sterilisasi dengan autoclave (steam/uap) ü

65 SPO Sterilisasi dengan panas kering (dry heat)

66 SPO Sterilisasi Ruangan (UV) ü

67 SPO pengelolaan peralatan yang kadaluwarsa

68 SPO pengawasan peralatan yang kadaluarsa

69 SPO identifikasi peralatan yang kadaluwarsa

70 SPO pemakaian ulang (reuse) peralatan dan material

71 SPO Peralatan Single Use yang di Reuse ü

72 SPO pelabelan kadaluarsa pada alat steril (SKP) ü

73 SPO Pengangkutan sampah non infeksius dari ruang perawatan ü

SPO koordinasi tata hubungan kerja terkait proker ppi(dokter, perawat, rumah tangga, profesional lain)

74 SPO Pengelolaan sampah sitostatika ü

75 SPO pengelolaan limbah darah dan komponen darah

76 SPO pelayanan kamar jenazah

77 SPO perawatan pasien penyakit menular ü

78 SPO Penanganan pasien Isolasi ü

79 SPO penggunaan HEPA80 SPO pengaturan alur pasien dengan penyakit menular

81 SPO penempatan pasien infeksius ü

82 SPO pencegahan infeksi saluran kemih ü

83 SPO pencegahan infeksi pneumonia ü

84 SPO pencegahan infeksi aliran darah ü

SPO pencegahan infeksi daerah operasi ü

SPO pencegahan VAP ü

85 SPO pencucian dan sterilisasi alat endoskopy

86 SPO desinfeksi tingkat tinggi dengan larutan stabimed 2% ü

SPO desinfeksi tingkat tinggi dengan larutan natrium hipoklorit 0,5% ü

SPO membuat larutan helyzime 1% ü

SPO membuat larutan natrium hipoklorit 0,05% ü

SPO membuat larutan natrium hipoklorit 0,5% ü

87 SPO pembersihan ruangan perawatan dan alat monitoringnya

89 SPO Pembersihan kamar mandi

SPO pembersihan bed ü

90 SPO Pembersihan lantai ü

91 SPO Pembersihan dinding bercat minyak

92 SPO Pembersihan halaman

93 SPO Pembersihan permukaan lain ü

94 SPO Pengiriman dan pengembalian alat/instrument kotor ke CSSD

95 SPO Penyimpanan alat - alat medis di CSSD

96 Pedoman pelayanan panitia PPI termasuk tentang tata hubungan kerja

97 Pedoman isolasi

98 Panduan surveilans

99 Pedoman pelayanan/operasional unit sterilisasi

100 Pedoman pelayanan/operasional unit linen dan laundry

101 panduan pemakaian ulang (reuse) peralatan dan material

102 panduan ppi tentang pengelolaan jenazah dan pelayanan kamar jenazah

103 Panduan Pembuangan sampah medis dan non medis

104

105

kebijakan penyelenggaraan persiapan makanan termasuk proses penyiapan makanan dan sanitasi dapurpedoman penyelenggaraan persiapan makanan termasuk proses penyiapan makanan dan sanitasi dapur

106

107

108 kebijakan tentang perawatan pasien penyakit menular

109 panduan tentang perawatan pasien penyakit menular

110

111 Panduan pemakaian APD

112 kebijakan identifikasi risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan

113 panduan identifikasi risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan

114 kebijakan pembersihan ruangan perawatan dan alat monitoringnya

115 panduan identifikasi terhadap proses pelayanan yang berisiko infeksi

116 SPO PPI pada instalasi gizi

117 SPO Ppi pada renovasi bangunan

118 SPO analisis risiko pada proses renovasi bangunan

SUDAH


FORM/ ALAT


1 sertifikat pelatihan PPI (komite) ü

2 form survailance ü

3 sharp container ü

4 sertifikat untuk menangani pasien infeksius

5 Laporan panitia PPI

6 Laporan hasil pemetaan kuman dan resistensi antibiotika

7 Hasil pemeriksaan air

8 Laporan kultur kuman, analisa outbreak

9 check list pemakaian alat

10 data surveilance, hasil analisis dan rekomendasi

11 tindak lanjut hasil analisis dan rekomendasi

12 Hasil Asesmen risiko infeksi pada setiap unit kerja pelayanan

13 Bukti telah dilakukan assessmen risiko (ICRA)

14 Notulen rapat assessmen risiko

15 MoU pengelolaan limbah medis dengan pihak ketiga

16 adanya SIRS untuk program PPI ü

17 adanya RKA RS untuk program PPI

kebijakan penetapan pemantauan kualitas udara akibat dampak renovasi atau pekerjaan pembangunanpanduan penetapan pemantauan kualitas udara akibat dampak renovasi atau pekerjaan pembangunan

