dody firmanda 2014 - rsud ajibarang format untuk profesi medis

8/13/2019 Dody Firmanda 2014 - RSUD Ajibarang Format untuk Profesi Medis

http://slidepdf.com/reader/full/dody-firmanda-2014-rsud-ajibarang-format-untuk-profesi-medis 1/18

FORMAT PROFESI MEDISRSUD AJIBARANG

KABUPATEN BANYUMASJAWA TENGAH

1. PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) TATALAKSANA KASUS (ICD 10)2. PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) PROSEDUR TINDAKAN (ICD 9 CM)3. CLI NI CAL PATHWAYS

4. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS PROFESI MEDIS (WHI TE BOOK)5. DAFTAR INDIKATOR & TARGET

30 – 31 Maret 2014

Dody FirmandaKetua Komite Medik

RSUP FatmawatiJakarta



1

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)TATA LAKSANA KASUS

RSUD AJIBARANGKABUPATEN BANYUMAS, JAWA TENGAH

2014 - 2016

……………………………………………………………………………………………(ICD 10:

1. Pengertian (Definisi) …………………………………………………………………………………………

2. Anamnesis 1. ………………………………………………………………………………… 2. ………………………………………………………………………………… 3. ………………………………………………………………………………… 4. …………………………………………………………………………………

5. ……………………………………………………………………………........

3. Pemeriksaan Fisik 1. ………………………………………………………………………………… 2. ………………………………………………………………………………… 3. ………………………………………………………………………………… 4. ………………………………………………………………………………… 5. ……………………………………………………………………………........

4. Kriteria Diagnosis 1. ………………………………………………………………………………… 2. ………………………………………………………………………………… 3. …………………………………………………………………………………

4.

………………………………………………………………………………… 5. ……………………………………………………………………………........ 5. Diagnosis Kerja …………………………………………………………(ICD 10:………… 6. Diagnosis Banding 1. …………………………………………………………(ICD 10: ……………

2. …………………………………………………………(ICD 10: …………… 3. …………………………………………………………(ICD 10: ……………

7. Pemeriksaan Penunjang 1. …………………………………………………………(ICD 9 CM: ………… 2. …………………………………………………………(ICD 9 CM: ………… 3. …………………………………………………………(ICD 9 CM: ………… 4. …………………………………………………………(ICD 9 CM: ………… 5. …………………………………………………………(ICD 9 CM: …………

6. …………………………………………………………(ICD 9 CM: …………

8. Terapi 1. ………………………………………………………………………………… 2. ………………………………………………………………………………… 3. ………………………………………………………………………………… 4. ………………………………………………………………………………… 5. ……………………………………………………………………………........



2

9. Edukasi(Hospital Health Promotion)

1. ………………………………………………………………………………… 2. ………………………………………………………………………………… 3. ………………………………………………………………………………… 4. ………………………………………………………………………………… 5. …………………………………………………………………………….......

10. Prognosis Ad vitam : dubia ad bonam/malamAd sanationam : dubia ad bonam/malamAd fungsionam : dubia ad bonam/malam

11. Tingkat Evidens I/II/III/IV12. Tingkat Rekomendasi A/B/C

13. Penelaah Kritis 1. ………………………………………………………………………………… 2. ………………………………………………………………………………… 3. ………………………………………………………………………………… 4. …………………………………………………………………………………

14. Indikator Medis ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………

15. Kepustakaan 1. ………………………………………………………………………………… 2. ………………………………………………………………………………… 3. ………………………………………………………………………………… 4. ………………………………………………………………………………… 5. …………………………………………………………………………….......



3

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)PROSEDUR TINDAKAN


2014 - 2016Prosedur ………………………………………………………………………......... (ICD 9 CM:…

1. Pengertian (Definisi) …………………………………………………………………………………………

2. Indikasi 1. ………………………………………………………………………………… 2. ………………………………………………………………………………… 3. …………………………………………………………………………………

3. Kontra Indikasi 1. ………………………………………………………………………………… 2. ………………………………………………………………………………… 3. …………………………………………………………………………………

4. Persiapan 1. Pasien:i. ……………………………………………………………………… ii. ……………………………………………………………………… iii. ……………………………………………………………………….

2. Alat dan Bahan Habis Pakai:i. ……………………………………………………………………… ii. ……………………………………………………………………… iii. ……………………………………………………………………….

