AS UHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA GASTROENTERITIS DEHIDRASI

Konsep Asuhan Keperawatan

1.Pengkajian Primer

a.Airway

K nlien dengan gastroenteritis biasanya didapatkan kondisi dengan karakteristik adanya mual dan muntah dan diare yang disebabkan oleh infeksi, alergi atau keracunan zat makanan

Diagnosa keperawatan:

Masalah keperawatan/ diagnosa keperawatan berdasarkan NANDA dengan kode diagnosa (00031) : Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d sekresi yang tertahan.

Emergency treatment :

YPastikan kepatenan jalan napas

-Kaji adanya penyumbatan jalan napas seperti air ludah, muntahan, dan secret.

-Pasien dimiringkan ke kanan untuk mencegah aspirasi ludah atau muntahan.

-Lidah dijaga agar tidak menghalangi jalan nafas atau tergigit.

YSiapkan alat bantu untuk menolong jalan napas jika perlu

YJika terjadi perburukan jalan napas segera hubungi ahli anestesi dan bawa ke ICU

a.Breathing

Pada klien GED dapat ditemkan abnormalitas metabolik atau ketidak seimbangan asam basa yang dapat menimbulkan gangguan pernapasan.

Diagnosa keperawatan:

Masalah keperawatan / diagnosa keperawatan berdasarkan NANDA dengan kode diagnosa (00032) : Ketidakefektifan pola napas b/d abnormalitas metabolik atau ketidak seimbangan asam basa.

Emergency treatment:

YKaji respiratory rate

YKaji saturasi oksigen

YBerikan oksigen jika ada hypoksia untuk mempertahankan saturasi > 92%

YAuskultasi dada

YLakukan pemeriksaan rontgent

b.Circulation

Pada klien GED ditemukan penurunan kadar kalium darah di bawah 3,0 mEq / liter (SI : 3 mmol / L) sehingga menyebabkan disritmia jantung (talukardio atrium dan ventrikel, febrilasi ventrikel dan kontraksi ventrikel prematur).

Diagnosa keperawatan :

Masalah keperawatan / diagnosa keperawatan berdasarkan NANDA dengan kode diagnosa (00029) : Penurunan curah jantung b/d adanya distritmia jantung yang disebapkan oleh penurunan kadar kalium darah.

Emergency treatment:

YKaji denyut jantung

YMonitor tekanan darah

YKaji lama pengisian kapiller

YPasang infuse, berikan ciaran jika pasien dehidrasi

YPeriksakan dara lengkap, urin dan elektrolit

YCatat temperature

YLakukan kultur jika pyreksia

YLakukan monitoring ketat

YBerikan cairan per oral

YJika ada mual dan muntah, berikan antiemetik IV.

c.Disability

Pada klien GED terjadi penurunan tingkat kesadaran karena dehidrasi dengan gejala seperti gelisah, kulit yang lembab, lengket dan dingin dan berkeringat tidak muncul sampai total volume darah yang hilang sebesar 10-20% sehingga dapat menyebapkan terjadinya syok hipovolemik.

Diagnosa keperawatan:

Masalah keperawatan / diagnosa keperawatan berdasarkan NANDA dengan kode diagnosa (00029) : Penurunan curah jantung b/d adanya distritmia jantung yang disebapkan oleh penurunan kadar kalium darah.

Emergency treatment :

YPantau tanda-tanda vital, tingkat kesadaran, curah jantung, refleks korneal, batuk dan muntah, tonus otot dan pergerakan motorik.

YPerhatikan perubahan pasien sebagai respon terhadap stimulus.

YTinggikan bagian kepala sampai 45 derajat, bergantung pada kondisi pasien.

d.Exposure

Klien GED biasanya mengalami dehidrasi akibatnya dapat terjadi peningkatan suhu tubuh karena proses infeksi sekunder.

Diagnosa keperawatan:

Masalah keperawatan / diagnosa keperawatan berdasarkan NANDA dengan kode diagnosa (00007) : Hipertermi b/d terjadinya dehidrasi dan ketidakmampuan atau penurunan kemampuan untuk berkeringat.

