dody firmanda 2011 - komite medis rsf - daftar nomor formulir komite medis

8/8/2019 Dody Firmanda 2011 - Komite Medis RSF - Daftar Nomor Formulir Komite Medis

1/38

Satuan Kerja : KOMITE MEDIK

Terbitan : 1 ( 31/12/2010)

No

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11 Penilaian Etika Profesi Medik RSUP Fatmawati

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

. . . . . . . . . , . . . . ./. . . . . ./20. . .

Dibuat Oleh

F/006/007/R/00

F/006/008/R/00

Lembar Diskusi Kasus ( Cased Base Discussion )

Lembar DOPS ( Direct Observation of Procedural Skill )

Lembar Mini PAT ( Peer Assesment Tools ) Kode Etik dan Standar Profesi

Laporan Bulanan Kegiatan Komite Medik

F/006/001/R/00

F/006/002/R/00

F/006/003/R/00

F/006/004/R/00

F/006/005/R/00

F/006/006/R/00

Penilaian Proposal Penelitian

Lembar Mini Cex ( Mini Clinical Evaluation Exercise )

Ringkasan Data Audit

F/006/009/R/00

F/006/010/R/00

F/006/011/R/00

F/006/012/R/00

F/006/013/R/00

F/006/014/R/00

F/006/015/R/00

(Document Controller)

Disetujui Oleh

(MR)

F/006/018/R/00

F/006/019/R/00

Notulen Kredensial

Dr. Dody Firmanda, SpA, MA

F/006/021/R/00

Diketahui Oleh

Penilaian Individual terhadap Kode Etik Kedokteran Indonesia

Berita Acara Kredensial Tenaga Medis

Clinical Pathway

1 StParty Audit

2 nd Party Audit

Berita Acara Pemilihan Ketua Komite Medik

Berita Acara Pemilihan Ketua SMF

Laporan Hasil Tes Psikometrik MMPI-2

Penilaian Kredensial Tahap 2

F/006/016/R/00

1 St Party Audit Manajemen

F/006/020/R/00

Nama Formulir No Formulir

DAFTAR INDUK FORMULIR

F/006/017/R/00

Panduan Praktik Klinis

Penilaian Resiko Medis Individu ( Individual Medical Risk Management )


2/38

F/006/001/R/00

KOMITE MEDIKRSUP FATMAWATI

____________________________________________________________________

BERITA ACARA PEMILIHAN KETUA KOMITE MEDIK

PERIODE JABATAN ..............

RSUP FATMAWATIJAKARTA

Nomor : .

Pada hari ini, .. tanggal, .tahun ...... bertempat di RSUP FatmawatiJakarta

SIDANG PEMILIHAN KETUA KOMITE MEDIK

Yang dipimpin oleh Ketua Sidang didampingi Sekretaris Sidang yang merupakan

anggota Panitia Pemilihan Ketua SMF dan Ketua Komite Medik periode .............dengan

Surat Tugas Nomor : ..../ Komdik /.. / 20.. tanggal......, dihadiri Direksi dan para Saksitelah mengadakan Pemilihan Ketua Komite Medik dengan hasil : ditetapkan nama calon

Ketua Komite Medik sebagai berikut :

No. Nama Calon Jumlah Suara Keterangan

Jakarta, .. 20..

Sidang Pemilihan Ketua Komite Medik periode jabatan ......

RSUP FatmawatiJakarta

Ketua Sekretaris,

. ..

NIP. NIP.

SaksiSaksi

1. Ka. Bagian Umum 2. Ka. Bagian SDM

. NIP. NIP.

Mengetahui,

Direksi RSUP Fatmawati,

...

NIP.


3/38

F/006/002/R/00


____________________________________________________________________

BERITA ACARA PEMILIHAN KETUA SMF

PERIODE JABATAN ..............

RSUP FATMAWATIJAKARTA

Nomor : .

Pada hari ini, .. tanggal, .tahun 20... bertempat di RSUP FatmawatiJakarta

SIDANG PEMILIHAN KETUA SMF :..

Yang dipimpin oleh Ketua Sidang didampingi Sekretaris Sidang yang merupakan

anggota Panitia Pemilihan Ketua SMF dan Ketua Komite Medik periode ......dengan

Surat Tugas Nomor : .../ Komdik / .../ 20... tanggal..........., dihadiri Direksi dan paraSaksi telah mengadakan Pemilihan Ketua SMF dengan hasil : ditetapkan nama calon

Ketua SMF sebagai berikut :

No. Nama Calon Jumlah Suara Keterangan

Jakarta, .. 20....