kebijakan tentang area penggunaan APD, prosedur pemakaian APD, area yang harus cuci tangan, disinfeksi tangan atau disinfeksi permukaan, prosedur cuci tangan dan disinfeksi

PENGADAAN

18 Bukti edukasi staf tentang penanganan pasien penyakit menular

19 hasil monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan PPI

20 Hasil analisis epidemiologi

21 perubahan regulasi berdasarkan hasil analisis22 Bukti komparasi angka infeksi RS dengan RS lain23 dokumen laporan panitia PPI kepada manajemen RS24 laporan pelaksanaan program PPI ke Kemkes atau dinas kesehatan

25

26

27 bukti program kerja PPI

28 daftar list penempatan ABHR

29 program periodik penurunan risiko infeksi

30

31

32

33 Analisis risiko infeksi tahunan

34 bukti analisis risiko terkait infeksi35 rencana implementasi penurunan infeksi pada proses yang berisiko

36

37 bukti analisis dan rencana tindak lanjut risiko terkait proses renovasi bangunan

SUDAH


PELAKSANAAN

PELATIHAN


1 pelatihan untuk menangani pasien infeksius2 Pelatihan cuci Tangan ü

SUDAH

PENCAPAIAN DOKUMEN 1

KESELURUHAN 163

Program pendidikan tentang PPI untuk seluruh staf dan profesional lainnya, pasien dan keluarga, Bukti kegiatan koordinasi dengan dokter, perawat, rumah tangga dan profesional lain

bukti dan evaluasi pelaksanaan program PPI kepada staf, pasien, keluarga, pengunjung, suplier di seluruh area rumah sakit

program PPI kepada staf, pasien, keluarga, pengunjung, suplier di seluruh area rumah sakitdata infeksi yang ditemukan pada saluran pernapasan, saluran kencing, peralatan intravaskuler invasif, lokasi operasi, penyakit dan organisme yg signifikan secara epidemiologi, muncul dan pemunculan ulang infeksi

penentuan hasil analisis yang dilengkapi dgn kebijakan prosedur dalam penurunan risiko


Sosialisasi

Pelaksanaan

lapangan

Rekam Medis

BELUM PENCAPAIAN

55 58.5%


Sosialisasi Pelaksanaa

n lapanganRekam Medis

BELUM PENCAPAIAN

33 10.8%

PELATIHAN

PELATIHAN

ü

BELUM PENCAPAIAN

1 50.0%

SUDAH

74 45.40%

DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT POKJA TKP


1 SPO Penanganan Masalah Oleh Komite Etik Dan Hukum ü

2 SPO Penanganan Masalah Etika Dan Disiplin Profesi Medis ü

3 ü

4 SPO pengadaan alat dan obat ü

5 SPO Pembayaran Biaya Perawatan Pasien. ü

6 SPO Administrasi Penagguhan Pembayaran. ü

7 SPO pendelegasian kewenangan ü

8 SPO pendelegasian tugas ü

9 SPO Orientasi Pegawai (KPS) ü

10 SPO penilaian kinerja (KPS) ü

11 Kebijakan Pendelegasian Tugas ü

12 Hospital by laws ü

13 kebijakan Larangan merokok di RS ü

14 perdir kebijakan bagian rawat inap ü

15 perdir kebijakan bagian rawat jalan ü

16 kebijakan tentang tata kelola staf medis ü

17

18 kebijakan alokasi sumber daya

19

20 perdir kebijakan bagian umum21 perdir kebijakan bagian keperawatan22 perdir kebijakan bagian laborat23 perdir kebijakan bagian keuangan24 perdir kebijakan bagian instalasi gizi25 perdir kebijakan bagian IGD26 perdir kebijakan bagian pelayanan intensif27 perdir kebijakan bagian CSSD28 perdir kebijakan bagian farmasi29 perdir kebijakan bagian radiologi30 perdir kebijakan bagian IPSRS31 persyaratan penetapan pimpinan

32 kebijakan penetapan jenis pelayanan yang ada di rsua

33 kebijakan kajian untuk alat/bahan obat baru

34

35

36 kebijakan penetapan jenis layanan apa yang dirujuk

Penyusunan

Dokumen

Sosialisasi

SPO Pengelolaan terhadap penyimpangan/pelanggaran etika dan disiplin Perawat dan Bidan

SPO Pemberian Keringanan Pembayaran Biaya Perawatan Pasien.

