perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id perbedaan ... · dapat menimbulkan berbagai efek yang...

PERBEDAAN PENGARUH ANTARA ISOFLURAN DAN SEVOFLURAN

TERHADAP KADAR MAGNESIUM SERUM

PADA PASIEN YANG MENJALANI

ANESTESI UMUM

TESIS

Disusun untuk memenuhi sebagian persyaratan mencapai derajat

Magister Kesehatan Program Studi Kedokteran Keluarga

Oleh

Batara

S 501108016

PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

SURAKARTA

2015

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user


commit to user

KATA PENGANTAR

Alhamdulillahirobbilalamin, puji syukur kepada Allah S.W.T. atas segala

kekuatan, kemudahan, dan anugerah hingga terwujudnya karya ini yang

berjudul:“ Perbedaan Pengaruh Antara Isofluran dan Sevofluran Terhadap

Kadar Magnesium Serum pada Pasien yang Menjalani Anestesi Umum”.

Penulis menyadari bahwa karya tulis ini jauh dari sempurna, oleh karena

itu, penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun. Pada

kesempatan ini dengan segala kerendahan hati ijinkan penulis untuk mengucapkan

terima kasih kepada seluruh pihak yang telah banyak membantu dalam proses

penyelesaian tesis ini,

1. Prof. Dr. Ravik Karsidi, Drs. MS selaku Rektor Universitas Sebelas Maret

Surakarta.

2. Prof. Dr. M. Furqon Hidayatullah, M.Pd selaku Direktur Program

Pascasarjana Universitas Sebelas Maret Surakarta.

3. Prof. Dr. Hartono, dr, M.Si., selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas

Sebelas Maret Surakarta.

4. Prof. Dr. A.A. Subijanto, dr., M.S, selaku Ketua Program Studi Kedokteran

Keluarga Minat Utama Ilmu Biomedik Universitas Sebelas Maret.

5. Dr. Hari Wujoso, dr, Sp.F., MM, selaku pembimbing statistik dan penguji,

terima kasih atas waktu dan bimbingan yang diberikan dalam rangka

penyusunan tesis ini.

6. Dr. Soetrisno, dr, Sp.OG., (K), selaku penguji, terima kasih atas waktu dan

bimbingan yang diberikan dalam rangka penyusunan tesis ini.

7. Sugeng Budi Santosa dr, Sp.An., KMN selaku Kepala SMF Anestesi dan

Terapi Intensif FK UNS/RSDM dan selaku pembimbing substansi, atas

kesediaannya meluangkan waktu dan memberikan masukan dalam

penyusunan tesis ini dan yang telah memberikan kesempatan untuk mengikuti

program Magister di Program Pascasarjana Universitas Sebelas Maret.

8. Purwoko, Sp.An., dr, KAKV, selaku Ketua Program Studi Pendidikan Dokter

Spesialis Anestesi dan Terapi Intensif FK UNS/RSDM. Terima kasih telah


commit to user

memberikan kesempatan dan dukungan untuk mengikuti program Magister di

Program Pascasarjana Universitas Sebelas Maret.

9. ”Guru-guruku” yang tidak pernah lelah mengajari, dan memberi kesempatan

penulis untuk menimba ilmu di IK Anestesiologi dan Terapi Intensif FK UNS.

10. Kedua orang tua penulis, Bapak Tatag Dalwono dan Ibu Titik Yuliati serta

orang tua mertua Bapak Wisnu Untoro dan Ibu Sri Wahyuni yang sangat

penulis hormati dan sayangi yang selalu memberi dukungan, bantuan,

perhatian, kasih sayang, dan tidak bosan-bosannya berdoa untuk penulis agar

penulis cepat dapat menyelesaikan pendidikan.

11. Istri tercinta dan tersayang, Maytia Pratiwisitha, yang tak pernah lelah

memberi dukungan, doa, cinta, kasih sayang, pengertian, dan perhatiannya,

selama penulis menjalani pendidikan, serta anakku Sabrina Mutiara Pratiwi,

yang menjadikan hidup lebih berwarna.

12. Kakak kandung yang penulis cintai dan sayangi, yang selalu memberi

dukungan agar penulis dapat menyelesaikan pendidikan.

13. Teman-teman Residen Anestesiologi dan Terapi Intensif yang memberikan

perhatian dan bantuan pada penulis dalam menyelesaikan karya tulis ini.

Surakarta, Agustus 2015

Penulis

Batara


commit to user

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ……………………………………………………….. i

LEMBAR PENGESAHAN ………………………………………………... ii

PERNYATAAN KEASLIAN TESIS ……………..……………………….. iii

DAFTAR ISI ……………………………………………………………….. iv

DAFTAR TABEL ………………………………………………………….. vii

DAFTAR GAMBAR ………………………………………………………. viii

DAFTAR LAMPIRAN …………………………………………………….. ix

ABSTRAK …………………………………………………………………. x

ABSTRACT …………………………………………………………………. xi

BAB I. PENDAHULUAN …………………………………………… 1

A. Latar Belakang Masalah………………………..………… 1

B. Rumusan Masalah ………………………………………... 4

C. Tujuan Penelitian …………………………………………

1. Tujuan Umum ………………………………………...

2. Tujuan Khusus ………………………………………..

4

4

4

D. Manfaat Penelitian ………………………………………..

1. Manfaat Teoritis ………………………………………

2. Manfaat Praktis ……………………………………….

3. Manfaat Bagi Kesehatan Kedokteran Keluarga .……..

5

5

5

5

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA ……………………………………... 6

A. Kajian Teori ………………………………………………

1. Anestesi Inhalasi ……………………………………...

a. Farmakokinetik …………………………………...

b. Mekanisme Aksi ………………………………….

6

6

7

10


commit to user

2. Isofluran ………………………………………………

a. Definisi ……………………………………………

b. Sifat Fisik dan Kimia ……………………………..

c. Efek Pada Sistem Organ ………………………….

d. Biotransformasi dan Toksisitas …………………..

3. Sevofluran …………………………………………….

a. Definisi ……………………………………………

b. Sifat Fisik dan Kimia ……………………………..

c. Efek Pada Sistem Organ ………………………….

d. Biotransformasi dan Toksisitas …………………..

4. Magnesium ……………………………………………

a. Definisi ……………………………………………

b. Keseimbangan Magnesium Normal ………………

c. Konsentrasi Magnesium Plasma ………………….

d. Peran Magnesium …………………………………

e. Gejala Klinis Ketidakseimbangan Magnesium …...

f. Toksisitas Magnesium …………………………….

5. Pengaruh Isofluran dan Sevofluran Terhadap

Magnesium Serum ……………………………………

17

17

18

19

21

22

22

22

24

26

27

27

27

29

29

44

47

49

B. Kerangka Konsep ………………………………………… 54

C. Hipotesis …………………………………………………. 55

BAB III METODE PENELITIAN ……………………………………. 56

A. Tempat dan Waktu Penelitian ………………………….. 56

B. Jenis Penelitian ………………………………………….. 56

C. Populasi dan Subjek Penelitian ………………………….

1. Populasi Target ………………………………………

2. Subjek Penelitian …………………………………….

3. Besar Subjek Penelitian ……………………………...

56

56

56

57

D. Teknik Pengambilan Sampel ……………………………. 58


commit to user

E. Variabel Penelitian ……………………………………… 58

F. Definisi Operasional Variabel Penelitian ………………..

1. Anestesi Umum ……………………………………...

2. Isofluran ……………………………….……………..

3. Sevofluran ……………………………………………

4. Magnesium Serum …………………………………...

59

59

60

61

61

G. Instrumen Penelitian …………………………………….. 62

H. Perijinan Penelitian ………………………………………

1. Ethical Clearance ……………………………………

2. Ijin Subjek Penelitian ………………………………..

64

64

64

I. Alur Penelitian …………………………………………... 65

J. Langkah Penelitian ……………………………………… 66

K. Teknik Analisis …………………………………………. 67

BAB IV. HASIL DAN PEMBAHASAN ……………………………... 69

A. Hasil Penelitian …………………………………………..

1. Karakteristik Subjek Penelitian ……………………...

2. Uji Normalitas Data ………………………………….

3. Uji Kesetaraan Data ………………………………….

4. Analisis Bivariat ……………………………………..

69

69

71

72

73

B. Pembahasan ……………………………………………... 76

BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN ……………………………... 79

A. Kesimpulan ……………………………………………… 79

B. Saran …………………………………………………….. 79

DAFTAR PUSTAKA ……………………………………………………... 81

LAMPIRAN ………………………………………………………………. 86


commit to user

DAFTAR TABEL

Tabel 1. Peran kanal ion sensitif anestesi ………………………………. 16

Tabel 2. Efek fungsional anestesi inhalasi terhadap kanal ion ………… 17

Tabel 3. Koefisien partisi gas isofluran ………………………………… 18

Tabel 4. Sifat fisik dan kimia isofluran ………………………………… 19

Tabel 5. Nilai MAC isofluran …………………………………………... 19

Tabel 6. Koefisien partisi gas sevofluran ………………………………. 23

Tabel 7. Sifat fisik dan kimias evofluran ………………………………. 24

Tabel 8. Nilai MAC sevofluran ………………………………………… 24

Tabel 9. Manfaat magnesium …………………………………………... 43

Tabel 10. Penyebab hipomagnesemia …………………………………… 46

Tabel 11. Gambaran klinis hipomagnesemia ……………………………. 47

Tabel 12. Kadar dan toksisitas magnesium ……………………………… 48

Tabel 13. Karakteristik subjek penelitian ………………………………... 70

Tabel 14. Uji normalitas data kadar magnesium serum …………………. 71

Tabel 15. Uji normalitas data perubahan kadar magnesium serum ……... 72

Tabel 16. Uji kesetaraan sebelum perlakuan (pretes) …………………… 72

Tabel 17. Perbedaan kadar magnesium isofluran dan sevofluran ……… 73

Tabel 18. Data perubahan kadar magnesium isofluran dan sevofluran ... 74

Tabel 19. Uji Mann Whitney perubahan setelah pemberian isofluran

dan sevofluran …………………………………………….…...

75


commit to user

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Mekanisme anestesi umum pada reseptor GABAA…………. 13

Gambar 2. Proses transmisi sinapsis ……………………………………. 15

Gambar 3. Rumus molekul isofluran …………………………………… 18

Gambar 4. Rumus molekul sevofluran …………………………………. 22

Gambar 5. Distribusi bentuk kimiawi magnesium dalam serum ……….. 28

Gambar 6. Keseimbangan magnesium dalam tubuh ……………………. 29

Gambar 7. Kerangka konsep ……………………………………………. 54

Gambar 8. Alur penelitian ………………………………………………. 65

Gambar 9. Perubahan kadar magnesium serum ………………………… 75


commit to user

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Informed consent …………………………………………. 86

Lampiran 2.

Lsmpiran 3.

Lembar ethical clearance …………………………………

Rekapitulasi hasil penelitian magnesium (isofluran) …….

87

88

Lampiran 4. Rekapitulasi hasil penelitian magnesium (sevofluran) ….. 90

Lampiran 5. Hasil uji statistik …………………………………………. 92


commit to user

ABSTRAK

Batara, S 501108016, 2015. Perbedaan Pengaruh Antara Isofluran dan

Sevofluran Terhadap Kadar Magnesium Serum Pada Pasien yang Menjalani

Anestesi Umum. Tesis. Pembimbing I: Prof. Dr. Harsono Salimo, dr., Sp.A(K).,

Pembimbing II: Sugeng Budi Santoso, dr., Sp.An-KMN. Program Studi Magister

Kedokteran Keluarga, Minat Utama Ilmu Biomedik, Fakultas Kedokteran

Universitas Sebelas Maret, Surakarta.

Latar Belakang: Pemberian anestesi umum diantaranya isofluran dan sevofluran

dapat menimbulkan berbagai efek yang berkaitan dengan fungsi kardiovaskuler,

neuromeuskuler, dan homeostasis, termasuk perubahan kadar magnesium serum.

Tujuan: Mengetahui adanya perbedaan pengaruh antara isofluran sevofluran

terhadap kadar magnesium serum pada pasien yang menjalani anestesi umum.

Metode: Penelitian ini merupakan penelitian analitik observasional dengan

analisis bivariat yang melibatkan 32 pasien yang menjalani anestesi umum dan

sesuai dengan kriteria penelitian. Subyek dibagi menjadi dua kelompok, 16 pasien

dengan pemberian isofluran dan 16 pasien dengan pemberian sevofluran. Dari

masing-masing kelompok diukur kadar magnesium serum sebelum dan 30 menit

setelah pemberian agen anestesi umum lalu dibandingkan di antara kedua

kelompok. Analisis bivariat dengan paired sample t-test dan Mann-Whitney U test

digunakan untuk mengetahui perbedaan kadar magnesium sebelum dan setelah

pemberian agen serta perbedaan kadar magnesium antara kedua kelompok.

Hasil: Analisis bivariat dengan paired sample t-test menunjukkan perbedaan yang

signifikan antara kadar magnesium serum sebelum dan setelah pemberian agen

anestesi umum pada kelompok isofluran (p=0,000) dan pada kelompok sevofluran

(p=0,000). Uji Mann-Whitney U test juga menunjukkan perbedaan yang signifikan

antara perubahan kadar magnesium antara kedua kelompok (p=0,000).

Kesimpulan: Terdapat perbedaan bermakna pada penurunan kadar magnesium

serum antara pemberian isofluran dan sevofluran. Penurunan kadar magnesium

serum pada kelompok isofluran lebih besar dibandingkan kelompok sevofluran.

Kata kunci : Isofluran, sevofluran, kadar magnesium serum, anestesi umum


commit to user

ABSTRACT

Batara, S 501108016, 2015. The Differences of Isoflurane and Sevoflurane

Effects on Serum Magnesium Levels in Patients Undergoing General

Anesthesia. Thesis. Advisor I: Prof. Dr. Harsono Salimo, dr., Sp.A(K)., Advisor

II: Sugeng Budi Santoso, dr., Sp.An-KMN. Magister Study Program of Family

Medicine. Main interest: Biomedical Science. Faculty of Medicine, Sebelas Maret

University, Surakarta.

Background : Administration of general anesthesia including isoflurane and

sevoflurane can cause a variety of effects related to cardiovascular function,

neuromuscular, and homeostasis, including changes in serum magnesium levels.

Aims : To prove the differences of isoflurane and sevoflurane effects on serum

magnesium levels in patients undergoing general anesthesia.

Methods : This study is an observational analytic study using bivariate analysis

involving 32 patients who underwent general anesthesia and met the criteria of

the study. The subjects were divided into two groups, 16 patients with the

administration of isoflurane and 16 patients with the administrations of

sevoflurane. From each group, serum magnesium levels were measured prior to

and 30 minutes after administration of general anesthetic agents, then the levels

were compared between the two groups. Bivariate analysis with paired sample t-

test and Mann-Whitney U test was used to determine the differences in magnesium

levels before and after administration of the agent as well as differences in

magnesium levels between the two groups.

Results : Bivariate analysis with paired sample t-test shows significant

differences between serum magnesium levels before and after administration of

general anesthetic agents in the isoflurane group (p = 0.000) and sevoflurane

group (p = 0.000). Mann-Whitney U test also shows a significant difference of the

serum magnesium level changes between the two groups (p = 0.000).

Conclusion: There is significant difference in serum magnesium levels decrease

between isoflurane and sevoflurane administration. Decreased levels of serum

magnesium in the isoflurane group is larger than sevoflurane group.

Keywords : Isoflurane, sevoflurane, serum magnesium level, general

anesthesia


commit to user

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

Anestesi umum saat ini telah banyak berkembang dan terlibat dalam

berbagai perkembangan prosedur medis terbaru. Jumlah prosedur pembedahan

terus meningkat dan membutuhkan keterlibatan peran dari anestesi umum.

Anestesi umum juga telah banyak digunakan untuk prosedur diagnostik

invasif minimal dan terapeutik yang memerlukan imobilisasi dan sedasi dalam

pada pasien. Pada kondisi ini, penekanan terhadap efektivitas biaya,

pemulihan segera, kepuasan pasien, dan minimalisasi efek samping sangatlah

penting. Meskipun banyak laporan mengenai efek anestesi umum terhadap

timbulnya depresi kardiopulmonal hingga kematian, pada kenyataannya,

kejadian ini terus berkurang hingga mencapai 1 per 250.000 pasien sehat.

Mengingat ada banyak efek samping dari anestesi umum, pemilihan agen

inhalasi yang bekerja cepat dan memiliki sedikit efek samping harus

dipertimbangkan dan terus diteliti (Campagna et al. 2003).

Anestesi umum inhalasi masih banyak digunakan saat ini karena

kemudahan dalam pemberiannya yaitu secara inhalasi dan kemudahan dalam

mengawasi efek samping yang dapat muncul. Metode pemberian yang unik

dan tidak ditemui pada agen anestesi lain membuat agen ini memiliki

keuntungan seperti lebih cepatnya agen berada dalam darah arteri karena

alirannya langsung ke sirkulasi pulmonal (Morgan et al. 2013). Agen anestesi


commit to user

inhalasi poten yang paling sering digunakan pada prosedur pembedahan

dewasa adalah isofluran, desfluran, dan sevofluran. Sevofluran merupakan

agen inhalasi yang paling sering digunakan pada anak-anak (Ebert et al.

2009). Sebelumnya, halotan dan enfluran disertai dengan nitrous oxide (N2O)

merupakan agen anestesi utama, tetapi selama beberapa dekade terakhir

isofluran, desfluran, dan sevofluran telah menggantikan posisi halotan dan

enfluran karena terdapat banyak bukti ilmiah yang menyatakan bahwa ketiga

agen tersebut dimetabolisme secara lebih aman oleh hepar dan memiliki efek

samping serta toksisitas yang lebih kecil. Hingga saat ini ketiga agen tersebut

menjadi pilihan utama agen anestesi inhalasi (Saber at al. 2009).

Walaupun agen anestesi inhalasi utama saat ini dianggap paling aman

untuk prosedur anestesi umum, agen yang dirasa memuaskan belum ada.