Emergency treatment:

YKaji riwayat sedetil mungkin

YKaji makanan dan minuman yang dikonsumsi sebelumnya

YKaji tentang waktu sampai adanya gejala

YKaji apakah ada anggota keluarga atau teman yang terkena

YApakah sebelumnya baru mengadakan perjalanan?

YLakukan pemeriksaan abdomen

YLakukan pemeriksaan roentgen abdominal

YAmbil samper feses untuk pemeriksan mikroskopi, kultur dan sensitivitas

YBerikan anti diare seperi codein atau loperamide sampai hasil kultur diketahui

YJangan dulu berikan antibiotic sampai dengan hasil kultur diketahui

YLaporkan jika mengalami keracunanan makanan

2.Pengkajian Sekunder

Pengkajian Sekunder

a.Identitas

Perlu diperhatikan adalah usia. Episode diare terjadi pada 2 tahun pertama kehidupan. Insiden paling tinggi adalah golongan umur 6-11 bulan. Kebanyakan kuman usus merangsang kekebalan terhadap infeksi, hal ini membantu menjelaskan penurunan insidence penyakit pada anak yang lebih besar. Pada umur 2 tahun atau lebih imunitas aktif mulai terbentuk. Kebanyakan kasus karena infeksiusus asimptomatik dan kuman enteric menyebar terutama klien tidak menyadari adanya infeksi. Status ekonomi juga berpengaruh terutama dilihat dari pola makan dan perawatannya .

b.Keluhan Utama

BAB lebih dari 3 x

c.Riwayat Penyakit Sekarang

BAB warna kuning kehijauan, bercamour lendir dan darah atau lendir saja. Konsistensi encer, frekuensi lebih dari 3 kali, waktu pengeluaran : 3-5 hari (diare akut), lebih dari 7 hari ( diare berkepanjangan), lebih dari 14 hari (diare kronis).

d.Riwayat Penyakit Dahulu

Pernah mengalami diare sebelumnya, pemakian antibiotik atau kortikosteroid jangka panjang (perubahan candida albicans dari saprofit menjadi parasit), alergi makanan, ISPA, ISK, OMA campak.

e.Riwayat Nutrisi

Pada anak usia toddler makanan yang diberikan seperti pada orang dewasa, porsi yang diberikan 3 kali setiap hari dengan tambahan buah dan susu. kekurangan gizi pada anak usia toddler sangat rentan,. Cara pengelolahan makanan yang baik, menjaga kebersihan dan sanitasi makanan, kebiasan cuci tangan,

f.Riwayat Kesehatan Keluarga

Ada salah satu keluarga yang mengalami diare.

g.Riwayat Kesehatan Lingkungan

Penyimpananmakanan pada suhu kamar, kurang menjaga kebersihan, lingkungan tempat tinggal.

h.Pemeriksaan Fisik

1)Pengukuran panjang badan, berat badan menurun, lingkar lengan mengecil, lingkar kepala, lingkar abdomen membesar,

2)Keadaan umum : klien lemah, gelisah, rewel, lesu, kesadaran menurun.

3)Kepala : ubun-ubun tak teraba cekung karena sudah menutup pada anak umur 1 tahun lebih

4)Mata : cekung, kering, sangat cekung

5)Sistem pencernaan : mukosa mulut kering, distensi abdomen, peristaltic meningkat > 35 x/mnt, nafsu makan menurun, mual muntah, minum normal atau tidak haus, minum lahap dan kelihatan haus, minum sedikit atau kelihatan bisa minum

6)Sistem Pernafasan : dispnea, pernafasan cepat > 40 x/mnt karena asidosis metabolic (kontraksi otot pernafasan)

7)Sistem kardiovaskuler : nadi cepat > 120 x/mnt dan lemah, tensi menurun pada diare sedang .

8)Sistem integumen : warna kulit pucat, turgor menurun > 2 dt, suhu meningkat > 375 0 c, akral hangat, akral dingin (waspada syok), capillary refill time memajang > 2 dt, kemerahan pada daerah perianal.

9)Sistem perkemihan : urin produksi oliguria sampai anuria (200-400 ml/ 24 jam ), frekuensi berkurang dari sebelum sakit.

