REFLEKSI KASUS DISENTRI OLEH:Nama: Nurfajrin HatibieStambuk:09 777 008Pembimbing: dr.Christina Kolondam, Sp.ABAGIAN ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ALKHAIRAATRSU ANUTAPURA PALU2014

PENDAHULUANDiare secara epidemiologik biasanya didefinisikan sebagai keluarnya tinja yang lunak atau cair tiga kali atau lebih dalam satu hari. Diare adalah penyebab utama kematian dan kesakitan pada anak di negara berkembang, dengan perkiraan 1,3 Milyar episode dan 3,2 juta kematian setiap tahun pada balita. 1Diare berdarah adalah terdapatnya darah dalam tinja cair, dan umumnya disebabkan oleh infeksi bakteri. Kondisi ini menyebabkan bahaya dan masih menjadi masalah pada anak-anak. Sangat penting untuk membedakan diare berdarah dari penyebab lain perdarahan usus. Infeksi bakteri (disentri basiler) dan infestasi parasit (disentri amuba) yang bertanggung jawab untuk sebagian besar kasus diare berdarah. 1 Disentri berasal dari bahasa yunani yaitu dys (gangguan) dan enteron (usus), yang berarti radang usus yang menimbulkan gejala meluas dengan gejala buang air besar dengan tinja berdarah bercampur lendir, diare berkonsistensi cair dengan volume sedikit, dan nyeri saat buang air besar (tenesmus).1,2 Di dunia sekurangnya 200 juta kasus dan 650.000 kematian terjadi akibat disentri basiler pada anak-anak di bawah umur 5 tahun. Kebanyakan kuman penyebab disentri basiler ditemukan di daerah berkembang dengan kesehatan lingkungan yang masih kurang. 2Disentri amoeba tersebar hampir ke seluruh dunia terutama di Negara yang sedang berkembang yang berada di daerah tropis. Hal ini dikarenakan faktor kepadatan penduduk, hygiene individu, sanitasi lingkungan dan kondisi social ekonomi. Penyakit ini biasanya menyerang anak dengan usia lebih dari 5 tahun. 1.2.3.5Pada umumnya prognosis pasien dengan disentri baik jika diagnosis dengan tepat dan diberikan terapi terhadap semua stadium secara cepat untuk mencegah komplikasi yang dapat timbul. Prognosis lebih buruk pada neonatus, ibu hamil, pengguna steroid, penderita keganasan dan malnutrisi.1,2,3

BAB II LAPORAN KASUSA. IDENTITAS PENDERITANama : An. SakinahUmur : 7 tahunJenis kelamin: PerempuanAlamat: Ds. Ngata baruAnak ke: 2 (dua)Agama: Islam Tanggal pemeriksaan: 03 Oktober 2014Ruangan: Nuri atas

B. ANAMNESISKeluhan utama:Berak darahRiwayat penyakit sekarang: Pasien datang dengan keluhan berak darah. Dialami sejak kurang lebih 7 hari yang lalu. Frekuensi lebih dari 10 kali. Berlendir (+), berbau amis (+), darah (+) berampas , volume banyak. Anak rewel saat BAB. Setiap kali makan dan minum pasien muntah. Nafsu makan menurun, rasa haus meningkat. Muntah lebih dari 5 kali. Demam kurang lebih 1 hari yang lalu, naik turun, kejang (-), batuk (-), flu (-),sesak (-), Bak lancar, sudah berobat ke bidan diberikan 3 jenis terapi, tetapi ibu pasien lupa jenis obat yang dikonsumsi. Setelah minum obat BAB darah berkurang frekuensinya. Tetapi anak tetap rewel dan susah tidur