3. Petugas:i. ……………………………………………………………………… ii. ……………………………………………………………………… iii. ……………………………………………………………………….

5. Prosedur Tindakan 1. ………………………………………………………………………………… 2. ………………………………………………………………………………… 3. …………………………………………………………………………………

6. Pasca ProsedurTindakan

1. ………………………………………………………………………………… 2. ………………………………………………………………………………… 3. …………………………………………………………………………………

7. Tingkat Evidens I/II/III/IV8. Tingkat Rekomendasi A/B/C

9. Penelaah Kritis 1. ………………………………………………………………………………… 2. …………………………………………………………………………………

10. Indikator ProsedurTindakan …………………………………………………………………………………………

11. Kepustakaan 1. ………………………………………………………………………………… 2. ………………………………………………………………………………… 3. ………………………………………………………………………………….....



CLINICAL PATHWAYS RSUD AJIBARANG

KABUPATEN BANYUMAS, JAWA TENGAH2014 - 2016

………………………………………………………(ICD 10:…………)

Nama Pasien:……………………………………………………

Umur:………………

Berat Badan:……………..kg

Tinggi Badan:…………..cm

Nomor Rekam Med………………………

Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari

Aktivitas PelayananR. Rawat

……………. Tgl/Jam masuk:……………….

Tgl/Jam keluar:……………….

Lama Rwt……... hari

Kelas:……..

Tarif/hr (Rp):………….

Biaya (………

Admisi Rawat Inap

IGD IRJ Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5

Diagnosis: Penyakit Utama ……………………………………………………………………………

Penyakit Penyerta …………………… ……………………

+/-

+/-

+/-

+/-

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

Komplikasi …………………… ……………………

+/-

+/-

+/-

+/-

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ………Konsultasi …………………… ……………………

+/-

+/-

+/-

+/-

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

………………

Pemeriksaan Penunjang: …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… ……………………

+/-+/-

+/-

+/-+/-

+/-

+/-+/-

+/-

+/-+/-

+/-

+ / -+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

………………………………………………

Tindakan:: …………………… …………………… ……………………

…………………… …………………… ……………………

+/-

+/-

+/-+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-+/-

+/-

+/-

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

………………………………………………



Obat Obatan:: …………………… …………………… …………………… ……………………

Pembiusan Umum Gas: …………………… …………………… …………………….

Pembuisan Umum Injeksi: …………………… …………………… …………………….

Pembiusan Regional/Lokal: …………………… ……………………

+/-+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-+/-

+/-

+/-

+/-+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-+/-

+/-

+/-

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

………………………………

………………………

………………………

………………

Nutrisi::…………..kkal/hari Protein …….gram/hari

+/-+/-

+/-+/-

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

………

Mobilisasi:: …………………… +/- +/- + / - + / - + / - + / - + / - ………

Hasil(Outcome): ………………………….. +/- +/- + / - + / - + / - + / - + / -

………………………….. +/- +/- + / - + / - + / - + / - + / -

………………………….. +/- +/- + / - + / - + / - + / - + / -

Pendidikan/PromosiKesehatan/RencanaPemulangan:

…………………… …………………… …………………….

+/-

+/-+/-

+/-

+/-+/-

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -+ / -

Varians: ….. ….. ………… ………… ………… ………… …………

Jumlah Biaya ………Perawat (PPJP)

…………………… Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD –

DPJP Admisi:…………………..

Utama ……………………… ……….. ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… …………………………………….. …………………………………….. ……………………………………… ………………………………………

…………………………………………..…………

………………………….……….………………………………………………

DPJP:……………………

Penyerta ……………………… ………………………. ………………………………………………

………………..………… …………………..……..

DPJP Operasi:……………………. DPJP Anestesi...........................

Komplikasi ……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………….…..

