dody firmanda 2013 - penyusunan panduan praktik klinis di rspjn harapan kita jakarta dalam rangka...

7/30/2019 Dody Firmanda 2013 - Penyusunan Panduan Praktik Klinis di RSPJN Harapan Kita Jakarta dalam Rangka Akreditasi…

http://slidepdf.com/reader/full/dody-firmanda-2013-penyusunan-panduan-praktik-klinis-di-rspjn-harapan-kita 1/41



1

Penyusunan Panduan Praktik Klinis di RSJPN Harapan Kita Jakarta dalamrangka Akreditasi Nasional dan International

(JCI/Joint Commission International)

Dody Firmanda

Ketua Komite MedikRSUP Fatmawati, Jakarta

Pendahuluan

Dalam Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan terdapat 2

pasal mengenai Penilaian Teknologi Kesehatan (Health Technology Assessment) yakni

tentang pengembangan dan penggunaan teknologi1 serta dalam rangka jaminan mutu dan

biaya2 . Penilaian Teknologi Kesehatan dikenal sebagai jembatan antar evidens dan

pengambilan kebijakan (policy-making) yang melibatkan berbagai pihak dalam

pengambilan keputusan agar efisien dalam memanfaatkan sumber daya pembiayaan dan

teknologi kesehatan untuk obat dan bahan habis pakai, alat kedokteran dan panduan

praktik klinis (tata laksana kasus dan prosedur tindakan).3

Efisiensi layanan di rumah sakit meliputi tingkat sistem dan tingkat aktivitas layanan –

hal ini dapat terwujud bila layanan tersebut fokus pada pasien, terintegrasi dan

berkesinambungan dari mulai masuk dirawat, selama perawatan sampai pulang kembalike pengirim rujukan atau/dan kontrol kembali sebagai pasien rawat jalan atau layanan

rumah (home care). 4 Sistem yang dimaksud adalah sistem yang sebagaimana

diamanatkan oleh Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 Pasal 36 dimana setiap

rumah sakit harus menyelenggarakan tata kelola rumah sakit berdasarkan fungsi fungsi

Disampaikan pada Acara “Penyusunan Panduan Praktik Klinis (PPK) di RSPJN Harapan Kita” Jakarta2-3 Mei 2013.

1 Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 262 Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 433 Battista RN, Hodge MJ. The evolving paradigm of health technology assessment: reflections for the

millennium.CMAJ 1999; 160: 1464–74 Gardner K, Yen L, Banfield M, Gillespie J, McRae I, Wells R. From coordinated care trials to medicare

locals: what difference does changing the policy driver from efficiency to quality make for coordinatingcare? Int J Qual Health Care2013; 25(1):50-7.



2

manajemen (transparansi, akuntabilitas, indepedensi dan responsibilitas serta kesetaraan

dan kewajaran) dantata kelola klinisyang baik (Clinical Governance).5

Untuk tingkatsistem institusi rumah sakit adalah:

1. sistem tatakelola klinis dan korporat (clinical governance) rumah sakit

2. standar alat fasilitas penunjang rumah sakit

3. standar layanan yang terdiri dari:

a. Panduan Praktik Klinis Tatalaksana Kasus

b. Panduan Praktik Klinis Prosedur Tindakan (diagnostik dan terapi):

i. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik

ii. Operasi

iii. Pembiusan

iv. Kegawat Daruratan(emergency)

v. Perawatan Intensif

vi. Sitostatika

vii. Rehabilitatif

c. Panduan Praktik Klinis Keperawatan dan Kebidanan

d. Panduan Praktik Klinis Kefarmasian

i. Daftar Formularium

ii. ProsedurUnit Dosage Daily(UDD)

iii. Stop Ordering

iv. Monitoring Efek Samping Obat

e. Panduan Praktik Klinis Nutrisi/Gizi

4. Daftar Kewenangan Klinis (White book)

5. Kewenangan Klinis (Clinical Privilege)

5 Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit Pasal 36 dan penjelasannya.



3

Sedangkan untuk tingkat aktivitas layanan yang diberikan kepada pasien secara

terintegrasi dan berkesinambungan yakni dengan cara mengkaji implementasi dari

Clinical Pathways. Maka untuk memudahkan secara ringkas sebagaimana dapat dilihat

pada Gambar 1 berikut.

Gambar 1. Konsep Tatakelola Korporat dan Tatakelola Klinis (Clinical Governance) dalam rangka sistem pembiayaan

Dengan terbitnya PMK Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011, maka Keputusan Menteri

Kesehatan Nomor 772/Menkes/SK/VI/2002 tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah

Sakit (Hospital By Laws) sepanjang mengenai pengaturan staf medis, Keputusan Menteri

Kesehatan Nomor 496/Menkes/SK/IV/2005 tentang Pedoman Audit Medis dan

Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 631/Menkes/SK/VII/2005 tentang Pedoman

Penyusunan Peraturan Internal Staf Medis dicabut dan dinyatakan tidak berlaku6 dan

setiap rumah sakit harus menyesuaikan dengan peraturan tersebut selambatnya tanggal 5

November 2011 (6 bulan sejak diundangkannya peraturan tersebut)7.