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien belum pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya.Riwayat Penyakit Keluarga Dalam keluarga tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien.C. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum: tampak sakit sedang, kesadaran compos mentisStatus Gizi: BB/TB : 92 % = status gizi baikBB: 22 kgTB : 115Tanda vitalTekanan darah: 100/70 mmHgDenyut Nadi: 112 kali/menit frekuensi. Napas: 28 kali/menitSuhu : 36,8 0CKepala Wajah: simetris Deformitas: tidak ada Bentuk: Normochepal Rambut: warna hitam, sukar dicabut Mata : Konjungtiva tidak anemis Sklera tidak ikerik Pupil isokor bilateral Mulut :bibir tidak kering, lidah tidak kotor

Leher : Kelenjar getah bening dan tiroid tidak membesar DadaParu-paru Inspeksi: Gerak dinding dada simetris, tidak ada retraksi Palpasi: tidak ada nyeri tekan Perkusi : sonor Auskultasi:bunyi nafas vesikuler ,tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing Jantung Inspeksi: ictus cordis tampak pada SIC V midclavicula sinistra Palpasi: ictus cordis teraba pada SIC V midclavicula sinistra Perkusi: pekak Auskultasi :Bunyi jantung 1 dan bunyi jantung II murni regular.Abdomen Inspeksi: tampak cembung Auskultasi : Bising usus kesan meningkat Palpasi : tidak ada nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba Perkusi: hypertympani +Ekstremitas Atas Tidak edema, akral hangat Ekstremitas Bawah :Tidak edema, akral hangat

D. LABORATORIUMDarah lengkapWBC10.8 x103 /m3 RBC:4,6 x106 /m3HGB : 12,9 g/dLHCT: 33,8 %PLT : 193 x103 /m3

Analisis fesesTes Hasil

Makroskopis

Warna Konsistensi LendirDarah

MerahCair++

Mikroskopis Sisa pencernaan LemakKarbohidratSerat

+++

Leukosit 0-5 /LPB

Eritrosit 130-150 /LPB

Parasit Ditemukan E. histolytica (+)Stadium trofozoit

Telur cacingTidak ditemukan

Jamur Tidak ditemukan

Darah samar+

E. ResumePasien anak perempuan (11 bln) dating ke rumah sakit Anutapura dengan keluhan berak darah. Dialami sejak kurang lebih 7 hari yang lalu. Frekuensi lebih dari 10 kali. Berlendir (+), berbau amis (+), darah (+) berampas , volume banyak. Anak rewel saat BAB. Setiap kali makan dan minum pasien muntah. Nafsu makan menurun, rasa haus meningkat. Muntah lebih dari 5 kali. Demam kurang lebih 1 hari yang lalu, naik turun, kejang (-), batuk (-), flu (-),sesak (-), Bak lancar, sudah berobat ke bidan diberikan 3 jenis terapi, tetapi ibu pasien lupa jenis obat yang dikonsumsi. Setelah minum obat BAB darah berkurang frekuensinya. Tetapi anak tetap rewel dan susah tidur. Anak memiliki gizi baik. Tekanan darah 100/70 mmHg, Denyut Nadi 112 kali/menit, frekuensi. Napas 28 kali/menit, Suhu 36,8 0C, pemeriksaan darah rutin semua dalam batas normal, pada analisis feses ditemukan E. histolytica (+) Stadium trofozoitF. Diagnosis Kerja: Disentri amoebaG. Terapi1. Ivfd Ka-En 3B 14 tetes /menit1. Zinc 1x10mg1. Oralit 100cc/x berak1. Sanmol 3 x 1 cth1. Ceftriaxone 2 x 250 mg 1. Gentamycin 2 x 15 mg

H. Follow up (Hari ke-2)Tanggal 04 oktober 2014S: buang air besar masihO: keadaan umum sakit sedang, compos mentisTD 90/60 mmHgNadi 100 kali/menitPernafasan 28 kali/menitSuhu 36,80CBising usus kesan normalA:`Amoebiasis P: Ivfd RL 16 tetes /menitMetronidazole syrup 3x cthL-Bio 2 x 1 cthDiet bubur + teh manis