Verifikator:……………………





………………………………………………………(ICD 10:…………)

Nama Pasien:……………………………………………………

Umur:………………






……………. Tgl/Jam masuk:……………….



Kelas:……..


Biaya (………

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …

Diagnosis: Penyakit Utama ……………………………………………………………………………


+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

Komplikasi …………………… ……………………

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………Konsultasi …………………… ……………………

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

………………


+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

………………………………………………

Tindakan:: …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… ……………………

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

………………………………………………



Obat Obatan:: …………………… …………………… …………………… ……………………




+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

………………………………

………………………

………………………

………………

Nutrisi::…………..kkal/hari Protein …….gram/hari

+ / - + / - + / - + / - + / - + / - ………

Mobilisasi:: …………………… + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………

Hasil(Outcome): ………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / -

………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / -

………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Pendidikan/RencanaPemulangan:

…………………… …………………… …………………….

+ / -+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

Varians: ……………………. ……………………

……………………. ……………………

……………………. ……………………

……………………. ……………………

……………………. ……………………

……………………. ……………………

Jumlah Biaya ………Perawat (PPJP)

…………………… Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD –

DPJP:……………

Utama ……………………… ……….. ……………………………………… ……………

DPJP Operasi:……………

Penyerta ……………………… ……….. ……………………………………… ……………

DPJP Anestesi.....................

………………………. ……….. ……………………………………… …………………………………… ……….. ……………………………………… ……………

Verifikator…………………..

Komplikasi ……………………… ……….. ……………………………………… …………………………………… ……….. ……………………………………… ……………………………………. ……….. ……………………………………… ……………





………………………………………………………(ICD 10:…………)

Nama Pasien:……………………………………………………

Umur:………………






……………. Tgl/Jam masuk:……………….



Kelas:……..


Biaya………

Hari Rawat1

Hari Rawat2

Hari Rawat3

Hari Rawat4

Hari Rawat5

Hari Rawat6

Hari Rawat7

Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..Diagnosis:

Penyakit Utama…………………………………………………………………………..


+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

Komplikasi …………………… ……………………

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………Konsultasi …………………… ……………………

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

…….………


+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

…….…………………………….….

Tindakan:: …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… ……………………

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

…….…………………………….….



Obat Obatan:: …………………… …………………… …………………… ……………………




+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

…….…………………….

…….………………

…….………………

…………….

Nutrisi:………..kkal/hariProtein……mg

+ / -- + / -- + / -- + / -- + / -- + / -- + / -- ………

Mobilisasi: + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………Hasil(Outcome):

………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Pendidikan/Rencana Pemulangan: ………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Varians: ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. Jumlah Biaya ……

Perawat (PPJP)……………………

Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD –

DPJP:…………………

Utama ……………………… ……….. ……………………………………… …………… Penyerta ……………………… ……….. ……………………………………… ……………

DPJP Operasi:………………….

………………………. ……….. ……………………………………… …………………………………… ……….. ……………………………………… ……………

DPJP Anestesi:.....................

Komplikasi ……………………… ……….. ……………………………………… ……………………………………. ……….. ……………………………………… ……………

Verifikator

Keuangan:……………………

……………………… ……….. ……………………………………… ……………

………………………. ……….. ……………………………………… …………………………………… ……….. ……………………………………… ……………





………………………………………………………(ICD 10:…………)

Nama Pasien:……………………………………………………

Umur:………………






……………. Tgl/Jam masuk:……………….



Kelas:……..