Sidang Pemilihan Ketua SMF

RSUP FatmawatiJakarta

Ketua Sekretaris,

. ..

NIP. NIP.

SaksiSaksi

1. Ka. Bagian Umum 2. Ka. Bagian SDM

. NIP. NIP.

Mengetahui,

Direksi RSUP Fatmawati,

...

NIP.


4/38

F/006/003/R/00SUB KOMITE KREDENSIALKOMITE MEDIK RSUP FATMAWATI

__________________________________________________________________

LAPORAN HASIL TES PSIKOMETRIK MMPI-2

I. Validitas / Akurasi

II. Internal Pribadi

III. Hubungan Interpersonal

IV. Kapasitas Kerja

V. Klinis

VI. Kesimpulan

Jakarta, .......................................Dokter yang memeriksa,

__________________________


5/38

F/006/003/R/00


6/38


____________________________________________________________________

PENILAIAN KREDENSIAL TAHAP 2Nama Calon : ..

NIP/PTT :

Kompetensi : Dokter Umum/Dokter Gigi/Dokter Spesialis .

Penilai :

Pengetahuan

(Knowledge)

(i)

Ketrampilan

(Skill)

(ii)

Perilaku

(Attitude)

(iii)

Etika Profesi

(iv)Nilai

(0 s/d 100) .. .. .. ..

Jumlah

(i)+(ii)+(iii)+(iv) ..

Nilai Akhir Jumlah (i)+(ii)+(iii)+(iv): 400 X 100 %

. %

Jakarta, ..20

Penilai,

(Dr. ..)

Nilai :

80 -100 = A

76-79 = A-

73-75 = B+

70-72 = B

66-69 = B-

63-65 = C+

60-62 = C

56-59 = C-

Nilai Batas Lulus (NBL) 70

F/006/004/R/00


7/38


____________________________________________________________________

BERITA ACARA

Pada hari ini .. Pukul .. bertempat di .. RSUP Fatmawati, telah

dilakukan kredensial oleh Sub Komite Kredensial RSUP Fatmawati yang dihadiri oleh

anggota Sub Komite Kredensial dan Ketua SMF Terkait, atas calon anggota Staf Medis

Fungsional

Nama :

NIP :

Pangkat / golongan :

Tempat & tgl. Lahir :

Riwayat Pendidikan : Dokter Umum :

Dokter Spesialis :

Alamat :

Dengan kesimpulan sebagai berikut :

Jakarta, ..

Sub Komite Kredensial

Ketua Sekretaris

Dr. Nursanti Subakir AM, SpRad Dr. Mariyatul Choirah, SpKJ

Penilai :

1. Ketua Komite Medik ...

2. Wakil Ketua Komite Medik

3. Ketua Sub.Komite Etik & Mutu ....

4. Dr. Didi Danukusomo, SpOG(K) .

5. Dr. Bambang Nugroho, SpOT ....

6. Ketua SMF Terkait ....


8/38

F/006/005/R/00KOMITE MEDIKRSUP FATMAWATI

____________________________________________________________________

PENILAIAN KREDENSIAL TAHAP 2Nama Calon : ..

NIP/PTT :

Kompetensi : Dokter Umum/Dokter Gigi/Dokter Spesialis .

Penilai :

Pengetahuan

(Knowledge)

(i)

Ketrampilan

(Skill)

(ii)

Perilaku

(Attitude)

(iii)

Etika Profesi

(iv)Nilai

(0 s/d 100) .. .. .. ..

Jumlah

(i)+(ii)+(iii)+(iv) ..

Nilai Akhir Jumlah (i)+(ii)+(iii)+(iv): 400 X 100 %

. %

Jakarta, ..20

Penilai,

(Dr. ..)

Nilai :

80 -100 = A

76-79 = A-

73-75 = B+

70-72 = B

66-69 = B-

63-65 = C+

60-62 = C

56-59 = C-

Nilai Batas Lulus (NBL) 70


9/38


____________________________________________________________________

LAPORAN HASIL TES PSIKOMETRIK MMPI-2I. Validitas / Akurasi

II. Internal Pribadi

III. Hubungan Interpersonal

IV. Kapasitas Kerja

V. Klinis

VI. Kesimpulan


10/38

F/006/006/R/00

CLINICAL PATHWAYS

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI

1

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF 2.RS FATMAWATI JAKARTA

3( Nama Penyakit )

4

20...5

Nama Pasien:6

.