Tanggal 05 Oktoberber 2014 (hari ke-3)S: buang air besar mulai lembek, masih ada darah dan lendir tapi sedikitO: TD 90/60 mmHgNadi 110 kali/menitPernafasan 28 kali/menitSuhu 36,50CBising usus kesan normalA:`Amoebiasis P: Ivfd RL 16 tetes /menitMetronidazole syrup 3x cthL-Bio 2 x 1 cthDiet bubur + teh manis

Tanggal 06 oktober 2014 (hari ke-4)S: buang air besar tidak encer, sudah tidak ada darah dan lendir O: TD 90/60 mmHgNadi 100 kali/menitPernafasan 28 kali/menitSuhu 36,10CBising usus kesan normalA:`Amoebiasis P: Ivfd RL 16 tetes /menitMetronidazole syrup 3x cthL-Bio 2 x 1 cthDiet bubur + teh manis

BAB IIIDISKUSIA. DEFINISIDisentri berasal dari bahasa yunani yaitu dys (gangguan) dan enteron (usus), yang berarti radang usus yang menimbulkan gejala meluas dengan gejala buang air besar dengan tinja berdarah bercampur lendir, diare berkonsistensi cair dengan volume sedikit, dan nyeri saat buang air besar (tenesmus).1Disentri merupakan suatu infeksi yang menimbulkan luka yang menyebabkan tukak terbatas di colon yang ditandai dengan gejala khas yang disebut sebagai sindroma disentri yakni: 3 Sakit perut yang disertai dengan tenesmus Berak-berak Dan tinja mengandung darah dan lendir.

B. ETIOLOGIPenyebab disentri dibagi atas 2 bagian besar berdasarkan penyebabnya yaitu bakteri dan amoeba.1.31) Disentri basilerDisentri basiler dapat disebabkan oleh kuman Shigella sp, ECEI (Escherichia coli enteroinvasive) Salmonella dan Campylobacter. Namun agent yang paling sering menyebabkan mordibitas adalah Shigella sp. a) Shigella spShigella spesies aalah kuman pathogen usus yang telah lama dikenal sebagai agen penyebab penyakit disentri basiler. Sampai saat ini terdapat empat spesies shigella yaitu Shigella Dysenteriae, Shigella Flexneri, Shigella Boydii Dan Shigella Sonnei.Morfologi dari kuman ini adalah berbentuk basil, ukuran 0,5-0,7um x 2-3um, pada pewarnaan gram bersifat gram negatif, tidak berflagel. Sifat pertmbuhan dari kuman ini adalah aerob dan fakultatif anaerob, pH pertumbuhan 6,4 7,8 dengan suhu pertumbuhan optimum 370C kecuali S.sonnei dapat tumbuh pada suhu 450C.

Gambar 1. Shigella s.p

Spesies Shigella kurang tahan terhadap agen fisik dan kimia dibandingkan salmonella. Tahan dalam es selama 2 bulan. Toleran terhadap suhu rendah dan kelembapan cukup. Kuman akan mati pada suhu 550C.

b) Escherichia coliEschericia coli adalah kuman oportunistik yang banyak ditemukan didalam usus besar manusia sebagai flora normal. Genus Escherichia terdiri dari spesies yaitu Escherichia coli dan Escherchia hermanii.Kuman ini berbentuk kokobasil, gram negative, ukuran 0,4-0,7 um x 1,4 um, sebagian besar gerakan positif dan beberapa strain memiliki kapsul.E. coli tumbuh baik pada hampir semua media. Kuman ini menghasilkan toksin pada usus yang dikenal dengan enterotoksin. Ada dua macam enterotoksin yang telah berhasi diisolasi yaitu toksin termolabil dan toksin termostabil.Produksi kedua macam toksin diatur oleh plasmid yang mampu pindah dari satu sel ke sel kuman lainnya. Toksin termolabil bekerj merangsang enzim adenil siklase yang terdapat di dalam sel epitel mukosa usus halus, menyebabkan peningkatan permeabilitas sel epitel usus. Sehingga terjadi akumulasi cairan didalam usus dan berakhir dengan diare. Sedangkan toksin termostabil bekerja dengan cara mengaktivasi enzim guanilat siklase menghasilkan siklik guanosin monofosfat, menyebabkan gangguan absorpsi klorida dan natrium, selain itu toksin termostabil menurunkan motilitas usus halus.

