DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Faktor penghambat dalam pendokumentasian keperawatan :

Banyak faktor yang merupakan hambatan dalam melaksanakan dokumentasi keperawatan, meskipun pada dasarnya proses keperawatan telah diterapkan. Berbagai hambatan tersebut meliputi :

1. Kurangnya pemahaman dasar-dasar dokumentasi keperawatan. hal ini bisa terjadi karena latar belakang pendidikan yang berbeda-beda, sehingga tidak adanya keseragaman pelaksanaan dokumentasi keperawatan.

2. Kurangnya kesadaran akan pentingnya dokumentasi keperawatan. Penulisan dokumentasi keperawatan tidak mengacu pada standar yang sudah ditetapkan, sehingga terkadang tidak lengkap dan akurat.

 3. Dokumentasi keperawatan dianggap beban. Banyaknya lembar format yang harus diisi untuk mencatat data dan intervensi keperawatan pada pasien membuat perawat terbebani.

4. Keterbatasan tenaga. Kurangnya tenaga perawat yang ada dalam suatu tatanan pelayanan kesehatan memungkinkan perawat bekerja hanya berorientasi pada tindakan saja. Tidak cukup waktu untuk menuliskan setiap tindakan yang telah diberikan pada lembar format dokumentasi keperawatan.

5. Ketiadaan pengadaan lembar format dokumentasi keperawatan oleh institusi

6. Tidak semua tindakan keperawatan yang diberikan kepada pasien dapat didokumentasikan dengan baik. Karena lembar format yang ada tidak menyediakan tempat (kolom untuk menuliskannya)

Prinsip-Prinsip Pencatatan Dok. Kep Prinsip pencatatan ditinjau dari dua segi, yaitu dari segi isi maupun teknik pencatatan :1. Isi Pencatatan

Mengandung Nilai AdministratifMisalnya rangkaian pendokumentasian kegiatan pelayanan keperawatan merupakan alat pembelaan yang sah manakala terjadi gugatan.

Mengandung Nilai HukumMisalnya catatan medis kesehatan keperawatan/kebidanan dapat dijadikan sebagai pegangan hukum bagi rumah sakit, petugas kesehaan, maupun pasien.

Mengandung Nilai KeuanganKegiatan pelayanan medis keperawatan/kebidanan akan menggambarkan tinggi rendahnya biaya perawatan yang merupakan sumber perencanaan keuangan rumah sakit.

Mengandung Nilai RisetPencatatan mengandung data, atau informasi, atau bahan yang dapat digunakan sebagai objek penelitian, karena dokumentasi merupakan informasi yang terjadi di masa lalu.

Mengandung Nilai EdukasiPencatatan medis keperawatan/kebidanan dapat digunakan sebagai referensi atau bahan pengajaran di bidang profesi si pemakai.

Teknik PencatatanMenulis nama pasien pada setiap

halaman catatan perawat/bidanMudah dibaca, sebaiknya

menggunakan tinta warna biru atau hitam

Akurat, menulis catatan selalu dimulai dengan menulis tanggal, waktu dan dapat dipercaya secara faktual

Ringkas, singkatan yang biasa digunakan dan dapat diterima, dapat dipakai. Contoh : Kg untuk Kilogram

Pencatatan mencakup keadaan sekarang dan waktu lampau

Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan, coret satu kali kemudian tulis kata “salah” diatasnya serta paraf dengan jelas. Dilanjutkan dengan informasi yang benar “jangan dihapus”. Validitas pencatatan akan rusak jika ada penghapusan.

Tulis nama jelas pada setiap hal yang telah dilakukan dan bubuhi tanda tangan

Jika pencatatan bersambung pada halaman baru, tandatangani dan tulis kembali waktu dan tanggal pada bagian halaman tersebut.

Jenis-Jenis Pencatatan1. Catatan Pasien Secara Tradisional

Catatan pasien secara tradisional merupakan catatan yang berorientasi pada sumber dimana setiap sumber mempunyai catatan sendiri. Sumber bisa didapat dari perawat, dokter, atau tim kesehatan lainnya. Catatan perawat terpisah dari catatan dokter dan catatan perkembangan. Biasanya catatan ditulis dalam bentuk naratif.

2. Catatan Berorientasi Pada MasalahPencatatan yang berorientasi pada masalah berfokus pada masalah yang sedang dialami pasen. Sistem ini pertama kali diperkenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari USA, dimana dikembangkan satu sistem pencatatan dan pelaporan dengan penekanan pada pasien tentang segala permasalahannya. Secara menyeluruh sistem ini dikenal dengan nama “Problem Oriented Method”.