Struktur organisasi RS & unit kerja sesuai perundangan (kelas B)

kebijakan seleksi perencanaan, pengadaan obat dan peralatan habis pakai

kebijakan pemilihan, penetapan dan monitoring kontrak manajerial dan kontrak klinis

37 kebijakan perekrutan dan terminasi 38 kebijakan orientasi staf di setiap unit

39

40

BELUM


FORM/ ALAT


1 bukti dokumen pengadaan fasilitas RS ?

2

3 bukti evaluasi kerja departemen

4 ü

5

6 bukti pelatihan manajemen mutu7 bukti pengukuran indikator mutu di tiap departemen8 bukti pengumuman misi rumah sakit kepada public ?9 bukti peran RS dalam promosi pendidikan kesehatan10 daftar alat dan dokumen standart11 daftar mutasi obat dan alat

12

13 dokumen bukti orientasi semua staf14 dokumen penilaian kinerja tahunan RS

15 dokumen persyaratan dan uraian jabatan disetiap unit kerja ü

16 dokumen rencana strategis rumah sakit17 dokumen review berkala RS18 dokumen tanggapan laporan badan pengawas/regulator19 dokumen tata kelola RS20 indikator mutu Farmasi ?21 indikator mutu Gizi ?22 indikator mutu IGD ?23 indikator mutu IPSRS ?24 indikator mutu KFR ?25 indikator mutu Laboratorium ?26 indikator mutu pelayanan intensif ?

kebijakan rekrutmen, retensi, pengembangan, dan pendidikan berkelanjutan

kebijakan merekomendasi ruangan, peralatan,staf, dan sumber daya lain yang dibutuhkan oleh departemen atau pelayanan

PENGADAAN

Sosialisasi

bukti dokumen program rekrutmen, retensi, pengembangan, dan pendidikan berkelanjutan

bukti MoU / kontrak dengan pihak ketiga ( House Keeping, Laundry, Gizi, Tenaga Klinis (Ners, Apoteker, Bidan, Radiografer, Fisioterapis, Analis Medis, Rekam Medis))

Bukti pelaksanaan rapat koordinasi dengan tokoh masyarakat

diklat tentang mutu dan keselamatan pasien kepada pimpinan

27 indikator mutu Radiologi ?28 indikator mutu Rawat Inap ?29 indikator mutu Rawat Jalan ?30 indikator mutu kamar operasi ?31 indikator mutu kepegawaian ?32 indikator mutu keuangan ?33 indikator mutu kesekretariatan ?34 indikator mutu CSSD ?35 evaluasi dan hasil analisis pelayanan mutu Farmasi36 evaluasi dan hasil analisis pelayanan mutu Gizi37 evaluasi dan hasil analisis pelayanan mutu IGD38 evaluasi dan hasil analisis pelayanan mutu IPSRS39 evaluasi dan hasil analisis pelayanan mutu KFR

40 evaluasi dan hasil analisis pelayanan mutu Laboratorium

41

42 evaluasi dan hasil analisis pelayanan mutu Radiologi43 evaluasi dan hasil analisis pelayanan mutu Rawat Inap44 evaluasi dan hasil analisis pelayanan mutu Rawat Jalan4546 evaluasi dan hasil analisis pelayanan mutu kepegawaian47 evaluasi dan hasil analisis pelayanan mutu keuangan