c) SalmonellaSalmonella diklasifikasikan dalam 3 spesies yaitu Salmonella Choleraesuis, Salmonella Paratyphi, Salmonella Enteriditis. Kuman ini berbentuk basil, tidak berspora dan bersifat gram negatif, ukurnnya 1- 3,5 um x 0,5 0,8 um.Kuman ni tumbuh pada suasana aerob dan fakultatif anaerob, pada suhu 15-410 C (suhu pertumbuhan optimum 37,50C) dn pH perumbuhan 6-8. Kuman ini mati pada suhu 560C juga pada keadaan kering. Dalam air tahan 4 minggu. Hidup subur pada medium yang mengandung garam empedu.Kekebalan tubuh yang terbentuk untuk kuman- kuman ini bersifat serotype spesifik, dimana seseorang dapat terinfeksi lebih dri 1 kali dengan tipe yang berbeda-beda. Genus ini dapat menginvasi sel epitel intestinal dan menyebabkan infeksi yang dapat menimbulkan gejala ringan hingga berat.

2) Disentri amoebaDisentri dapat juga disebabkan oleh amoeba atau yang sering disebut amoebiasis. Pada umumnya disebabkan oleh Entamoeba hystolitica yang merupakan protozoa usus yang sering hidup menjadi mikroorganisme apatogen di usus besar manusia. Pada kondisi seperti sistem imun yang rendah, protozoa ini dapat menjadi pathogen dengan cara membentuk koloni di dinding usus dan menembus dinding usus sehingga menyebabkan ulserasi. Siklus hidup amoeba ini ada 2 bentuk trofozoit dan bentuk kista.

Gambar 2. Entamoeba hystolitica

Siklus hidup dari Entamoeba hystolitica adalah kista matur yang masuk secara oral akan melalui proses excystation yang menjadi stadium trofozoid dimana lebih aktif dan bermultiplikasi di usus besar dan menyebabkan ulserasi. Beberapa tropozoid dapat menyebar ke ekstraintestinal dan menyebabkan abses ditempat lain seperti hepar dan otak. Beberapa akan berkembang menjadi kista kembali dan keluar melalui feses dan dapat menginfeksi orang lain yang terpapar.

C. EPIDEMIOLOGI Di dunia sekurangnya 200 juta kasus dan 650.000 kematian terjadi akibat disentri basiler pada anak-anak di bawah umur 5 tahun. Kebanyakan kuman penyebab disentri basiler ditemukan di daerah berkembang dengan kesehatan lingkungan yang masih kurang. 2Disentri amoeba tersebar hampir ke seluruh dunia terutama di Negara yang sedang berkembang yang berada di daerah tropis. Hal ini dikarenakan faktor kepadatan penduduk, hygiene individu, sanitasi lingkungan dan kondisi social ekonomi. Penyakit ini biasanya menyerang anak dengan usia lebih dari 5 tahun. 1.2.3.5

D. PATOFISIOLOGI Disentri AmoebaAmoebiasis didapat dari rute fecal-oral melalui makanan atau air yang sudah terkontaminasi amoeba. Setelah masuk ke saluan cerna E hystolitica, dalam bentuk kistanya akan melalui proses ekskistasi di usus halus dan menginvasi usus besar dalam bentuk tropozoid. Masa inkubasinya dapat bermacam-macam dari 2 hari hingga 4 bulan. Proses invasi timbul saat penempelan, tropozoid akan menginvasi epitel usus besar dan membentuk lesi ulkus didaerah tersebut. Trofozoit akan melisiskan sel target dengan menggunakan lectin untuk menempel dan protein parasitic untuk menmbulkan kebocoran ion dari sitoplasma sel. 1.2.3.4

