-
8/8/2019 Dody Firmanda 2011 - Komite Medis RSF - Daftar Nomor Formulir Komite Medis
1/38
Satuan Kerja : KOMITE MEDIK
Terbitan : 1 ( 31/12/2010)
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11 Penilaian Etika Profesi Medik RSUP Fatmawati
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
. . . . . . . . . , . . . . ./. . . . . ./20. . .
Dibuat Oleh
F/006/007/R/00
F/006/008/R/00
Lembar Diskusi Kasus ( Cased Base Discussion )
Lembar DOPS ( Direct Observation of Procedural Skill )
Lembar Mini PAT ( Peer Assesment Tools ) Kode Etik dan Standar Profesi
Laporan Bulanan Kegiatan Komite Medik
F/006/001/R/00
F/006/002/R/00
F/006/003/R/00
F/006/004/R/00
F/006/005/R/00
F/006/006/R/00
Penilaian Proposal Penelitian
Lembar Mini Cex ( Mini Clinical Evaluation Exercise )
Ringkasan Data Audit
F/006/009/R/00
F/006/010/R/00
F/006/011/R/00
F/006/012/R/00
F/006/013/R/00
F/006/014/R/00
F/006/015/R/00
(Document Controller)
Disetujui Oleh
(MR)
F/006/018/R/00
F/006/019/R/00
Notulen Kredensial
Dr. Dody Firmanda, SpA, MA
F/006/021/R/00
Diketahui Oleh
Penilaian Individual terhadap Kode Etik Kedokteran Indonesia
Berita Acara Kredensial Tenaga Medis
Clinical Pathway
1 StParty Audit
2 nd Party Audit
Berita Acara Pemilihan Ketua Komite Medik
Berita Acara Pemilihan Ketua SMF
Laporan Hasil Tes Psikometrik MMPI-2
Penilaian Kredensial Tahap 2
F/006/016/R/00
1 St Party Audit Manajemen
F/006/020/R/00
Nama Formulir No Formulir
DAFTAR INDUK FORMULIR
F/006/017/R/00
Panduan Praktik Klinis
Penilaian Resiko Medis Individu ( Individual Medical Risk Management )
-
8/8/2019 Dody Firmanda 2011 - Komite Medis RSF - Daftar Nomor Formulir Komite Medis
2/38
F/006/001/R/00
KOMITE MEDIKRSUP FATMAWATI
____________________________________________________________________
BERITA ACARA PEMILIHAN KETUA KOMITE MEDIK
PERIODE JABATAN ..............
RSUP FATMAWATIJAKARTA
Nomor : .
Pada hari ini, .. tanggal, .tahun ...... bertempat di RSUP FatmawatiJakarta
SIDANG PEMILIHAN KETUA KOMITE MEDIK
Yang dipimpin oleh Ketua Sidang didampingi Sekretaris Sidang yang merupakan
anggota Panitia Pemilihan Ketua SMF dan Ketua Komite Medik periode .............dengan
Surat Tugas Nomor : ..../ Komdik /.. / 20.. tanggal......, dihadiri Direksi dan para Saksitelah mengadakan Pemilihan Ketua Komite Medik dengan hasil : ditetapkan nama calon
Ketua Komite Medik sebagai berikut :
No. Nama Calon Jumlah Suara Keterangan
Jakarta, .. 20..
Sidang Pemilihan Ketua Komite Medik periode jabatan ......
RSUP FatmawatiJakarta
Ketua Sekretaris,
. ..
NIP. NIP.
SaksiSaksi
1. Ka. Bagian Umum 2. Ka. Bagian SDM
. NIP. NIP.
Mengetahui,
Direksi RSUP Fatmawati,
...
NIP.
-
8/8/2019 Dody Firmanda 2011 - Komite Medis RSF - Daftar Nomor Formulir Komite Medis
3/38
F/006/002/R/00
KOMITE MEDIKRSUP FATMAWATI
____________________________________________________________________
BERITA ACARA PEMILIHAN KETUA SMF
PERIODE JABATAN ..............
RSUP FATMAWATIJAKARTA
Nomor : .