Isofluran dan sevofluran memerlukan dosis secara tepat dan akurat sesuai

dengan kebutuhan pasien (Deckardt et al. 2007). Dosis anestesi yang kurang

atau terlalu dalam dapat menimbulkan efek pada kardiopulmonal,

neuromuskular, dan gangguan homeostasis. Gangguan yang dapat muncul

antaralain atrial fibrilasi, aritmia ventrikuler, takikardi, serta

hipereksitasibilitas neuromuskular (Behne et al. 2003).

Beberapa gangguan pemberian agen inhalasi juga tidak lepas dari

peranan ion-ion dalam tubuh. Terdapat beberapa teori yang menyatakan

bahwa pemberian anestesi inhalasi seperti isofluran dan sevofluran memiliki

efek potensial terhadap parameter laboratorium, salah satunya adalah efek

terhadap penurunan kadar ion magnesium dalam serum. Dalam penelitiannya,


commit to user

Deckardt et al. (2007) menunjukkan bahwa pemberian isofluran dapat

menyebabkan penurunan kadar magnesium serum melalui beberapa

mekanisme. Pemberian sevofluran juga dapat menurunkan kadar magnesium

serum total yang disebabkan karena perpindahan magnesium ke intraseluler

akibat efek langsung agen anestesi terhadap membran sel itu sendiri (Kweon

et al. 2009).

Magnesium merupakan kation terbanyak kedua dalam intraseluler dan

kation terbanyak keempat dalam tubuh. Magnesium berperan penting secara

fisiologis dalam berbagai fungsi tubuh. Peran ini berkaitan dengan dua

kemampuan magnesium, yaitu kemampuannya membentuk kelasi dengan

ligan anionik intraseluler yang penting, terutama ATP, dan kemampuannya

berkompetisi dengan kalsium untuk mengikat reseptor pada protein dan

membran. Magnesium juga penting dalam sintesis asam nukleat dan protein,

serta bekerja spesifik pada organ seperti sistem neuromuskuler dan

kardiovaskuler. Lebih dari 500 enzim pada tubuh membutuhkan peran dari

magnesium (Swaminathan 2003). Hipomagnesemia atau defisiensi

magnesium dalam serum yang salah satunya ditimbulkan oleh pemberian

isofluran dan sevofluran, dapat menimbulkan berbagai efek dan komplikasi

yang berkaitan dengan fungsi kardiovaskuler, neuromuskuler, dan fungsi

homeostasis (Seo et al. 2008). Oleh karena itu, sangatlah penting untuk

mengetahui peranan pemberian isofluran dan sevofluran terhadap perubahan

kadar magnesium serum pada pasien yang menjalani anestesi umum.


commit to user

Berdasarkan berbagai penjelasan di atas, peneliti ingin mengetahui

pengaruh pemberian agen inhalasi terhadap kadar magnesium serum terutama

perbedaan kadar magnesium serum sebelum dan setelah pemberian agen

anestesi inhalasi, yaitu isofluran dan sevofluran, serta membandingkan kadar

magnesium serum pada kedua kelompok tersebut.

B. Rumusan Masalah

Apakah terdapat perbedaan pengaruh antara isofluran dan sevofluran

terhadap kadar magnesium serum pada pasien yang menjalani anestesi

umum?

C. Tujuan Penelitian

1. Tujuan Umum

Untuk menganalisis dan mengevaluasi perbedaan pengaruh antara

isofluran dan sevofluran terhadap kadar magnesium serum pada pasien

yang menjalani anestesi umum.

2. Tujuan Khusus

a. Untuk menganalisis dan mengevaluasi pengaruh pemberian isofluran

terhadap kadar magnesium serum pada pasien yang menjalani

anestesi umum.

b. Untuk menganalisis dan mengevaluasi pengaruh pemberian

sevofluran terhadap kadar magnesium serum pada pasien yang

menjalani anestesi umum.


commit to user

c. Untuk menganalisis dan mengevaluasi perbedaan antara kedua

kelompok.

D. Manfaat Penelitian

1. Manfaat Teoritis

Hasil penelitian ini dapat memberikan informasi ilmiah dalam

upaya menerangkan perbedaan pengaruh antara isofluran dan

sevofluran terhadap kadar magnesium serum pada pasien yang

menjalani anestesi umum.

2. Manfaat Praktis

a. Hasil penelitian ini dapat dijadikan landasan untuk penelitian lebih

lanjut.

b. Hasil penelitian ini dapat menjadi pertimbangan bagi klinisi untuk

memilih agen anestesi inhalasi yang paling aman sehingga dapat

memperkecil efek samping yang dapat timbul pada pasien selama dan

setelah prosedur anestesi.

3. Manfaat Bagi Kesehatan Kedokteran Keluarga

a. Hasil penelitian ini dapat memberikan wawasan bagi dokter keluarga

dalam upaya menerangkan pengaruh anestesi umum terhadap

kadar magnesium.

b. Hasil penelitian ini dapat memberikan wawasan bagi dokter keluarga

dalam upaya menerangkan makna klinis magnesium terhadap

tubuh.


commit to user

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Kajian Teori

1. Anestesi Inhalasi

Anestesi inhalasi banyak digunakan dalam praktik anestesi umum

karena kemudahan dalam pemberian dan kemudahan dalam mengawasi

efeknya (tanda klinis dan konsentrasi tidal akhir). Agen anestesi utama

yang sering digunakan saat ini adalah isofluran, desfluran, dan sevofluran.

Sevofluran merupakan agen anestesi inhalasi yang paling banyak

digunakan pada anak-anak (Ebert et al. 2009). Anestesi inhalasi biasanya

diberikan sebagai maintenance anestesi umum tetapi juga dapat digunakan

sebagai induksi, terutama pasien pediatri. Dosis anestesi inhalasi biasanya

ditetapkan dalam MAC (minimum alveolar concentration) (Saifee et al.

2007). Pada konsentrasi yang berbeda, anestesi inhalasi dapat menginduksi

efek berbeda yang penting secara klinis. Konsentrasi yang rendah dapat

menginduksi amnesia, euforia, analgesia, hipnosis, eksitasi, dan

hiperefleks. Konsentrasi lebih tinggi dapat menyebabkan sedasi dalam,

relaksasi otot, dan hilangnya respon motorik serta otonom terhadap

stimulus noksius. Beberapa agen inhalasi dapat memberikan efek proteksi

miokard sehingga mencegah timbulnya iskemia yang diperlukan oleh

banyak pasien yang menjalani anestesi umum (Campagna et al. 2003).


commit to user

a. Farmakokinetik (Saifee et al. 2007)

1) Penentu Kecepatan Onset dan Offset

Konsentrasi anestesi alveolar (FA) dapat berbeda secara

signifikan dari konsentrasi anestesi inspirasi (FI). Laju peningkatan

rasio kedua konsentrasi ini (FA/FI) menentukan kecepatan induksi

anestesi umum. Dua proses yang berlawanan, hantaran anestesi

menuju dan berasal dari alveoli menentukan nilai FA/FI saat waktu

pemberian. Penentu uptake antaralain:

a) Koefisien partisi darah-gas. Daya larut yang rendah akan

menyebabkan uptake anestesi yang lebih rendah menuju aliran

darah, sehingga meningkatkan laju peningkatan FA/FI. Daya

larut agen inhalasi biasanya meningkat pada kondisi hipotermia

dan hiperlipidemia.

b) Konsentrasi anestesi inspirasi. Konsentrasi ini dipengaruhi oleh

ukuran sirkuit, laju inflow fresh gas, dan absorbsi anestesi

inhalasi oleh komponen sirkuit.

c) Ventilasi alveoli. Peningkatan ventilasi per menit, tanpa

perubahan proses lain yang berefek pada hantaran atau uptake

anestesi, meningkatkan FA/FI.

d) Efek konsentrasi. Saat FI meningkat, laju peningkatan FA/FI

juga meningkat.

e) Efek gas kedua. Ini merupakan outcome langsung dari efek

konsentrasi. Ketika nitrit oksida dan agen inhalasi poten


commit to user

diberikan bersama, uptake nitrit oksida meningkatkan

konsentrasi gas kedua (seperti isofluran) dan meningkatkan

input gas kedua tambahan menuju alveoli melalui perubahan

volume inspirasi.

f) Curah jantung. Peningkatan curah jantung (dan juga aliran

darah pulmonal) akan meningkatkan uptake anestesi dan

menurunkan laju peningkatan FA/FI. Penurunan curah jantung

akan memberikan efek sebaliknya.

g) Gradien antara darah vena dan alveoli. Uptake anestesi dalam

darah akan menurun saat gradien tekanan parsial anestesi

antara alveoli dan darah menurun.

2) Distribusi dalam Jaringan

Tekanan parsial anestesi inhalasi dalam darah arteri

biasanya mendekati tekanan alveoli. Tekanan parsial arteri dapat

secara signifikan lebih kecil, namun, saat abnormalitas ventilasi-

perfusi tampak nyata (seperti shunt), terutama dengan agen

anestesi yang tidak mudah larut. Laju ekuilibrasi tekanan parsial

anestesi antara darah dan sistem organ tertentu tergantung pada

faktor berikut:

a) Aliran darah jaringan. Ekuilibrasi lebih cepat terjadi pada

jaringan yang memperoleh perfusi lebih besar. Sistem organ

dengan perfusi tinggi memperoleh sekitar 75% curah jantung,

organ ini meliputi otak, ginjal, jantung, hepar, dan kelenjar


commit to user

endokrin serta disebut sebagai kelompok kaya pembuluh darah.

Sisa curah jantung menuju ke otot dan lemak.

b) Daya larut pada jaringan. Untuk tekanan parsial anestesi

arterial yang diberikan, agen anestesi dengan daya larut

jaringan tinggi lebih lambat untuk melakukan ekuilibrasi. Daya

larut antar agen anestesi bervariasi.

c) Gradien antara darah arteri dan jaringan. Hingga ekuilibrasi

tercapai antara tekanan parsial arteri dalam darah dan jaringan

tertentu, gradien menyebabkan uptake anestesi oleh jaringan.

Laju uptake akan menurun ketika gradien menurun.

3) Eliminasi

a) Ekshalasi merupakan jalur dominan eliminasi. Setelah

penghentian agen, jaringan anestesi dan tekanan parsial alveoli

menurun dengan proses yang berlawanan saat anestesi pertama

diberikan.

b) Metabolisme. Agen anestesi inhalasi mengalami beberapa

derajat metabolisme hepar yang berbeda (halotan 15%,

enfluran 2-5%, sevofluran 1,5%, isofluran < 0,2%, desfluran <

0,2%). Ketika konsentrasi agen muncul, metabolisme dapat

berefek pada konsentrasi alveoli karena saturasi enzim hepar.

Setelah penghentian agen, metabolisme dapat berkontribusi

dalam menurunkan konsentrasi alveoli, tetapi efek tidak

signifikan secara klinis.


commit to user

c) Anesthetic loss. Anestesi inhalasi dapat hilang secara perkutan

atau melalui membran visceral, meskipun dapat diabaikan.

b. Mekanisme Aksi

Anestesi mengubah aktivitas neuron dengan berinteraksi secara

langsung dengan sejumlah kanal ion. Selama aktivasi, kanal mengubah

eksitabilitas elektrik neuron dengan mengkontrol aliran depolarisasi

(eksitasi) atau hiperpolarisasi (inhibisi). Anestesi umum secara utama

beraksi dengan meningkatkan sinyal inhibisi atau menghambat sinyal

eksitasi (Garcia et al. 2010).

Komponen anestesi spesifik bekerja dengan beberapa outcome

yang diharapkan terjadi pada pasien (Villars et al. 2004), antaralain:

Unconsciousness. Jaringan kesadaran dan kewaspadaan meliputi

korteks cerebri, thalamus, dan formatio reticularis. Area ini memiliki

densitas tinggi reseptor penting terhadap anestesi seperti reseptor γ-

aminobutyric acid subtipe A (GABAA), N-methyl-D-aspartate

(NMDA), dan asetilkolin (ACh).

Amnesia. Area yang memegang peran ini adalah hypocampus,

amygdala, dan korteks prefrontalis. Blok memori implisit merupakan

target anestesi. Jalur memori menggunakan reseptor NMDA dan non-

NMDA yang berespon pada glutamat neurotransmiter dan interneuron

serotonergik.

Imobilitas. Hilangnya respon motorik berkaitan dengan hilangnya

refleks yang dimediasi oleh corda spinalis. Terjadi penurunan


commit to user

transmisi ascenden menuju otak. Pada corda spinalis, neuron sensorik

dan motorik merupakan target anestesi. Reflek spinal melibatkan

reseptor GABAA, glutamat, baik NMDA serta α-amino-5-methyl-3-

hydroxy-4-isoxazole propionic acid (AMPA), dan kainite.

Analgesia. Impuls nosioseptif ditransmisikan dalam corda spinalis,

sehingga target anestesi meliputi penumpulan impuls pada level ini.

Blok impuls nosioseptif ascenden dapat terjadi pada level reseptor

glutamat, GABA, atau μ dalam corda spinalis.

1) Mekanisme Aksi Pada Sistem Saraf

a) Corda spinalis

Anestesi umum menurunkan transmisi informasi noxius

ascenden dari corda spinalis menuju otak (Antognini et al.

2002). Sinyal ascenden dari corda spinalis mempengaruhi aksi

hipnosis anestesi dalam otak, dimana sinyal descenden

memodifikasi imobilisasi anestesi pada corda spinalis

(Campagna et al. 2003).

b) Encephalon

Di bagian atas corda spinalis, agen inhalasi secara

global menurunkan aliran darah dan metabolisme glukosa serta

secara selektif mendepresi beberapa area supraspinal.

Pemeriksaan tomografi menunjukkan bahwa thalamus dan

formation reticularis mesencephalon lebih terdepresi

dibandingkan area lainnya (Heinke et al. 2002).


commit to user

Target anestesi inhalasi telah berfokus pada struktur

dengan fungsi yang sensitif terhadap agen anestesi. Reticular-

activating system, thalamus, pons, amygdala, dan hypocampus

merupakan bagian yang terlibat dengan kognitif, memori,

pembelajaran, fase tidur, dan perhatian. Penelitian terbaru

menunjukkan bahwa nucleus tuberomamilaris, area

hypocampus termodulasi GABA berkaitan dengan fase tidur

pada aksi sedatif beberapa anestesi intravena dan juga inhalasi

(Campagna et al. 2003).

2) Mekanisme Aksi Molekuler

Hipotesis yang berkembang menyatakan bahwa anestesi

inhalasi mempertahankan aktivitas kanal post sinapsis inhibisi

(reseptor GABAA dan glisin) dan menghambat aktivitas kanal

sinapsis eksitasi (nicotinic acetylcholine, serotonin, dan reseptor

glutamat). Aksi anestesi terhadap reseptor GABAA telah

mengundang banyak perhatian (Narahashi et al. 2003).

a) Jalur Inhibisi Utama

GABA. Reseptor GABAA merupakan reseptor

neurotransmiter inhibisi yang paling banyak ditemukan di

otak. Pada konsentrasi yang efektif secara klinis, anestesi

umum meningkatkan sensitivitas reseptor GABAA dan

memperpanjang inhibisi oleh lepasnya GABAA. Hal ini

menunjukkan inhibisi termediasi reseptor GABAA pada


commit to user

eksitabilitas neuron postsinapsis. Potensi agen inhalasi

mempertahankan fungsi reseptor GABAA in vitro

berkorelasi dengan imobilitas MAC. Pengamatan ini

mendukung peran utama reseptor GABAA dalam anestesi

dan hingga saat ini menjadi mekanisme utama seluruh agen

anestesi umum inhalasi (Garcia et al. 2010).

Gambar 1. Mekanisme anestesi umum pada reseptor

GABAA (Campagna et al. 2003).

Glisin. Glisin merupakan neurotransmiter inhibisi utama

pada corda spinalis dan batang otak. Agen anestesi inhalasi

yang mengikat reseptor glisin secara signifikan

menyebabkan konduksi Cl- dan mendepresi fungsi saraf.


commit to user

Inhibisi termediasi glisin disertai dengan inhibisi termediasi

GABAA merupakan inhibisi pada corda spinalis dapat

menjelaskan hilangnya refleks spinal di bawah anestesi

(Villars et al. 2010).

b) Jalur Eksitasi Utama

NMDA. Asam amino glutamat dan aspartat merupakan

neurotransmiter eksitasi utama pada SSP. Ikatan pada

reseptor glutamat akan meningkatkan pembukaan kanal dan

mempertahankan neurotransmisi dengan meningkatkan

konduksi Na+ dan Ca2+. Di anatara tiga kelas reseptor

glutamat (AMPA, NMDA, dan kainite), reseptor NMDA

memiliki signifikansi paling fungsional dengan anestesi.

Reseptor NMDA memiliki peran dalam area memori dan

pembelajaran di dalam hypocampus. Agen anestesi

terutama ketamin, nitrit oksida, dan xenon bekerja dengan

menghambat reseptor NMDA sehingga dapat menghambat

transmisi eksitasi sistem saraf (Dilger 2002).

Kanal ion K+. Kanal ion K+ background membentuk

kelompok besar kanal leak K+ (TASK dan TREK) dimana

aktivasinya akan menyebabkan potensial membran istirahat

dan repolarisasi potensial aksi. Kanal ini terbuka oleh

anestesi inhalasi dan menginduksi hiperpolarisasi serta

mengurangi depolarisasi seluler (Lopes et al. 2003).


commit to user

Asetilkolin. Reseptor ACh nikotinik merupakan kanal

kation non spesifik yang dibedakan menjadi dua kelompok,

subtipe muskulus yang ditemukan di otot skeletal dan

subtipe neuronal yang ditemukan di SSP dan ganglion

autonom. Baik reseptor ACh nikotinik dan muskarinik

neuronal ditemukan di otak dan corda spinalis. Subtipe

spesifik reseptor ACh neuronal diinhibi oleh anestesi

inhalasi dan intravena (Perry et al. 2001).

