LAPORAN KASUSIdentifikasi Masalah Kesehatan Keluarga di

Puskesmas Tanah Pasir Kabupaten Aceh Utara

Oleh:

Ira Arianti

M. Yasir

Pembimbing:

Dr. Cut Asmaul Husna, M.Si

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MALIKUSSALEH

LHOKSEUMAWE

2015

I. IDENTITAS PASIENNama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Tempat Asal :

Pekerjaan :

Status Perkawinan :

Suku :

Agama :

Tanggal pemeriksaan :

II. ANAMNESISKeluhan Utama :

Keluhan Tambahan :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penggunaan Obat :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Penyakit Terdahulu :

III. PEMERIKSAAN FISIKStatus Present

Keadaan Umum :

Kesadaran :

Tekanan Darah :

Nadi :

Laju Pernapasan :

Suhu :

Berat Badan :

Tinggi Badan :

Status Gizi :

Status Generalis

Kepala :

Mata :

Telinga :

Hidung :

Leher :

Thoraks

Inspeksi :.

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

Jantung

Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

Ekstremitas Superior :

Ekstremitas Inferior : Sensibilitas

Rasa raba : (Normal/ Normal)

Rasa nyeri : (Normal/ Normal)

Rasa suhu panas : (Normal/ Normal)

Rasa suhu dingin : (Normal/ Normal)

Status Dermatologi

Lokalisasi :

Efloresensi :

Ukuran : .

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium :

Radiologi :

Lain-lain :

V. DIAGNOSIS BANDING

VI. DIAGNOSIS KERJA

VII. PENATALAKSANAAN

VIII. PROGNOSIS

DOKUMENTASI :

CONTOH:

Pemeriksaan Fisik (25-1-2011)Status Present

Keadaan umum                 :           Tampak sakit sedang-          Kesadaran                         :           compos mentis-          Tekanan Darah                  :           120/80 mmHg

-          Nadi                                  :           80 x/menit-          Pernafasan                         :           20x/menit

-          Suhu                                  :           36,5˚ C-          Berat Badan                      :           68 kg

-          Tinggi badan                     :           164  cm-          Status gizi                         :           Over weight

Status GeneralisKEPALA

-          Bentuk                              :           t.a.k-          Rambut                             :           t.a.k

-          Mata                                  :          Palpebra oedem -/-, konjungtiva ananemis, sklera anikterik, lensa keruh, pupil

isokor, reflek cahaya (+/+)-    Telinga                               :           t.a.k-    Hidung                               :           t.a.k-    Mulut                                 :           t.a.k

LEHER-          Bentuk                  :           Simetris

-          Trakhea                 :           Di tengah-          KGB                     :           Tidak teraba pembesaran

-          JVP                       :           Tidak meningkat

THORAK-          Paru

Inpeksi               :     Bentuk dada normal, pergerakan nafas kanan kiri simetris

Palpasi               :      Fremitus taktil simetris kanan kiriPerkusi               :      Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi          :      Suara nafas vesikuler pada seluruh lapang paru, wheezing (-)

ronki  (-)

JANTUNGInspeksi               :      Iktus kordis tidak terlihatPalpasi                 :      Iktus kordis tidak teraba

Perkusi                :      Batas atas    : sela iga II linea parasternal kiri

Batas kanan : sela iga V linea parasternal kananBatas kiri : sela iga VI linea midklavikula kiri

Auskultasi           :      BJ I - II reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN-          Inspeksi                             :           Perut datar, simetris

-          Palpasi                               :           Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak  teraba,

Ballotement (-), Shifting Dulness (-)-          Perkusi                              :           Timpani,shifting

dulness (-)-    Auskultasi                          :           Bising usus (+)  normal

GENITALIA EXTERNA-     Kelamin                            :           perempuan, t.a.k

EKSTREMITAS-          Superior                             :           t.a.k-          Inferior                              :           t.a.k