6 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/IV/2011 Pasal 20.7 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/IV/2011 Pasal 19.

GuidelinesPNPK/PPK

Pathways

Managed CareBPJS/INA-CBG



4

Maka konsekuensi bagi Rumah Sakit, dengan perubahan Peraturan Interna Staf Medis

(medical staf bylaws) maka secara tidak langsung Hospital bylaws (HBL) dan SOTK

(Struktur Organisasi dan Tata Kelola) rumah sakit juga berubah sebagaimana dalam

Gambar 2 berikut.

Gambar 2. Sistematik perubahan sesuai PMK Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011

Namun bila dipelajari secara seksama dari keempat tantangan di atas, terdapat kata kunci

yang merupakan “roh” dari aktivitas rumah sakit yakni Pasal 2 dalam PMK Nomor

755/Menkes/Per/IV/2011 yakni untuk mengatur tata kelola klinis (clinical governance)

yang baik agar mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien dirumah sakit lebih

terjamin dan terlindungi serta mengatur penyelenggaraan komite medik di setiap rumah

sakit dalam rangka peningkatan profesionalisme staf medis.8 Oleh karena rumah sakit

harus segera menyusun strategi kebijakan dan pedoman (panduan) masing masing yang

meliputi ruang lingkup dimensi:

8 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/IV/2011 Pasal 2.



5

1. Tatakelola Korporat dan Tatakelola Klinis (clinical governance)

2. Mutu dan Kesinambungan Peningkatannya (Continuous Quality Improvement)

3. Keselamatan pasien (Patient Safety)

Ketiga dimensi tersebut berfokus kepada “core business” rumah sakit yakni pasien

(patient centeredness) mulai dari saat masuk (admisi), dirawat sampai pulang (discharge)

yang dilayani secara terintegrasi dan berkesinambungan serta jelas (akauntabel).

Panduan Praktik Kedokteran (PPK) sebagai Standar Pelayanan Kedokteran

tingkat Rumah Sakit

Dengan terbitnya PMK Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 – yang digunakan adalah

istilah Standar Pelayanan Kedokteran (SPK) yang terdiri dari Pedoman Nasional

Pelayanan Kedokteran (PNPK) dan Standar Prosedur Operasional (SPO). PNPK dibuat

oleh organisasi profesi dan disahkan oleh Menteri Kesehatan RI, sedangkan SPO dibuat

di tingkat rumah sakit oleh profesi medis dengan koordinator Komite Medik dan

ditetapkan penggunaannya di rumah sakit tersebut oleh pimpinan (direktur). Standar

Prosedur Operasional untuk profesi medis di rumah sakit tersebut dalam bentuk Panduan

Praktik Klinis (PPK).9 (Gambar 3)

Panduan Praktik K linis (PPK) disusun berdasarkan pendekatanEvidence-based Medicine

(EBM)10 dan atau Health Technology Assessment (HTA)1 yang isinya terdiri sekurang

kurangnya dari:11

1. Definisi/pengertian2. Anamnesis3. Pemeriksaan Fisik

4. Kriteria Diagnosis5. Diagnosis Kerja6. Diagnosis Banding

9 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/Menkes/Per/IX/201010 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan

Kedokteran Pasal 4 ayat 311 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan

Kedokteran Pasal 10 ayat 4



6

7. Pemeriksaan Penunjang8. Terapi9. Edukasi10. Prognosis11. Kepustakaan

Penyusunan Panduan Praktik Klinis (PPK) di atas dapat tentang:12 1. Tatalaksana penyakit pasien dalam kondisi tunggal dengan/tanpa komplikasi2. Tatalaksana pasien berdasarkan kondisi

Penyusunan Panduan Praktik K linis

Adapun langkah langkah dalam penyusunan Panduan Praktik Klinis secara ringkasnyadapat dilihat dalam Gambar 1 berikut.

12 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang Standar PelayananKedokteran Pasal 4 ayat 1



7

Gambar 3. Langkah umum dalam kajian literatur melalui pendekatan evidence-basedmedicine, tingkat evidens dan rekomendasi dalam proses penyusunan Standar PelayananKedokteran bentuk Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) dan atau PanduanPraktik Klinis (PPK).

PNPK/PPK



8

Pengalaman Komite Medik RSUP Fatmawati Jakarta – agar lebih mudah dan praktis

dalam membantu profesi medis di SMF menyusun PPK, maka digunakan Tabel 1 berikut

sebagai panduan dalam menentukan tingkat evidens dan rekomendasi sebagaimana

langkah ke tiga dari EBM dalam telaah kritis (critical appraisal).

Tabel 1. Ringkasan dalam telaah kritis (critical appraisal) – VIA (Validity, Importancy danApplicability)

Berikut adalah contoh format umum untuk Panduan Praktik Klinis (PPK) Tata Laksana

Kasus dan Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan.