Gambar 2. Proses transmisi sinapsis (Dalmas 2007)


commit to user

Tabel 1. Peran kanal ion sensitif anestesi (Campagna et al. 2003)

Kanal Ion Peran Seluler Peran Fisiologis

Ligand-gated

Reseptor GABAA Meningkatkan

permeabilitas Cl-,

hiperpolarisasi membran,

inhibisi eksitabilitas

Peningkatan aktivitas

berkaitan dengan

anxiolisis, sedasi,

amnesia, dan

myorelaksasi, aksi

antikonvulsi

Reseptor glisin Meningkatkan

permeabilitas Cl-,

hiperpolarisasi membran,

inhibisi eksitabilitas

Reflek spinal

Reseptor asetilkolin Permeabilitas tinggi

terhadap kation monovalen

dan kalsium, rilis

neurotransmiter

Berkaitan dengan memori

dan nosisepsi.

Reseptor glutamat Neurotransmiter eksitasi

cepat

NMDA Konduksi kation kalsium

dan magnesium

Persepsi, pembelajaran,

memori, nosiosepsi

AMPA Konduksi kation kalsium

dan magnesium

Persepsi, pembelajaran,

memori

Tipe lain

Kanal kalium

Kanal background

non-voltage-gated

Modulasi eksitabilitas dan

potensial resting sel

Peran tidak spesifik

Voltage-activated Pemulihan potensial aksi Konduksi saraf, potensial

aksi jantung

Non-voltage

dependet/ ATP-

activated

Sensor glukosa pada sel

beta pankreas


commit to user

Tabel 2. Efek fungsional anestesi inhalasi terhadap kanal ion (Campagna

et al. 2003)

Kanal Ion Efek anestesi inhalasi

GABAA Peningkatan

Reseptor glisin Peningkatan

Reseptor asetilkolin nikotinik neuronal Inhibisi kuat

Reseptor glutamat

NMDA

AMPA

Inhibisi

Inhibisi

Kanal kalium background Peningkatan

Kanal kalium voltage-activated Inhibisi

Kanal kalium ATP-activated Peningkatan

Kanal natriumvoltage-activated Inhibisi lemah

Kanal kalsium voltage-activated Inhibisi lemah

2. Isofluran

a. Definisi

Isofluran termasuk dalam golongan halogenated ether dan

digunakan sebagai agen anestesi inhalasi. Agen ini biasa digunakan

secara terpisah atau dikombinasikan dengan nitrit oksida, anestesi

intravena, dan muscle relaxant. Isofluran merupakan agen anestesi

volatil yang termasuk dalam halogenated methylethyl ethers dengan

kelompok difluoromethyl dan kelompok fluorinated ethyl. Pada

isofluran, salah satu atom fluor pada kelompok ethyl diganti dengan

chlor. Agen ini memiliki rumus molekul C3H2F5ClO dan berat molekul

sebesar 184,5 (Saber et al. 2009, Morgan et al. 2013).


commit to user

Gambar 3. Rumus molekul isofluran

b. Sifat Fisik dan Kimia

Isofluran merupakan cairan volatil yang stabil, jernih, dan tidak

berwarna pada suhu ruangan serta tidak mudah terbakar atau meledak.

Bau isofluran cukup menusuk dan tercium seperti bau eter yang apak.

Isofluran diberikan ke pasien secara inhalasi melalui mesin anestesi

langsung menuju ke sistem pernafasan dan diserap oleh sirkulasi

pulmonal (Saber et al. 2009).

Tabel 3. Koefisien partisi gas isofluran (Edmont et al. 2009)

Jaringan Koefisien Partisi Gas (suhu 37° C)

Darah-gas 1,4

Otak-darah 1,6

Hepar-darah 1,8

Renal-darah 1,2

Otot-darah 2,9

Lemak-darah 45

Jantung-darah 2,2


commit to user

Tabel 4. Sifat fisik dan kimia isofluran (Saber et al. 2009)

Sifat Fisik dan Kimia Nilai

Titik didih (°C) 48,5

Tekanan vaporasi tersaturasi pada 32°C 32

Densitas gas (kg/m3) 1 MAC fluran dalam 25%

oksigen dan 75% nitrogen pada suhu 0°C

1,35

Tabel 5. Nilai MAC (minimum alveolar concentration) isofluran

(Ebert et al., 2009)

MAC Nilai

MAC dalam oksigen, 30-60 tahun pada suhu 37°C 1,17

MAC dalam 60-70% nitrit oksida 0,56

MAC > 65 tahun (%) 1,0

c. Efek pada Sistem Organ (Morgan et al. 2013)

1) Kardiovaskuler

Isofluran menyebabkan depresi jantung minimal invivo.

Curah jantung dipertahankan dengan peningkatan denyut jantung

karena pemeliharaan parsial dari baroreflek karotis. Stimulasi

ringan -adrenergik meningkatkan aliran darah otot rangka,

menurunkan resistensi vaskuler, dan tekanan darah arterial lebih

rendah. Peningkatan konsentrasi isofluran yang cepat memicu

peningkatan sementara denyut jantung, tekanan darah arterial, dan

kadar norepinefrin dalam plasma. Isofluran nyaris tidak sepoten

nitrogliserin atau adenosin sebagai dilator. Dilatasi arteri koroner

yang normal secara teoritis mengalihkan aliran darah dari lesi

stenotik yang terfiksir. Terdapat perdebatan menyangkut apakah


commit to user

sidroma penyakit koroner ini menyebabkan iskemia myokardium

regional selama episode takikardia atau penurunan tekanan perfusi.

Walaupun hasil beberapa penelitian kebanyakan negatif, beberapa

ahli anestesi tetap menghindari penggunaan isofluran pada pasien

dengan penyakit arteri koroner.

2) Respirasi

Depresi pernafasan selama anestesi isofluran mirip dengan

obat anestesi yang mudah menguap lainnya, kecuali takipnea

jarang ditemukan. Efek yang saling berhubungan biasa ditemukan

pada penurunan ventilasi permenit. Bahkan kadar rendah isofluran

(0.1 MAC) mengurangi respon ventilasi normal terhadap terjadinya

hipoksia dan hiperkapnia. Walaupun kecenderungan obat ini untuk

mengiritasi reflek jalan nafas atas, isofluran dipertimbangkan

sebagai bronkodilator yang baik, tetapi tidak sepoten halotan.

3) Cerebral

Pada konsentrasi yang lebih besar daripada 1 MAC,

isofluran meningkatkan CBF dan tekanan intrakranial. Efek ini

diperkirakan kurang diketahui pada isofluran dibanding dengan

halotan dan dibalikkan dengan hiperventilasi. Sebaliknya pada

halotan, hiperventilasi tidak harus dilakukan sebelum penggunaan

isofluran untuk mencegah hipertensi intrakranial. Isofluran

mengurangi kebutuhan oksigen metabolisme otak, dan pada 2

MAC meghasilkan EEG yang diam “silent”. Supresi EEG mungkin


commit to user

menyediakan beberapa tingkat perlindungan otak selama episode

iskemia cerebral.

4) Neuromuskuler. Isofluran merelaksasi otot skeletal.

5) Renal. Isofluran menurunkan aliran darah ginjal, kecepatan filtrasi

glomerulus, dan jumlah urin yang dihasilkan.

6) Hepar

Aliran darah hepar total (aliran arteri dan vena porta)

berkurang selama anestesi isofluran. Suplai oksigen hepatik

mungkin lebih baik dipertahankan dengan isofluran daripada

dengan halotan, akan tetapi, perfusi arteri hepatika dan saturasi

oksigen vena hepatika perlu dihemat. Pemeriksaan fungsi liver

hanya terpengaruh secara minimal.

d. Biotransformasi dan Toksisitas

Isofluran dimetabolisme menjadi asam trifluoroasetat.

Walaupun kadar cairan flouride serum mungkin meningkat,

nefrotoksisitas sangat jarang sekali ditemukan bahkan dengan

keberadaan enzim penginduksi. Sedasi yang diperpanjang (>24 jam

pada isofluran 0.1-0.6%) pada pasien yang sakit kritis menghasilkan

peningkatan kadar flouride dalam plasma (15–50 mol/L) tanpa

adanya bukti gangguan ginjal. Sama dengan hal itu, sampai 20 MAC-

jam isoflurane memicu kadar flouride sampai melebihi 50 mol/L

tanpa terdeteksi adanya gangguan fungsi ginjal. Metabolismenya yang


commit to user

terbatas juga meminimalisasi risiko yang mungkin berupa disfungsi

hepar yang signifikan (Morgan et al. 2013).

3. Sevofluran

a. Definisi

Sevofluran termasuk dalam golongan halogenated ether dan

digunakan sebagai agen anestesi inhalasi. Agen ini biasa digunakan

secara terpisah atau dikombinasikan dengan nitrit oksida, anestesi

intravena, dan muscle relaxant. Sevofluran merupakan agen anestesi

volatil yang masuk dalam kelompok polyfluorinated methyl isopropyl

ether. Agen ini memiliki rumus molekul C4H3F7O dan berat molekul

sebesar 200,1 (Saber et al. 2009, Morgan et al. 2013).

Gambar 4. Rumus molekul sevofluran

b. Sifat Fisik dan Kimia

Sevofluran merupakan cairan volatil yang stabil, jernih, dan

tidak berwarna pada suhu ruangan serta tidak mudah terbakar atau

meledak. Sevofluran memiliki bau yang paling tidak menusuk di

antara ketiga agen inhalasi utama (isofluran, desfluran, dan

sevofluran). Bau sevofluran tercium menyenangkan seperti bau

kloroform. Sevofluran diberikan ke pasien secara inhalasi melalui


commit to user

mesin anestesi langsung menuju ke sistem pernafasan dan diserap oleh

sirkulasi pulmonal (Saber et al. 2009).

Peningkatan yang cepat dan tidak tajam pada konsentrasi obat

anestesi di alveoli menyebabkan sevofluran sebagai pilihan yang

paling bagus untuk induksi anestesi yang cepat dan lembut pada anak-

anak dan pasien dewasa. Pada kenyataannya, induksi inhalasi dengan

sevofluran 4-8% dalam 50% campuran nitrit oksida dan oksigen dapat

dicapai kira-kira dalam 1-3 menit. Demikian juga, daya larut dalam

darah yang rendah mengakibatkan penurunan konsentrasi obat

anestesi di alveoli yang cepat yang tidak terus-menerus dan timbulnya

lebih cepat dibandingkan isofluran (walalupun tidak dipindahkan lebih

awal dari unit perawatan post anestesi) (Morgan et al. 2013).

Tabel 6. Koefisien partisi gas sevofluran (Edmont et al. 2009)

Jaringan Koefisien Partisi Gas (suhu 37° C)

Darah-gas 0,65

Otak-darah 1,7

Hepar-darah 1,8

Renal-darah 1,2

Otot-darah 3,1

Lemak-darah 48

Jantung-darah 1,1


commit to user

Tabel 7. Sifat fisik dan kimia sevofluran (Saber et al. 2009)

Sifat Fisik dan Kimia Nilai

Titik didih (°C) 58,5

Tekanan vaporasi tersaturasi pada 32°C 21,3

Densitas gas (kg/m3) 1 MAC fluran dalam 25%

oksigen dan 75% nitrogen pada suhu 0°C

1,45

Tabel 8. Nilai MAC (minimum alveolar concentration) sevofluran

(Ebert et al. 2009)

MAC Nilai

MAC dalam oksigen, 30-60 tahun pada suhu 37°C 1,8

MAC dalam 60-70% nitrit oksida 0,66

MAC > 65 tahun (%) 1,45

c. Efek pada Sistem Organ (Morgan et al. 2013)

1) Kardiovaskuler

Sevofluran mendepresi ringan kontraktilitas miokardium.

Resistensi vaskular sistemik dan penurunan tekanan darah arterial

berkurang lebih sedikit dibandingkan isofluran atau desfluran. Oleh

karena sevofluran menyebabkan sedikit, jika ada, peningkatan

denyut jantung, curah jantung tidak dipertahankan sebaik dengan

isofluran atau desfluran. Tidak ada bukti yang menghubungkan

sevofluran dengan sindrom coroner. Sevofluran dapat

memperpanjang interval QT, nilai penting klinisnya tidak

diketahui.


commit to user

2) Respirasi

Sevofluran mendepresi pernafasan dan menyebabkan

bronkospasme sama seperti pada penggunaan isoflurane.

3) Cerebral

Sama dengan isofluran dan desfluran, sevofluran

menyebabkan sedikit peningkatan CBF dan tekanan intrakranial

pada normokarbia, walaupun beberapa penelitian menunjukkan

penurunan aliran darah otak. Konsentrasi yang tinggi dari

sevofluran (>1.5 MAC) dapat menganggu autoregulasi CBF,

kemudian menyebabkan penurunan CBF selama hipotensi

hemoragik. Efek pada autoregulasi ini nampak kurang dibahas

dibandingkan isoflurane. Kebutuhan oksigen metabolisme otak

menurun, dan dilaporkan terdapat kejang.

4) Neuromuskular

Sevofluran menghasilkan relaksasi otot yang cukup untuk

intubasi pada anak-anak setelah induksi anestesi.

5) Ginjal

Sevofluran sedikit menurunkan aliran darah ginjal.

Metabolismenya menjadi substansi dihubungkan dengan gangguan

fungsi tubulus ginjal yang didiskusikan selanjutnya.

6) Hepar

Sevofluran menurunkan aliran darah vena porta, tetapi

meningkatkan aliran darah arteri hepatika, sehingga


commit to user

mempertahankan aliran darah total hepar dan pengangkutan

oksigen.

d. Biotransformasi dan Toksisitas

Enzim mikrosomal pada hati P-450 (khususnya isoform 2E1)

memetabolisme sevofluran dengan kecepatan seperempat kali (5%)

dibanding halotane (20%), tetapi 10 atau 25 kali dibanding isofluran

atau desfluran dan dapat diinduksi dengan preterapi etanol atau

fenobarbital. Potensi nefrotoksik dari akibat peningkatan inorganik

fluorida (F–) didiskusikan sebelumnya. Konsentrasi serum fluorida

lebih dari 50 mol/L kira-kira pada 7% pasien yang menerima

sevofluran, tetapi secara klinis disfungsi ginjal yang signifikan tidak

dihubungkan dengan anestesia sevofluran. Secara keseluruhan

kecepatan metabolisme sevofluran 5%, atau 10% dibanding isofluran.

Namun, tidak ada hubungan puncak kadar fluorida setelah penggunaan

sevofluran dan abnormalitas apapun yang menyangkut ginjal (Morgan

et al. 2013).

Alkali seperti barium hidroksida limun atau soda limun (tetapi

bukan kalsium hidroksida) dapat mendegradasi sevofluran,

memproduksi hasil akhir nefrotoksik yang telah terbukti (komponen A,

fluoromethyl-2,2-difluoro-1-[trifluoromethyl]vinyl ether). Akumulasi

dari komponen A meningkatkan peningkatan temperatur gas

pernafasan, anestesi aliran rendah, penyerap barium hidroksida kering

(baralyme), konsentrasi sevofluran yang tinggi, dan durasi anestesi


commit to user

yang lama. Kebanyakan penelitian tidak menghubungkan sevofluran

dengan gangguan fungsi ginjal yang terdeteksi post operasi yang

mengindikasikan toksisitas atau cedera. Namun, beberapa klinisi

merkomendasikan aliran udara bersih paling tidak 2 l/menit untuk

anestesi yang berlangsung lebih dari beberapa jam dan sevofluran

tidak digunakan pada pasien dengan disfungsi ginjal sebelumnya

(Morgan et al. 2013).

4. Magnesium

a. Definisi

Magnesium merupakan kation intraseluler yang penting

sebagai kofaktor dalam berbagai reaksi enzim. Magnesium merupakan

kation terpenting keempat didalam tubuh dan kedua terbesar di

intraseluler setelah kalium (Jahnen-Descent et al. 2012).

b. Keseimbangan Magnesium Normal

Rata-rata intake magensium pada orang dewasa adalah 20-

30mEq/d (240-370mg/d). Dari jumlah tersebut, hanya 1-2%

magensium total berada dalam cairan ekstraseluler, 67% berada dalam

tulang, 31% berada dalam intraseluler (Seo et al. 2008). Dari seluruh

intake magnesium, hanya 30-40% yang diserap, terutama di usus halus

bagian distal.


commit to user

Gambar 5. Distribusi bentuk kimiawi magnesium dalam serum. Dari

total magnesium tubuh, 67% ditemukan dalam tulang dan jaringan

keras, 31% ditemukan dalam sel, dan sekitar 2% ditemukan dalam

serum (Seo et al. 2008).

Ekskresi utama magnesium melalui ginjal, rata-rata 6-12mEq/d

magnesium direabsorbsi secara efisien oleh ginjal. 25% dari total

magnesium yang difiltrasi direabsorbsi di tubulus proksimal,

sedangkan 50-60% sisanya direabsorbsi di bagian tebal pada lengkung

Henle. Faktor-faktor yang dapat meningkatkan reabsorbsi magnesium

oleh ginjal diantaranya yaitu hipomagnesia, hormon paratiroid,

hipokalsemia, deplesi ECF, alkalosis metabolik. Absorbsi magnesium

pada intestinal distimulasi oleh 1,25-dihydroxyvitamin D. Faktor-faktor

yang meningkatkan ekskresi ginjal yaitu, hipermagnesia, acute volume

expansion, hiperaldosteronisme, hiperkalsemia, ketoasidosis, diuretik,

deplesi fosfat, dan alkohol (Akhtar et al. 2011).


commit to user

Gambar 6. Keseimbangan magnesium dalam tubuh (Jahnen-Descent

et al. 2012)

c. Konsentrasi Magnesium Plasma

Magnesium (Mg2+) plasma selalu diregulasi antara 1,7 dan 2,1

mEq/L (0,7 – 1 mmol/dL atau 1,7 – 2,4 mg/dL). Walaupun mekanisme

yang terlibat masih belum jelas, regulasi tersebut melibatkan interaksi

dari traktus gastrointestinal (absorbsi), tulang (penyimpanan), dan

ginjal (ekskresi). Sekitar 50-60% magnesium plasma berada dalam

bentuk bebas dan dapat berdifusi (Akhtar et al. 2011).

d. Peran Magnesium

Magnesium merupakan penanda penting yang berfungsi

sebagai kofaktor dalam banyak enzim pathway. Magnesium

memodulasi dan mengontrol masuknya kalsium sel dan pelepasan

kalsium dari membran sarkoplasma dan reticularendoplasma. Kontrol


commit to user

transportasi kalsium ini bertanggung jawab untuk banyak berperan

terhadap fisiologis, di antaranya yang mengendalikan aktivitas neuron,

rangsangan jantung, transmisi neuromuskuler, kontraksi otot, tonus

vasomotor, tekanan darah dan aliran darah perifer. Peran fisiologis

magnesium seperti calcium channel blocker di otot polos, otot rangka,

dan sistem konduksi. Peranan magnesium juga sebagai analgesik

seperti pada blok reseptor NMDA (Akhtar et al. 2011).