Gambar 3. Siklus hidup Entamoeba hystolitica

Penyebaran amoebiasis ke hepar terjadi melalui darah. Tropozoid masuk kedalam pembuluh darah dan naik kedaerah hepar melalui vena porta dan dapat memproduksi abses hepar yang dipenuhi oleh debris aselular. Tropozoid ini juga melisiskan hepatosit serta netrofil sehingga dapat timbul nekrosis dan dapat timbul nekrosis dan dapat timbul daerah iskemik yang disebabkan oleh obserasi vena porta. 1.2.3.4

Disentri basilerBasil ini membentuk endotoksin dan eksotoksin menyebabkan infeksi lokal pada dinding usus terutama daerah kolon dan sebagian ileum. Setelah mengadakan kerusakan pada mukosa usus tersebut terbentuklah toksik dengan tanda-tanda peradangan disekitarnya. Berbeda dengan tukak akibat amoebiasis yang tidak disertai dengan pembengkakan kelenjar getah bening sekitarnya. Tukak tersebut kadang-kadang dapat mencapai daerah submukosa tetapi jarang sampai terjadi perforasi.

E. GEJALA KLINIS 1.2.3.4

Disentri amoebiasisDisentri amoeba ringan gejalanya akan timbul secara perlahan. Penderita biasanya mengeluhkan perut kembung, terkadang juga mengeluhkan nyeri perut ringan yang hilang timbul, diare yang timbul dapat 4-5 kali sehari dengan tinja berbau busuk dan terkadang dapat ditemukan lendir serta darah dan nyeri tekan. Keadaan umum pasien pada umumnya baik dengan tanpa demam atau subfebris. Disentri basiler Masa inkubasi sangat bervariasi antara beberapa jam sampai 8 hari. Mula mula gejalanya seperti gejala infeksi umumnya yaitu demam, kemudian diare yang mengandung lendir dan darah, tenesmus. Bila penyakit menjadi berat dapat disertai dengan tanda septisemia yaitu panas tinggi disertai kesadaran menurun.

F. DIAGNOSIS Diagnosis ditegakkan atas dasar gejala klinik dan pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan laboratorium yang biasa dilakukan adalah pemeriksaan tinja untuk mengetahui etiologi penyebab dari disentri. selain itu, pemeriksaan darah lengkap, serologis, USG juga dapat melihat perkembangan penyakit. 1.2.3.4

G. TERAPI Bila penderita dalam keadaan dehidrasi, maka harus dilakukan pemberian cairan intravena, selanjutnya diberikan diet yang sesuai dengan toleransi penderita.Pada amoebiasis diperlukan pengobatan yang dapat membunuh stadium tropozoid serta mengeradikasi stadium kista yang dapat menularkan serta dapat menimbulkan infeksi berulang. Obat yang dapat diberikan adalah metronidazole dengan dosis penggunaan 30 mg/kg/hari yang dapat diberikan secara oral maupun parenteral yang diberikan selama 5 sampai 10 hari. Sedangkan pengobatan pada Disentri basiler dapat diberikan kloramfenikol dengan dosis 50-100 mg/kgBB/hari peroral dibagi 3 dosis. 1.2.3.4

H. PROGNOSIS Pada umumnya prognosis pasien dengan disentri baik jika diagnosis dengan tepat dan diberikan terapi terhadap semua stadium secara cepat untuk mencegah komplikasi yang dapat timbul. Prognosis lebih buruk pada neonatus, ibu hamil, pengguna steroid, penderita keganasan dan malnutrisi.