9

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

TATA LAKSANA KASUS MEDIS

RSPJN HARAPAN KITA

JAKARTA

2013 – 2015

……………………………………………………………………………………………........................

1. Pengertian (Definisi) …………………………………………………………………………………………………………………..

2. Anamnesis 1. …………………………………………………………………………………………………….

2. ……………………………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………………………

4. …………………………………………………………………………………………………..

5.

…………………………………………………………………………….........................

3. Pemeriksaan Fisik 1. …………………………………………………………………………………………………….

2. ……………………………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………………………

4. …………………………………………………………………………………………………..

5. …………………………………………………………………………….........................

4. Kriteria Diagnosis 1. …………………………………………………………………………………………………….

2. ……………………………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………………………

4. …………………………………………………………………………………………………..5. ……………………………………………………………………………........................

5. Diagnosis Kerja ……………………………………………………………………………………………….

6. Diagnosis Banding 1. ………………………………………………………………………………………………….

2. ………………………………………………………………………………………………….

3. …………………………………………………………………………………………………

7. Pemeriksaan Penunjang 1. …………………………………………………………………………………………………….

2. ……………………………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………………………

4. …………………………………………………………………………………………………..

5. …………………………………………………………………………….........................

8. Terapi 1. …………………………………………………………………………………………………….

2. ……………………………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………………………

4. …………………………………………………………………………………………………..

5. …………………………………………………………………………….........................



10

9. Edukasi(Hospital Health Promotion)

1. ……………………………………………………………………………………

2. ……………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………

4. ……………………………………………………………………………………

5. ……………………………………………………………………………........

10. Prognosis Ad vitam : dubia ad bonam/malam

Ad sanationam : dubia ad bonam/malam

Ad fumgsionam : dubia ad bonam/malam

11. Tingkat Evidens I/II/III/IV

12. Tingkat Rekomendasi A/B/C

13. Penelaah Kritis 1. ……………………………………………………………………………………

2. ……………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………

4. ……………………………………………………………………………………

14. Indikator Medis ………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………..

15. Kepustakaan 1. ……………………………………………………………………………………

2. ……………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………

4. ……………………………………………………………………………………

5. ……………………………………………………………………………........



11


PROSEDUR TINDAKAN MEDIS

RSPJN HARAPAN KITA

JAKARTA

2013 – 2015Prosedur……………………………………………………………………………………………........................


2. Indikasi a. …………………………………………………………………………………………………….

b. ……………………………………………………………………………………………………

c. ……………………………………………………………………………………………………

3. Kontra Indikasi a. …………………………………………………………………………………………………….

b. ……………………………………………………………………………………………………

c. ……………………………………………………………………………………………………

4. Persiapan a. …………………………………………………………………………………………………….

b. ……………………………………………………………………………………………………

c. ……………………………………………………………………………………………………

d. …………………………………………………………………………………………………..

e. ……………………………………………………………………………........................

5. Prosedur Tindakan a. …………………………………………………………………………………………………….

b. ……………………………………………………………………………………………………

c. ……………………………………………………………………………………………………

d. …………………………………………………………………………………………………..

e. …………………………………………………………………………….........................

6. Pasca Prosedur

Tindakan

a. ………………………………………………………………………………………………….

b. ………………………………………………………………………………………………….

c. …………………………………………………………………………………………………



9. Penelaah Kritis a. …………………………………………………………………………………………………

b. ………………………………………………………………………………………………..

c. ……………………………………………………………………………………………….

10. Indikator ProsedurTindakan ……………………………………………………………………………………………….…………..

11. Kepustakaan a. ………………………………………………………………………………………………

b. ……………………………………………………………………………………………..

c. ……………………………………………………………………………………............



12

Catatan:

Nomor 14 mengenai Indikator Medis (Performance Measurement) pada lembar PPK

Tata Laksana Kasus dan Nomor 10 Indikator Prosedur Tindakan pada lembar PPK

Prosedur Tindakan adalah merupakan Performance Measurement dalam rangka

monitoring dan evaluasi serta sekaligus penilaian (performance assessment) untuk

peningkatan (performance improvement) mutu pelayanan tingkat aktivitas di rumah

sakit.

Ketiga elemen di atas – performance measurement, performance assessment dan

performance improvement – merupakan sistematika berurutan dalam manajemen mutu

(quality management) yang sering dipergunakan dalam penilaian akreditasi rumah sakit

melalui metodologi pelacakan(tracer methodology).