Magnesium sangat kuat mempengaruhi fungsi transportasi ion

membran sel jantung dan penting untuk mengaktivasi sekitar 300

sistem enzim, termasuk sebagian besar enzim yang dilibatkan dalam

metabolisme energi. Adenosin trifosfat (ATP) menjadi fungsional

apabila dikelasi menjadi magnesium. Ion ini merupakan pengatur sel

yang penting untuk akses kalsium kedalam dan aksi kalsium didalam

sel. Magnesium mengatur tingkat kalsium intraseluler dengan

mengaktivasi pompa membran didalam sel yang mengekstrusi

kalsium dan bersaing dengan kalsium memperebutkan saluran

transmembran yang dengan begitu kalsium ekstraseluler memperoleh

akses ke bagian dalam sel. Magnesium merupakan antagonis fisiologis

alami dari kalsium. Pelepasan presinaptik asetilkolin tergantung

kepada aksi magnesium. Magnesium dapat memberikan efek analgesik

dengan beraksi sebagai reseptor antagonist N-methyl-D-aspartate

(NMDA). Meskipun demikian, pemberian magnesium IV perioperatif

(50 mg/kg IV yang dikuti oleh 15 mg/kg/jam) tidak memiliki efek


commit to user

terhadap nyeri pasca operasi. Magnesium menghasilkan vasodilasi

sistemik dan koroner, menghambat fungsi platelet dan mengurangi

cedera reperfusi (Morgan et al. 2013).

1)

Magnesium merupakan oligoelemen yang memiliki

pengaruh penting pada fungsi miokard dan sistem pembuluh darah

perifer. Magnesium mempengaruhi tekanan darah dengan

memodulasi tonus dan struktur pembuluh darah melalui efeknya

pada berbagai reaksi biokimia yang mengendalikan

kontraksi/dilatasi, pertumbuhan/ apoptosis, diferensiasi dan

inflamasi pembuluh darah. Magnesium bertindak sebagai antagonis

kanal kalsium, menstimulasi produksi prostasiklin dan nitrit oksida

vasodilator. Magnesium juga merubah respon pembuluh darah

terhadap agen vasokonstriktor (Akhtar et al. 2011).

Berbagai gangguan ritme, khususnya Torsade de points,

ada hubungannya dengan hipomagnesemia. Magnesium intravena

telah digunakan untuk mencegah dan mengatasi berbagai tipe

aritmia yang berbeda. Magnesium memiliki aksi elektrofisiologi

yang luas pada sistem konduksi jantung meliputi pemanjangan

waktu pemulihan sinus node dan penurunan automatisitas,

konduksi AV node, konduksi antegrade dan retrograde pada jalur

aksesoris, dan konduksi His-ventrikuler. Magnesium intravena juga

dapat melakukan homogenisasi repolarisasi ventrikuler transmural.


commit to user

Karena aksi elektrofisiologinya yang unik dan luas, magnesium

intravena dilaporkan berguna dalam mencegah fibrilasi atrium dan

aritmia ventrikel setelah operasi jantung dan toraks dalam

menurunkan respon ventrikel pada fibrilasi atrium onset akut,

termasuk pada pasien dengan sindrom Wolff-Parkinson-White,

dalam terapi aritmia supraventrikel dan aritimia ventrikel akibat

digoksin, takikardi atrium multifokal, serta takikardi ventrikel

polimorfik (Torsade de points) atau fibrilasi ventrikel akibat

overdosis obat. Namun, magnesium intravena tidak berguna pada

takikardi ventrikel monomorfik dan fibrilasi ventrikel yang tidak

mempan terhadap syok. Studi RCT yang besar dibutuhkan untuk

mengkonfirmasi apakan magnesium intravena dapat memperbaiki

outcome pasien dalam kejadian aritmia yang berbeda-beda (Dina et

al. 2014).

Magnesium direkomendasikan untuk takikardi ventrikel

tanpa pulsasi atau fibrilasi yang menyerupai Torsade de points.

Mekanisme aksi magnesium pada Torsade de points masih belum

jelas tapi diduga untuk memperpendek potensial aksi melalui kanal

potasium miokard. Direkomendasikan dosis sebesar 1 hingga 2

gram dilarutkan dalam 10 ml dekstrose 5% dan diberikan selama 5

hingga 20 menit. Pemberian yang cepat akan menimbulkan

hipotensi, yang reversibel dengan pemberian kalsium (Nidhi et al.

2011).


commit to user

Sifat antihipertensi magnesium berhubungan dengan sifat

blokade kanal kalsium yang dimilikinya. Status magnesium

memiliki efek langsung terhadap kemampuan relaksasi otot polos

pembuluh darah dan regulasi penempatan seluler kation lain yang

penting pada tekanan darah-rasio sodium : potasium seluler (Na:K)

dan kalsium intraseluler (iCa2+). Sebagai hasilnya, magnesium

nutrisional memiliki dampak langsung dan tak langsung pada

tekanan darah pada kejadian hipertensi (Cunha et al. 2012).

Telah terbukti bahwa suplementasi magnesium pada pasien

anak-anak yang menjalani operasi jantung akan mencegah

timbulnya takikardi ektopik jungsional (Dina et al. 2014).

2) Hipertensi Pulmonal dan Magnesium (Akhtar et al. 2011)

Hipertensi pulmonal didefinisikan sebagai tekanan arteri

pulmonal rata-rata yang lebih dari 25 mmHg saat istirahat dan

lebih dari 30 mmHg ketika beraktivitas. Magnesium merupakan

vasodilator poten dengan demikian memiliki potensi untuk

menurunkan tekanan arteri pulmonal yang tinggi akibat hipertensi

pulmonal persisten (PPHN). Strategi pencarian standar pada

Cochrane Neonatal Review Group (CNRG) digunakan untuk

mengetahui peran Mg. Dilakukan pencarian randomized maupun

quasi-randomized trial yang relevan pada COCHRANE

CENTRAL dan MEDLINE (1966 hingga 20 April 2007).

Magnesium sulfat dapat mendilatasi konstriksi otot pada arteri


commit to user

pulmonal. Namun, aksi ini tidak spesifik dan ketika diberikan

melalui infus, malah akan bertindak pada otot lain di tubuh

termasuk arteri lain. Ini berarti bahwa bahkan jika ditemukan

efektif untuk hipertensi pulmonal, aksi yang tidak diinginkan pada

bagian tubuh lain bisa menimbulkan masalah. Review ini

menemukan bahwa penggunaan magnesium sulfat untuk PPHN

masih belum diuji dalam RCT. Untuk dapat membuktikan

manfaatnya, maka diperlukan RCT.

3) Peran Dalam Obstetri (Douglas et al. 2013)

Mg berperan dalam manajemen preeklamsia dan eklamsia.

Magnesium mencegah atau mengontrol kejang dengan memblok

transmisi neuromuskuler dan menurunkan pelepasan asetilkolin

pada terminal saraf motoris. Efek antihipertensinya dikarenakan

sifatnya pada blokade kanal kalsium.

Eklamsi dan preeklamsi merupakan penyebab penting

morbiditas dan mortalitas selama kehamilan, kelahiran dan

puerperium. Pencegahan timbulnya kejang pada preeklamsi dan

kejang rekuren pada eklamsi merupakan aspek manajemen yang

penting. Sejumlah antikonvulsan penting digunakan untuk

mengontrol kejadian eklamsi dan untuk mencegah kejang di

kemudian hari. Di Amerika Utara, magnesium sulfat parenteral

merupakan drug of choice untuk pencegahan dan terapi kejang

pada eklamsi. Magnesium sulfat tampaknya bertindak sebagai


commit to user

vasodilator serebral (khususnya pada pembuluh darah dengan

diameter kecil) pada pasien dengan preeklamsi. Dengan potensinya

untuk meringankan iskemi serebral, vasodilatasi ini dapat

membantu menjelaskan kenapa magnesium sulfat memiliki sifat

anti kejang pada preeklamsi. Namun, aturan dosis dan

efektivitasnya masih empiris, karena tidak ada RCT yang

menunjukkan apakah magnesium sulfat berguna dan berapa level

terapetiknya untuk dapat mencegah kejang, tapi nilai sebesar 3-6

mg% dianggap sebagai terapetik.

Pemberian magnesium pada pasien obstetri dengan risiko

kelahiran preterm akan memberikan neuroproteksi pada bayi

preterm sebagaimana terbukti pada banyak studi. Penggunaan

magnesium untuk terapi kelahiran preterm masih belum seberapa

terbukti. Magnesium sulfat kadang digunakan sebagai tokolitik

untuk memperlambat kontraksi uterin selama kelahiran preterm.

Namun, beberapa studi menunjukkan bahwa magnesium sulfat

tidak menghentikan kelahiran preterm dan dapat menyebabkan

komplikasi bagi ibu dan bayi.

Karena magnesium sulfat merelaksasikan hampir sebagian

besar otot, bayi yang terpapar magnesium melebihi periode waktu

tertentu akan terlihat lemah ketika lahir. Efek ini biasanya akan

menghilang ketika obat ini telah dibersihkan dari sistem sirkulasi

bayi. Pemberian magnesium sulfat tidak boleh dilakukan pada


commit to user

wanita dengan kondisi medis yang dapat memberat akibat efek

samping di atas, termasuk wanita dengan miastenia gravis

(gangguan otot) atau distrofi otot.

4) Peran Magnesium di ICU

Defisiensi magnesium sering terjadi pada penyakit kritis

dan berhubungan dengan tingginya mortalitas dan outcome klinis

yang buruk di ICU. Sebuah studi retrospektif dilakukan pada 100

pasien berusia 16 tahun dan dirawat di ICU bedah medis pada

Rumah Sakit Universitas selama periode 2 tahun. Observasi

dilakukan pada kadar magnesium serum total ketika masuk,

sejumlah uji laboratorium terkait magnesium, kebutuhan akan

ventilator, durasi ventilasi mekanis, lama waktu rawat inap/ICU,

dan demografi pasien secara umum. Dapat disimpulkan bahwa

berkembangnya hipomagnesemia selama dirawat di ICU

berhubungan dengan prognosis yang mengkhawatirkan.

Pengawasan kadar magnesium serum berdampak pada prognosis

dan efek terapetiknya juga (David et al. 2011).

5) Magnesium dan Tetanus

Penyebab kematian tersering seseorang dengan tetanus

berat tanpa ventilasi mekanis adalah gagal napas terkait spasme,

sementara pada pasien dengan ventilasi adalah disfungsi otonom

terkait tetanus. Sebuah randomized double blinded placebo

controlled study dilakukan untuk menemukan apakah infus


commit to user

magnesium sulfat kontinyu akan menurunkan perlunya ventilasi

mekanis dan apakah akan memperbaiki kontrol spasme otot dan

instabilitas otonom. Tidak ada perbedaan dalam kebutuhan

ventilasi mekanis antara individu yang dirawat dengan magnesium

dan plasebo (OR 0,71, 95% CI 0,36-1,40; p=0,324), tingkat

survival juga sama pada kedua kelompok. Namun, dibandingkan

dengan kelompok plasebo, pasien yang mendapat magnesium akan

secara signifikan lebih sedikit memerlukan midazolam (7,1 mg/kg

per hari (0,1-47,9) vs 1,4 mg/kg per hari (0,0-17,3); p=0,026) dan

pipecuronium (2,3 mg/kg per hari (0,0-33,0) vs 0,00 mg/kg per

hari (0,0-14,8); p=0,005) untuk mengontrol spasme otot dan

takikardi yang terjadi. Individu yang mendapat magnesium akan

3,7 (1,4-15,9) kali lebih tidak membutukan verapamil untuk

mengatasi instabilitas kardiovaskuler dibanding pada kelompok

plasebo. Insidensi kejadian tidak diinginkan pada kedua

kelomopok tidaklah berbeda. Dapat disimpulkan bahwa infus

magnesium tidak menurunkan kebutuhan ventilasi mekanis pada

orang dewasa dengan tetanus berat tapi memang menurunkan

kebutuhan akan obat-obatan lain untuk mengontrol spasme otot

dan instabilitas kardiovaskuler (Emily et al. 2010).

6) Magnesium dan Asma (Gautam et al. 2013)

Pada asma alergi didapatkan peningkatan stimulasi IgE

yang menimbulkan pelepasan histamin. Histamin menyebabkan


commit to user

bronkospasme melalui kontraksi otot polos yang diperantarai

kalsium. Magnesium merupakan antagonis bronkospasme karena

memiliki sifat blokade kanal kalsium.

Eksaserbasi asma bisa sering dan dengan derajat keparahan

mulai ringan hingga status asmatikus. Penggunaan magnesium

sulfat (MgSo4) merupakan satu dari sejumlah pilihan terapi yang

bisa diberikan selama eksaserbasi akut. Di saat efektivitas

magnesium sulfat intravena telah dibuktikan, masih sedikit yang

diketahui mengenai magnesium sulfat inhalan. RCT didapatkan

dari Cochrane Airways Group “Asthma and Wheeze”. Penelitian

ini disuplemen dengan penelitian yang ditemukan dalam daftar

referensi studi yang diterbitkan. Studi-studi ini ditemukan

menggunakan teknik pencarian elektronik ekstensif, begitu juga

tinjauan mengenai gray literature dan conference proceedings.

Didapatkan enam penelitian yang melibatkan 296 pasien. Empat

penelitian membandingkan antara nebulasi MgSO4 disertai β-2

agonis dengan β-agonis. Dua studi membandingkan MgSO4 dengan

β-2 agonis saja. Tiga studi hanya melibatkan orang dewasa dan dua

studi hanya melibatkan pasien pediatri. Tiga studi melibatkan

pasien dengan asma berat. Secara keseluruhan, ada perbedaan

signifikan pada fungsi paru antar pasien yang mendapat terapi

nebulasi MgSO4 disertai β-2 agonis, namun lama rawat inap pada

kedua kelompok tidak jauh beda. Analisis subgrup tidak


commit to user

menunjukan perbedaan signifikan pada perbaikan fungsi paru

antara orang dewasa dan anak, atau antara asma berat, ringan

maupun sedang. Simpulan terkait terapi dengan nebulasi MgSO4

saja sulit dibuat karena masih sedikitnya penelitian di bidang ini.

Nebulasi MgSO4 disertai β-2 agonis pada terapi eksaserbasi asma

akut tampaknya memiliki manfaat terkait perbaikan fungsi paru

dan terdapat kecenderungan pada waktu rawat inap yang lebih

baik. Heterogenitas antar penelitian yang dilibatkan dalam tinjauan

ini membuat tidak bisa menarik simpulan yang lebih definitif.

Lima randomised placebo controlled trials yang

melibatkan total 182 pasien telah didapatkan. Mereka

membandingkan magnesium sulfat intravena dengan plasebo

dalam terapi pasien pediatri dengan serangan asma sedang hingga

berat di IGD, dengan terapi tambahan berupa inhalasi β-2 agonis

dan steroid sistemik. Magnesium sulfat intravena memberikan

manfaat tambahan pada asma akut sedang hingga berat pada anak

yang diterapi dengan bronkodilator dan steroid.

7) Magnesium dan Respon Intubasi Laringoskopik

Peran magnesium dalam menurunkan respon intubasi telah

berkembang. Magnesium memiliki sifat vasodilatasi langsung pada

arteri koroner dan magnesium juga dapat menghambat pelepasan

katekolamin, sehingga menurunkan efek hemodinamik selama

intubasi endotrakea. Magnesium juga merupakan antagonis


commit to user

fisiologi dari kalsium, yang memainkan peran penting pada

pelepasan katekolamin dalam responnya terhadap stimulasi

simpatetik. Puri et al menemukan magnesium lebih baik dalam

menurunkan respon tekanan pada intubasi endotrakeal begitu juga

dalam menimbulkan perubahan ST yang lebih rendah pada pasien

dengan penyakit arteri koroner yang akan menjalani operasi CABG

(Dina et al. 2014).

Sebuah studi dilakukan untuk menemukan dosis optimal

magnesium yang menyebabkan penurunan respon kardiovaskuler

setelah laringoskopi dan intubasi endotrakeal (Dina et al. 2014).

Dalam sebuah RCT double blind, 120 pasien ASA I berusia 15-50

tahun, yang merupakan kandidat operasi elektif, dipilih dan

diklasifikasikan dalam enam grup (masing-masing 20 pasien).

Denyut nadi dan tekanan darah diukur dan direkam pada lima

menit sebelum pemberian obat, berdasarkan kelompok yang

berbeda. Pasien yang mendapat magnesium sulfat sama dalam

semua grup dan denyut nadi serta tekanan darah diukur dan

direkam sebelum intubasi dan juga pada 1, 3 dan 5 menit setelah

intubasi (sebelum insisi). Tidak didapatkan perbedaan signifikan

pada tekanan daarah, denyut nadi, Train of Four (TOF), dan

komplikasi antara kelompok yang mendapat magnesium tapi

perbedaan signifikan pada parameter ini tampak antara magnesium

dan lidokain (Dina et al. 2014, Nidhi et al. 2011).


commit to user

Dapat disimpulkan bahwa preterapi dengan dosis

magnesium berbeda memiliki efek penurunan yang aman pada

respon kardiovaskuler yang lebih efektif daripada preterapi dengan

lidokain (Dina et al. 2014).