48 evaluasi dan hasil analisis pelayanan mutu kesekretariatan

49 evaluasi dan hasil analisis pelayanan mutu CSSD

50 formulir usulan obat, bahan habis pakai dan peralatan

51 tindak lanjut dari indikator mutu Farmasi52 tindak lanjut dari indikator mutu Gizi53 tindak lanjut dari indikator mutu IGD54 tindak lanjut dari indikator mutu IPSRS55 tindak lanjut dari indikator mutu KFR 56 tindak lanjut dari indikator mutu Laboratorium57 tindak lanjut dari indikator mutu pelayanan intensif 58 tindak lanjut dari indikator mutu Radiologi59 tindak lanjut dari indikator mutu Rawat Inap60 tindak lanjut dari indikator mutu Rawat Jalan61 tindak lanjut dari indikator mutu kamar operasi62 tindak lanjut dari indikator mutu kepegawaian63 tindak lanjut dari indikator mutu keuangan64 tindak lanjut dari indikator mutu kesekretariatan65 tindak lanjut dari indikator mutu CSSD66 hasil evaluasi tahunan kinerja jajaran manager rsua67 hasil evaluasi tahunan tenaga kontrak69 laporan tahunan ke dewan pengawas

70

71 pelatihan manajemen mutu

evaluasi dan hasil analisis pelayanan mutu pelayanan intensif

evaluasi dan hasil analisis pelayanan mutu kamar operasi

laporan tahunan ke dewan pengawas tentang program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

72

73 pertemuan tokoh masyarakat dengan pimpinan rs74 program kerja sub komite etik dan disiplin75 program pelatihan seluruh unit76 program pengembangan dan pendidikan berkelanjutan RS

77 rencana anggaran belanja unit atau depatmen pelayanan78 rencana kerja anggaran atau RKA/RKB/Renstra ü

79 rencana program tiap departemen atau unit pelayanan80 SK dewan pengawas Rumah Sakit81 SK ijin RS ü

82 SK kepala departemen atau unit pelayanan ü

83 SK Komite Medik ü

84 SK panitia etik RS

85 ü

86 sk pengangkatan direktur ü

87 sk pengangkatan manajer senior ü

88 sk visi misi rsua oleh pemilik atau dewan pengawas ü

89 Struktur organisasi pengelola ü

90

SUDAH BELUM


PELAKSANAAN

PELATIHAN


1 Pelatihan manajemen mutu

2SUDAH

KESELURUHAN 129 44

pertemuan pimpinan dengan pimpinan organisasi pelayanan kesehatan lainnya

SK pendelegasian kewenangan terkait dengan pendidikan profesional dan penelitian

uraian tugas dan persyaratan direktur RS dan Manager Senior/direktur operasional

DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT POKJA TKPEvaluasi pelaksanaan

Pelaksanaan

lapangan

Rekam Medis

PENCAPAIAN

57.1%


(pak toni)

Pelaksanaan

lapangan

Rekam Medis

mbak dita (dlm bentuk aplikasi)

PENCAPAIAN

31.1%

34.11%

DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT POKJA MFK


1 SPO pembuangan limbah B32 SPO penanganan limbah B33 SPO Penanganan bencana4 SPO penanganan kebakaran5 SPO Administrasi pasien bencana6 SPO Evakuasi korban bencana7 SPO Mobilisasi pasien bencana8 SPO Operasional incenerator9 SPO Pembersihan container dan troly sampah medis10 SPO Penggunaan Oksigen bagi korban bencana11 SPO Permintaan darah bagi korban bencana12 SPO pengadaan alat kesehatan13 SPO pemakaian APD (PPI)14 SPO Pemeliharaan listrik kubikel15 SPO Pemeliharaan listrik instalasi dan panel16 Pemeliharaan listrik travo17 penanggulangan mati listrik18 Pemeliharaan Audiometri19 Pemeliharaan Microwave diathermy20 Pemeliharaan shortwave diatermy21 Pemeliharaan Mikroskop22 Pemeliharaan ninocard23 Pemeliharaan bedside monitor24 Pemeliharaan CTG25 Pemeliharaan Defibrilator26 Pemeliharaan dental unit27 Pemeliharaan ECG28 Pemeliharaan Echocardiograph29 Pemeliharaan EEG30 Pemeliharaan EMG31 Pemeliharaan ESU32 Pemeliharaan Infant Warmer33 Pemeliharaan infuse pump34 Pemeliharaan baby incubator35 Pemeliharaa lampu Operasi36 Pemeliharaan Meja Operasi37 Pemeliharaan MWD38 Pemeliharaan Nebulizer39 Pemeliharaan spirometer40 Pemeliharaan spygmomanometer41 Pemeliharaan SWD42 Pemeliharaan syringe pump43 Pemeliharaan tensimeter