Pada hari ini, .. tanggal, .tahun 20... bertempat di RSUP FatmawatiJakarta
SIDANG PEMILIHAN KETUA SMF :..
Yang dipimpin oleh Ketua Sidang didampingi Sekretaris Sidang yang merupakan
anggota Panitia Pemilihan Ketua SMF dan Ketua Komite Medik periode ......dengan
Surat Tugas Nomor : .../ Komdik / .../ 20... tanggal..........., dihadiri Direksi dan paraSaksi telah mengadakan Pemilihan Ketua SMF dengan hasil : ditetapkan nama calon
Ketua SMF sebagai berikut :
No. Nama Calon Jumlah Suara Keterangan
Jakarta, .. 20....
Sidang Pemilihan Ketua SMF
RSUP FatmawatiJakarta
Ketua Sekretaris,
. ..
NIP. NIP.
SaksiSaksi
1. Ka. Bagian Umum 2. Ka. Bagian SDM
. NIP. NIP.
Mengetahui,
Direksi RSUP Fatmawati,
...
NIP.
-
8/8/2019 Dody Firmanda 2011 - Komite Medis RSF - Daftar Nomor Formulir Komite Medis
4/38
F/006/003/R/00SUB KOMITE KREDENSIALKOMITE MEDIK RSUP FATMAWATI
__________________________________________________________________
LAPORAN HASIL TES PSIKOMETRIK MMPI-2
I. Validitas / Akurasi
II. Internal Pribadi
III. Hubungan Interpersonal
IV. Kapasitas Kerja
V. Klinis
VI. Kesimpulan
Jakarta, .......................................Dokter yang memeriksa,
__________________________
-
8/8/2019 Dody Firmanda 2011 - Komite Medis RSF - Daftar Nomor Formulir Komite Medis
5/38
F/006/003/R/00
-
8/8/2019 Dody Firmanda 2011 - Komite Medis RSF - Daftar Nomor Formulir Komite Medis
6/38
KOMITE MEDIKRSUP FATMAWATI
____________________________________________________________________
PENILAIAN KREDENSIAL TAHAP 2Nama Calon : ..
NIP/PTT :
Kompetensi : Dokter Umum/Dokter Gigi/Dokter Spesialis .
Penilai :
Pengetahuan
(Knowledge)
(i)
Ketrampilan
(Skill)
(ii)
Perilaku
(Attitude)
(iii)
Etika Profesi
(iv)Nilai
(0 s/d 100) .. .. .. ..
Jumlah
(i)+(ii)+(iii)+(iv) ..
Nilai Akhir Jumlah (i)+(ii)+(iii)+(iv): 400 X 100 %
. %
Jakarta, ..20
Penilai,
(Dr. ..)
Nilai :
80 -100 = A
76-79 = A-
73-75 = B+
70-72 = B
66-69 = B-
63-65 = C+
60-62 = C
56-59 = C-
Nilai Batas Lulus (NBL) 70
F/006/004/R/00
-
8/8/2019 Dody Firmanda 2011 - Komite Medis RSF - Daftar Nomor Formulir Komite Medis
7/38
F/006/005/R/00SUB KOMITE KREDENSIALKOMITE MEDIK RSUP FATMAWATI
____________________________________________________________________
BERITA ACARA
Pada hari ini .. Pukul .. bertempat di .. RSUP Fatmawati, telah
dilakukan kredensial oleh Sub Komite Kredensial RSUP Fatmawati yang dihadiri oleh
anggota Sub Komite Kredensial dan Ketua SMF Terkait, atas calon anggota Staf Medis
Fungsional
Nama :
NIP :
Pangkat / golongan :
Tempat & tgl. Lahir :
Riwayat Pendidikan : Dokter Umum :
Dokter Spesialis :
Alamat :
Dengan kesimpulan sebagai berikut :
Jakarta, ..