Dalam rangka penilaian Akreditasi versi KARS dan J oint Commission International

(JCI) harus:

a. mulai dengandata dan

b. perlakukan data tersebut secara pendekatan 3 konsep sistematis utama yang

senantiasa berurutan (untuk mempermudah disingkat sebagai 3 P atau dalam

bahasa Inggris disingkat sebagai MAI ) yakni:

1. Pengukuran (Measurement)

2. Penilaian (Assessment)

3. Peningkatan(Improvement)

1. Pengukuran (Measurement)

Dalam versi J oint Commission International (JCI) yang dimaksud dengan performance

measures adalah yang biasa dikenal sebagai indikator mutu. Ukuran performance

measurestersebut dapat dalam bentuk:



13

a. Persentase (%)

b. Rerata(arithmetric mean)

c. Rasio

Pengukuran dapat dipilih dari struktur, proses atau hasil (outcomes)13 untuk tingkat:

a. Sistem(system-level measure)

b. Aktivitas(activity-level measure)

c. Kombinasi keduanya.

Namun yang penting adalah alasan pemilihan indikator/performance measure tersebut,

dapat karena:1. Faktor Eksternal (persiapkan bukti regulasinya) seperti:

a. Ketetapan kebijakan program pemerintah (misalnya: program

MDGs, DOTS, HIV/AIDS dan sebagainya)

b. Kebijakan persyaratan sebagai BLU(D)

c. Perjanjian ikatan kerjasama dengan pihak lain (misalnya:

asuransi kesehatan, jaminan kerja, penyandang dana dan

sebagainya)

d. Standar akreditasi

2. Menyusun dan membuat sendiri – namun indikator tersebut harus:

a. akurat

b. bermanfaat,

c. mudah diinterpretasi, dan

d. mampu laksana secara konsisten

13 Donabedian A. Exploration in quality assessment and monitoring, Volume 1: The definitions of qualityand approaches in assessment. Chicago: Health Administration Press, 1980.



14

Langkah langkahnya adalah sebagai berikut:

1. Identifikasi pemilihan judul/topik (identify the topic of

interest)

2. Pembuatan (develop the measure)

3. Desain sistem pengumpulan data (design the data collection

system)

Sebaiknya rumah sakit memilih jalur pertama mengingat rumah sakit adalah milik

pemerintah, maka sudah merupakan kewajiban mendukung dan melaksanakan kebijakan

pemerintah serta bila ingin menyusun sendiri akan menyita waktu (time consuming) dan

memerlukan sumber daya yang tidak sedikit.

Contoh: Tabel Indikator (Performance Measures) Rumah Sakit …………………….

Indikator (Performance Measures) Alasan Keterangan1. ……………………………… ………………………. …………………2. ……………………………… ………………………. …………………3. ……………………………… ………………………. …………………4. ……………………………… ………………………. …………………5. ……………………………… ………………………. …………………

6. ……………………………….. ………………………. …………………7. ……………………………….. ……………………… ……………………8. dst……………………………… ……………………… …………………

Khusus untuk profesi medis – rumah sakit wajib mempunyai clinical practice guidelines

berdasarkanevidence-based medicine(EBM) dan untuk rumah sakit di Indonesia dikenal

dengan namaPanduan Praktik K linis14.

Langkah selanjutnya dari hasil penyusunan Panduan Praktek Klinis adalah membuatClinical Pathways yang diimplementasikan kepada pasien – contoh format Clinical

Pathaways adalah sebagai berikut:

14 Peraturan Menteri Kesehatan No. 1438/Menkes/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran



15



16



17

Maka dengan tersusunnya Panduan Praktik Klinis dan Clinical Pathways, maka secara

simultan dapat dibuat anatara lain:

1. Daftar Kewenangan Klinis Profesi Medis

2. Daftar Formularium Obat dan Alat Kesehatan/Kedokteran

3. Indikator Klinis (Performance Measurement)

4. Panduan Praktik Klinis Keperawatan

5. Panduan Praktik Klinis Kefarmasian

6. Panduan Praktik Klinis Nutrisi

7. Daftar Kewenangan Klinis Keperawatan

Maka dengan hanya selembar Clinical Pathways - merupakan suatu instrumen yang

komprehensif merangkum secara terpadu bidang pelayanan, pendidikan dan penelitian

maupun akreditasi serta bila ditinjau dari segi ekonomi kesehatan dapat melaksanakan

efisiensi pembiayaan dengan memanfaatkan seoptimal mungkin hari rawat pasien,

mengeliminasi pemeriksaan penunjang/laboratorium/tindakan yang tidak diperlukan,

menggunakan obat obatan (terutama antibiotik) sesuai evidence-based; sehingga

pelayanan efektif disamping tidak membedakan latar belakang pasien karena fokus

kepada pasien dan penyakitnya (keberadilan/ekuiti) dan sekaligus memenuhi seluruh tiga

tujuan dari Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 dan empat tujuan Undang Undang

RI Nomor 44 Tahun 2009.

Bahkan bila dilaksanakan Clinical Pathways secara konsisten dimana akan didapatkan

data datacost-weight, casemix index dan base-ratesecara lengkap (untuk micro-system)

akan dapat disusun suatu National Health Accounts sehingga Universal Coverage akan

lebih mudah tercipta dan Undang Undang RI Nomor 40 Tahun 2004 serta Undang

Undang RI Nomor 24 Tahun 2011 untuk bidang kesehatan terwujud (secara macro-

system).