44 Pemeliharaan traksi unit45 Pemeliharaan treadmill46 Pemeliharaan USG47 Pemeliharaan Ventilator48 Pemeliharaan X-Ray Diagnostik49 Pemeliharaan X-Ray Mobile50 Pemeliharaan AC51 Pemeliharaan Kendaraan52 Pemeliharaan Sarana dan prasarana53 Pemeliharaan Taman54 Pemeliharaan TV55 Penanganan Zat Beracun dan Berbahaya56 Penyimpanan kendaraan57 Pemeliharaan air bersih RO58 Pemeliharaan air bersih Non RO59 Pemeliharaan pompa air cartridge filter60 Pemeliharaan pompa distribusi Non RO61 Pemeliharaan pmpa distribudi RO62 SPO Pemeliharaan Pompa Kebakaran (diesel pump)63 Pemeliharaan Pompa kebakaran (jocky pump)64 Pemeliharaan Pump RO65 Pengoperasian Gas Medis Air Vacum66 Pengoperasian gas Medis oksigen tabung 6m367 Pengelolaan Sampah Medis (PPI)68 Pengelolaan Sampah Umum (PPI)

69 Pengendalian dan Pemberantasan Serangga dan Lalat

70 Pengendalian dan Pemberantasan hama tikus71 Penggunaan pesawat radiomedik72 Pemeliharaan sterilisator basah73 Pedoman logistik74 Kebijakan larangan merokok75 SPO pemeriksaan kesehatan bagi pekerja radiasi76 SPO pengelolaan limbah radiologi77 SPO penatalaksanaan kedaruratan/bencana78 SPO musibah masal eksternal

79

80 SPO pengadaan air bersih81 SPO pemantauan air bersih82 SPO deteksi dini kebakaran dan asap

83

84 SPO Pencatatan dan Pelaporan Penyakit Akibat Kerja (K3)

85 SPO Penggunaan APAR86 SPO penggunaan B3

SPO pengawasan, pengarahan manajemen risiko fasilitas/lingkungan RS

SPO Pencatatan dan Pelaporan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)

87 SPO penggunaan sumber (air minum &listrik alternatif)

88 SPO penyimpanan B389 SPO Pelaporan kerusakan prasarana/ perbaikan alat90 spo Pemeliharaan air91 Penggunaan APAR

92

93 SPO penggunaan APD terkait risiko pada B3

94

95 SPO pelaporan kejadian cedara akibat lingkungan fisik

96 SPO identifikasi pengunjung, vendor di area RS97 Spo pemasangan label pada B398 SPO pelaporan kejadian kebakaran99 SPO evakuasi jika terjadi kebakaran

100 SPO penarikan kembali produk dan alat medis

101

102

103 Pedoman program monitoring manajemen risiko

104

105 Kebijakan tentang fasilitas RS106 Pedoman tentang fasilitas RS107 Pedoman K3108 Pedoman pemeliharaan fasilitas RS109 Kebijakan keselamatan dan keamanan fasilitas fisik110 pedoman keselamatan dan keamanan fasilitas fisik

111

112

113

114

115 Kebijakan rencana kerja dan anggaran alat medis116 kebijakan pemeliharaan alat

117

118

119 Kebijakan pengadaan dan pemantauan air bersih

SPO pelaksanaan pengamanan pada masa pembangunan dan renovasi

Spo pelaporan kejadian tumpahan, paparan dari B3 dan insiden lainnya

Spo identifikais pemeriksaan dan uji coba pemeliharaan pd sistem pendukung, gas medis, ventilasi dan lainnya

SPO penanggulangan kondisi emergency pada terganggunya, kontaminasi, dan kegagalan air minum dan listrik

Pedoman pengawasan dan pengarahan manajemen resiko fasilitas/lingkungan RS

Pedoman rs tentang bahan dan limbah berbahaya serta penggunaan APD

Kebijakan asesmen resiko kebakaran terhadap pembangunan di atau berdekatan dengan fasilitas