Model Dokumentasi SOR (Source-Oriented-Record)

Model dokumentasi SOR (source-oriented-record)merupakan model dokumentasi yang berorientasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan.

Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi dikumpulkan menjadi satu. Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri tanpa bergantung dengan anggota tim kesehatan yang lain.

Model dokumentasi SOR ini dapat dibuat dengan formulir grafik, format pemberian obat, format catatan perawat termasuk riwayat penyakit klien, riwayat perawatan perawatan dan perkembangan pasien, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan diagnostik, formulir masuk Rumah sakit dan formulir untuk tindakan operasi yang ditandatangani oleh pasien dan keluarga.

Model dokumentasi SOR terdiri dari 5 kompnen, yaitu:Lembar penerimaan berisi

biodata.Lembar instruksi Dokter.Lembar riwayat medis atau

penyakit.Catatan perawat.Catatan dan laporan khusus.

Keuntungan model dokumentasi SOR (source-oriented-record) adalah:

Menyajikan data yang berurutan dan mudah diidentifikasi.

Memudahkan perawat melakukan cara pendokumentasian.

Proses pendokumentasian menjadi sederhana.

Kerugian model dokumentasi SOR (source-oriented-record)adalah:Sulit untuk mencari data sebelumnya.Waktu pelaksanaan asuhan

keperawatan memerlukan waktu yang banyak.

Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan intervensi yang akan diberikan kepada klien.

Perkembangan klien sulit dipantau.

Model Dokumentasi Keperawatan POR

(Problem Oriented Record)

Model dokumentasi POR (problem-oriented-record) merupakan model dokumentasi yang berorientasi pada masalah. Dimana model ini berpusat pada data klien yang didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien.

Komponen-komponen model dokumentasi POR :a. Data Dasar

Data dasar merupakan kumpulan informasi tentang klien yang berisi semua informasi-informasi yang telah dikaji dari klien sejak pertama kali masuk Rumah Sakit. Data dasar ini meliputi: riwayat klien tentang keadaan umum klien, riwayat keluarga, keadaan penyakit yang dialami pasien, tindakan keperawatan yang pernah diberikan, pemeriksaan fisik, dan data-data penunjang (laboratorium dan diagnostik).

b. Daftar MasalahDaftar masalah merupakan hasil penafsiran dari data dasar atau hasil analisis dari perubahan data.

Kriteria daftar masalah yang dibuat adalah:Data yang telah teridentifikasi dari data dasar

disusun sesuai dengan tanggal identifikasi masalah.

Daftar masalah ditulis pertama kali oleh perawat yang pertama kali bertemu dengan klien ataupun orang yang diberi tanggungjawab untuk menuliskannya.

Daftar ini berada pada bagian depan status klien.

Tiap masalah diberikan tanggal, nomor, rumusan masalah, serta nama perawat yang menemukan masalah tersebut.

c. Daftar Rencana Awal Asuhan KeperawatanDaftar rencana awal merupakan rencana yang dapat dikembangkan secara spesifik untuk setiap masalah.Daftar rencana awal asuhan keperawatan terdiri dari tiga komponen, yaitu:1. Pemeriksaan diagnostik.2. Manajemen kasus atau disebut juga usulan terapi (pengobatan, kegiatan yang tidak boleh dilakukan, diet, penanganan khusus dan observasi yang harus dilakukan).3. Pendidikan kesehatan (sebagai tujuan jangka panjang).

d. Catatan PerkembanganCatatan perkembangan merupakan catatan tentang perkembangan dari keadaan klien yang didasarkan pada setiap masalah yang ditemukan pada klien. Revisi atau pembaharuan rencana dan tindakan mengikuti perubahan dari keadaan klien. Catatan perkembangan ini berisi perkembangan atau kemajuan dari setiap masalah kesehatan klien.

Keuntungan model dokumentasi POR (problem-oriented-record) adalah:Fokus catatan asuhan keperawatan

lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaiannya dan proses penyelesaian masalah.

Pendokumentasian asuhan keperawatan dilakukan secara kontinu.

Evaluasi dan penyelesaian masalah didokumentasikan dengan jelas.

Daftar masalah merupakan check list untuk masalah klien.

Kerugian model dokumentasi POR (problem-oriented-record) adalah:Dapat menimbulkan kebingungan

jika setiap hal harus dimasukkan dalam daftar masalah.

Pencatatan dengan menggunakan bentuk SOAPIER (subjective,objective, analisist, planning, implementation, evaluation, reassesment) dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu.