8) Magnesium dalam Menurunkan Kebutuhan Analgesik

Terapi nyeri selama dan setelah operasi yang efektif

merupakan komponen pemulihan penting karena berfungsi untuk

menumpulkan refleks otonom, somatik, dan endokrin yang

berpotensi timbulnya penurunan morbiditas perioperatif. Telah

banyak diketahui untuk menerapkan pendekatan polifarmakologi

pada terapi nyeri postoperasi, karena belum ada agen khusus yang

diketahui menghambat nosisepsi tanpa menimbulkan efek samping

(Mahendra et al. 2013).

Magnesium merupakan calcium channel blocker dan

antagonis reseptor N-methyl-D-aspartate non-kompetitif (NMDA).

Magnesium sulfat telah terbukti sebagai ajuvan untuk analgesi intra

dan postoperasi pada proses operasi yang berbeda termasuk

ginekologi, ortopedi, toraks dan lain-lain. Mayoritas penelitian

menunjukkan bahwa magnesium sulfat perioperatif akan

menurunkan kebutuhan anestesi dan memperbaiki analgesi

postoperatif. Namun, beberapa studi telah menyimpulkan bahwa

magnesium memiliki efek yang terbatas bahkan sama sekali tidak

ada (Christopher et al. 2010).


commit to user

9) Intravenous Regional Anesthesia (IVRA) Menggunakan Lidokain

dan Magnesium (Akhtar et al. 2011)

IVRA merupakan salah satu bentuk anestesi regional paling

sederhana dengan keberhasilan yang tinggi. Namun, IVRA terbatas

pada nyeri torniket dan IVRA tidak mampu menghasilkan analgesi

postoperatif. Untuk memperbaiki kualitas blok, memperpanjang

analgesi postdeflasi, dan menurunkan nyeri torniket, aditif berbeda

telah digabungkan dengan anestesi lokal dengan keberhasilan yang

terbatas.

Mekanisme aksi magnesium sebagai ajuvan IVRA bersifat

multifaktorial. Mekanisme aksi magnesium selain yang disebutkan

di atas juga telah banyak diteliti. Studi melaporkan bahwa

magnesium memiliki efek vasodilatasi yang dipicu oleh

endothelium-derived nitic oxide. Nitrit oksida menyebabkan

aktivasi guanil siklase dan meningkatkan siklik guanin monofosfat,

yang memperantarai relaksasi otot polos vaskuler. Nitrit oksida

juga merupakan inhibitor poten adesi netrofil pada endotel

pembuluh darah.


commit to user

Tabel 9. Manfaat magnesium (Douglas et al. 2013)

Sistem Manfaat Mekanisme

Respirasi Eksaserbasi akut asma Relaksasi otot polos bronkial

Antagonis kalsium

Aktivasi adenylate cyclase

↓ pelepasan neurotransmitter

terminal saraf motorik

Jantung Aritmia ventrikuler terinduksi

digoksin

VT/VF/ Torsade de pointes

yang refrakter terhadap terapi

lain

Depresan miokard direk

Memperpanjang konduksi SA dan

AV

↑ periode refraktori AV node

Neurologi Spinal cord injury

Traumatic cord injury

↓ pelepasan Ach pada NMJ

Antagonis kalsium

Gastrointestinal Antasid Agen netralisasi

Metabolik Reseksi feokromasitoma

Osteoporosis

Calcium channel blocker

Supresi pelepasan katekolamin

Obstetrik Preeklamsia

Neuroproteksi fetal preterm

Antagonis kalsium

Antagonis NMDA

↓ kadar ACE

Anestesi Analgesia

Mengurangi respon intubasi

Antagonis NMDA

Lainnya Tetanus

Pencegahan noise-related

hearing loss

Premenstrual syndrome

Antagosis kalsium

Antagonis NMDA

ACh: acetylcholine, NMJ: neuromuscular junction, ACE: angiotensin converting

enzyme, NMDA: N-methyl D-aspartate, VT: ventricular tachycardia, VF:

ventricular fibrillation, SA: sinoatrial, AV: atrioventricular


commit to user

e. Gejala Klinis Ketidakseimbangan Magnesium Serum

Defisiensi magnesium disebabkan oleh multifaktorial.

Defisiensi magnesium ditemukan pada 7-11% pasien rawat inap dan

disertai dengan ketidakseimbangan elektrolit lainnya seperti potasium

dan fosfat pada 40% kasus dan sisanya sodium dan kalsium. Absorbsi

magnesium dan kalsium saling berhubungan, maka defisiensi

keduanya sering ditemukan bersama-sama. Hipokalsemia

meningkatkan sekresi hormon paratiroid (PTH). Hipomagnesemia

mengganggu pelepasan PTH yang dipicu hipokalsemia, dapat

dikoreksi dalam beberapa menit dengan infus magnesium. Magnesium

juga diperlukan untuk sensitivitas jaringan target terhadap PTH dan

metabolit vitamin D. Selain interaksi dengan kalsium, magnesium

memiliki efek yang besar pada regulasi pergerakan sodium dan

potasium transmembran. Hormon paratiroid (PTH) dan vitamin D

menstimulasi penyerapan kembali (reabsorbsi) magnesium di ginjal

dan usus halus, dimana insulin dapat menurunkan ekskresi magnesium

di ginjal dan meningkatkan pengambilan tingkat sel (David et al.

2011).

Definisi hipomagnesemia adalah suatu keadaan dimana kadar

magnesium plasma kurang dari 0,7 mmol/L dan disebabkan terutama

oleh asupan diet yang inadekuat dan atau ekskresi dari ginjal dan

sistem gastrointestinal. Gejala klinis secara signifikan terlihat pada

keadaan dimana kadar magnesium serum dibawah 0,5 mmol/L yang


commit to user

sering kali berhubungan dengan diare, muntah-muntah, penggunaan

diuretik kuat dan thiazide, ACE inhibitor, cisplatin, aminoglikosida,

atau penggunaan obat-obat nefrotoksik, dan beberapa kelainan

endokrin seperti penyakit paratiroid, hiperaldosteronisme, dan kronik

alkoholisme. Diabetes mellitus sangat kuat berhubungan dengan

hipomagnesemia, kemungkinan karena peningkatan ekskresi urin.

Hipomagnesemia juga dapat terjadi pada pasien-pasien perioperatif

dan sering ditemukan pada pasien yang menjalani prosedur operasi

kardiotorak atau operasi abdominal mayor dan toroidektomi (Akhtar et

al. 2011).

Defisiensi magnesium sering berdampak pada gangguan

jantung dan neuromuskular. Gejala klinis termasuk mual muntah,

kelemahan otot, kejang, fasikulasi otot, dan perubahan pada gambaran

EKG seperti perpanjangan PR interval, QT interval, penyusutan

gelombang T, aritmia seperti Torsades de pointes. Hipomagnesemia

juga sering kali berhubungan dengan gangguan elektrolit sebagai

hipokalemia dan hipokalsemia (David et al. 2011).


commit to user

Tabel 10. Penyebab hipomagnesemia (Swaminathan 2003)

Penyebab Contoh

Redistribusi magnesium Refeeding dan terapi insulin

Hungry bone syndrome

Koreksi asidosis

Transfusi darah massif

Katekolamin eksesif

Gastrointestinal Intake yang berkurang (defisiensi nutrisi)

Absorbsi yang berkurang (diare kronik,

sindroma malabsorbsi)

Renal loss Penurunan reabsorbsi sodium

Infus salin

Diuretik

Penyakit ginjal Post renal obstruction

Post renal transplantation

Dialisis

Gagal ginjal akut

Endokrin Hiperparatiroid

Hiperkalsemia maligna

Hiperaldosteronisme

Hipertiroidisme

Diabetes mellitus

Alkoholisme

Obat-obatan Diuretik, sitotoksik, antibiotik

(aminoglikosida, OAT), imunosupresan, β

adrenergic agonist,


commit to user

Tabel 11. Gambaran klinis hipomagnesemia (Swaminathan 2003)

Gambaran klinis

Gangguan elektrolit Hipokalemia

Hipokalsemia

Neuromuskular dan SSP Spasme carpopedal

Muscle cramp

Muscle weakness, fasikulasi, tremor

Vertigo

Nistagmus

Depresi, psikosis

Kardiovaskuler Atrial takikardi, fibrilasi

Aritmia supraventrikuler

Aritmia ventrikuler

Torsade de pointes

Sensitivitas digoksin

Komplikasi defisiensi magnesium Perubahan homeostasis glukosa

Aterosklerosis

Hipertensi

Infark miokard

Osteoporosis

Lainnya Migrain

Asma

f. Toksisitas Magnesium

Toksisitas magnesium sangat jarang terjadi kecuali pada kasus

tertentu dimana gagal ginjal mencegah eksresi urin (misal, pada situasi

dimana obat mengandung magnesium diberikan pada pasien dengan

disfungsi ginjal). Gejala seperti depresi SSP, paralisis otot skelet, dan

pada kasus ekstrim berupa koma dan kematian. Seiring meningkatnya

magnesium plasma melebihi 4 meq/L, refleks tendon dalam adalah


commit to user

yang pertama kali menurun dan kemudian menghilang seiring kadar

plasma mendekati 10 meq/L. Pada level ini dapat terjadi paralisis

respiratorik. Henti jantung juga dapat disebabkan oleh kadar

magnesium plasma yang rendah. Konsentrasi magnesium serum lebih

dari 12 meq/L juga bisa berakibat fatal.

Antidotum toksisitas magnesium adalah kalsium glukonat

(10% dalam 10 mL larutan selama 10 menit) melalui injeksi intravena

perlahan. Pasien akan memerlukan monitoring EKG selama dan

setelah injeksi karena berpotensi timbul aritmia. Resusitasi dan

ventilator harus tersedia selama dan sesudah pemberian magnesium

sulfat dan kalsium glukonat (Akhtar et al. 2011).

Tabel 4. Kadar dan toksisitas magnesium (Douglas et al. 2013)

Kadar magnesium serum

(mmol/L)

Efek

1 Kadar plasma normal

2-3 Level terapetik

5 Hilangnya reflek tendon dalam (tanda

klinis pemberian yang tidak adekuat),

parestesia fasial, drowsiness, nausea

6-8 Kelemahan otot berat, depresi nafas,

depresi SSP

7 Abnormalitas konduksi jantung (termasuk

bradikardi, pelebaran kompleks QRS,

complete heart block)

>12 Henti jantung


commit to user

5. Pengaruh Isofluran dan Sevofluran Terhadap Magnesium Serum

Terdapat beberapa penelitian yang menyatakan bahwa pemberian

anestesi inhalasi seperti isofluran dan sevofluran memiliki efek potensial

terhadap parameter laboratorium, salah satunya adalah efek terhadap

penurunan kadar ion magnesium dalam serum. Dalam penelitiannya,

Deckardt et al. (2007) menunjukkan bahwa pemberian isofluran dapat

menyebabkan penurunan kadar magnesium serum melalui beberapa

mekanisme. Dalam tinjauannya, Wakabayashi (2010) juga menerangkan

bahwa isofluran dapat menurunkan kadar magnesium serum. Selain

berpengaruh pada kadar magnesium serum, isofluran juga dapat

menyebabkan hiperglikemia akut setelah 20 menit pemberian. Efek

hiperglikemia ini disebabkan karena isofluran dapat menghambat sekresi

insulin oleh sel beta pankreas. Dari beberapa jurnal diketahui bahwa

hiperglikemia berhubungan erat dengan penurunan kadar magnesium

serum (Liamis et al. 2014). Pemberian sevofluran juga dapat menurunkan

kadar magnesium serum total yang disebabkan karena perpindahan

magnesium ke intraseluler akibat efek langsung agen anestesi terhadap

membran sel itu sendiri (Kweon et al. 2009).

Pengaruh isofluran dan sevofluran tersebut tidak lepas dari

mekanisme aksi dari anestesi umum inhalasi yang pada akhirnya juga

akan mempengaruhi beberapa parameter laboratorium. Telah diketahui

sebelumnya bahwa prinsip utama mekanisme aksi anestesi inhalasi adalah

menginduksi transmisi inhibisi dan menghambat transmisi ekstasi pada


commit to user

neuron (Morgan et al. 2013). Terdapat banyak jalur bagi anestesi inhalasi

untuk menjalankan mekanisme tersebut. Anestesi inhalasi bekerja dengan

mengaktivasi reseptor neurotransmiter inhibisi seperti GABAA dan glisin,

serta mengaktivasi kanal ion kalium sehingga menyebabkan influk kalium

dan terjadi hiperpolarisasi pada level presinapsis dan postsinapsis. Selain

itu, anestesi inhalasi juga bekerja dengan menghambat transmisi eksitasi

melalui inhibisi terhadap asetilkolin nikotinik neuronal, reseptor glutamat

(NMDA dan AMPA), kanal ion natrium, dan kalsium sehingga mencegah

timbulnya depolarisasi neuron (Perouansky et al. 2009).

Salah satu target kerja anestesi inhalasi seperti yang dijelaskan di

atas adalah reseptor glutamat. Asam amino glutamat dan aspartat

merupakan neurotransmiter eksitasi utama pada SSP. Ikatan pada reseptor

glutamat akan meningkatkan pembukaan kanal dan mempertahankan

neurotransmisi dengan meningkatkan konduksi natrium dan kalsium.

Reseptor ini secara fisiologis memiliki peran dalam area memori dan

pembelajaran di dalam hipocampus. Selain konduksi natrium dan kalsium,

ikatan reseptor glutamat juga meningkatkan konduksi magnesium (Dilger

2002, Campagna et al. 2003). Ketika agen anestesi inhalasi diberikan,

maka terjadi hambatan pada reseptor glutamat. Dengan begitu, tidak

terbentuk ikatan pada reseptor glutamat sehingga neurotransmisi akan

terhambat karena hilangnya konduksi natrium dan kalsium, begitu juga

dengan konduksi magnesium. Hilangnya konduksi magnesium akan

membuat magnesium tetap berada di dalam sel dan tidak bisa berpindah


commit to user

menuju ekstrasel. Kondisi ini menyebabkan penurunan kadar magnesium

ekstrasel yang berpengaruh pada penurunan kadar magnesium serum

(Traynelis et al. 2010). Mekanisme inilah yang menjelaskan pengaruh

pemberian anestesi inhalasi baik isofluran dan sevofluran terhadap

penurunan kadar magnesium serum.

Selain mekanisme langsung di atas, terdapat mekanisme tidak

langsung yang dapat menjelaskan pengaruh pemberian anestesi inhalasi

baik isofluran dan sevofluran terhadap penurunan kadar magnesium

serum. Isofluran telah lama diketahui dapat menginduksi hiperglikemia

akut (Wakabayashi 2010). Kondisi hiperglikemia ini kemudian

menyebabkan penurunan kadar magnesium serum pada pasien dengan

pemberian isofluran dan sevofluran.

Peningkatan kadar glukosa setelah pemberian isofluran disebabkan

karena adanya penurunan sekresi insulin oleh sel beta pankreas,

peningkatan produksi glukosa hepar, dan penurunan respon insulin

terhadap glukosa. Peningkatan yang cukup signifikan terjadi setelah

pemberian isofluran sebesar 1,5 MAC (Akavipat et al. 2009).

Penelitian yang dilakukan oleh Zuurbier et al. (2008) mencoba

membandingkan pengaruh berbagai agen anestesi seperti ketamin,

isofluran, dan sevofluran terhadap peningkatan glukosa dalam plasma.

Hasil penelitian menunjukkan bahwa ketamin dan isofluran memberikan

pengaruh yang signifikan terhadap timbulnya hiperglikemia, sedangkan

sevofluran juga menimbulkan hiperglikemia tetapi tidak cukup signifikan.


commit to user

Penyebab utama dari hiperglikemia ini adalah penurunan sekresi insulin

oleh sel beta pankreas. Terdapat dua mekanisme utama yang dianggap

menjadi penyebab penurunan sekresi insulin yaitu jalur K-ATP dependent

dan jalur α-2 adrenergik. Anestesi inhalasi memiliki salah satu mekanisme

aksi dengan target pada kanal ion kalium, termasuk kanal ion K-ATP

dependent. Anestesi inhalasi dalam hal ini isofluran dan sevofluran bekerja

dengan meningkatkan aktivitas K-ATP dependent. Aktivasi kanal ini akan

membuka kanal K-ATP pada mitokondria pakreas sehingga menyebabkan

perubahan metabolisme mitokondria. Efek yang terjadi pada perubahan

metabolisme mitokondria itu adalah menurunnya sekresi insulin dari sel

beta pankreas sehingga terjadi hiperglikemia akut. Agen anestesi lain

seperti ketamin memiliki mekanisme aksi dengan meningkatkan aktivitas

α-2 adrenergik. Peningkatan aktivitas pada reseptor ini akan menyebabkan

produksi glukosa endogen pada sel hepar sehingga terjadi hiperglikemia

akut selama pemberian agen anestesi. Namun mekanisme ini tidak

ditemukan pada isofluran ataupun sevofluran. Dengan begitu kedua agen

inhalasi ini mempengaruhi kadar glukosa plasma melaui jalur K-ATP

dependent. Hal yang sama juga diungkapkan oleh Tanaka et al. (2009) dan

Behdad et al. (2014) dimana pada penelitiannya subyek yang memperoleh

isofluran menunjukkan peningkatan glukosa plasma secara signifikan.

Peningkatan ini berkaitan dengan jalur K-ATP dependent yang bekerja pada

sel beta pankreas.


commit to user

Insulin merupakan modulator penting bagi magnesium intraseluler.

Dalam penelitian in vitro dan in vivo, insulin memodulasi pergeseran

magnesium dan mengatur konsentrasi magnesium dengan stimulasi pompa

ATPase membran plasma serta uptake magnesium eritrosit (Takaya et al.