Panduan pemeliharaan sistem deteksi kebakaran dan pemadaman

Kebijakan pemeliharaan sistem deteksi kebakaran dan pemadaman

Kebijakan pengadaan sumber listrik dan air minum serta sumber alternatif

Kebijakan pemeliharaan sistem pendukung, gas medis, ventilasi dan sistem kunci

120

121

122 kebijakan pengoperasian peralatan medis dan sistem utiliti

123 panduan pengoperasian peralatan medis dan sistem utiliti

124 Panduan manajemen tanggap darurat

125

126 Kebijakan keselamatan dan keamanan fasilitas fisik127 panduan keselamatan dan keamanan fasilitas fisik

128

129 kebijakan larangan merokok

130

PENCAPAIAN DOKUMEN

SOSIALISASI

FORM/ ALAT


1 Daftar hadir Pelatihan manajemen risiko2 Laporan RS tentang fasilitas3 Jadwal pelaksanaan program kerja4 Program pengawasan manajemen risiko fasilitas RS

5 Laporan kerja pengawasan manajemen risiko fasilitas RS

6

7

8 Tindak lanjut atas hasil pemeriksaan

9

10 bukti uji coba alat

11

12 Pemberitahuan larangan merokok (stiker,banner,dll)13 Daftar inventaris peralatan medis14 Daftar sumber ( air minum & listrik) alternatif

15

kebijakan pengamana kebakaran, keamanan, bahan berbahaya dan kedaruratan

panduan pengamana kebakaran, keamanan, bahan berbahaya dan kedaruratan

Kebijakan dan program ttng standar identitas dan seragam staf

pedoman penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana dan evakuasi

Pedoman Pengorganisasian Manajemen Fasilitas dan Keamanan

Data hasil pemantauan program manajemen resiko fasilitas/lingkungan

MoU dengan penyewa lahan RS terkait dengan keselamatan dan keamanan

Dokumen hasil investigasi dari tumpahan dan insiden lainnya

Bukti uji coba dan pemeliharaan sistem deteksi serta alat pemadam

sertifikasi program pelatihan staf dalam mengoperasikan peralatan medis dan sistem utiliti

16

17

18 Daftar area berisiko terjadi gangguan air & listrik

19

20 Bukti pemeliharaan/kalibrasi alat 21 Sertifikasi Pelatihan manajemen risiko

22

23

24

25 hasil pemeriksaan fasilitas fisik

26

27 data hasil pemantauan sistem pendukung/utiliti

28

29 Berita acara penarikan

30

31

32

33

34

35

36

37

38 SK pengangkatan Tim K3 RS, uraian tugas39 program kerja Tim K3 RS 40 analisis risiko fasilitas RS

41

42 laporan kejadian cedera, rencana tindak lanjut43 daftar dan lokasi B3 di RS

44

dokumen program pelatihan staf dalam mengoperasikan peralatan medis dan sistem utiliti

Dokumen pemeriksaan, uji ocba dan pemeliharaan peralatan dan sistem

Daftar sistem pendukung, gas medis, ventilasi dan sistem kunci

Daftar hadir pelatihan staf RS tentang manajemen fasilitas dan keselamatan

sertifikasi pelatihan staf RS tentang manajemen fasilitas dan keselamatan

pelatihan staf tentang pemeliharaan sistem deteksi kebakaran dan pemadaman

uraian tugas ketua dan anggota panitia K3 serta unit pemeliharaan fasilitas RS

pelatihan staf dalam mengoperasikan peralatan medis dan sistem utiliti

Bukti pemeliharaan air minum, listrik, ventilasi, gas medis dan sistem kunci

rencana manajemen resiko, evaluasi dan tindak lanjut pada keselamatan

rencana manajemen resiko, evaluasi dan tindak lanjut pada keamanan

rencana manajemen resiko, evaluasi dan tindak lanjut pada bahan bahaya

rencana manajemen resiko, evaluasi dan tindak lanjut pada managemen emergency

rencana manajemen resiko, evaluasi dan tindak lanjut pada pengamanan kebakaran

rencana manajemen resiko , evaluasi dan tindak lanjut pada peralatan medis

rencana manajemen resiko , evaluasi dan tindak lanjut pada sistem utilitas

Pemasangan CCTV pada daerah risiko tindakan kekerasan fisik

daftar izin, lisensi, persyaratan dan lainnya terkait dengan limbah B3

45 Mou kepatuhan thd penanganan B3 dgn vendor yg ada di RS

46

47 fire marshal tiap unit48 denah jalur evakuasi bencana49 denah lokasi apar50 denah lokasi katup oksigen51 tulisan larangan bebas merokok