Sub Komite Kredensial
Ketua Sekretaris
Dr. Nursanti Subakir AM, SpRad Dr. Mariyatul Choirah, SpKJ
Penilai :
1. Ketua Komite Medik ...
2. Wakil Ketua Komite Medik
3. Ketua Sub.Komite Etik & Mutu ....
4. Dr. Didi Danukusomo, SpOG(K) .
5. Dr. Bambang Nugroho, SpOT ....
6. Ketua SMF Terkait ....
-
8/8/2019 Dody Firmanda 2011 - Komite Medis RSF - Daftar Nomor Formulir Komite Medis
8/38
F/006/005/R/00KOMITE MEDIKRSUP FATMAWATI
____________________________________________________________________
PENILAIAN KREDENSIAL TAHAP 2Nama Calon : ..
NIP/PTT :
Kompetensi : Dokter Umum/Dokter Gigi/Dokter Spesialis .
Penilai :
Pengetahuan
(Knowledge)
(i)
Ketrampilan
(Skill)
(ii)
Perilaku
(Attitude)
(iii)
Etika Profesi
(iv)Nilai
(0 s/d 100) .. .. .. ..
Jumlah
(i)+(ii)+(iii)+(iv) ..
Nilai Akhir Jumlah (i)+(ii)+(iii)+(iv): 400 X 100 %
. %
Jakarta, ..20
Penilai,
(Dr. ..)
Nilai :
80 -100 = A
76-79 = A-
73-75 = B+
70-72 = B
66-69 = B-
63-65 = C+
60-62 = C
56-59 = C-
Nilai Batas Lulus (NBL) 70
-
8/8/2019 Dody Firmanda 2011 - Komite Medis RSF - Daftar Nomor Formulir Komite Medis
9/38
F/006/005/R/00SUB KOMITE KREDENSIALKOMITE MEDIK RSUP FATMAWATI
____________________________________________________________________
LAPORAN HASIL TES PSIKOMETRIK MMPI-2I. Validitas / Akurasi
II. Internal Pribadi
III. Hubungan Interpersonal
IV. Kapasitas Kerja
V. Klinis
VI. Kesimpulan
-
8/8/2019 Dody Firmanda 2011 - Komite Medis RSF - Daftar Nomor Formulir Komite Medis
10/38
F/006/006/R/00
CLINICAL PATHWAYS
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI
1
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF 2.RS FATMAWATI JAKARTA
3( Nama Penyakit )
4
20...5
Nama Pasien:6
.
Umur:7
..................Berat Badan:
8
kgTinggi Badan:
9
..cmNomor Rekam Medik:
10
Diagnosis Awal:.11
Kode ICD 10:..12
Rencana Rawat:hari13
Aktivitas Pelayanan
R Rawat
14
Tgl/Jam masuk:
15
..
Tgl/Jam keluar:
16
..
Lama Rwt
17
Kelas:
18
..
arif (Rp):
19
Biaya (Rp)
20..Hari Rawat1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari
Sakit...21
Hari Sakit. Hari Sakit Hari Sakit Hari Sakit..
Diagnosis:Penyakit Utama
22 . .. .
Penyakit Penyerta23
.. . . .
Komplikasi24
...... . . ... ....Asessmen Klinis :
Pemeriksaan dokter25
. .. . .Konsultasi
26 .. . . . .
Pemeriksaan
Penunjang 27
...... . . ... .... .
Tindakan28
. . . . . .Obat-obatan
29 .
...
..
..
..
..
Nutrisi :30
. . . . . .Mobilisasi :
31 . . . . . .
Hasil (Outcome):32
. . . . . . . . . . . . . . .Pendidikan/Rencana
33
Pemulangan:. . . . .
Varian :34
..
..
..
..
.
..
.
..
.Jumlah Biaya
Nama Perawat37
Diagnosis Akhir35
Kode ICD 10 Jenis Tindakan36
Kode ICD 9-CM
Utama . . Nama Dokter
38 Penyerta . .
. . Nama PelaksanaVerifikasi: 39 .