2004). Penurunan sekresi insulin akibat pemberian agen inhalasi dapat

menyebabkan gangguan pada regulasi tersebut dan menimbulkan

penurunan kadar magnesium serum. Insensitivitas terhadap insulin berefek

pada transport magnesium intraseluler. Selain itu, penurunan kadar

magnesium serum pada kondisi hiperglikemia akut juga disebabkan oleh

adanya peningkatan diuresis osmotik sehingga menimbulkan penurunan

absorbsi magnesium oleh tubulus ginjal dan peningkatan ekskresi

magnesium melalui ginjal (Dasgupta et al. 2012).


commit to user

B. Kerangka Konsep

Anestesi Umum Inhalasi

Memfasilitasi transmisi inhibisi (hiperpolarisasi) Danmenghambat transmisi eksitasi (depolarisasi)

Sevofluran Isofluran

↑ Aktivasi

reseptor GABAA

↑ Aktivasi

reseptor glisin

Menghambat

asetil kolin

↑Aktivasi

kanal ion K+

Menghambat

reseptor glutamat

Menghambat konduksi

kation Mg2+

Menghambat perpindahan Mg2+

intrasel menuju ekstrasel

↑ Mg2+ intrasel dan

↓ Mg2+ ekstrasel

↓ kadar magnesium serum

Aktivasi kanal K+

ATP–dependent

Mitokondria pankreas

↓ sekresi insulin

sel β pankreas Hiperglikemia

↑ osmotik diuresis Insensitivitas

insulin

↓absorbsi Mg2+

renal ↑ transport Mg

2+intrasel

Keterangan:

: mempengaruhi

: yangditeliti

Gambar 7. Kerangka konsep


commit to user

C. Hipotesis

Pemberian isofluran lebih menurunkan kadar magnesium serum pada

pasien yang menjalani anestesi umum dibandingkan dengan sevofluran


commit to user

BAB III

METODE PENELITIAN

A. Tempat dan Waktu Penelitian

Pengambilan sampel dilakukan di Instalasi Bedah Sentral RSUD Dr.

Moewardi Surakarta dan pemeriksaan laboratorium dilaksanakan di

Laboratorium Parahita Surakarta yang dimulai pada bulan Mei hingga Juli

2015.

B. Jenis Penelitian

Penelitian ini merupakan jenis penelitian observasional dengan uji

kuantitatif analitik yang membandingkan dua kelompok penelitian, yaitu

kelompok isofluran dan kelompok sevofluran terhadap kadar magnesium

serum (Sastroasmoro 2008).

C. Populasi dan Subjek Penelitian

1. Populasi Target

Populasi target dalam penelitian ini adalah pasien yang menjalani

pembedahan elektif dengan anestesi umum di Instalasi Bedah Sentral

RSUD Dr. Moewardi.

2. Subjek Penelitian

Pasien pembedahan elektif dengan anestesi umum di Instalasi

Bedah Sentral RSUD Dr. Moewardi yang memenuhi kriteria inklusi dan


commit to user

kriteria eksklusi.

a. Kriteria inklusi

1) Pasien pembedahan elektif dengan status fisik ASA I dan II

2) Usia17-60 tahun

3) Indeks massa tubuh (IMT) 18,5-24,9 kg/m2

4) Tanda vital dalam batas normal

5) Hasil pemeriksaan darah rutin dalam batas normal

6) Bersedia sebagai subjek penelitian

b. Kriteria eksklusi

1) Pasien dengan riwayat alkoholisme

2) Pasien dengan riwayat diabetes mellitus

3) Pasien dengan riwayat jantung

4) Pasien dengan riwayat penyakit ginjal

5) Pasien dengan riwayat penyakit endokrin seperti hipertiroid,

hiperparatiroid, hiperaldosteronisme

6) Pasien pembedahan jantung

7) Pasien dengan alergi isofluran dan sevoluran

8) Kehamilan

9) Penggunaan obat seperti diuretik, sitotoksik, agonis β adrenergik,

obat anti tuberkulosis

3. Besar Subjek Penelitian

Menurut Supranto (2000), untuk penelitian eksperimen dengan

rancangan acak lengkap, acak kelompok, atau faktorial, secara sederhana


commit to user

dapat dirumuskan sebagai berikut:

Dimana: t = banyaknya kelompok perlakuan

r = jumlah replikasi perlakuan

Pada penelitian ini terdapat dua kelompok perlakuan yaitu kelompok

isofluran dan sevofluran (t=2), maka jumlah perlakuan yang perlu

dilakukan untuk setiap kelompok adalah:

Dari rumus didapatkan r > 16, sehingga jumlah subjek total yang

diperlukan pada penelitian ini minimal sebesar 32 orang yang dibagi ke

dalam kelompok isofluran (16 orang) dan kelompok sevofluran (16 orang).

D. Teknik Pengambilan Sampel

Teknik pengambilan sampel yang digunakan adalah non-probability

sampling dengan teknik concecutive sampling dimana semua subjek yang

datang dan memenuhi kriteria pemilihan dimasukkan ke dalam penelitian

hingga jumlah yang dibutuhkan terpenuhi (Sastroasmoro 2008).

E. Variabel Penelitian

1. Variabel bebas : Isofluran dan sevofluran

2. Variabel terikat : Kadar magnesium serum

(t-1)(r-1) > 15

(2-1)(r-1) > 15

(r-1) > 15

r > 16


commit to user

3. Variabel luar

a. Terkendali :

1) Usia

2) Klasifikasi status fisik ASA

3) Alkoholisme

4) Glukosa darah

5) Penyakit ginjal

6) Penyakit jantung

7) Penyakit endokrin

8) Indeks massa tubuh

9) Obat-obat yang mempengaruhi penelitian

b. Tidak terkendali :

1) Stres operatif

F. Definisi Operasional Variabel Penelitian

1. Anestesi umum

Anestesi umum ialah suatu keadaan yang ditandai dengan

hilangnya persepsi terhadap semua sensasi akibat induksi obat. Dalam hal

ini, selain hilangnya rasa nyeri, terjadi pula hilangnya kesadaran. Obat

anestesi umum bekerja dengan menghambat transmisi eksitasi dan

meningkatkan transmisi inhibisi. Obat anastesi umum dapat diberikan

secara inhalasi dan secara intravena (Garcia et al. 2010). Obat anastesi

umum yang diberikan secara inhalasi di antaranya adalah N2O dan larutan


commit to user

yang mudah menguap seperti isofluran, desfluran, dan sevofluran. Obat

anastesi umum yang digunakan secara intravena, yaitu tiobarbiturat,

narkotik-analgesik, senyawa alkaloid lain dan molekul sejenis, dan

beberapa obat khusus seperti ketamin (Ebert et al. 2009). Anestesi inhalasi

biasanya diberikan sebagai maintenance tetapi dapat juga digunakan

sebagai induksi. Dosis biasanya ditetapkan dalam MAC (minimum

alveolar concentration) (Saifee et al. 2007).

Alat ukur anestesi inhalasi : Vaporizer dalam mesin anestesi

Satuan anestesi inhalasi : Volume %

Alat ukur anestesi intravena : Spuit 10 cc

Satuan anestesi intravena : ml/kgBB

2. Isofluran

Isofluran merupakan agen anestesi volatil yang termasuk dalam

halogenated methylethyl ethers dengan kelompok difluoromethyl dan

kelompok fluorinated ethyl. Pada isofluran, salah satu atom fluor pada

kelompok ethyl diganti dengan chlor. Agen ini memiliki rumus molekul

C3H2F5ClO dan berat molekul sebesar 184,5 dalton. Isofluran merupakan

cairan volatil yang stabil, jernih, dan tidak berwarna pada suhu ruangan

serta tidak mudah terbakar atau meledak. Bau isofluran cukup menusuk

dan tercium seperti bau eter yang apak. Isofluran diberikan ke pasien

secara inhalasi melalui mesin anestesi langsung menuju ke sistem

pernafasan dan diserap oleh sirkulasi pulmonal (Saber et al. 2009).

Isofluran diberikan sebagai maintenance anestesi dengan dosis sebesar 1


commit to user

MAC yaitu 0,8 – 1,2 vol% dan dikombinasi dengan O2 : N2O = 50% :

50%.

Alat ukur : Vaporizer dalam mesin anestesi

Satuan : Volume %

3. Sevofluran

Sevofluran merupakan agen anestesi volatil yang masuk dalam

kelompok polyfluorinated methyl isopropyl ether. Agen ini memiliki

rumus molekul C4H3F7O dan berat molekul sebesar 200,1 dalton.

Sevofluran merupakan cairan volatil yang stabil, jernih, dan tidak

berwarna pada suhu ruangan serta tidak mudah terbakar atau meledak.

Sevofluran memiliki bau yang paling tidak menusuk di antara ketiga agen

inhalasi utama (isofluran, desfluran, dan sevofluran). Bau sevofluran

tercium menyenangkan seperti bau kloroform. Sevofluran diberikan ke

pasien secara inhalasi melalui mesin anestesi langsung menuju ke sistem

pernafasan dan diserap oleh sirkulasi pulmonal (Saber et al. 2009).

Sevofluran diberikan sebagai maintenance anestesi dengan dosis sebesar 1

MAC yaitu 1 – 2 vol% dan dikombinasi dengan O2 : N2O = 50% : 50%.

Alat ukur : Vaporizer dalam mesin anestesi

Satuan : Volume %

4. Magnesium Serum

Magnesium merupakan kation terbanyak kedua dalam intraseluler

dan kation terbanyak keempat dalam tubuh. Magnesium berperan penting

secara fisiologis dalam berbagai fungsi tubuh. Peran ini antaralain


commit to user

membentuk kelasi dengan ligan anionik intraseluler yang penting,

terutama ATP, berkompetisi dengan kalsium untuk mengikat reseptor pada

protein dan membran, sintesis asam nukleat dan protein, serta bekerja

spesifik pada organ seperti sistem neuromuskuler dan kardiovaskuler.

(Swaminathan 2003). Kadar magnesium serum (sampel darah beku 5 ml)

diukur 2 kali (sebelum intervensi dan 30 menit setelah intervensi) pada

kedua kelompok perlakuan yang akan diperiksa di Laboratorium Parahita

Surakarta menggunakan metode colorimeter and point dengan alat ukur

Cobas. Nilai normal kadar magnesium serum yang ditetapkan adalah 1,7 –

2,4 mg/dl.

Satuan : mg/dl

Skala pengukuran : rasio

G. Instrumen Penelitian

5. Identitas pribadi

Lembar kuisioner yang berisi data pribadi dari populasi. Lembar ini selain

bertujuan untuk mengetahui identitas pribadi responden, juga berfungsi

untuk menyeleksi responden.

b) Rekam medis pasien

Instrumen ini digunakan untuk memastikan bahwa individu yang akan

menjadi sampel merupakan pasien pembedahan elektif dengan anestesi

umum dan untuk mengetahui riwayat medis pasien.

c) Lembar informed consent penelitian


commit to user

d) Monitor vital sign otomatis

Instrumen ini digunakan untuk mengawasi perubahan hemodinamik yang

terjadi selama prosedur pembedahan dengan menggunakan anestesi

umum.

e) Mesin anestesi

Instrumen ini digunakan untuk mengontrol aliran gas-gas yang diinginkan,

mengurangi tekanannya bila diperlukan ke dalam tingkat yang aman,

menguapkan anestesi volatil menjadi campuran gas akhir, dan

menyalurkan gas-gas tersebut ke sirkuit pernapasan yang tersambung

dengan jalan napas pasien.

f) Vaporizer

Instrumen ini dgunakan untuk menguapkan anestetik volatil sebelum

dihantar ke pasien. Vaporizer mempunyai tombol pengatur konsentrasi

yang dengan tepat menambahkan agen anestesi volatil tercampur dengan

aliran gas dari seluruh pengukur aliran. Agen anestesi inhalasi yang

digunakan dalam penelitian ini adalah:

a. Agen anestesi inhalasi isofluran 1 MAC (0,8 – 1,2 vol%)

b. Agen anestesi inhalasi sevofluran 1 MAC (1 – 2 vol%)

g) Endotracheal tube

h) Spuit 5 ml

i) Spuit 10 ml

j) Fentanyl 10 µg/ml

k) Propofol 10 mg/ml


commit to user

l) Midazolam 1 mg/ml

m) Atracurium 10 mg/ml

n) Tabung Vacutainer tutup warna ungu

o) Mesin analisis Cobas

H. Perijinan Penelitian

1. Ethical Clearance

Penelitian perlu mendapatkan ijin penelitian setelah dilakukan

pengkajian oleh tim komite medis RSUD Dr. Moewardi Surakarta dengan

prinsip tidak melanggar etika praktik kedokteran dan tidak bertentangan

dengan etika penelitian pada manusia.

2. Ijin Subjek Penelitian

Penelitian ini dilakukan atas persetujuan pasien atau keluarga

terhadap informed consent yang diajukan peneliti, setelah sebelumnya

mendapat penjelasan mengenai tujuan dan manfaat dari penelitian

tersebut.


commit to user

I. Alur Penelitian

Gambar 8. Alur penelitian

K1 : Kelompok pemberian isofluran

K2 : Kelompok pemberian sevofluran

T1 : Kadar magnesium serum sebelum intervensi

T2 : Kadar magnesium serum setelah intervensi

Populasi target

Premedikasi:

Midazolam 0,07 mg/kgBB IV

Fentanyl 2 µg/kgBB IV

Induksi:

Propofol 1,5 mg/kgBB

Atracurium 0,5 mg/kgBB

Subjek K2 (min. n=16)

Data dasar (T1)

Subjek K1 (min. n=16)

Kriteria inklusi dan eksklusi

Subjek penelitian (min. n=32)

Premedikasi:

Midazolam 0,07 mg/kgBB IV

Fentanyl 2 µg/kgBB IV

Induksi:

Propofol 1,5 mg/kgBB

Atracurium 0,5 mg/kgBB

Data dasar (T1)

Maintenance:

Isofluran 1 MAC (0,8–1,2

vol%)

O2 : N2O = 50% : 50% selama

30 menit

Maintenance:

Sevofluran 1 MAC (1-2vol%)

O2 : N2O = 50% : 50% selama

30 menit

Data kedua (T2) Data kedua (T2)

Analisis data


commit to user

J. Langkah Penelitian

Penelitian dilaksanakan di Instalasi Bedah Sentral RSUD Dr.

Moewardi Surakarta setelah mendapat ijin dari Komite Medik melalui tahapan

sebagai berikut :

1. Pasien ASA I dan II yang tiba di kamar operasi yang dijadwalkan untuk

dilakukan operasi dengan anestesi umum dilakukan monitoring standar.

Sebelumnya pasien dipuasakan 6 jam sebelum operasi dan dipasang infus.

2. Dilakukan identifikasi identitas (nama, jenis kelamin, umur), berat badan,

status fisik (ASA), dan monitoring vital sign (tekanan darah, nadi, suhu).

3. Setelah subjek penelitian dipilih berdasarkan kriteria inklusi dan eksklusi,

subjek dibagi ke dalam dua kelompok, yaitu kelompok pemberian

isofluran minimal sebanyak 16 orang dan kelompok pemberian sevofluran

minimal sebanyak 16 orang.

4. Pada masing-masing kelompok, subjek diinjeksikan midazolam 0,07

mg/kgBB sebagai premedikasi dan fentanyl 2 µg/kgBB intravena sebagai

analgetik fasilitas intubasi.

5. Dilakukan induksi anestesi menggunakan propofol 1,5 mg/kgBB IV dan

dilumpuhkan dengan atracurium 0,5 mg/kgBB IV sebelum intubasi.

6. Diambil sampel I darah vena sebanyak 5 ml untuk memperoleh data dasar

dan dimasukkan ke dalam tabung Vacutainer, dikocok perlahan.

7. Intubasi endotrakeal dilakukan.


commit to user

8. Subjek diberi maintenance melalui mesin anestesi berupa isofluran 1 MAC

yaitu 0,8 – 1,2 vol% (kelompok isofluran) dan sevofluran 1 MAC yaitu 1 –

2 vol% (kelompok sevofluran) serta O2 : N2O = 50% : 50%.

9. Setelah 30 menit pemberian maintenance, diambil sampel II darah vena

sebanyak 5 ml untuk memperoleh data kedua dan dimasukkan ke dalam

tabung Vacutainer, dikocok perlahan.

10. Seluruh sampel darah kemudian dibawa ke Laboratorium Parahita

Surakarta untuk diolah.

11. Data yang diperoleh selanjutnya dianalisis menggunakan teknik analisis

data yang telah dipilih.

K. Teknik Analisis

Teknik analisis yang digunakan adalah analisis bivariat (Tumbelaka

2008) dengan beberapa tahapan sebagai berikut:

1. Uji normalitas data kadar magnesium serum sebelum dan setelah

perlakuan dengan Shapiro-Wilk test karena n<50 (Budiarto 2004).

Apabila data tidak terdistribusi normal, maka dilakukan transformasi

data untuk mengubah data sehingga dapat terdistribusi normal (Ghozali

2005).

2. Analisis statistik bivariat berupa paired sample t-test dilakukan untuk

mengetahui perbedaan antara kadar magnesium serum sebelum dan

setelah pemberian isofluran atau sevofluran pada masing-masing

kelompok jika distribusi data normal. Jika distribusi data tidak normal


commit to user

maka digunakan uji alternatif yaitu Wilcoxon Signed Rank Test pada

masing-masing kelompok perlakuan.

3. Analisis statistik bivariat berupa independent t-test dilakukan untuk

mengetahui perbedaan antara kadar magnesium serum setelah perlakuan

pada kedua kelompok yaitu kelompok pemberian isofluran dan

kelompok pemberian sevofluran jika distribusi data normal. Jika

distribusi data tidak normal maka digunakan uji alternatif yaitu Mann-

Whitney U test. Semua uji menggunakan kriteria α = 0,05.

4. Hasil statistik akan ditampilkan dalam bentuk tabel.

5. Perhitungan statistik menggunakan software SPSS 17.


commit to user

BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Hasil Penelitian

Penelitian ini dilakukan di Instalasi Bedah Sentral RSUD Dr.