Biaya (………

Admisi Rawat Inap

IGD IRJRuang: …………………………………………………………………

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Diagnosis:

Penyakit Utama ………………………………………………………………….. Penyakit Penyerta …………………… ……………………

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

Komplikasi …………………… ……………………

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………Konsultasi …………………… ……………………

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

………………

Pemeriksaan Penunjang: …………………… …………………… …………………… …………………… ………………………

…………………

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

………………………………………………………………

Tindakan:: …………………… …………………… …………………… ……………………

…………………………………………

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

……………………………………………………

…………



Obat Obatan:: …………………… …………………… …………………… ……………………




+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

……………………………………………………

……………

…………………………

…………………………….………

…………………………

…………………………


+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………

Mobilisasi: Tirah Baring + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Duduk….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Berdiri + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Jalan + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Hasil(Outcome): ………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Pendidikan/Rencana Pemulangan/Promosi Kesehatan:: ………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Varians: ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. Jumlah Biaya ………

DPJP Admisi:……………………



Utama ……………………… ……….. ……………………………………… ……………


Penyerta ……………………… ……….. ……………………………………… ……………

DPJP Anestesi..................... ………………………. ……….. ……………………………………… …………………………………… ……….. ……………………………………… ……………


Komplikasi ……………………… ……….. ……………………………………… …………………………………… ……….. ……………………………………… ……………





………………………………………………………(ICD 10:…………)

Nama Pasien:……………………………………………………

Umur:………………






……………. Tgl/Jam masuk:……………….



Kelas:……..


Biaya (………

HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR10

HR11

HR12

HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS ..Diagnosis:

Penyakit Utama…………………………………………………………………..


+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

Komplikasi …………………… ……………………

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………Konsultasi …………………… ……………………

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

………………


…………………

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

………………………………………………………………

Tindakan:: …………………… …………………… …………………… ……………………

…………………………………………

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

………………………………………………………………



Obat Obatan:: …………………… …………………… …………………… ……………………




+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

……………………………………………………… ……………

…………………………… …………………………….………

…………………………

…………………………


+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………

Mobilisasi: Tirah Baring + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Duduk….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Berdiri + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Jalan + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Hasil(Outcome): ………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Pendidikan/Rencana Pemulangan: ………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Varians: ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. Jumlah Biaya ………




Utama ……………………… ……….. ……………………………………… ……………


Penyerta ……………………… ……….. ……………………………………… ……………

DPJP Anestesi..................... ………………………. ……….. ……………………………………… …………………………………… ……….. ……………………………………… ……………


Komplikasi ……………………… ……….. ……………………………………… …………………………………… ……….. ……………………………………… ……………





………………………………………………………(ICD 10:…………)

Nama Pasien:……………………………………………………

Umur:………………






……………. Tgl/Jam masuk:……………….



Kelas:……..


Biay……

HR1

HR2

HR3

HR4

HR5

HR6

HR7

HR8

HR9

HR10

HR11

HR12

HR13

HR14

HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS

Diagnosis:

Penyakit Utama ………………………………………………………………………………


+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

Komplikasi …………………… ……………………

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……Konsultasi ……………………

…………………… + / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

…………


…………………

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

………………………………………………

Tindakan:: …………………… …………………… …………………… …………………… ………………………

…………………

+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -

………………………

………………………



Obat Obatan:: …………………… …………………… …………………… ……………………




+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

…………………………………………

.…………………

…………

…………………………….

……………………

……………………….

Nutrisi:…………kkal/hari

Protein …..gram + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……

Mobilisasi: Tirah Baring + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Duduk….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Berdiri + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Jalan + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Hasil(Outcome):………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Pendidikan/Rencana Pemulangan:

………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Varians: …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. Jumlah Biaya ……




Utama ……………………… ……….. ……………………………………… ……………


Penyerta ……………………… ……….. ……………………………………… ……………

DPJP Anestesi.....................

………………………. ……….. ……………………………………… …………………………………… ……….. ……………………………………… ……………


Komplikasi ……………………… ……….. ……………………………………… …………………………………… ……….. ……………………………………… ……………



16

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS PROFESI MEDIS(WHITE BOOK)


TATA LAKSANA KASUS : ICD 10 :1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

PROSEDUR TINDAKAN : ICD 9 CM:1. 2. 3. 4. 5.

6. 7. 8. 9.

10



17

DAFTAR INDIKATOR KLINIS dan TARGET

(PERFORMANCE MEASUREMENTS)

PROFESI MEDIS

INDIKATOR KLINIS : TARGET :

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26.

dody firmanda 2014 - rsud ajibarang format untuk profesi medis

Documents