Komplikasi
Clincal Pathway- Milik Komite Medik RSUP Fatmawati
-
8/8/2019 Dody Firmanda 2011 - Komite Medis RSF - Daftar Nomor Formulir Komite Medis
11/38
F/006/006/R/00
PETUNJUK PENGISIAN CLINICAL PATHWAY
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI
NO PENJELASAN KETERANGAN
1. Lambang atau logo rumah sakit -
2. Nama SMF atau Departemen yangmembuat
-
3. Nama rumah sakit Dapat dicantumkan juga kode rumahsakit
4. Nama Judul/Topik penyakit Dapat juga disgnosis kerja saat masuk,Contoh :1. Observasi Febris2. Observasi Kejang dsb.Ditulis oleh SMF terkait.
5. Tahun pembuatan Bila perlu dapat ditulis nomor dan revisi,Diisi oleh SMF terkait.
6. Nama pasien: sesuai dengan yang ditulispada Rekam Medik
Diisi oleh perawat dinas.
7. Umur : ditulis dalam satuan tahun Untuk bayi dalam bulan dan untukNeonates dalam hari.Diisi oleh perawat dinas.
8. Berat badan : ditulis dalam satuan kilogram Untuk berat dibawah 10 Kg ditulisdalam satuan Gram.Diisi oleh perawat dinas.
9. Tinggi badan : ditulis dalam satuancentimeter. Untuk bayi dan neonates adalah panjangbadan dalam centimeter.Diisi oleh perawat dinas.
10. Nomor Rekam Medik : ditulis sesuai dengannomor rekam medik
Diisi oleh perawat dinas.
11. Diagnosis Awal : diagnosis kerja pada waktumasuk dirawat.
Diisi oleh dokter SMF terkait.
12. Kode ICD 10 : bila ada sesuai nomor kodediagnosis awal.
Diisi oleh dokter SMF terkait.
13. Rencana rawat : ditulis hari rawat perkiraan. Hari rawat rerata dapat diperoleh daridata morbiditas rumah sakit ( RL2a dan2b) atau kesepakatan / consensus
seluruh profesi di SMF.Diisi oleh dokter SMF terkait.14. Ruang rawat : ditulis nama ruangan tempat
pasien dirawatDapat ditulis nomor kamarDiisi oleh perawat dinas.
15. Ditulis tanggal dan jam pasien masukdirawat inap
Diisi oleh perawat dinas.
16. Ditulis tanggal dan jam pasien keluar rawatinap (pulang).
Diisi oleh perawat dinas.
17. Ditulis lama hari rawat dengan formula :(tanggal keluar + 1 ) tanggal masuk
Diisi oleh perawat dinas.
18. Ditulis jenis kelas ruang perawatan. Diisi oleh perawat dinas.19. Ditulis tarif kelas ruang perawatan/hari. Diisi oleh perawat dinas.
20. Seluruh kolom ini diisi oleh petugasperincian biaya/kasir
Diisi oleh petugas yang diberikewenangan
21. Hari sakit ditulis berdasarkan keluhan darianamnesis
Diisi oleh perawat dinas.
22. Diagnosis Utama ditulis berdasarkankeluhan dari anamnesis
Diisi oleh dokter SMF terkait.
23. Diagnosis penyerta ditulis berdasarkan ICD10
Diisi oleh dokter SMF terkait.
24. Diagnosis komplikasi ditulis berdasarkanICD 10
Diisi oleh dokter SMF terkait.
-
8/8/2019 Dody Firmanda 2011 - Komite Medis RSF - Daftar Nomor Formulir Komite Medis
12/38
F/006/006/R/00
25. Dilakukan pemeriksaan Dokter atau tidak?Bila iya, ditulis nama dokter atau kodedokter yang memeriksa
Diisi oleh dokter SMF terkait.
26. Dilakukan konsultasi atau tidak? Bila iya,ditulis nama dokter atau kode dokter yangmemeriksa
Diisi oleh dokter SMF terkait.
27. Ditulis seluruh pemeriksaan penunjang yangdilakukan terhadap pasien
Diisi oleh dokter SMF terkait.
28. Ditulis tindakan apa yang dilakukan kepadapasien
Diisi oleh Dokter SMF terkait
29. Ditulis seluruh obat-obatan yang diberikankepada pasien
Diisi oleh dokter SMF terkait.
30. Ditulis seluruh nutrisi yang diberikan kepadapasien
Diisi oleh dokter SMF terkait.