Moewardi Surakarta yang merupakan jenis penelitian observasional dengan

uji kuantitatif analitik. Teknik pengambilan sampel yang digunakan adalah

non-probability sampling dengan teknik concecutive sampling untuk

membandingkan dua kelompok penelitian pada pasien yang menjalani operasi

elektif sebagai subyek penelitian dengan tujuan mencari perbedaan pengaruh

pemberian isofluran dan sevofluran terhadap kadar magnesium serum pada

pasien yang menjalani anestesi umum dengan jumlah sampel sebesar 32

pasien yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi, dimana kelompok

penelitian ini dibagi menjadi dua yaitu kelompok perlakuan isofluran dan

kelompok perlakuan sevofluran dengan masing-masing sampel sebesar 16.

Kedua kelompok kemudian diukur jumlah kadar magnesium serum saat

sebelum terpapar anetesi inhalasi dan 30 menit setelah terpapar anestesi

inhalasi.

1. Karakteristik Subjek Penelitian

Berdasarkan hasil penelitian yang telah dilakukan pada 32 pasien

ASA I dan II didapatkan gambaran karakteristik subjek penelitian sebagai

berikut.

69


commit to user

Tabel 13. Karakteristik subjek penelitian

Parameter Minimum Maximum Mean + SD Frekuensi(%)

Usia (tahun) 18 65 45,31 + 15,31

IMT (kg/m2) 19,5 25,7 22,66 + 1,91

GDS (g/dl) 101 175 137,19 + 19,76

Jenis kelamin

Laki-laki

14 (43,75%)

Perempuan

18 (56,25%)

ASA

ASA I

21 (65,63%)

ASA II

11 (34,37%)

Sumber : Data primer, 2015

Berdasarkan tabel 13 diketahui bahwa usia responden paling muda

18 tahun dan paling tua dengan usia 65 tahun, dengan rata-rata usia 45,31

+ 15,31 tahun. Indeks massa tubuh (IMT) pasien paling kecil 19,5 kg/m2

dan paling besar adalah 25,7 kg/m2 dengan rata-rata 22,66 + 1,91 kg/m2.

Gula darah sewaktu (GDS) pasien paling rendah sebesar 101 gr/dl dan

paling tinggi sebesar 175 gr/dl dengan rata-rata 137,19 + 19,76 gr/dl.

Responden dengan jenis kelamin laki-laki ada 14 pasien (43,75%),

kemudian responden dengan jenis kelamin perempuan ada 18 pasien

(56,25%), jadi sebagian besar responden dengan jenis kelamin perempuan.

Responden dengan status fisik ASA I ada 21 pasien (65,63%), dan

responden dengan status fisik ASA II ada 11 pasien (34,37%), jadi

sebagian besar responden dengan status fisik ASA I.


commit to user

2. Uji Normalitas Data

Data laboratorium pada penelitian yang merupakan kadar

magnesium serum pada pasien kelompok isofluran dan kelompok

sevofluran diamati dan dilihat normalitas datanya sebagai penentu uji

analisis statistik yang digunakan sebagai pengujian hipotesis. Data

dianalisis dengan program SPSS Statistik 17.0. Uji normalitas data

penelitian dilakukan dengan Uji Shapiro-Wilk karena jumlah sampel < 50.

Adapun tabel uji normalitas dapat dilihat pada tabel berikut.

Tabel 14. Uji normalitas data kadar magnesium serum

Kelompok Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk

Statistik df Sig. Statistik Df Sig.

Isofluran Pretes .152 16 .200* .935 16 .294

Sevofluran Pretes .206 16 .067 .948 16 .453

Isofluran Postes .135 16 .200* .949 16 .479

Sevofluran Postes .172 16 .200* .963 16 .722

Tabel 14 menjelaskan data kadar magnesium serum pada penelitian

ini pada kelompok perlakuan isofluran pretes, isofluran postes, sevofluran

pretes dan sevofluran postes diperoleh nilai p > 0.05 pada Shapiro-wilk,

sehingga data berdistribusi normal, dan untuk selanjutnya digunakan uji

analisis dengan parametrik yaitu paired sample t-test.


commit to user

Tabel 15. Uji normalitas data perubahan kadar magnesium serum

Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk

Statistik df Sig. Statistik df Sig.

Isofluran .492 16 .000 .484 16 .000

Sevofluran .246 16 .010 .827 16 .006

Tabel 15 menjelaskan data penelitian perubahan kadar magnesium

serum pada isofluran diperoleh nilai P pada shapiro-wilk sebesar 0.000

dan pada sevofluran sebesar 0.006, dimana nilai p kedua perlakuan

tersebut lebih kecil dari 0.05 sehingga data tidak berdistribusi normal dan

uji analisis yang digunakan adalah non parametrik yaitu Mann-Whitney U

test..

3. Uji Kesetaraan Data Penelitian

Uji kesetaraan data adalah syarat untuk melihat data pretes,

dimana data yang akan .digunakan sebagai penelitian harus sama atau

setara pada penyebarannya sebelum postes. Adapun uji kesetaraan data

dapat dilihat pada tabel berikut.

Tabel 16. Uji kesetaraan sebelum perlakuan (pretes)

Kelompok N Mean Std. deviasi T test p-value

Isofluran 16 2,2625 0,35190 0,608

Sevofluran 16 2,2062 0,25425

Berdasarkan tabel 16 diketahui bahwa nilai p = 0,608 > 0,05 yang

artinya tak ada perbedaan yang signifikan antara kadar magnesium serum


commit to user

pada kelompok perlakuan dengan isofluran dan pada kelompok sevofluran

sebelum perlakuan, sehingga data baik (setara).

4. Analisis Bivariat

a. Uji Perbedaan Sebelum dan Setelah Perlakuan

Analisis statistik bivariat berupa paired sample t-test

dilakukan untuk mengetahui perbedaan antara kadar magnesium

serum sebelum dan setelah pemberian isofluran atau sevofluran pada

masing-masing kelompok.

Tabel 17. Perbedaan antara kadar magnesium serum isofluran dan

sevofluran

Model Isofluran N Mean Std. Deviasi t test P-value

Pair 1 Pretes 16 2,2625 0,35190

Postes 16 1,9000 0,43512

Sevofluran

0.000

Model

Pair 2

Pretes 16 2,2062 0,25421

Postes 16 2,0875 0,25265

0.000

Berdasar tabel 17 diketahui bahwa nilai rata-rata kadar

magnesium isofluran pretes sebesar 2,2625 ± 0,35190 dan isofluran

postes sebesar 1,9000 ± 0,43512 perolehan nilai p = 0,000 < 0,05,

sedangkan nilai rata-rata kadar magnesium sevofluran pretes sebesar

2,2062 ± 0,25421 dan sevofluran postes sebesar 2,0875 ± 0,25265

dengan perolehan p = 0.000 < 0.05 yang artinya ada perbedaan yang


commit to user

bermakna pada kadar magnesium isofluran dan sevofluran pretes dan

postes.

b. Uji Perbedaan Perubahan Kadar Magnesium Isofluran dan

Sevofluran

Tabel 18. Data perubahan kadar magnesium isofluran dan sevofluran

PRETES POSTES Perubahan Isoflura

n Sevoflura

n Isoflura

n Sevoflura

n Isoflura

n Sevoflura

n

2.5 2.3 2.1 2.1 0.4 0.2

3.0 2.4 2.7 2.3 0.3 0.1

2.4 2.0 2.1 1.9 0.3 0.1

2.1 2.5 1.9 2.4 0.2 0.1

2.3 2.6 2.0 2.5 0.3 0.1

2.0 2.3 1.9 2.2 0.1 0.1

2.4 2.3 1.7 2.2 0.7 0.1

2.5 2.4 2.3 2.2 0.2 0.2

1.8 2.4 1.7 2.3 0.1 0.1

1.8 1.7 0.8 1.6 1.0 0.1

2.7 2.2 2.4 2.1 0.3 0.1

2.5 2.3 2.0 2.2 0.5 0.1

2.4 1.9 2.1 1.8 0.3 0.1

1.9 2.1 1.5 1.9 0.4 0.2

2.1 2.1 1.7 2.0 0.4 0.1

1.8 1.8 1.5 1.7 0.3 0.1

Sumber: Data primer, 2015

Berdasar tabel 18, perolehan nilai rata-rata perubahan pada

kelompok isofluran dan sevofluran digunakan untuk membandingkan

nilai rata-rata dan mengetahui perbedaan antara kadar magnesium

serum kedua kelompok. Untuk mengetahui perbedaan tersebut


commit to user

digunakan uji Mann-Whitney U test karena data tidak berdistribusi

normal.

Tabel 19. Uji Mann Whitney perubahan setelah pemberian isofluran

dan sevofluran

Kelompok N Mean Std. deviasi U test p-value

Sevofluran 16 0,1188 0,04031 0,000

Isofluran 16 0,3625 0,22472

Berdasar tabel 19 diketahui bahwa nilai rata-rata perubahan

kadar magensium serum kelompok sevofluran sebesar 0,1188 ±

0,04031 dan kelompok isofluran sebesar 0,36251 ± 0,22472 sedangkan

nilai p = 0,000 < 0,05 yang artinya ada perbedaan yang bermakna

antara kelompok isofluran dan kelompok sevofluran pada perubahan

kadar magnesium serum.

Gambar 9. Perubahan kadar magnesium serum

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

1.2

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Perubahan Isofluran Perubahan Sevofluran


commit to user

B. PEMBAHASAN

Pada uji perbedaan kadar magnesium serum sebelum dan setelah

pemberian isofluran dan kadar magnesium serum sebelum dan setelah

pemberian sevofluran diperoleh hasil yang bermakna, karena pengaruh

isofluran dan sevofluran tersebut tidak lepas dari mekanisme aksi dari anestesi

umum inhalasi yang pada akhirnya juga akan mempengaruhi beberapa

parameter laboratorium, salah satunya adalah efek terhadap penurunan kadar

ion magnesium dalam serum. Dalam penelitiannya, Deckardt et al. (2007)

menunjukkan bahwa pemberian isofluran dapat menyebabkan penurunan

kadar magnesium serum melalui beberapa mekanisme. Dalam tinjauannya,

Wakabayashi (2010) juga menerangkan bahwa isofluran dapat menurunkan

kadar magnesium serum. Pemberian sevofluran juga dapat menurunkan kadar

magnesium serum total yang disebabkan karena perpindahan magnesium ke

intraseluler akibat efek langsung agen anestesi terhadap membran sel itu

sendiri (Kweon et al. 2009).

Salah satu target kerja anestesi inhalasi adalah reseptor glutamat. Asam

amino glutamat dan aspartat merupakan neurotransmiter eksitasi utama pada

SSP. Ikatan pada reseptor glutamat akan meningkatkan pembukaan kanal dan

mempertahankan neurotransmisi dengan meningkatkan konduksi natrium dan

kalsium. Reseptor ini secara fisiologis memiliki peran dalam area memori dan

pembelajaran di dalam hipocampus. Selain konduksi natrium dan kalsium,

ikatan reseptor glutamat juga meningkatkan konduksi magnesium (Dilger


commit to user

2002, Campagna et al. 2003). Ketika agen anestesi inhalasi diberikan, maka

terjadi hambatan pada reseptor glutamat. Dengan begitu, tidak terbentuk

ikatan pada reseptor glutamat sehingga neurotransmisi akan terhambat karena

hilangnya konduksi natrium dan kalsium, begitu juga dengan konduksi

magnesium. Hilangnya konduksi magnesium akan membuat magnesium tetap

berada di dalam sel dan tidak bisa berpindah menuju ekstrasel. Kondisi ini

menyebabkan penurunan kadar magnesium ekstrasel yang berpengaruh pada

penurunan kadar magnesium serum (Traynelis et al. 2010). Mekanisme inilah

yang menjelaskan pengaruh pemberian anestesi inhalasi baik isofluran dan

sevofluran terhadap penurunan kadar magnesium serum.

Hasil penelitian untuk membuktikan bahwa pemberian isofluran lebih

menurunkan kadar magnesium serum pada pasien yang menjalani anestesi

umum dibandingkan dengan sevofluran telah terbukti kebenarannya, hal ini

dapat dilihat dari hasil analisis uji Mann Whitney Sample Tes diperoleh nilai

p = 0,000 yang berarti ada perbedaan yang bermakna antara kelompok

terpapar isofluran dengan kelompok terpapar sevofluran dimana kelompok

isofluran mempunyai nilai rata-rata kadar magnesium yang lebih tinggi

penurunanya (0,3625) dibanding kadar magnesium pada kelompok sevofluran

(0,1188). Hasil ini sesuai dengan penelitian sebelumnya yang menyatakan

bahwa isofluran telah lama diketahui dapat menginduksi hiperglikemia akut

(Wakabayashi 2010). Kondisi hiperglikemia ini kemudian menyebabkan

penurunan kadar magnesium serum pada pasien dengan pemberian isofluran.


commit to user

Penelitian yang dilakukan oleh Zuurbier et al. (2008) mencoba

membandingkan pengaruh berbagai agen anestesi seperti ketamin, isofluran,

dan sevofluran terhadap peningkatan glukosa dalam plasma. Hasil penelitian

menunjukkan bahwa ketamin dan isofluran memberikan pengaruh yang

signifikan terhadap timbulnya hiperglikemia, sedangkan sevofluran juga

menimbulkan hiperglikemia tetapi tidak cukup signifikan.

Penyebab utama dari hiperglikemia ini adalah penurunan sekresi

insulin oleh sel beta pankreas. Insulin merupakan modulator penting bagi

magnesium intraseluler. Dalam penelitian in vitro dan in vivo, insulin

memodulasi pergeseran magnesium dan mengatur konsentrasi magnesium

dengan stimulasi pompa ATPase membran plasma serta uptake magnesium

eritrosit (Takaya et al. 2004). Penurunan sekresi insulin akibat pemberian agen

inhalasi dapat menyebabkan gangguan pada regulasi tersebut dan

menimbulkan penurunan kadar magnesium serum.

Penelitian ini memiliki keterbatasan pada variabel bebas yang tidak bisa

dikendalikan yaitu stres operatif. Stres operatif yang dihadapi oleh pasien

yang menjadi subjek penelitian ini dapat mempengaruhi kadar glukosa darah

selama periode operasi. Peningkatan glukosa secara signifikan dapat

menyebabkan penurunan kadar magnesium serum secara tidak langsung pada

pasien yang menjalani anestesi umum (Wakabayashi 2010).


commit to user

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

A. KESIMPULAN

Berdasarkan analisis data penelitian yang telah ditampilkan pada bab

sebelumnya, dapat diambil beberapa kesimpulan antara lain:

1. Terdapat perbedaan yang bermakna pada penurunan kadar magnesium

serum antara pemberian isofluran dan pemberian sevofluran pada pasien

yang menjalani anestesi umum di RSUD Dr. Moewardi Surakarta.

Penurunan kadar magnesium serum pada kelompok dengan pemberian

isofluran lebih besar dibandingkan pada kelompok dengan pemberian

sevofluran.

2. Terdapat perbedaan yang bermakna pada kadar magnesium serum sebelum

dan setelah pemberian isofluran.

3. Terdapat perbedaan yang bermakna pada kadar magnesium serum sebelum

dan setelah pemberian sevofluran.

B. SARAN

Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan, berikut ini saran yang

dapat diberikan oleh peneliti:

79


commit to user

1. Sevofluran telah terbukti lebih baik dalam mempertahankan kadar

magnesium serum dibanding isofluran, maka sevofluran dapat digunakan

sebagai pilihan utama agen inhalasi dalam anestesi umum

2. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai pemberian isofluran dan

sevofluran terhadap magnesium serum secara biomolekuler sehingga dapat

memperkuat hasil penelitian ini.

3. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai pemberian isofluran dan

sevofluran terhadap parameter laboratorium lainnya.

4. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut menggunakan agen anestesi umum

lainnya sehingga dapat mengetahui efek berbagai agen anestesi umum

terhadap kadar magnesium serum.

5. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut dengan mengendalikan variabel

perancu yang tidak dapat dikendalikan pada penelitian ini.


commit to user

DAFTAR PUSTAKA

Akavipat P., Polsayom N., Pannak S., Punkla W. 2009. Blood glucose level in

neurosurgery. Acta Med Indones-Indones J Intern Med. 41(3): 121-125.

Akhtar M., Hameed U., Hamid M. 2011. Magnesium, a drug of diverse use.

Journal of The Pakistan Medical Assosiation. 61: 1220-1225

Antognini J.F., Cartens E. 2002. In vivo characterization of clinical

anaesthesia and its components. Br J Anaesth. 71: 148-163.

Behdad S., Mortazavizadeh A., Ayatollahi V., Khadiv Z., Khalilzadeh S.

2014. The Effects of Propofol and Isoflurane on Blood Glucose during

Abdominal Hysterectomy in Diabetic Patients. Diabetes Metab J. 38: 311-

316.

Behne M., Wilke H.J., Harder S. 2003. Clinical pharmacokinetics of

sevoflurane. Clin Pharmacokinet. 36 (1): 13-26.

Budiarto, Eko. 2004. Biostatika Untuk Kedokteran dan Kesehatan

Masyarakat. Jakarta: EGC.

Campagna J.A., Miller K.W., Phil D., Forman S.A. 2003. Mechanisms

of actions of inhaled anesthetics. N Engl J Med. 348: 2110-24.

Chang C.H., Nam S.B., Han D.W., Lee H.K., Shin C.S. Lee J.S. 2007.

Changes in ionized and total magnesium concentration during spinal

surgery. Korean J Anesthesiol. Vol. 52.S37-41.

Christhoper L., Lionel D., Christoph C., Martin R. 2010. Magnesium as an

adjuvant to postoperative analgesia. International Anesthesia Research

Society. 104(6): 1532

Cunha A.R., Umbelino B., Correia M.L., Neves M.F. 2012. Magnesium

and vascular changes in hypertension. International Journal of

Hypertension. 105: 1-7.


commit to user

Dahlan S. 2011. Uji Chi-Square (Hipotesis Komparatif Kategorik Tidak

Berpasangan Tabel 2x2). Statistik untuk Kedokteran dan

Kesehatan. Jakarta: SalembaMedika. Pp: 30-34.

