LAPORAN KASUS

STROKE NON HEMORAGIK

Diajukan Guna Melengkapi Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Saraf

Rumah Sakit Tentara Tk II. Dr. Soedjono Magelang

Disusun oleh:

Faris Nagib

01.211.6389

Pembimbing:

Letkol CKM dr. Heriyanto, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

2016

HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Faris Nagib

NIM : 01.211.6389

Fakultas : Kedokteran

Universitas : Universitas Islam Sultan Agung ( UNISSULA )

Tingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter

Bagian : Ilmu Saraf

Judul : Stroke non hemoragik (Infark)

Semarang, Februari 2016

Mengetahui dan Menyetujui

Pembimbing Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Saraf RST Tk II. Dr. Soedjono Magelang

Pembimbing

Letkol CKM dr. Heriyanto, Sp.S

BAB I

LAPORAN KASUS

STATUS KHUSUS COASS NEUROLOGI

DEPARTEMEN NEUROLOGI RST Dr. SOEDJONO MAGELANG

No. Reg : 110200

Nama Pasien : Ny.P Sex : P Umur : 76

Alamat : Magelang

I SUBJEK

A. Keluhan Utama

Kelemahan anggota badan sebelah kanan.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien baru datang ke IGD dengan keluhan lemah sisi kanan sejak 3 hari

yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Saat kejadian pasien sedang

mengambil minum di rumah lalu tergeletak dan lemah sisi kanan, tidak

didapatkan muntah, BAK lancar, diare sejak 2 hari yang lalu. Tidak bisa

bicara sejak kejadian tersebut. Dengan keluhan seperti itu pasien dibawa

keluarganya ke RST Tk II dr.Soedjono Magelang.

C. Riwayat Penyakit Dulu

Riwayat hipertensi (+)

II OBJEK

A. Status Interna

Anemis : -

Ikterik : -

Rhonki halus/ kasar : -/-

Wheezing : -/-

Bunyi jantung : reguler

Abdomen : Peristaltik (+) Normal

Nyeri Lumbal : -

Ekstremitas : Oedem -/- , akral hangat

B. Status Neurologi

a. GCS : E4VxMx (Afasia global)

b. Meningeal Sign :

i. Brudzinski I-IV : DBN

ii. Laseque : DBN

c. N. Craniales

i. N. Olfaktorius : SDE

ii. N. Opticus :

1. Visual Acuity : SDE

2. Visual Field : SDE

3. Warna : tidak dilakukan

4. Funduskopi : tidak dilakukan

iii. N. Oculomotor, N. Abducens, N. Trochlearis : SDE

iv. N. Trigeminus :

1. Sensorik : SDE

2. Motorik :

Rapat gigi : Normal

Buka Mulut : SDE

Gigit tongue spatel : tidak dilakukan

Gerak rahang : DBN

v. N. Facialis :

1. Motorik :

Diam : simetris

Bergerak :

Kerut dahi

Menutup mata

Angkat sudut bibir

Tersenyum

2. Sensorik : SDE

vi. N. Stato-akustikus : tidak dilakukan

vii. N. Glossopharyngeus & N Vagus:

1. Menelan air : DBN

2. Suara parau : DBN

viii. N. Accessorius : tidak dilakukan

ix. N. Hypoglossus : SDE

d. Motorik

i. Observasi : Normal

ii. Palpasi : tidak ada atrofi, kenyal padat normal

iii. Perkusi : normal (cekung 1-2 detik)

iv. Tonus : normo tonus , kuat tonus atas 5/5, bawah 5/5

Kekuatan otot :

1. Ex atas : tidak dilakukan

2. Ex bawah :

SDE

M. Iliopsoas

M. Quadriceps

M. Hamstring

M. Tibialis Anterior

M. Gastrocnemius

M. Soleus

e. Sensorik

i. Protopatik (nyeri/suhu, raba halus/kasar) : SDE

ii. Propioseptif (gerak/posisi, getar tekan) : SDE

iii. Kombinasi :

1. 2 point tactile : SDE

2. Sensory extinction : SDE

3. Loss of Body image : SDE

iv. Reflek Fisiologi

1. BHR : DBN

2. Cremaster : DBN

v. Reflek tendon : Hipereflex

f. Reflek Patologis :

i. Babinski : +/-

ii. Chaddock : -/-

iii. Oppenheim : -/-

iv. Gordon : -/-

v. Stransky : -/-

vi. Gonda : -/-

vii. Schaeffer : -/-

viii. Rossolimo : -/-

ix. Mendel-Bechtrew : -/-

x. Hoffman : -/-

xi. Tromner : -/-

g. Px Cerebellum :