52

53

54

55 daftar infentaris peralatan medis56 bukti pemeliharaan kalibrasi alat medis

57 daftar tenaga kompeten yang bisa menggunakan alat medis

58 data hasil perbaikan alat medis59 daftar area yang tercover genset60 daftar logistik air minum

61

62

63

64

65

66

67 bukti pelatihan tentang sistem pendukung (listrik, oksigen)

68

69 daftar staf yang bekerja dalam shift

70

71

72

program uji coba / simulasi penanganan kebakaran, kewaspadaan bencana dan evakuasi

pelatihan penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana dan evakuasi

Sertifikat bukti pelatihan penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana dan evakuasi

absen, undangan, pre dan post pelatihan penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana dan evakuasi

program uji coba penanggulangan kondisi emergency pada terganggunya, kontaminasi, dan kegagalan air minum dan listrik

daftar risiko tinggi area RS bila terjadi kegagalan suplay listrik dan air minum

program penangulangan pada daerah yang terjadi kegagalan suplay listrik dan air minum

program perencanaan pengadaan sumber listrik dan airminum alternatif pada kondisi emergency

hasil uji coba perencanaan pengadaan sumber listrik dan airminum alternatif pada kondisi emergency

program reguler utk simulasi dan pelatihan tentang sistem pendukung (listrik, oksigen)

daftar sistem pendukung, gas medis, ventilasi, sistem kunci dan lainnya

dokumen hasil laporan pemeriksaan fasilitas rs dengan petugas berwenang air

dokumen hasil laporan pemeriksaan fasilitas rs dengan petugas berwenang listrik

dokumen hasil laporan pemeriksaan fasilitas rs dengan petugas berwenang limbah

73

74

75 Sertifikat pelatihan K3 (tim K3 RS)76 hasil pemeriksaan fasilitas fisik

77 identifikasi area berisiko keselamatan dan keamanan fisik

PENCAPAIAN DOKUMEN

SOSIALISASI

PELAKSANAAN

PELATIHAN


1 Pelatihan manajemen risiko

2

3 pelatihan K3

4

5 pelatihan manajemen fasilitas dan keselamatan

KESELURUHAN

dokumen hasil laporan pemeriksaan fasilitas rs dengan petugas berwenang lift

dokumen hasil laporan pemeriksaan fasilitas rs dengan petugas berwenang radiasi

pelatihan staf dalam mengoperasikan peralatan medis dan sistem utiliti

pelatihan penggunaan APAR & Pelatihan penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana dan evakuasi

DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT POKJA MFK



ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

Pelaksanaan

lapangan

Rekam Medis

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü

ü


74 56 56.9%

FORM/ ALAT



Pelaksanaan

lapangan

Rekam Medis


0 0 0.0%

PELATIHAN

PELATIHAN

ü

SUDAH

212 75 35.38%

FORMdokumen check list/Daftar keselamatan bedah

form intervensi pasien risiko jatuhform pengkajian risiko dekubitusform kepuasanFormulir permintaan pelayanan kerohanianFormulir penolakan resusitasiFormulir penolakan tindakan atau pengobatanFormulir persetujuan perawatan/ konsultasiform pengkajian nyeriform menejemen nyeriform penyimpanan harta benda milik pxform permintaan penerjemahform permintaan privasiform informasi penyimpanan hartas benda milik pxform pernyataan pemberian info kondisi terminalform informed consentform persetujuan pelepasan informasisurat pernyataan umum saat MRS dan informasi hak px dan klgform persetujuan tindakan medis di ICUform persetujuan subyek penelitianform persetujuan wali subyek penelitianform penetapan DPJPform penetapan PPJPForm wali pemberi persetujuan selain pasienform general consentForm persetujuan tranfusi darah dan produk darahForm persetujuan Tindakan resiko tinggiForm Persetujuan donasi organFromulir pemberian edukasi (individual/kolaboratif)Formulir laporan insiden keselamatan pasienform rujuk balikform ijin pulang sementaraform Masuk ICU dan Keluar ICUform Masuk NICU dan Keluar NICUform pernyataan pemberian info penundaan pelayananform persetujuan penundaan pelayananform Discharge planningform resume medisform perpindahan pasienform rujukanform asesmen pasien rawat inapform asesmen pasien rawat jalanform asesmen pasien IGDform asesmen pasien ICUform asesmen pasien NICU