Dalmas O. 2007. New and notable: magnesium selective ion channel. Biophysical

Journal. 93: 3279-3280.

Dasgupta A., Sarma D. Saikia U.K. 2012. Hypomagnesemia in type 2 diabetes

mellitus. Indian Journal of Endocrinology and Metabolism. 16(6): 1000-

1003.

David W., Susanne H., Mariane E., Stefan G., Markus W. 2011. Magnesium

essential for anesthesiologist. American Society of Anesthesiologist.

114(4): 971.

Deckardt K., Weber I., Kaspers U., Hellwig J., Tennekes H., van

Ravenzwaay B. 2007. The effects of inhalation anaesthetics on common clinical pathology parameters in laboratory rats. Food and Chemical

Toxicology. 45: 1709–1718.

Dilger J. 2002. The effects of general anaesthetics on ligand-gated ion channels. J

Anaesth. 125: 309-318.

Dina S., Shorbagy M., Saleh M. 2014. Treacheal intubation in pediatric surgeries

without muscle relaxing using magnesium sulphate as an adjuvant. Ain-

Shams Journal of Anesthesiology. 7: 370-375.

Douglas J., Dean C. 2013. Magnesium and the obstetric anesthetist. International

Journal of Obstetric Anesthesia.22: 52-63.

Ebert T.J., Schmid P.G. 2009. Inhaled anesthesia. In: Barash P.G., Cullen B.F.,

Stoelting R.K.,Cahalan M.K., Atock M.C. Handbook of Clinical

Anesthesia. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Edmont I., Edger I. 2009. Inhaled anesthesia: uptake and distribution. In: Miller

R.D. Miller’s Anesthesia Seventh Edition. USA: Elsevier.

Emily S. 2010. Tutorial of the week: Magnesium and anesthesia. Royal Albert

Edward Infirmary.


commit to user

Garcia P.S., Kolesky S.E., Jenkins A. 2010. General anesthetic action on GABAA

receptors. Current Neuropharmacology. 8: 2-9.

Gautam P., Madhumita M., Abhiram M., Debabanhi B., Abhisa B., Arunima M.,

Samvit S. 2013. Effect of magnesium sulphate on hemodynamic response

to endotracheal intubation. International Journal of Pharmacology and

Theraupetics.3: 73.

Ghozali I. 2005. Aplikasi Analisis Multivariat dengan Program SPSS.

Semarang: Badan Penerbit Universitas Diponegoro, pp: 89-95.

Heinke W., Schwarzbauer C. 2002. In vivo imaging of anesthetic acton in

humans; approaches with positron emission tomography (PET) and

functional magnetic resonance imaging (fMRI). Br J Anaesth. 89:

112:122.

Jahnen-Dechent W., Ketteler M. 2012. Magnesium basics. Clin Kidney J. 5(1): 3-

14.

Kweon T.D., Chang D.J., Bae S.J., Kim Y., Shin C.S. 2009. Effects of various

anesthetic induction agents on magnesium and calcium concentration.

Korean J Anesthesiol. 56(3): 254-8.

Liamis G., Liberopoulos E., Barkas F., Elisat M. 2014. Diabetes mellitus and

electrolyte disorders. World J Clin Cases. 2(10): 488-496.

Lopes C., Franks N., Lieb W. 2003. Actions of general anesthetics and arachnoid

pathway inhibitors on K+ currents activated by volatile anesthetics. Br J

Pharmacol. 125: 309-18.

Mahendra K., Neha D., Rautela, Sethi. 2013. Effect of magnesium sulphate on

postoperative pain following spinal anesthesia. Medical English Journal of

Anesthesiology.22: 251.

Morgan, E.G., Mikhail M.S., Butterworth J.K., Mackey D.C., Wasnick D.J. 2013.

Inhalation anesthetics. In: Clinical anesthesiology 5th edition. Ohio: The

McGraw-Hill Companies.

Narahashi T., Aistrup G.L., Lindstrom J.M. 2003. Ion channel modulation as the

basis for general anesthesia. Toxicol Lett. 367: 607-14.


commit to user

Nidhi B., Neerja B., Seema P. 2011. Minimal effective dose os magnesium sulfate

for attenuation os intubation response in hypertensive patient. Journal of

Clinical Anesthesia. 25: 92-97.

Perouansky M., Pearce R.A., Hemmings H.C. 2009. Inhaled anesthetics:

mechanism of action. In: Miller R.D. Miller’s Anesthesia Seventh

Edition. USA: Elsevier.

Perry E., Wlker M., Grace J., Perry R. 2001. Acetylcholine in mind: a

neurotransmitter correlate of consciousness? Trends Neurosci. 22:

273-280.

Saber AT., Hougaard K.S. 2009. Isoflurane, sevoflurane, and desflurane.

The Nordic Expert Group for Criteria Documentation of Health Risks

from Chemicals.Vol 43(9): 1-115.

Saifee O., Solt K. 2007. Intravenous and inhalation anesthetics. In: Dunn P.F.

Clinical Anesthesia Procedurs of the Massachusetts General Hospital 7th

edition. USA: Lippincott William & Wilkins. Pp: 184-189.

Sastroasmoro S. 2008. Pemilihan Subyek Sampel. In: Sastroasmoro S.

dan Ismael S. (ed). Dasar-Dasar Metodologi Penelitian Klinis.

Ed. 3. Jakarta: SagungSeto, p: 88.

Seo W.J., Park T.J. 2008. Magnesium metabolism. Electrolite & Blood

Pressure. Vol. 6, pp: 86-95.

Supranto J. 2000. Teknik Sampling Untuk Survei dan Eksperimen. Jakarta: Rineka

Cipta.

Swaminatahan R. 2003. Magnesium metabolism and its disorders. Clin

Biochem Rev. Vol 24: 47-66.

Takaya J., Higashino H., Kobayashi Y. 2004. Intracellular magnesium and insulin

resistance. Magnesium Research. 17(2).

Tanaka K., Kawano T., Tomino T., Kawano H., Okada T., Oshita S. 2009.

Mechanisms of Impaired Glucose Tolerance and Insulin Secretion during

Isoflurane Anesthesia. Anesthesiology. 111: 1044-51.


commit to user

Traynelis S.F., Wollmuth L.P., McBain C.J., Menniti F.S., Vance K.M., Ogden

K.K. 2010. Glutamate receptor ion channels; structure, regulation, and

fuction. Pharmacological Review. 62(3).

Tumbelaka A.R., Riono P., Wirjodiarjo M., Pudjiastuti P., Firman K.

2007. Pemilihan Uji Hipotesis. In: Sastroasmoro S. dan Ismael S.

(ed). Dasar-Dasar Metodologi Penelitian Klinis. Ed.3. Jakarta:

Sagung Seto, pp: 279-301.

Villars P.S., Kanusky J.T., Dougherty T.B. 2004. Stunning the neural

nexus: mechanisms of general anesthesia. AANA Journal. 72(3):

197-205.

Wakabayashi K. 2010. Stress, anesthesia, and blood hormone level.

Gunma: Shibayagi’s Academic Information.

Zuurbier C.J., Keijzers J.M., Koeman A., Van Wezel H.B., Hollman

M.W. 2008. Anesthesia’s Effects on Plasma Glucose and Insulin and

Cardiac Hexokinase at Similar Hemodynamics and Without Major

Surgical Stress in Fed Rats. Anesth Analg. 106: 135-42.


commit to user

Lampiran 1. Lembar informed consent


commit to user

Lampiran 2. Lembar ethical clearance


commit to user

Lampiran 3. Rekapitulasi hasil penelitian magnesium (isofluran)

No No.lab Nama Usia Mg GDS IMT

1 150612304 Sdr. SET/ISO/PRE 19 Thn. 2,5

106

22,6

2 150612302 Sdr. SET/ISO/POST 19 Thn. 2,1

3 150612323 Tn. JOS./ISO/PRE 47 Thn. 3,0

128

24,8

4 150612324 Tn. JOS./ISO/POST 47 Thn. 2,7

5 150612367 Ny. SUP/ISO/PRE 51 Thn. 2,4

146

19,5

6 150612379 Ny. SUP/ISO/POST 51 Thn. 2,1

7 150612369 Ny. ADA/ISO/PRE 65 Thn. 2,1

150

19,9

8 150612370 Ny. ADA/ISO/POST 65 Thn. 1,9

9 150612371 Nn. ERN/ISO/PRE 27 Thn. 2,3

101

23,5

10 150612372 Nn. ERN/ISO/POST 27 Thn. 2,0

11 150612373 Tn. WAH/ISO/PRE 53 Thn. 2,0

157

24,9

12 150612374 Tn. WAH/ISO/POST 53 Thn. 1,9

13 150612375 Ny. SUT/ISO/PRE 44 Thn. 2,4

139

23,2

14 150612376 Ny. SUT/ISO/POST 44 Thn. 1,7

15 150612380 Sdr. BAN/ISO/PRE 18 Thn. 2,5

121

19,5

16 150612381 Sdr. BAN/ISO/POST 18 Thn. 2,3

17 150612390 Ny. DWA/ISO/PRE 54 Thn. 1,8

168

25,7

18 150612391 Ny. DWA/ISO/POST 54 Thn. 1,7

19 150612392 Tn. SUG/ISO/PRE 63 Thn. 1,8

148

26

20 150612393 Tn. SUG/ISO/POST 63 Thn. 0,8

21 150612340 Tn. IMA/ISO/PRE 63 Thn. 2,7

139

24,5


commit to user

22 150612341 Tn. IMA/ISO/POST 63 Thn. 2,4

23 150612342 Ny. SUT/ISO/PRE 52 Thn. 2,5

140

21,7

24 150612343 Ny. SUT/ISO/POST 52 Thn. 2,0

25 150612344 Ny. SUG/ISO/PRE 49 Thn. 2,4

148

23,4

26 150612345 Ny. SUG/ISO/POST 49 Thn. 2,1

27 150612346 NY. SEM/ISO/PRE 65 Thn. 1,9

134

23,8

28 150612347 Ny. SEM/ISO/POST 65 Thn. 1,5

29 150612351 Tn. PAR/ISO/PRE 50 Thn. 2,1

160

22,2

30 150612352 Tn. PAR/ISO/POST 50 Thn. 1,7

31 150612353 Ny. SSU/ISO/PRE 32 Thn. 1,8

114

19,9

32 150612354 Ny. SSU/ISO/POST 32 Thn. 1,5


commit to user

Lampiran 4. Rekapitulasi hasil penelitian magnesium (sevofluran)

No Nolab Nama Usia Mg GDS IMT

1 150612303 Ny. SRH/SEVO/PRE 40 Thn. 2,3

148

22,6

2 150612305 Ny. SRH/SEVO/POST 40 Thn. 2,1

3 150612306 Ny. NIN/SEVO/PRE 44 Thn. 2,4

169

24,1

4 150612307 Ny. NIN/SEVO/POST 44 Thn. 2,3

5 150612308 Ny. RUB/SEVO/PRE 65 Thn. 2,0

137

21,9

6 150612309 Ny. RUB/SEVO/POST 65 Thn. 1,9

7 150612310 Tn. SUN/SEVO/PRE 37 Thn. 2,5

135

24,6

8 150612311 Tn. SUN/SEVO/POST 37 Thn. 2,4

9 150612325 Tn. WAR/SEVO/PRE 28 Thn. 2,6

125

20,7

10 150612335 Tn. WAR/SEVO/POST 28 Thn. 2,5

11 150612331 Tn. SAB/SEVO/PRE 49 Thn. 2,3

142

23,9

12 150612332 Tn. SAB/SEVO/POST 49 Thn. 2,2

13 150612333 Ny. HEN/SEVO/PRE 27 Thn. 2,3

121

19,9

14 150612334 Ny. HEN/SEVO/POST 27 Thn. 2,2

15 150612336 Ny. SON/SEVO/PRE 65 Thn. 2,4

175

21,7

16 150612330 Ny. SON/SEVO/POST 65 Thn. 2,2

17 150612377 Tn. AIN/SEVO/PRE 56 Thn. 2,4

155

24,7

18 150612378 Tn. AIN/SEVO/POST 56 Thn. 2,3

19 150612394 Ny. SAD/SEVO/PRE 65 Thn. 1,7

124

23,5

20 150612395 Ny. SAD/SEVO/POST 65 Thn. 1,6

21 150612382 Tn. YAR/SEVO/PRE 25 Thn. 2,2

105

23,8


commit to user

22 150612383 Tn. YAR/SEVO/POST 25 Thn. 2,1

23 150612384 Tn. MAR/SEVO/PRE 29 Thn. 2,3

126

24,3

24 150612385 Tn. MAR/SEVO/POST 29 Thn. 2,2

25 150612386 Sdr. FEB/SEVO/PRE 18 Thn. 1,9

107

19,0

26 150612387 Sdr. FEB/SEVO/POST 18 Thn. 1,8

27 150612388 Ny. TTK/SEVO/PRE 44 Thn. 2,1

135

20,7

28 150612389 Ny. TTK/SEVO/POST 44 Thn. 1,9

29 150612361 Ny. TYA/SEVO/PRE 46 Thn. 2,1

165

22,6

30 150612362 Ny. TYA/SEVO/POST 46 Thn. 2,0

31 150612363 Tn. GIR/SEVO/PRE 60 Thn. 1,8

122

23,8

32 150612364 Tn. GIR/SEVO/POST 60 Thn. 1,7


commit to user

Lampiran 5. Hasil uji statistik

UJI NORMALITAS

Tests of Normality


Statistic df Sig. Statistic df Sig.

Isofluran Pretes .152 16 .200* .935 16 .294

Sevofluran Pretes .206 16 .067 .948 16 .453

Isofluran_Postes .135 16 .200* .949 16 .479

Sevofluran_Postes .172 16 .200* .963 16 .722

a. Lilliefors Significance Correction

*. This is a lower bound of the true significance.

2.2625

1.9000

2.2062

2.0875

1.7

1.8

1.9

2

2.1

2.2

2.3

Isof luran

pret est

Isof luran

post est

Sevof luran

pret es

Sevof luran

post est


commit to user

T-Test

Paired Samples Statistics

Mean N Std. Deviation Std. Error Mean

Pair 1 Isofluran Pretes 2.2625 16 .35190 .08797

Isofluran_Postes 1.9000 16 .43512 .10878

Pair 2 Sevofluran Pretes 2.2062 16 .25421 .06355

Sevofluran_Postes 2.0875 16 .25265 .06316

Paired Samples Correlations

N Correlation Sig.

Pair 1 Isofluran Pretes & Isofluran_Postes

16 .858 .000

Pair 2 Sevofluran Pretes & Sevofluran_Postes

16 .987 .000

Paired Samples Test

Paired Differences

t df Sig. (2-tailed)

95% Confidence Interval of the

Difference

Mean

Std. Deviation

Std. Error Mean Lower Upper

Pair 1 Isofluran Pretes - Isofluran_Postes

.36250 .22472 .05618 .24275 .48225 6.452 15 .000

Pair 2 Sevofluran Pretes - Sevofluran_Postes

.11875 .04031 .01008 .09727 .14023 11.783 15 .000


commit to user

Uji normalitas

Descriptives

Statistic Std. Error

Sevofluran Mean .1188 .01008

95% Confidence Interval for Mean

Lower Bound .0973

Upper Bound .1402

5% Trimmed Mean .1153

Median .1000

Variance .002

Std. Deviation .04031

Minimum .10

Maximum .20

Range .10

Interquartile Range .00

Skewness 1.772 .564

Kurtosis 1.285 1.091

Isofluran Mean .3625 .05618

95% Confidence Interval for Mean

Lower Bound .2428

Upper Bound .4822

5% Trimmed Mean .3417

Median .3000

Variance .050

Std. Deviation .22472

Minimum .10

Maximum 1.00

Range .90

Interquartile Range .18

Skewness 1.706 .564

Kurtosis 3.694 1.091

Tests of Normality


Statistic df Sig. Statistic df Sig.

Sevofluran .492 16 .000 .484 16 .000

Isofluran .246 16 .010 .827 16 .006

a. Lilliefors Significance Correction


commit to user

Mann-Whitney Test

Group Statistics

Kelompok N Mean Std. Deviation Std. Error Mean

Magnesium Sevofluran 16 .1188 .04031 .01008

Isofluran 16 .3625 .22472 .05618

Ranks

Kelompok N Mean Rank Sum of Ranks

Magnesium Sevofluran 16 9.88 158.00

Isofluran 16 23.13 370.00

Total 32

Test Statisticsb

Magnesium

Mann-Whitney U 22.000

Wilcoxon W 158.000

Z -4.243

Asymp. Sig. (2-tailed) .000

Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)] .000a

a. Not corrected for ties.

b. Grouping Variable: Kelompok


commit to user

UJI KESETARAAN DATA SEBELUM PRETES

T-Test

Group Statistics


Magnesium Pretes Isofluran 16 2.2625 .35190 .08797

Sevofluran 16 2.2062 .25421 .06355

Independent Samples Test

Levene's Test

for Equality of

Variances t-test for Equality of Means

95% Confidence Interval

of the Difference

F Sig. t df

Sig. (2-

tailed)

Mean

Differenc

e

Std. Error

Difference Lower Upper

Magnesium

Pretes

Equal

variances

assumed

2.298 .140 .518 30 .608 .05625 .10853 -.16540 .27790

Equal

variances not

assumed

.518 27.305 .608 .05625 .10853 -.16632 .27882


commit to user

UJI HOMOGENITAS DATA UMUR

Group Statistics


Umur Isofluran 16 47.00 15.401 3.850

Sevofluran 16 43.63 15.539 3.885

Independent Samples Test

Levene's Test for

Equality of

Variances t-test for Equality of Means

95% Confidence

Interval of the

Difference

F Sig. t df

Sig. (2-

tailed)

Mean

Difference

Std. Error

Difference Lower Upper

Umur Equal variances

assumed

.065 .801 .617 30 .542 3.375 5.470 -7.795 14.545

Equal variances

not assumed

.617 29.998 .542 3.375 5.470 -7.795 14.545


commit to user

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id perbedaan ... · dapat menimbulkan berbagai efek yang...

Documents