SDE

h. Px fungsi luhur : SDE

i. Tes sendi sakro iliaka : SDE

j. Tes Provokasi n. Ischiadicus : SDE

III ASSESMENT

A. Klinis : Hemiplegi dextra, Hipertensi, Afasia global

B. Topis : Cerebrum

C. Etiologi : CVA infark

IV PLANNING

A. Diagnosa banding

CVA infark

CVA bleeding

TIA

Untuk menyingkirkan diagnosis banding, maka sebaiknya di lakukan

pemeriksaan penunjang seperti :

• CT SCAN kepala tanpa kontras

• MRI kepala tanpa kontras

• Darah rutin

• Pemeriksaan gula darah

B. Therapi :

• Asering VI

• Tarontal 300 inj

• Gotropil 12gr infus

• Lapibal 500 inj

• Extrace 500 inj

• Neuciti 500mg

• Fluxum 0,4 inj

• Tonicard 3x1

• Neofer 3x1

• Rinclo tab 75 mg

• L-bio

• New diatab

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

Stroke adalah tanda klinis yang ditandai defisit neurologis fokal atau

global yang berlangsung mendadak selama 24 jam atau lebih atau kurang dari 24

jam yang dapat menyebabkan kematian, yang disebabkan oleh gangguan

pembuluh darah.

Epidimiologi

Kasus stroke di 5 Rumah sakit di Yogyakarta sebanyak 1053 dengan

angka kematian 28.3%. Sedangkan sekitar 20.4% dari 780 kasus stroke adalah

stroke iskemik. Rata-rata pasien adalah laki-laki. Untuk angka mortalitas di RSUP

dr.sardjito menempati peringkat ketiga dengan stroke hemoragik 51.58% dan

stroke iskemik 47.37%.

Klasifikasi

Berdasarkan kelainan patologik, stroke dapat dibagi menjadi :

1. Stroke hemoragik

Perdarahan intraserebral

Perdarahan ekstraserebral

2. Stroke non hemoragik

Trombosis serebri

Stroke trombotik yaitu stroke yang disebabkan karena adanya

penyumbatan lumen pembuluh darah oleh karena trombus yang makin

lama makin menebal, sehingga aliran darah menjadi tidak lancar.

Penurunan aliran darah ini menyebabkan iskemik. Trombosis adalah

obstruksi aliran darah yang terjadi pada proses oklusi satu atau lebih

pembuluh darah lokal.

Emboli serebri

Infark iskemik dapat disebabkan oleh emboli yang timbul dari lesi

ateromatus yang terletak pada pembuluh yang lebih distal. Gumpalan-

gumpalan kecil dapat terlepas dari trombus yang lebih besar dan dibawa ke

tempat lain dalam aliran darah. Bila emboli mencapai pembuluh darah

yang sempit. Maka jaringan otak tersebut tidak mendapat nutrisi dan akan

menjadi infark.

Faktor Resiko

Faktor resiko pada stroke sendiri terbagi menjadi 3 yaitu:

1. Tidak bisa dikendalikan

Umur

Genetik

Ras dan etnis

Jenis kelamin

Geografi

2. Potensial bisa dikendalikan

Diabetes militus

Hipertrofi ventrikel kiri

Hiperhomosistenemia

3. Bisa dikendalikan

Hipertensi

Penyakit jantung

Merokok

Endokarditis

Patologi stroke

1. Stroke perdarahan

Kira-kira 10 % stroke disebabkan perdarahan intraserebral yang utama

disebabkan oleh hipertensi yang tidak terkontrol. Sebab lain yaitu aneurisma,

malformasi arterivena,angioma kavernosa, alkoholisme dan teripi

menggunakan obat anti koagulan.

2. Stroke infark

Stroke infark diakibatkan oleh kekurangan suplai darah ke otak. Secara

normal suplai darak ke otak yaitu 58ml/100 gram jaringan otak per menit,

sehingga aktivitas neuron akan terhenti. Apabila kekurangan suplai

<10ml/100mg jaringan otak maka akan mengakibatkan daerah tersebut

menjadi infark.

Gambaran klinis

Serangan stroke apapun baik itu akibat perdarahan maupun infark ditandai

dengan defisit neurologis yang akut. Selain adanya defisit neurologis, ada gejala

yang lain, antara lain:

1. Hemianopsi (buta separuh lapang pandang)

2. Defisit motorik

3. Defisit sensorik

4. Kelumpuhan n.Facialis dan n.Hypoglossus yang bersifat sentral

5. Defisit batang otak

Diagnosis

Untuk menentukan diagnosis stroke, biasanya dilakukan langkah-langkah, antara

lain:

1. Anamnesis

Anamnesis yang cermat sangat membantu untuk menidagnosis secara

tepat. Beberapa hal yang perlu ditanyakan kepada penderita stroke adalah :

Ditanya bagaimana permulaannya. Apakah mendadak sehingga pasien

langsung jatuh tidak sadarkan diri atau terjadi perlahan dalam jangka

waktu yang lama, hal tersebut menandakan adanya infark.