Umur:7

..................Berat Badan:

8

kgTinggi Badan:

9

..cmNomor Rekam Medik:

10

Diagnosis Awal:.11

Kode ICD 10:..12

Rencana Rawat:hari13

Aktivitas Pelayanan

R Rawat

14

Tgl/Jam masuk:

15

..

Tgl/Jam keluar:

16

..

Lama Rwt

17

Kelas:

18

..

arif (Rp):

19

Biaya (Rp)

20..Hari Rawat1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5

Hari

Sakit...21

Hari Sakit. Hari Sakit Hari Sakit Hari Sakit..

Diagnosis:Penyakit Utama

22 . .. .

Penyakit Penyerta23

.. . . .

Komplikasi24

...... . . ... ....Asessmen Klinis :

Pemeriksaan dokter25

. .. . .Konsultasi

26 .. . . . .

Pemeriksaan

Penunjang 27

...... . . ... .... .

Tindakan28

. . . . . .Obat-obatan

29 .

...

..

..

..

..

Nutrisi :30

. . . . . .Mobilisasi :

31 . . . . . .

Hasil (Outcome):32

. . . . . . . . . . . . . . .Pendidikan/Rencana

33

Pemulangan:. . . . .

Varian :34

..

..

..

..

.

..

.

..

.Jumlah Biaya

Nama Perawat37

Diagnosis Akhir35

Kode ICD 10 Jenis Tindakan36

Kode ICD 9-CM

Utama . . Nama Dokter

38 Penyerta . .

. . Nama PelaksanaVerifikasi: 39 .

Komplikasi

Clincal Pathway- Milik Komite Medik RSUP Fatmawati


11/38

F/006/006/R/00

PETUNJUK PENGISIAN CLINICAL PATHWAY

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI

NO PENJELASAN KETERANGAN

1. Lambang atau logo rumah sakit -

2. Nama SMF atau Departemen yangmembuat

-

3. Nama rumah sakit Dapat dicantumkan juga kode rumahsakit

4. Nama Judul/Topik penyakit Dapat juga disgnosis kerja saat masuk,Contoh :1. Observasi Febris2. Observasi Kejang dsb.Ditulis oleh SMF terkait.

5. Tahun pembuatan Bila perlu dapat ditulis nomor dan revisi,Diisi oleh SMF terkait.

6. Nama pasien: sesuai dengan yang ditulispada Rekam Medik

Diisi oleh perawat dinas.

7. Umur : ditulis dalam satuan tahun Untuk bayi dalam bulan dan untukNeonates dalam hari.Diisi oleh perawat dinas.

8. Berat badan : ditulis dalam satuan kilogram Untuk berat dibawah 10 Kg ditulisdalam satuan Gram.Diisi oleh perawat dinas.

9. Tinggi badan : ditulis dalam satuancentimeter. Untuk bayi dan neonates adalah panjangbadan dalam centimeter.Diisi oleh perawat dinas.

10. Nomor Rekam Medik : ditulis sesuai dengannomor rekam medik


11. Diagnosis Awal : diagnosis kerja pada waktumasuk dirawat.

Diisi oleh dokter SMF terkait.

12. Kode ICD 10 : bila ada sesuai nomor kodediagnosis awal.


13. Rencana rawat : ditulis hari rawat perkiraan. Hari rawat rerata dapat diperoleh daridata morbiditas rumah sakit ( RL2a dan2b) atau kesepakatan / consensus

seluruh profesi di SMF.Diisi oleh dokter SMF terkait.14. Ruang rawat : ditulis nama ruangan tempat

pasien dirawatDapat ditulis nomor kamarDiisi oleh perawat dinas.

15. Ditulis tanggal dan jam pasien masukdirawat inap


16. Ditulis tanggal dan jam pasien keluar rawatinap (pulang).


17. Ditulis lama hari rawat dengan formula :(tanggal keluar + 1 ) tanggal masuk


18. Ditulis jenis kelas ruang perawatan. Diisi oleh perawat dinas.19. Ditulis tarif kelas ruang perawatan/hari. Diisi oleh perawat dinas.