Model Asuhan Keperawatan PIE(Problem Intervention Evaluation)

PIE (Problem Intervention Evaluation) adalah suatu singkatan dari identifikasi masalah, intervensi dan evaluasi. System pendokumentasian PIE adalah suatu pendekatan orientasi proses pada dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosis keperawatan.

Karakteristik PIEProses dokumentasi PIE dimulai dari saat

pengkajian ketika pertama kali klien masuk diikuti pelaksanaan pengkajian system tubuh setiap pergantian dinas (setiap 8 jam)

Data masalah yang hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien pada jangka waktu yang lama dengan masalah yang kronis.

Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan nomor intervensi keperawatan yang spesifik berhubungan dengan masalah yang spesifik.

Intervensi langsung terhadap penyelesaian masalah yang ditandai dengan huruf I (intervensi) dan nomor masalah klien yang relevan didokumentasikan.

Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi diidentifikasi dengan huruf E (evaluasi) dan nomor masalah.

Setiap masalah yang diidentifikasi harus dievaluasi minimal setiap 8 jam (setiap pergantian dinas)

KeuntunganMemungkinkan penggunaan proses

keperawatanRencana intervansi dan catatan

perkembangan dapat dihubungkan.Memungkinkan pemberian asuhan

keperawatan secara kontinyu karena secara jelas mengidentifikasi masalah klien dan intervensi keperawatan.

Perkembangan klien mulai dari klien masuk sampai pulang dapat dengan mudah digambarkan.

Dapat diadaptasi sebagai pendokumentasian yang otomatis.

KerugianTidak dapat digunakan sebagai

pendokumentasian semua disiplin ilmu.

Pembatasan rencana intervensi tidak aplikatif untuk beberapa situasi perawatan.

Model Dokumentasi POS(Process-Oriented-System)

Model dokumentasi POS (process-oriented-system) yang disebut juga dengan model dokumentasi fokus adalah suatu model dokumentasi yang berorientasi pada proses keperawatan mulai dari pengumpulan data klien, diagnosis keperawatan (masalah yang muncul), penyebab masalah, atau definisi karakteristik yang dinyatakan sesuai dengan keadaan klien.

Catatan perkembangan pada model dokumentasi Fokus ditulis dengan menggunakan format DAR, yaitu:

Datum (D), yaitu : data subjektif dan data objektif.

Action (A), yaitu: tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan.

Response (R), yaitu respon klien terhadap tindakan medis dan tindakan keperawatan yang telah diberikan kepada klien.

Keuntungan Model dokumentasi POS (process-oriented-system)

Model dokumentasi  Process-Oriented-System ini lebih luas dan lebih positif.

Sifatnya fleksibel.Catatan rancana asuhan keperawatan

model dokumentasi  process-oriented-system ini memudahkan data untuk dikenali.

Waktu pendokumentasian lebih singkat.

Mudah dipergunakan dan dimengerti.

Kerugian Model Dokumentasi  Process-Oriented-System

Dapat membingungkan, khususnya antara intervensi yang  belum dan sudah dilakukan

Proses Keperawatan

Menurut Para Ahli Pengertian Proses Keperawatan Sebagai Berikut :

Pengertian Proses Keperawatan Menurut Yura Walsh (1978):

Proses keperawatan adalah langka-langkah sistematis untuk menentukan dan merencanakan penyelesaian masalah klien; lalu mengimplementasikan dan mengevaluasi apakah rencana yang dibuat cukup efektif dalam menyelesaikan masalah yang terjadi.

Pengertian Proses Keperawatan Menurut Wolf, Weitzel, dan Fuerst (1979):

Proses keperawatan adalah serangkaian perbuatan atau tindakan penetapan, perencanaan, dan pelaksanaan pelayanan keperawatan untuk membantu klien dalam mencapai dan memelihara kesehatannya seoptimal mungkin.

Pengertian Proses Keperawatan Menurut Depkes RI :

Proses keperawatan adalah suatu proses penilaian masalah yang dinamis dalam usaha memperbaiki atau memelihara pasien (klien) sampai ke taraf optimum melalui suatu pendekatan yang sistematik untuk mengenal dan membantu pemenuhan kebutuhan khusus klien.

Pengertian Proses Keperawatan Menurut Potter dan Perry (1997):

Proses keperawatan adalah suatu pendekatan untuk pemecahan masalah yang membuat perawat dapat merencanakan dan memberikan asuhan keperawatan. Tahapannya meliputi: pengkajian diagnosis keperawatan, perencanaan (termasuk identifikasi hasil yang diperkirakan), implementasi, dan evaluasi.