form pengkajian risiko pasien jatuh (morse fall scale, humpty dumpty, geriatri)

form asesmen pasien VKform pre-opform pengkajian giziform pengkajian pasien terminalform catatan integrasiform catatan integrasi ICUform catatan integrasi NICUFormulir pelayanan anestesi (pre-durante-post)form persetujuan/penolakan tindakan anestesiform persetujuan/penolakan tindakan bedahform persetujuan/penolakan darah dan produk darahform laporan operasi form asesmen bedahmedication chartlembar perkembangan hasil labform penerimaan pasien baruform penerimaan pasien baru icu

dokumen 66.00% 20.00% 92.31% 52.17% 74.23% 71.59%alat 58.82% 44.44% 54.55% 20.00% 33.33% 55.00%pelatihan

SKP HPK PPK PMKP MDGS APKTotal Dokumen 64.18% 28.06% 81.58% 35.29% 71.15% 67.27%

dokumen 50 92 26 22 97 88alat 17 45 11 30 3 20

alat yg udah 10 20 6 6 1 11

45.28% 50.00% 66.67% 43.24% 46.72% 33.33% 58.47% 57.14%0.00% 62.50% 60.00% 5.41% 20.00% 36.59% 10.81% 31.11%

AP PP PAB MPO MKI KPS PPI TKP48.92% 66.67% 65.63% 43.86% 51.69% 34.86% 45.40% 34.11%

159 151 54 111 116 66 118 4026 8 10 37 21 41 37 90

0 5 6 2 4 15 3 28

56.92% 58.95%0.00% 41.08%

25%MFK35.38% 57.89%

130 132077 473

0 117

Pelatihan BLS ü

Pelatihan cuci Tangan ü

ü

pelatihan penjelasan persetujuan tindakanPelatihan manajemen fasilitas dan keselamatan

ü

Pelatihan PONEKpelatihan VCTpelatihan TB Dottransfer pasienPelatihan Triageprogram inhouse training laboratoriumprogram inhouse training radiologipelatihan manajemen nyeri

16 4 25%

pelatihan penggunaan APAR & Pelatihan penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana dan evakuasi

pelatihan staf tentang komunikasi yang efektif & pelatihan staf terkait partisipasi pasien dan keluarga dalam pelayanan


pelatihan teknik aseptik kepada staf yang menyiapkan produk steril

DAFTAR ALAT JUMLAH HARGA Kotak High Alert 11 Rp 600,000 stempel readback 16 Rp 50,000 Marker penanda operasi 10 Rp 70,000 Tempat penyimpanan barang berharga 14 Rp 600,000 CCTV 4 Rp 3,000,000 ID card Pengunjung 500 Rp 5,000 Tempat/ box keluhan 25 Rp 200,000 Banner hak dan tanggung jawab pasien 12 Rp 700,000 Papan DPJP, PPJP, tim kes lain 100 Rp 50,000 Gelang DNR (Ungu)/Pink/Biru/Kuning/Merah 3500 Rp 2,000

kertas sertifikat 2500 Rp 2,000 apar 5 Rp 2,000,000 label reagen 300 Rp 5,000 tanda staf only 30 Rp 10,000 tulisan dilarang merokok 30 Rp 10,000 alat deteksi kebakaran di ruang RMpintu tahan api dan asapbanner akreditasi 15 Rp 125,000 spanduk besar 3 Rp 150,000 penunjuk untuk evakuasi 120 Rp 15,000

Anggaran pengadaan komputer, software analisa data mutu dan keselamatan pasien

TOTAL KETERANGAN Rp 6,600,000

Rp 800,000 Rp 700,000 Rp 8,400,000 Rp 12,000,000 Rp 2,500,000 Rp 5,000,000 Rp 8,400,000 Rp 5,000,000 Rp 7,000,000

Rp 5,000,000 Rp 5,000,000 Rp 10,000,000 Rp 1,500,000

Rp 300,000 Rp 300,000 Rp 3,000,000 Rp 5,000,000 Rp 1,875,000

Rp 450,000 Rp 1,800,000 Rp 90,625,000

dokumen regulasi rumah sakit (skp)docshare01.docshare.tips/files/31222/312221243.pdf · 20 spo...

Documents