20. Seluruh kolom ini diisi oleh petugasperincian biaya/kasir

Diisi oleh petugas yang diberikewenangan

21. Hari sakit ditulis berdasarkan keluhan darianamnesis


22. Diagnosis Utama ditulis berdasarkankeluhan dari anamnesis


23. Diagnosis penyerta ditulis berdasarkan ICD10


24. Diagnosis komplikasi ditulis berdasarkanICD 10



12/38

F/006/006/R/00

25. Dilakukan pemeriksaan Dokter atau tidak?Bila iya, ditulis nama dokter atau kodedokter yang memeriksa


26. Dilakukan konsultasi atau tidak? Bila iya,ditulis nama dokter atau kode dokter yangmemeriksa


27. Ditulis seluruh pemeriksaan penunjang yangdilakukan terhadap pasien


28. Ditulis tindakan apa yang dilakukan kepadapasien

Diisi oleh Dokter SMF terkait

29. Ditulis seluruh obat-obatan yang diberikankepada pasien


30. Ditulis seluruh nutrisi yang diberikan kepadapasien


31. Ditulis seluruh kegiatan mobilisasi kepadapasien Diisi oleh perawat dinas dan atau petugasrehabilitasi medis.32. Ditulis seluruh gejala klinis, obat, tindakan

operasi dan hasil pemeriksaan penunjangyang menjadi indicator dalam monitoring(follow up) pasien.


33. Ditulis seluruh kegiatan pendidikan,penyuluhan maupun rencana pulang

Diisi oleh dokter SMF terkait dan perawatdinas.

34. Ditulis seluruh deviasi dari rencana :diagnosis, asesmen klinis, pemeriksaanpenunjang, tindakan, obat, nutrisi, mobilisasidan pendidikan/penyuluhan/rencana

pemulangan.

Varians tersebut dianalisis dan dilakukanaudit medis maupun audit manajerial.Dilakukan oleh dokter SMF terkait danatau perawat dinas sesuai kapasitas

kewenangannya.35. Ditulis seluruh diagnosis utama, penyertadan komplikasi sesuai dengan kodediagnosis ICD 10.

Diisi oleh dokter SMF terkait dan atauperawat dinas sesuai kapasitaskewenangannya.

36. Ditulis seluruh tindakan yang dilakukanterhadap pasien sesuai kode tindakanprosedur ICD 9 CM

Diisi oleh dokter SMF terkait dan atauperawat dinas sesuai kapasitaskewenangannya.

37. Ditulis nama lengkap perawat. Diisi oleh dokter SMF terkait.38. Ditulis nama lengkap dan atau kode dokter

yang merawat.Diisi oleh dokter SMF terkait.

39. Ditulis nama petugas yang diberikewenangan untuk melakukan verifikasi

biaya

Diisi oleh petugas yang diberikewenangan untuk verifikasi.

Clinical Pathways- Komite Medik RSUP Fatmawati


13/38

F/006/007/R/00


____________________________________________________________________

1st PARTY AUDIT

SMF :

Tanggal : Waktu :

Daftar hadir :...........(terlampir)

Kasus :

Identitas pasien : No. RM :

Kronologis :.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

Masalah :

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

Evaluasi :

No. SesuaiTdk

sesuaiKeterangan

1. Penatalaksanaan kasus tersebutSOP/SPM/Clinical

Pathway

2. Diagnosis kerja

3. Rencana tindakan (penunjang)

4. Diagnosis pasti

5. Terapi

Pembahasan Masalah :.................. ...........................

.............................................

Kesimpulan :

.....................................................................................................................

....................................................................................................................

Saran :

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

Jakarta, .......................................,Ketua SMF

(..)


14/38

F/006/007/R/00


15/38

F/006/008/R/00


____________________________________________________________________

2ND

PARTY AUDIT

Tanggal :.

I. Identitas Kasus

Diagnosa Kasus :Nama :

Umur :Jenis Kelamin :

No RM :

II. Pembahasan Diagnosis

Uraian Masalah SPO/PPK/SPM/Clinical

Pathway

III. Penatalaksanaan

Uraian Masalah SPO/PPK/SPM/

Clinical Pathway

IV. Kesimpulan :

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

V. Saran-saran :

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

Mengetahui Jakarta,................................Komite Medik RSUP Fatmawati Sub Komite Etik dan Mutu Profesi

Ketua, Ketua,

Dr. Dody Firmanda, SpA, MA .........................................................

NIP : 195902201987021001


16/38

F/006/009/R/00


____________________________________________________________________

IST

PARTY AUDIT

Instalasi : ..Tanggal : ..Waktu : Pukul .. sampai pukul ..Yang hadir : .. orang ( daftar hadir terlampir )Kasus :

Identitas pasien : ..No. RM : ..Kronologis : ....................................................