31. Ditulis seluruh kegiatan mobilisasi kepadapasien Diisi oleh perawat dinas dan atau petugasrehabilitasi medis.32. Ditulis seluruh gejala klinis, obat, tindakan
operasi dan hasil pemeriksaan penunjangyang menjadi indicator dalam monitoring(follow up) pasien.
Diisi oleh dokter SMF terkait.
33. Ditulis seluruh kegiatan pendidikan,penyuluhan maupun rencana pulang
Diisi oleh dokter SMF terkait dan perawatdinas.
34. Ditulis seluruh deviasi dari rencana :diagnosis, asesmen klinis, pemeriksaanpenunjang, tindakan, obat, nutrisi, mobilisasidan pendidikan/penyuluhan/rencana
pemulangan.
Varians tersebut dianalisis dan dilakukanaudit medis maupun audit manajerial.Dilakukan oleh dokter SMF terkait danatau perawat dinas sesuai kapasitas
kewenangannya.35. Ditulis seluruh diagnosis utama, penyertadan komplikasi sesuai dengan kodediagnosis ICD 10.
Diisi oleh dokter SMF terkait dan atauperawat dinas sesuai kapasitaskewenangannya.
36. Ditulis seluruh tindakan yang dilakukanterhadap pasien sesuai kode tindakanprosedur ICD 9 CM
Diisi oleh dokter SMF terkait dan atauperawat dinas sesuai kapasitaskewenangannya.
37. Ditulis nama lengkap perawat. Diisi oleh dokter SMF terkait.38. Ditulis nama lengkap dan atau kode dokter
yang merawat.Diisi oleh dokter SMF terkait.
39. Ditulis nama petugas yang diberikewenangan untuk melakukan verifikasi
biaya
Diisi oleh petugas yang diberikewenangan untuk verifikasi.
Clinical Pathways- Komite Medik RSUP Fatmawati
-
8/8/2019 Dody Firmanda 2011 - Komite Medis RSF - Daftar Nomor Formulir Komite Medis
13/38
F/006/007/R/00
KOMITE MEDIKRSUP FATMAWATI
____________________________________________________________________
1st PARTY AUDIT
SMF :
Tanggal : Waktu :
Daftar hadir :...........(terlampir)
Kasus :
Identitas pasien : No. RM :
Kronologis :.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
Masalah :
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
Evaluasi :
No. SesuaiTdk
sesuaiKeterangan
1. Penatalaksanaan kasus tersebutSOP/SPM/Clinical
Pathway
2. Diagnosis kerja
3. Rencana tindakan (penunjang)
4. Diagnosis pasti
5. Terapi
Pembahasan Masalah :.................. ...........................
.............................................
Kesimpulan :
.....................................................................................................................
....................................................................................................................
Saran :
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
Jakarta, .......................................,Ketua SMF
(..)
-
8/8/2019 Dody Firmanda 2011 - Komite Medis RSF - Daftar Nomor Formulir Komite Medis
14/38
F/006/007/R/00
-
8/8/2019 Dody Firmanda 2011 - Komite Medis RSF - Daftar Nomor Formulir Komite Medis
15/38
F/006/008/R/00
KOMITE MEDIKRSUP FATMAWATI
____________________________________________________________________
2ND
PARTY AUDIT
Tanggal :.
I. Identitas Kasus
Diagnosa Kasus :Nama :
Umur :Jenis Kelamin :
No RM :
II. Pembahasan Diagnosis
Uraian Masalah SPO/PPK/SPM/Clinical
Pathway
III. Penatalaksanaan
Uraian Masalah SPO/PPK/SPM/
Clinical Pathway
IV. Kesimpulan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
V. Saran-saran :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Mengetahui Jakarta,................................Komite Medik RSUP Fatmawati Sub Komite Etik dan Mutu Profesi
Ketua, Ketua,
Dr. Dody Firmanda, SpA, MA .........................................................