Secara tidak langsung denganClinical Pathways akan membantu regulator dan pembuat

kebijakan kesehatan nasional untuk menerapkan penilaian teknologi kesehatan (health



18

technology assessment) dalam rangka pengembangan teknologi kesehatan,15 dan kendali

mutu dan kendali biaya16. PenerapanClinical Pathwaysdi rumah sakit dapat membantu

dalam aspek pembiayaan menuju penyempurnaan dari sistem casemix ke arah

pendekatan yang lebih realistis (activity-based funding) sebagaimana nantinya akan

diterapkan sistem remunerasi seperti Payment By Performance (PBP) yang dianut di

negara Inggris, ABF di Australia dan Kanada serta Payment for Performance (P4P)

dalammanaged caredi Amerika Serikat.

Terima Kasih, semoga bermanfaat

Jakarta, 2 Mei 2013Dody FirmandaKetua Komite Medik RSUP Fatmawati, Jl. RS Fatmawati, Jakarta Selatan 12430http://www.scribd.com/Komite%20Medik

15 Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 2616 Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 43



19

LAMPIRAN:



20


TATA LAKSANA KASUS

RSPJN HARAPAN KITA

JAKARTA

2013 – 2015

……………………………………………………………………………………………........................


2. Anamnesis 1. …………………………………………………………………………………………………….

2. ……………………………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………………………

4. …………………………………………………………………………………………………..

5.

…………………………………………………………………………….........................

3. Pemeriksaan Fisik 1. …………………………………………………………………………………………………….

2. ……………………………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………………………

4. …………………………………………………………………………………………………..

5. …………………………………………………………………………….........................

4. Kriteria Diagnosis 1. …………………………………………………………………………………………………….

2. ……………………………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………………………

4. ………………………………………………………………………………………………….. 5. ……………………………………………………………………………........................

5. Diagnosis Kerja ……………………………………………………………………………………………….

6. Diagnosis Banding 1. ………………………………………………………………………………………………….

2. ………………………………………………………………………………………………….

3. …………………………………………………………………………………………………

7. Pemeriksaan Penunjang 1. …………………………………………………………………………………………………….

2. ……………………………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………………………

4. …………………………………………………………………………………………………..

5. …………………………………………………………………………….........................

8. Terapi 1. …………………………………………………………………………………………………….

2. ……………………………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………………………

4. …………………………………………………………………………………………………..

5. …………………………………………………………………………….........................



21

9. Edukasi(Hospital Health Promotion)

1. ……………………………………………………………………………………

2. ……………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………

4. ……………………………………………………………………………………

5. ……………………………………………………………………………........

10. Prognosis Ad vitam : dubia ad bonam/malam

Ad sanationam : dubia ad bonam/malam

Ad fumgsionam : dubia ad bonam/malam



13. Penelaah Kritis 1. ……………………………………………………………………………………

2. ……………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………

4. ……………………………………………………………………………………

14. Indikator Medis ………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………..

15. Kepustakaan 1. ……………………………………………………………………………………

2. ……………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………

4. ……………………………………………………………………………………

5. ……………………………………………………………………………........



22


PROSEDUR TINDAKAN

RSPJN HARAPAN KITA

JAKARTA

2013 – 2015Prosedur……………………………………………………………………………………………........................


2. Indikasi 1. …………………………………………………………………………………………………….

2. ……………………………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………………………

3. Kontra Indikasi 1. …………………………………………………………………………………………………….

2. ……………………………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………………………

4. Persiapan 1. …………………………………………………………………………………………………….

2. ……………………………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………………………

4. …………………………………………………………………………………………………..

5. ……………………………………………………………………………........................

5. Prosedur Tindakan 1. …………………………………………………………………………………………………….

2. ……………………………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………………………

4. …………………………………………………………………………………………………..

5. …………………………………………………………………………….........................

6. Pasca Prosedur

Tindakan

1. ………………………………………………………………………………………………….

2. ………………………………………………………………………………………………….

3. …………………………………………………………………………………………………



9. Penelaah Kritis 1. …………………………………………………………………………………………………

2. ………………………………………………………………………………………………..

3. ……………………………………………………………………………………………….

10. Indikator ProsedurTindakan ……………………………………………………………………………………………….…………..

11. Kepustakaan 1. ………………………………………………………………………………………………

2. ……………………………………………………………………………………………..

3. ……………………………………………………………………………………............



CLINICAL PATHWAYS

RSPJN HARAPAN KITA

JAKARTA

…………………………………………………………… Nama Pasien:……………………………………………………

Umur:………………

Berat Badan:……………..kg

Tinggi Badan:…………..cm

Nomor Rekam Medis…………………………

Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari

Aktivitas PelayananR. Rawat

…………….

Tgl/Jam masuk:……………….