Pasien dalam kasus ini didiagnosis disentri berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisis dan pemeriksan penunjang.Berdasarkan hasil anamnesis, Pasien datang dengan keluhan berak darah. Dialami sejak kurang lebih 7 hari yang lalu. Frekuensi lebih dari 10 kali. Berlendir (+), berbau amis (+), darah (+) berampas , volume banyak. Anak rewel saat BAB. Setiap kali makan dan minum pasien muntah. Nafsu makan menurun, rasa haus meningkat. Muntah lebih dari 5 kali. Demam kurang lebih 1 hari yang lalu, naik turun, kejang (-), batuk (-), flu (-),sesak (-), Bak lancar, sudah berobat ke bidan diberikan 3 jenis terapi, tetapi ibu pasien lupa jenis obat yang dikonsumsi. Setelah minum obat BAB darah berkurang frekuensinya. Tetapi anak tetap rewel dan susah tidurHal ini sesuai dengan definisi disentri yang mana disentri berasal dari bahasa yunani yaitu dys (gangguan) dan enteron (usus), yang berarti radang usus yang menimbulkan gejala meluas dengan gejala buang air besar dengan tinja beradarah, diare berkonsistensi cair dengan volume sedikit, buang air besar dengan tinja bercampur lendir (mucus) dan nyeri saat buang air besar (tenesmus). Disentri merupakan suatu infeksi yang menimbulkan luka yang menyebabkan tukak terbatas di colon yang ditandai dengan gejala khas yang disebut sebagai sindroma disentri yakni: sakit perut yang disertai dengan tenesmus, buang air besar cair, dan tinja mengandung darah dan lendir. Pada pasien ini, jenis disentri yang dialami adalah disentri amoeba. Hal ini sesuai dengan gejala klinik amoeba. Pasien ini dengan disentri amoeba ringan timbul gejalanya akan perlahan lahan. Penderita biasanya mengeluhkan perut kembung, terkadang juga mengeluhkan nyeri perut ringan yang hilang timbul, diare yang timbul dapat 3 kali sehari dengan tinja berbau busuk dan terkadang dapat ditemukan lendir serta darah. Nyeri tekan yang timbul. Keadaan umum pasien pada umumnya baik dengan tanpa demam atau subfebris.Berdasarkan patofisologi terjadinya disentri amoeba dimulai dari rute fecal-oral melalui komsumsi dari makanan atau air yang sudah terkontaminas amoeba. Namun pada kasus ini, riwayat makanan tidak diketahui.Berdasarkan gejala kliinik, pasin ini memenuhi kriteria disentri amoeba. Selain itu pemeriksaan laboratorium yang ada menyingkirkan petanda bahwa dengan WBC yang tidak tinggi menunjukkan bahwa penyebabnya bukan bakteri. Dan hasil analisis feses menunjukkan adanya parasit E.histolytica stadium tropozoid.Pada amoebiasis diperlukan pengobatan yang dapat membunuh stadium tropozoid serta mengeradikasi stadium kista yang dapat menularkan serta dapat menimbulkan infeksi berulang. Oleh karena itu pengobatan yang di berikan pada pasien ini di berikan metronidazole dengan dosis 30-50 mg/kgBB/hari.

DAFTAR PUSTAKA

1. FKUI. Disentri Ilmu Kesehatan Anak Jilid II. Cetakan ke-11. Jakarta: FKUI; 20091. Dennis L. K, William E . amebiasis and infection with free living ameba.. Harrison Infectious Diseases. London;2010 page 9471. Halman F.L.W, Peter H, John P.W. amebiasis, entamoeba hystolitica. Atlas of human infectious diseases. Ed 1. Willey-blackwell publishing, USA;2012 1. Wahab AS dkk. Ilmu Kesehatan Anak Nelson Volume I. Edisi 15. Jakarta; Penerbit Buku Kedokteran EGC: 20091. IDAI. Pedoman pelayanan medis Ikatan dokter anak Indonesia. Diare.jakarta;2009

19