..................................................Masalah : ........................................................................................Evaluasi :

NO URAIANPETUGAS

PJ / PELAKSANAWAKTU

KETTgl Jam

1. Ekspedisi- Pasien- Berkas Rekam

Medis- .- .- .

2. Penatalaksanaan diruang pelayanan :---

-

Kesimpulan :

Saran :

Jakarta, .

(..)


17/38

KOMITE MEDIK RSUP FATMAWATI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

P =

2

No

1

2

3

4

5

KETERANGAN :

1. Kode pengisian : II = tidak memenuhi criteria/unsur I = memenuhi kriteria/unsur2. Inisial Dokter :ANALISA :

TINDAK LANJUT :

FORMULIR RINGKASAN DATA AUDIT

JUDUL AUDIT : Ketua Panitia :Tanggal pengumpulan data dari

IdentitasNomor CM

Jumlah CM seluruh halaman =

Mem

enuhikriteria

Tidakadakomplikasi

Ada

komplikasi

LOS TOTAL Pre/Post op Rerata =

Halaman ke . dari .Halaman

dan Jumlah CM di halaman ini =

pedoman

DPJP Dokter =

SPM Unit-unit =

Umur TOTAL

Jenis Kelamin L =

Tidakm

emenuhikriteri

Unsur

Lainnya Lainnya =

1

F/006/010/R/00


18/38

F/006/011/R/00


____________________________________________________________________

Format Etika Profesi Medik RSUP FatmawatiNomor : /Etika-KomdikRSUPF/ ./20..

1. Kasus : .2. Tanggal / Nomor Berkas : .3. Nama : .4. SMF : .5. Nomor KTA IDI / KTA Ikatan/ Perhimpunan Spesialis : .6. Materi :

Materi EtikaKedokteran

( Ethics )

HukumKedokteran /Kesehatan

( Laws )

Kebijakan( Policy )

Studi Epirik( EmpiricalStudies )

ConsentDisclosureCapacityVoluntarinessSubstitusidecision makingAdvance care

planningTruth TellingConfidentiality

7. Kesimpulan :Response : ..dstResponsibility : ..dstDuty of Care : .dst

8. Keputusan :....dst

9. Saran / Anjuran / Rekomendasi :.. dst

Jakarta, .Ketua Sidang Etika Profesi Medik

RSUP Fatmawati,

(..)


19/38

F/006/012/R/00

RSUP FATMAWATI

PANDUAN PRAKTIK KLINIK

Tentang

........................................

DISAHKAN OLEHDIREKTUR UTAMA

_________________________________NIP ..........................................

NOMOR DOKUMEN : TANGGAL :REVISI KE : NOMOR REVISI : TANGGAL :

A. Pengertian( Definisi )

B. Anamnesis

C. PemeriksaanFisik

D. Kriteria Diagnosis 1. 2. 3.

E. Diagnosis

F. DiagnosisBanding

1. 2. 3.

G. PemeriksaanPenunjang

1. 2.

3.

4. 5.

H. Terapi 1. 2. 3. 4. 5.


20/38

F/006/012/R/00

I. Edukasi 1. 2.

3. 4.

J. Prognosis Ad vitam : dubia ad bonam / malamAd sanationam : dubia ad bonam / malamAd fungsionam : dubia ad bonam/ malam

K. Tingkat Evidens I/II/III/IV

L. TingkatRekomendasi

A/B/C

M. Penelaah Kritis 1. 2. 3. 4. 5.

N. Indikator Medis ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

O. Kepustakaan 1. 2. 3. 4. 5.

Jakarta, .....................................................

Disetujui oleh :Ketua Komite Medik

_____________________________

Dibuat Oleh :Ketua SMF .................................

_______________________________


21/38

F/006/012/R/00


22/38

NAMA :............................................................ SMF : ...............................................

Bulan Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

Januari

Februari

Maret

April

Mei

Juni

Juli

Agustus

September

Oktober

November

Desember

JUMLAH:

Compliance:

Y(Y+T)x100%

Keterangan :

HII : High Impact Intervention AE : Active Errors

CRM : Clinical Risk Management LE : Latent errorsRCA : Root Cause Analysis NM : Near Missed

FMEA : Failure Mode Effect Analysis SIP : Surat Ijin Praktek

PRA : Probability Risk Assesment SPM/SPO : Standar Pelayanan Medik/

Y : Ya Standar Operational Procedure

T : Tidak

Jakarta, .............................................