Tgl/Jam keluar:……………….

Lama Rwt……... hari

Kelas:……..

Tarif/hr (Rp):………….

Biaya (…………

Admisi Rawat Inap

IGD IRJ Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5

Diagnosis:

Penyakit Utama……………………………………………………………………………

Penyakit Penyerta …………………… …………………… +/-

+/-+/-+/-

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

Komplikasi …………………… ……………………

+/-

+/-

+/-

+/-

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter

………

Konsultasi …………………… ……………………

+/-

+/-

+/-

+/-

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

………

………

Pemeriksaan Penunjang: …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… ……………………

+/-+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

………

………

………

………

………

………

Tindakan:: …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… ……………………

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-+/-

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

………

………

………

………

………

………



Obat Obatan:: …………………… …………………… …………………… ……………………

Pembiusan Umum Gas: …………………… …………………… …………………….

Pembuisan Umum Injeksi: …………………… …………………… …………………….

Pembiusan Regional/Lokal: …………………… ……………………

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

………

………

………

………

………

………

………

………

………

………

………

………

Nutrisi::…………..kkal/hari Protein …….gram/hari

+/-

+/-

+/-

+/-

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

………

Mobilisasi::

…………………… +/- +/- + / - + / - + / - + / - + / - ………

Hasil (Outcome):

………………………….. +/- +/- + / - + / - + / - + / - + / -

………………………….. +/- +/- + / - + / - + / - + / - + / -

………………………….. +/- +/- + / - + / - + / - + / - + / -

Pendidikan/PromosiKesehatan/RencanaPemulangan:

…………………… …………………… …………………….

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

Varians:….. ….. ………… ………… ………… ………… …………

Jumlah Biaya ………

Perawat (PPJP)……………………

Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 –

DPJP Admisi:…………………..

Utama ……………………… ……….. ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… …………………………………….. …………………………………….. ……………………………………… ………………………………………

………………………………………………

…..…………………………………….………….…………………………………………………………

DPJP:

……………………

Penyerta ………………………

………………………. ………………………………………………

……………

…..………… …………………..……..

DPJP Operasi:…………………….

DPJP Anestesi...........................

Komplikasi ……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………….…..

Verifikator:……………………



CLINICAL PATHWAYS

RSPJN HARAPAN KITA

JAKARTA

…………………………………………………………… Nama Pasien:……………………………………………………

Umur:………………






…………….




Kelas:……..


Biaya (…………

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …

Diagnosis: Penyakit Utama ……………………………………………………………………………

Penyakit Penyerta ……………………

……………………

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

Komplikasi …………………… ……………………

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………

Konsultasi …………………… ……………………

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

………

………

Pemeriksaan Penunjang: ……………………

…………………… …………………… …………………… …………………… ……………………

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

………

………

………

………

………

………

Tindakan:: …………………… …………………… …………………… …………………… ……………………

……………………

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

………

………

………

………

………

………



Obat Obatan:: …………………… …………………… …………………… ……………………




+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

………

………

………

………

………

………

………

………

………

………

………

………

Nutrisi::…………..kkal/hari Protein …….gram/hari

+ / - + / - + / - + / - + / - + / - ………

Mobilisasi::

…………………… + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………

Hasil (Outcome): ………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / -

………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / -

………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Pendidikan/RencanaPemulangan:

…………………… …………………… …………………….

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

Varians: …………

………….

…………

…………

…………

………….

…………

…………

…………

………….

…………

…………

…………

………….

…………

…………

…………

………….

…………

…………

…………

………….

…………

…………

Jumlah Biaya………



DPJP:

……………

Utama ……………………… ……….. ……………………………………… ……………

DPJP Operasi:……………

Penyerta ……………………… ……….. ……………………………………… ……………

DPJP Anestesi.....................

………………………. ……….. ……………………………………… ……………

……………………… ……….. ……………………………………… ……………Verifikator …………………..

Komplikasi ……………………… ……….. ……………………………………… ……………

……………………… ……….. ……………………………………… ……………

………………………. ……….. ……………………………………… ……………



CLINICAL PATHWAYS

RSPJN HARAPAN KITA

JAKARTA

…………………………………………………………… Nama Pasien:……………………………………………………

Umur:………………






…………….




Kelas:……..


Biaya………

Hari Rawat1

Hari Rawat2

Hari Rawat3

Hari Rawat4

Hari Rawat5

Hari Rawat6

Hari Rawat7

Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..

Diagnosis:

Penyakit Utama

Penyakit Penyerta

…………………… ……………………

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

Komplikasi …………………… ……………………

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………

Konsultasi …………………… ……………………

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

…….

………

Pemeriksaan Penunjang:

…………………… …………………… …………………… …………………… …………………… ……………………

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

…….

………

………

………

…….

….

Tindakan:: …………………… …………………… …………………… ……………………

…………………… ……………………

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

…….

………

………

………

…….

….



Obat Obatan:: …………………… …………………… …………………… ……………………




+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

…….