NIP : 195902201987021001
-
8/8/2019 Dody Firmanda 2011 - Komite Medis RSF - Daftar Nomor Formulir Komite Medis
16/38
F/006/009/R/00
KOMITE MEDIKRSUP FATMAWATI
____________________________________________________________________
IST
PARTY AUDIT
Instalasi : ..Tanggal : ..Waktu : Pukul .. sampai pukul ..Yang hadir : .. orang ( daftar hadir terlampir )Kasus :
Identitas pasien : ..No. RM : ..Kronologis : ....................................................
..................................................Masalah : ........................................................................................Evaluasi :
NO URAIANPETUGAS
PJ / PELAKSANAWAKTU
KETTgl Jam
1. Ekspedisi- Pasien- Berkas Rekam
Medis- .- .- .
2. Penatalaksanaan diruang pelayanan :---
-
Kesimpulan :
Saran :
Jakarta, .
(..)
-
8/8/2019 Dody Firmanda 2011 - Komite Medis RSF - Daftar Nomor Formulir Komite Medis
17/38
KOMITE MEDIK RSUP FATMAWATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
P =
2
No
1
2
3
4
5
KETERANGAN :
1. Kode pengisian : II = tidak memenuhi criteria/unsur I = memenuhi kriteria/unsur2. Inisial Dokter :ANALISA :
TINDAK LANJUT :
FORMULIR RINGKASAN DATA AUDIT
JUDUL AUDIT : Ketua Panitia :Tanggal pengumpulan data dari
IdentitasNomor CM
Jumlah CM seluruh halaman =
Mem
enuhikriteria
Tidakadakomplikasi
Ada
komplikasi
LOS TOTAL Pre/Post op Rerata =
Halaman ke . dari .Halaman
dan Jumlah CM di halaman ini =
pedoman
DPJP Dokter =
SPM Unit-unit =
Umur TOTAL
Jenis Kelamin L =
Tidakm
emenuhikriteri
Unsur
Lainnya Lainnya =
1
F/006/010/R/00
-
8/8/2019 Dody Firmanda 2011 - Komite Medis RSF - Daftar Nomor Formulir Komite Medis
18/38
F/006/011/R/00
KOMITE MEDIKRSUP FATMAWATI
____________________________________________________________________
Format Etika Profesi Medik RSUP FatmawatiNomor : /Etika-KomdikRSUPF/ ./20..
1. Kasus : .2. Tanggal / Nomor Berkas : .3. Nama : .4. SMF : .5. Nomor KTA IDI / KTA Ikatan/ Perhimpunan Spesialis : .6. Materi :
Materi EtikaKedokteran
( Ethics )
HukumKedokteran /Kesehatan
( Laws )
Kebijakan( Policy )
Studi Epirik( EmpiricalStudies )
ConsentDisclosureCapacityVoluntarinessSubstitusidecision makingAdvance care
planningTruth TellingConfidentiality
7. Kesimpulan :Response : ..dstResponsibility : ..dstDuty of Care : .dst
8. Keputusan :....dst
9. Saran / Anjuran / Rekomendasi :.. dst
Jakarta, .Ketua Sidang Etika Profesi Medik
RSUP Fatmawati,
(..)
-
8/8/2019 Dody Firmanda 2011 - Komite Medis RSF - Daftar Nomor Formulir Komite Medis
19/38
F/006/012/R/00
RSUP FATMAWATI
PANDUAN PRAKTIK KLINIK
Tentang
........................................
DISAHKAN OLEHDIREKTUR UTAMA
_________________________________NIP ..........................................
NOMOR DOKUMEN : TANGGAL :REVISI KE : NOMOR REVISI : TANGGAL :
A. Pengertian( Definisi )
B. Anamnesis
C. PemeriksaanFisik
D. Kriteria Diagnosis 1. 2. 3.
E. Diagnosis
F. DiagnosisBanding
1. 2. 3.
G. PemeriksaanPenunjang
1. 2.
3.
4. 5.
H. Terapi 1. 2. 3. 4. 5.
-
8/8/2019 Dody Firmanda 2011 - Komite Medis RSF - Daftar Nomor Formulir Komite Medis
20/38
F/006/012/R/00
I. Edukasi 1. 2.
3. 4.