Apakah ada permulaan serangan penderita baru bangun ataukah serangan

pertama muncul pada saat penderita habis marah atau melakukan aktivitas.

Hal tersebut yang terakhir biasanya dialami pada pasien stroke perdarahan.

Berapa kali serangan terjadi? Pada infark sebelumnya terjadi serangan

kemudian sembuh kembali (TIA), kemuadian terjadi lagi dan membaik

kembali dan terus berulang dan terus memberat.

Apakah terjadi nyeri kepala sebelum dan selama serangan.

Apakah pasien merasa mual dan muntah (biasanya pada bleeding)

Apakah intelektual penderita mengalami pemunduran

Apakah mengalami penyakit lain ( hipertensi, diabetes)

Apakah terdapat kelumpuhan atau kesemutan

Apakah pasien sering menagalami pusing kemudian pingsan

Apakah terjadi gangguan penglihatan

2. Pemeriksaan objektif

Setelah melakukan pemeriksaan interna secara teliti. Maka dilakukan

pemeriksaan neurologi, pada saat pemeriksaan tersebut biasanya dilakukan

pemeriksaan neurovaskular, antara lain:

Mengukur tekanan arteri ophtalmica, apakah menurun pada sisi infark

Mendengar dan mencari bruit cranial atau servikal

Palpasi dan auskultasi pada arteri karotis maupun cabang arteri tersebut

dipermukaan

Melakukan pengukuran tekanan darah pada posisi berbaring dan bangun

Melihat retina menggunakan optalmoskop tertama pembuluh darahnya

Untuk membedakan stroke perdarahan atau infark dapat dilihat pada tabel

dibawah ini, antara lain:

Tabel 2.1 Perbedaan antara stroke perdarahan dan infark

Untuk membedakan lesi apakah di kortikal atau subkortikal dapat dilihat pada

tabel dibawah ini, antara lain:

Tabel 2.2 letak lesi kortikal dan subkortikal

3. Pemeriksaan penunjang

Untuk ketepatan diagnosis, maka diperlukan pemeriksaan penunjang yang

lain seperti :

CT SCAN

CT SCAN kepala tanpa kontras harus di lakukan sesegera mungkin

untuk mengetahui penyebab dari kelemahan tersebut apakah akibat stroke

perdarahan atau infark.

EKG

Karena penyebab terjadinya stroke akibat dari penyakitjantung, maka

dianjurkan pemasangan EKG pada semua pasien stroke.

Kadar gula darah

Pemeriksaan kadar gula darah sangat penting dilakukan, untuk

memeriksa apakah penderita stroke ini mengalami diabetes militus. Karena

dengan ratio tinggi nya kadar gula darah maka meningkatkan resiko

kecacatan dan kematian. Dan dapat mengetahui apakah hipoglikemi yang

menyebabkan stroke.

Elektrolit serum da faal ginjal

Pemeriksaan ini dilakukan berkaitan dengan rencana pemberian obat

osmoterapi yang disertai peningkatan tekanan intrakranial.

X-Foto thorax

Untuk menilai dari ukuran jantung, aapakah ada kalsifikasi jantung

dan ada atau tidak odem pulmo.

Darah rutin

Untuk mengetahui status hematologik yang menyebabkan stroke

iskemik. Seperti anemia, polisitemia dan keganasan.

Faal hemostasis

Pemeriksaan jumlah trombosit dan waktu protrombin, tromboplastin

yang berguna pada saat pemberian obat anti koagulan atau trombolitik.

Terapi

Tujuan penatalaksaan yang komperhensif pada stroke akut adalah

1. Meminimalkan kerusakan neuron melalui perbaikan jaringan penumbra dan

mencegah terjadinya perdarahan lebih hebat

2. Mencegah secara dini komplikasi neurologi maupun medik

3. Mempercepat perbaikan fungsin neurologi secara keseluruhan

Penatalaksanaan pasien stroke menurut PERDOSSI tahun 2007, bahwa

terbagi menjadi 2 yaitu:

1. Stadium hiperakut

Tindakan pada stadium ini dilakukan pada instalasi gawat darurat yang

biasanya bertujuan untuk mencegah kerusakan jaringan yang lebih luas. Antara

lain dengan pemberian O2 selama 2L/menit dan pemberian cairan

kristaloid/koloid, hindari pemberian dextrose maupun salin dalam H2O.

Dilakukan pemeriksaan CT SCAN kepala, EKG, foto thorax, darah

lengkap. Protombin time (INR), glukosa darah, kimia darh (elektrolit dll). Jika

hipoksia dilakukan analisa gas darah.

2. Stadium akut

Pada stadium ini dilakukan penanganan faktor etiologi maupun penyulit.