………

………

…….

…….

………

………

…….

………

………

………

…….

Nutrisi:………..kkal/hariProtein……mg

+ / -- + / -- + / -- + / -- + / -- + / -- + / -- ………

Mobilisasi: + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………

Hasil (Outcome): ………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Pendidikan/Rencana Pemulangan: ………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Varians:…….

…….

…….

…….

…….

…….

…….

Jumlah Biaya ……



DPJP:…………………

Utama ……………………… ……….. ……………………………………… …………… Penyerta ……………………… ……….. ……………………………………… ……………

DPJP Operasi:………………….

………………………. ……….. ……………………………………… ……………

……………………… ……….. ……………………………………… ……………DPJP Anestesi:

..................... Komplikasi ……………………… ……….. ……………………………………… ……………

………………………. ……….. ……………………………………… ……………

Verifikator

Keuangan:……………………

……………………… ……….. ……………………………………… ……………

………………………. ……….. ……………………………………… …………………………………… ……….. ……………………………………… ……………



CLINICAL PATHWAYS

RSPJN HARAPAN KITA

JAKARTA

…………………………………………………………… Nama Pasien:……………………………………………………

Umur:………………






…………….




Kelas:……..


Biaya (…………

Admisi Rawat Inap

IGD IRJRuang: …………………………………………………………………

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Diagnosis: Penyakit Utama …………………………………………………………………..

Penyakit Penyerta …………………… ……………………

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

Komplikasi …………………… ……………………

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -………

Konsultasi …………………… ……………………

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

………

………

Pemeriksaan Penunjang: …………………… …………………… …………………… …………………… ………………………

…………………

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

…………

…………

…………

…………

…………

…………

Tindakan:: …………………… …………………… …………………… …………………… ………………………

…………………

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

…………

…………

…………

…………

…………

…………



Obat Obatan:: …………………… …………………… …………………… ……………………




+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

……………………………………………………

……………

…………………………

…………………………….…………

…………………………

…………………………

Nutrisi:

………..kkal/hariProtein……mg

+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -………

Mobilisasi:

Tirah Baring + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Duduk….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Berdiri + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Jalan + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Hasil (Outcome):

………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Pendidikan/Rencana Pemulangan/Promosi Kesehatan:: ………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Varians: ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..


DPJP Admisi:……………………


DPJP:……………

Utama ……………………… ……….. ……………………………………… ……………


Penyerta ……………………… ……….. ……………………………………… ……………

DPJP Anestesi.....................

………………………. ……….. ……………………………………… ……………

……………………… ……….. ……………………………………… ……………


Komplikasi ……………………… ……….. ……………………………………… …………………………………… ……….. ……………………………………… ……………



CLINICAL PATHWAYS

RSPJN HARAPAN KITA

JAKARTA

…………………………………………………………… Nama Pasien:……………………………………………………

Umur:………………






…………….




Kelas:……..


Biaya (…………

HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR10

HR11

HR12

HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS ..

Diagnosis:

Penyakit Utama …………………………………………………………………..

Penyakit Penyerta

…………………… ……………………

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

Komplikasi …………………… ……………………

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -………

Konsultasi …………………… ……………………

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

………

………


…………………

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

…………

…………

…………

…………

…………

…………

Tindakan:: …………………… …………………… …………………… …………………… ………………………

…………………

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

…………

…………

…………

…………

…………

…………



Obat Obatan:: …………………… …………………… …………………… ……………………




+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

……………………………………………………… ……………

…………………………… …………………………….…………

…………………………

…………………………

Nutrisi:

………..kkal/hariProtein……mg

+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -………

Mobilisasi:

Tirah Baring + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Duduk….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Berdiri + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Jalan + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Hasil (Outcome):

………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Pendidikan/Rencana Pemulangan: ………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Varians: ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..





Utama ……………………… ……….. ……………………………………… ……………


Penyerta ……………………… ……….. ……………………………………… ……………

DPJP Anestesi.....................

………………………. ……….. ……………………………………… ……………

……………………… ……….. ……………………………………… ……………


Komplikasi ……………………… ……….. ……………………………………… …………………………………… ……….. ……………………………………… ……………



33

CLINICAL PATHWAYS

RSPJN HARAPAN KITA

JAKARTA

…………………………………………………………… Nama Pasien:……………………………………………………

Umur:………………






…………….




Kelas:……..


Biaya………

HR1

HR2

HR3

HR4

HR5

HR6

HR7

HR8

HR9

HR10

HR11

HR12

HR13

HR14

HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS

Diagnosis:

Penyakit Utama

Penyakit Penyerta …………………… ……………………

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

Komplikasi …………………… ……………………

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -……

Konsultasi …………………… ……………………

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

……

……


…………………

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

………

………

………

………

………

………

Tindakan:: …………………… …………………… …………………… ……………………

…………………………………………

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

………

………

………

………

………

………



34

Obat Obatan:: …………………… …………………… …………………… ……………………




+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

…………………………………………

.……………………

…………

…………………………….…

……………………

……………………….