J. Prognosis Ad vitam : dubia ad bonam / malamAd sanationam : dubia ad bonam / malamAd fungsionam : dubia ad bonam/ malam
K. Tingkat Evidens I/II/III/IV
L. TingkatRekomendasi
A/B/C
M. Penelaah Kritis 1. 2. 3. 4. 5.
N. Indikator Medis ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
O. Kepustakaan 1. 2. 3. 4. 5.
Jakarta, .....................................................
Disetujui oleh :Ketua Komite Medik
_____________________________
Dibuat Oleh :Ketua SMF .................................
_______________________________
-
8/8/2019 Dody Firmanda 2011 - Komite Medis RSF - Daftar Nomor Formulir Komite Medis
21/38
F/006/012/R/00
-
8/8/2019 Dody Firmanda 2011 - Komite Medis RSF - Daftar Nomor Formulir Komite Medis
22/38
NAMA :............................................................ SMF : ...............................................
Bulan Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
JUMLAH:
Compliance:
Y(Y+T)x100%
Keterangan :
HII : High Impact Intervention AE : Active Errors
CRM : Clinical Risk Management LE : Latent errorsRCA : Root Cause Analysis NM : Near Missed
FMEA : Failure Mode Effect Analysis SIP : Surat Ijin Praktek
PRA : Probability Risk Assesment SPM/SPO : Standar Pelayanan Medik/
Y : Ya Standar Operational Procedure
T : Tidak
Jakarta, .............................................
Ketua SMF ............................................... Koordinator Etik dan Mutu SMF
____________________________________ _____________________________________
Mengetahui,
Clinical
Pathway
Catatan :
Catatan :
Catatan :
FORMAT PENILAIAN RESIKO MEDIS INDIVIDU ( INDIVIDUAL MEDICAL RISKS MANAGEMENT )
Tahun...........Audit
MedikHIISIP SPM/SPOCRM
RCA FMEA PRA
Medical Errors
AE LE NM
F/006/013/R/00
-
8/8/2019 Dody Firmanda 2011 - Komite Medis RSF - Daftar Nomor Formulir Komite Medis
23/38
No Kode Dokter 7a 7b 7c 7d
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Keterangan:
Y : ada pelanggaran T : Tidak ada pelanggaran
Jakarta, .......................................
Mengetahui,
Ketua Komite Medik RSUP Fatmawati Ketua SMF .........................................
_________________________________ ______________________________
16 176
EVALUASI INDIVIDUAL PORTFOLIO TENTANG
KODE ETIK KEDOKTERAN INDONESIA
12 13 14 158 9 10 11Pasal 71 2 3 4 5
-
8/8/2019 Dody Firmanda 2011 - Komite Medis RSF - Daftar Nomor Formulir Komite Medis
24/38
KOMITE MEDIKRSUP FATMAWATI
F/006/015/R/00
HASIL PENILAIAN PROPOSAL PENELITIAN
RSUP FATMAWATI
Nama Peneliti : ...........................................................................
Pembimbing
: 1. ......................................................................2. ......................................................................3 ......................................................................
Judul Penelitian : ..........................................................................
Jenis Penelitian : ..........................................................................
Tempat Penelitian : ..........................................................................
Waktu Penelitian : ...........................................................................
PROPOSAL Ada Tidak
1. Latar Belakang/ Introduksi
2. Metodologi penelitian :
a. Desain Penelitianb. Besar Sampelc. Analisis Statistik
3. Daftar Referensi
4. Biaya Penelitian
5. Jadwal Penelitian
6. Surat Peryataan Kesedian berpartisipasi ikutpenelitian
7. Surat Persetujuan Etika Penelitian
8. Lain-lain :
Rekomendasi :
Jakarta, .......................