Ketua SMF ............................................... Koordinator Etik dan Mutu SMF

____________________________________ _____________________________________

Mengetahui,

Clinical

Pathway

Catatan :

Catatan :

Catatan :

FORMAT PENILAIAN RESIKO MEDIS INDIVIDU ( INDIVIDUAL MEDICAL RISKS MANAGEMENT )

Tahun...........Audit

MedikHIISIP SPM/SPOCRM

RCA FMEA PRA

Medical Errors

AE LE NM

F/006/013/R/00


23/38

No Kode Dokter 7a 7b 7c 7d

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Keterangan:

Y : ada pelanggaran T : Tidak ada pelanggaran

Jakarta, .......................................

Mengetahui,

Ketua Komite Medik RSUP Fatmawati Ketua SMF .........................................

_________________________________ ______________________________

16 176

EVALUASI INDIVIDUAL PORTFOLIO TENTANG

KODE ETIK KEDOKTERAN INDONESIA

12 13 14 158 9 10 11Pasal 71 2 3 4 5


24/38


F/006/015/R/00

HASIL PENILAIAN PROPOSAL PENELITIAN

RSUP FATMAWATI

Nama Peneliti : ...........................................................................

Pembimbing

: 1. ......................................................................2. ......................................................................3 ......................................................................

Judul Penelitian : ..........................................................................

Jenis Penelitian : ..........................................................................

Tempat Penelitian : ..........................................................................

Waktu Penelitian : ...........................................................................

PROPOSAL Ada Tidak

1. Latar Belakang/ Introduksi

2. Metodologi penelitian :

a. Desain Penelitianb. Besar Sampelc. Analisis Statistik

3. Daftar Referensi

4. Biaya Penelitian

5. Jadwal Penelitian

6. Surat Peryataan Kesedian berpartisipasi ikutpenelitian

7. Surat Persetujuan Etika Penelitian

8. Lain-lain :

Rekomendasi :

Jakarta, .......................

SMF .., Presentan,RSUP Fatmawati

_______________________ _________

Ka Bag. Diklit Ketua Sub Komite DiklitRSUP Fatmawati Komite Medik RSUP Fatmawati

_________________________ _______________


25/38


F/006/015/R/00


26/38

SISTEM PENDIDIKAN RSUP FATMAWATITAHUN 2010


27/38



28/38



29/38



30/38

F/006/016/R/00


31/38

F/006/016/R/00


32/38

F/006/017/R/00


33/38

F/006/018/R/00


34/38

F/006/019/R/00


35/38


F/006/020/R/0

LAPORAN BULANAN KEGIATAN KOMITE MEDIKRUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI

BULAN :

No Hari/ Tgl Kegiatan waktu Tempat Hasil Kegiatan Rekomendasi

Komite Medik RSUP FatmawatiKetua,

Dr. Dody Firmanda, SpA, MA

NIP : 195902201987021001


36/38


F/006/020/R/0


37/38

F/006/021/R/00SUB KOMITE KREDENSIAL KOMITE MEDIKRSUP FATMAWATI

_________________________________________________________NOTULEN KREDENSIAL

Hari/ tanggal : ........................................................................................................Waktu : ........................................................................................................Tempat : ........................................................................................................Pimpinan Kredensial : ........................................................................................................Anggota Sub Komite Kredensial :

1. .......................................................................................................2. .......................................................................................................3. .......................................................................................................4. .......................................................................................................5. ......................................................................................................6. .......................................................................................................

Nama Pelamar :

1. ..................................................................................................................2. ..................................................................................................................3. ..................................................................................................................4. ..................................................................................................................5. ..................................................................................................................6. ..................................................................................................................

Rangkaian Kredensial sebagai berikut :

I. Nama Pelamar : .......................................................................................................

Nama Penanya : ........................................................................................................

T :J :T :J :

Nama Penanya : ........................................................................................................T :J :T :J :

Dan seterusnya..

Kesimpulan : .......................................................................................................

II. Nama Pelamar : ........................................................................................................

Nama Penanya : ........................................................................................................T :J :T :J :

Nama Penanya : ........................................................................................................T :

J :T :J :

Dan seterusnya..Kesimpulan : ........................................................................................................

Mengetahui, NotulistKetua Sub Komite Kredensial Sekretaris

________________________ ________________


38/38

F/006/021/R/00

dody firmanda 2011 - komite medis rsf - daftar nomor formulir komite medis

Documents