Nutrisi:…………kkal/hari

Protein …..gram

+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……

Mobilisasi:

Tirah Baring + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Duduk….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Berdiri + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Jalan + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Hasil (Outcome):

………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Pendidikan/Rencana Pemulangan:

………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Varians: …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. ….

Jumlah Biaya ……




Utama ……………………… ……….. ……………………………………… ……………


Penyerta ……………………… ……….. ……………………………………… ……………

DPJP Anestesi

.....................

………………………. ……….. ……………………………………… ……………

……………………… ……….. ……………………………………… ……………Verifikator:……………………

Komplikasi ……………………… ……….. ……………………………………… …………………………………… ……….. ……………………………………… ……………



35

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS

(WHITE BOOK)

TATA LAKSANA KASUS

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

PROSEDUR TINDAKAN1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.



36

DAFTAR FORMULARIUM

OBAT: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

ALAT:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

10. 11.



37

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) KEPERAWATAN

PROSEDUR TINDAKAN

RSPJN HARAPAN KITA

JAKARTA

2013 – 2015Prosedur……………………………………………………………………………………………........................


2. Indikasi 1. …………………………………………………………………………………………………….

2. ……………………………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………………………

3. Kontra Indikasi 1. …………………………………………………………………………………………………….

2. ……………………………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………………………

4. Persiapan 1. …………………………………………………………………………………………………….

2. ……………………………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………………………

4. …………………………………………………………………………………………………..

5. ……………………………………………………………………………........................


2. ……………………………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………………………

4. …………………………………………………………………………………………………..

5. …………………………………………………………………………….........................

6. Pasca Prosedur

Tindakan

1. ………………………………………………………………………………………………….

2. ………………………………………………………………………………………………….

3. …………………………………………………………………………………………………



9. Penelaah Kritis 1. …………………………………………………………………………………………………

2. ………………………………………………………………………………………………..

3. ……………………………………………………………………………………………….

10. Indikator ProsedurTindakan Keperawatan ……………………………………………………………………………………………….…………..

11. Kepustakaan 1. ………………………………………………………………………………………………

2. ……………………………………………………………………………………………..

3. ……………………………………………………………………………………............



38

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) KEFARMASIAN

PROSEDUR TINDAKAN

RSPJN HARAPAN KITA

JAKARTA

2013 – 2015Prosedur……………………………………………………………………………………………........................


2. Indikasi 1. …………………………………………………………………………………………………….

2. ……………………………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………………………

3. Kontra Indikasi 1. …………………………………………………………………………………………………….

2. ……………………………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………………………

4. Persiapan 1. …………………………………………………………………………………………………….

2. ……………………………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………………………

4. …………………………………………………………………………………………………..

5. ……………………………………………………………………………........................


2. ……………………………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………………………

4. …………………………………………………………………………………………………..

5. …………………………………………………………………………….........................

6. Pasca Prosedur

Tindakan

1. ………………………………………………………………………………………………….

2. ………………………………………………………………………………………………….

3. …………………………………………………………………………………………………



9. Penelaah Kritis 1. …………………………………………………………………………………………………

2. ………………………………………………………………………………………………..

3. ……………………………………………………………………………………………….

10. Indikator ProsedurKefarmasian ……………………………………………………………………………………………….…………..

11. Kepustakaan 1. ………………………………………………………………………………………………

2. ……………………………………………………………………………………………..

3. ……………………………………………………………………………………............



39

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) NUTRISI

RSPJN HARAPAN KITA

JAKARTA

2013 – 2015Prosedur……………………………………………………………………………………………........................


2. Indikasi 1. …………………………………………………………………………………………………….

2. ……………………………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………………………

3. Kontra Indikasi 1. …………………………………………………………………………………………………….

2. ……………………………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………………………

4. Persiapan 1. …………………………………………………………………………………………………….

2. ……………………………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………………………

4. …………………………………………………………………………………………………..

5. ……………………………………………………………………………........................


2. ……………………………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………………………

4. …………………………………………………………………………………………………..

5. …………………………………………………………………………….........................

6. Pasca Prosedur

Tindakan

1. ………………………………………………………………………………………………….

2. ………………………………………………………………………………………………….

3. …………………………………………………………………………………………………



9. Penelaah Kritis 1. …………………………………………………………………………………………………

2. ………………………………………………………………………………………………..

3. ……………………………………………………………………………………………….

10. Indikator Nutrisi……………………………………………………………………………………………….…………..

11. Kepustakaan 1. ………………………………………………………………………………………………

2. ……………………………………………………………………………………………..

3. ……………………………………………………………………………………............



DAFTAR INDIKATOR KLINIS

(PERFORMANCE MEASUREMENTS)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26.

dody firmanda 2013 - penyusunan panduan praktik klinis di rspjn harapan kita jakarta dalam rangka...

Documents