SMF .., Presentan,RSUP Fatmawati
_______________________ _________
Ka Bag. Diklit Ketua Sub Komite DiklitRSUP Fatmawati Komite Medik RSUP Fatmawati
_________________________ _______________
-
8/8/2019 Dody Firmanda 2011 - Komite Medis RSF - Daftar Nomor Formulir Komite Medis
25/38
KOMITE MEDIKRSUP FATMAWATI
F/006/015/R/00
-
8/8/2019 Dody Firmanda 2011 - Komite Medis RSF - Daftar Nomor Formulir Komite Medis
26/38
SISTEM PENDIDIKAN RSUP FATMAWATITAHUN 2010
-
8/8/2019 Dody Firmanda 2011 - Komite Medis RSF - Daftar Nomor Formulir Komite Medis
27/38
SISTEM PENDIDIKAN RSUP FATMAWATITAHUN 2010
-
8/8/2019 Dody Firmanda 2011 - Komite Medis RSF - Daftar Nomor Formulir Komite Medis
28/38
SISTEM PENDIDIKAN RSUP FATMAWATITAHUN 2010
-
8/8/2019 Dody Firmanda 2011 - Komite Medis RSF - Daftar Nomor Formulir Komite Medis
29/38
SISTEM PENDIDIKAN RSUP FATMAWATITAHUN 2010
-
8/8/2019 Dody Firmanda 2011 - Komite Medis RSF - Daftar Nomor Formulir Komite Medis
30/38
F/006/016/R/00
-
8/8/2019 Dody Firmanda 2011 - Komite Medis RSF - Daftar Nomor Formulir Komite Medis
31/38
F/006/016/R/00
-
8/8/2019 Dody Firmanda 2011 - Komite Medis RSF - Daftar Nomor Formulir Komite Medis
32/38
F/006/017/R/00
-
8/8/2019 Dody Firmanda 2011 - Komite Medis RSF - Daftar Nomor Formulir Komite Medis
33/38
F/006/018/R/00
-
8/8/2019 Dody Firmanda 2011 - Komite Medis RSF - Daftar Nomor Formulir Komite Medis
34/38
F/006/019/R/00
-
8/8/2019 Dody Firmanda 2011 - Komite Medis RSF - Daftar Nomor Formulir Komite Medis
35/38
KOMITE MEDIKRSUP FATMAWATI
F/006/020/R/0
LAPORAN BULANAN KEGIATAN KOMITE MEDIKRUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI
BULAN :
No Hari/ Tgl Kegiatan waktu Tempat Hasil Kegiatan Rekomendasi
Komite Medik RSUP FatmawatiKetua,
Dr. Dody Firmanda, SpA, MA
NIP : 195902201987021001
-
8/8/2019 Dody Firmanda 2011 - Komite Medis RSF - Daftar Nomor Formulir Komite Medis
36/38
KOMITE MEDIKRSUP FATMAWATI
F/006/020/R/0
-
8/8/2019 Dody Firmanda 2011 - Komite Medis RSF - Daftar Nomor Formulir Komite Medis
37/38
F/006/021/R/00SUB KOMITE KREDENSIAL KOMITE MEDIKRSUP FATMAWATI
_________________________________________________________NOTULEN KREDENSIAL
Hari/ tanggal : ........................................................................................................Waktu : ........................................................................................................Tempat : ........................................................................................................Pimpinan Kredensial : ........................................................................................................Anggota Sub Komite Kredensial :
1. .......................................................................................................2. .......................................................................................................3. .......................................................................................................4. .......................................................................................................5. ......................................................................................................6. .......................................................................................................
Nama Pelamar :
1. ..................................................................................................................2. ..................................................................................................................3. ..................................................................................................................4. ..................................................................................................................5. ..................................................................................................................6. ..................................................................................................................
Rangkaian Kredensial sebagai berikut :
I. Nama Pelamar : .......................................................................................................
Nama Penanya : ........................................................................................................
T :J :T :J :
Nama Penanya : ........................................................................................................T :J :T :J :
Dan seterusnya..
Kesimpulan : .......................................................................................................
II. Nama Pelamar : ........................................................................................................
Nama Penanya : ........................................................................................................T :J :T :J :
Nama Penanya : ........................................................................................................T :
J :T :J :
Dan seterusnya..Kesimpulan : ........................................................................................................
Mengetahui, NotulistKetua Sub Komite Kredensial Sekretaris
________________________ ________________
-
8/8/2019 Dody Firmanda 2011 - Komite Medis RSF - Daftar Nomor Formulir Komite Medis
38/38
F/006/021/R/00