Juga dilakukantindakan terapi fisik, okupasi, wicara dan psikologi. Dan

menjelaskan mengenai stroke sejelas mungkin

Terapi pada stroke iskemik atau infark terbagi menhadi 2 pola

penatalaksanan, yaitu :

1. Terapi umum

Letakkan pasien pada posisi head up 300 , kepala dan dada pada

satu bidang dan ubah posisi setiap 2 jam. Mobilisasi dilakukan apabila

keadaan pasien mulai stabil.

Pada stadium ini dilakukan koreksi terhadap faktor yang

menyebabkan stroke. Apabila demam berikan antipiretik dan cari

penyebabnya, jika kandung kemih penuh kosongkan dengan pemakian

kateter.

Pemberian cairan isotonik, kristaloid atau koloid 1000-1500 mL

dan elektrolit sesuai kebutuhan. Hindari pemberian cairan yan megandung

gula atau salin isotonis. Pemberian oral pada makan dilakukan apabila

tidak ada keluhan sulit menelan, apabila ada keluhan tersebut maka

dianjurkan pemasangan NGT.

Kadar gula darah >150 mg%harus dikoreksi dengan pemberian

insulin drip secara intravena secara kontinu selama 2-3 hari dengan target

150 mg% . Hipoglikemi ( <60 mg % atau <80 mg% dengan gejala)

berikan dekstrose 40 % secara intravena sampai kembali normal dan dicari

penyebabnya.

Nyeri kepala, mual dan muntah diberikan obat-obat an sesuai

gejala. Tekanan darah tidak perlu langsung diturunkan, tapi apabila

tekanan sistole >220 mmHg dan diastole >120mmHg dan MAP (mean

arterial blood pressure) >130mmHg dengan rentang pengukuran selama 30

menit, atau didapatkan infark miokard, gagal jantung kongestif serta gagal

ginjal. Penurunan tekanan darah maksimal 20 %. Obat yang

direkomendasikan adalah natrium nitroprusid, penyekat reseptor alfa dan

beta, calsium antagonis dan ACE inhibitor.

Jika terjadi hipotensi, dimana tekanan sistole <90mmHg dan

diastole <70mmHg. Maka pasien diberi NacL 0.9 % 250 ml selama 1 jam,

dilanjut pemberiannya sebanyak 500ml selama 4 jam dan diteruskan

sebanyak 500ml sebanyak 8 jam atau diberikan sampai tekanan darah

menjadi normal.

Jika kejang diberi diazepam 5-20 mg IV pelan-pelan selama 3

menit dengan dosis maksimal 100 mg/hari. Dilanjutkan pemberian anti

konvulsan oral (fenitoin, karbamazepin). Jika kejang muncul setelah 2

minggu maka diberikan obat anti konvulsi peroral jangka panjang.

Jika didapatkan tekanan intrakranial meningkat, berikan manitol bolus

secara intravena sebanyak 0.25-1g/kgBB selama 30menit,dan jika dicuriga

kedaan memburuk berikan 0.25g/kgBB/ 30menit setiap 6 jam selama 3-

5hari dan dilakukan pemantauan osmolalitas (<320mmol) sebagai

alternatif dapat diberikan larutan hipertonis atau furosemide.

2. Terapi khusus

Ditujukan utuk reperfusi dengan pemberian antiplatelet yaitu aspirin dan

anti koagulan, atau yang dianjurkan dengan trombolitik rt-PA

(recombinant tissue plasminogen activator) bisa juga diberi obat neuro

protektor seperti sitilkolin atau pirasetam (jika didapatkan afasia).

BAB III

KESIMPULAN

Stroke adalah tanda klinis yang ditandai defisit neurologis fokal atau

global yang berlangsung mendadak selama 24 jam atau lebih atau kurang dari 24

jam yang dapat menyebabkan kematian, yang disebabkan oleh gangguan

pembuluh darah.

Untuk mendiagnosis stroke infark dapat ditegakkan melalui anamnesa yg

detail dan melalui pemeriksaan fisik neuologi dan pemeriksaan penunjang

lainnya.

Dari hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik beserta pemeriksaan penunjang

lainnya di dapatkan bahwa pasien tersebut didiagnostic stroke infark.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sidharta, Priguna. Neurologi Klinis Dasar, cetakan ke-14. PT Dian Rakyat.

Jakarta. 2009

2. Sidharta, Priguna. Sakit Pinggang. In: Neurologi Klinis Dalam Praktik

Umum. PT Dian Rakyat. Jakarta.1999

3. Sidharta, Priguna. Sakit Neuromuskuloskeletal Dalam Praktek Umum. PT

Dian Rakyat. Jakarta 2002

4. Setyopranoto,Iwan. Stroke: Gejala dan penatalaksanaanya. IDI

5. Bahrudin, M. Diagnosa stroke.