10)Dampak hospitalisasi : semua anak sakit yang MRS bisa mengalami stress yang berupa perpisahan, kehilangan waktu bermain, terhadap tindakan invasive respon yang ditunjukan adalah protes, putus asa, dan kemudian menerima.

i.Pemeriksaan Penunjang

1)Laboratorium :

|feses kultur : Bakteri, virus, parasit, candida

|Serum elektrolit : Hipo natremi, Hipernatremi, hipokalemi

|AGD : asidosis metabolic ( Ph menurun, pO2 meningkat, pcO2 meningkat, HCO3 menurun )

|Faal ginjal : UC meningkat (GGA)

2)Radiologi : mungkin ditemukan bronchopemoni

j.Terapi

Rehidrasi

|Jenis cairan

Cara rehidrasi oral :

Formula lengkap (NaCl, NaHCO3, KCl dan Glukosa) seperti orali, pedyalit setiap kali diare.

Formula sederhana ( NaCl dan sukrosa)

Cara parenteral

Cairan I: RL dan NS

Cairan II : D5 salin,nabic. KCL

D5 : RL = 4 : 1+ KCL

D5 + 6 cc NaCl 15 % + Nabic (7 mEq/lt) + KCL

HSD (half strengh darrow) D 2,5 NS cairan khusus pada diare usia > 3 bulan.

|Jalan pemberian

Oral(dehidrasi sedang, anak mau minum, kesadaran baik)

Intra gastric ( bila anak tak mau minum,makan, kesadran menurun)

Jumlah Cairan ; tergantung pada :

Defisit ( derajat dehidrasi)

Kehilangan sesaat (concurrent less)

Rumatan (maintenance).

Jadwal / kecepatan cairan

Pada anak usia 1- 5 tahun dengan pemberian 3 gela

Pada anak usia 1- 5 tahun dengan pemberian 3 gelas bila berat badanya kurang lebih 13 kg : maka pemberianya adalah :

BB (kg) x 50 cc

BB (kg) x 10 20 = 130 260 cc setiap diare = 1 gls.

Terapi standar pada anak dengan diare sedang : + 50 cc/kg/3 jamatau 5 tetes/kg/mnt

Diagnosa Keperawatan

Defisit volume cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh b/d output cairan yang berlebihan.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam keseimbangan dan elektrolit dipertahankan secara maksimal

Kriteria hasil :

Tanda vital dalam batas normal (N: 120-60 x/mnt, S; 36-37,50 c, RR : < 40 x/mnt )

Turgor elastik , membran mukosa bibir basah, mata tidak cowong, UUB tidak cekung.

Konsistensi BAB lembek, frekwensi 1 kali perhari

Intervensi

Rasional

Pantau tanda dan gejala kekurangan cairan dan elektrolit

Pantau intake dan output

Timbang berat badan setiap hari

Anjurkan keluarga untuk memberi minum banyak pada kien, 2-3 lt/hr

Kolaborasi :

-Pemeriksaan laboratorium serum elektrolit (Na, K,Ca, BUN)

-Cairan parenteral ( IV line ) sesuai dengan umur

-Obat-obatan : (antisekresin, antispasmolitik, antibiotik)

Penurunan sirkulasi volume cairan menyebapkan kekeringan mukosa dan pemekat urine. Deteksi dini memungkinkan terapi pergantian cairan segera untuk memperbaiki defisit.

Dehidrasi dapat meningkatkan laju filtrasi glomerulus membuat keluaran tak aadekuat untuk membersihkan sisa metabolisme.

Mendeteksi kehilangan cairan , penurunan 1 kg BB sama dengan kehilangan cairan 1 lt

Mengganti cairan dan elektrolit yang hilang secara oral

Koreksi keseimbang cairan dan elektrolit, BUN untuk mengetahui faal ginjal (kompensasi).

Mengganti cairan dan elektrolit secara adekuat dan cepat.

Anti sekresi untuk menurunkan sekresi cairan dan elektrolit agar simbang, antispasmolitik untuk proses absorbsi normal, antibiotik sebagai anti bakteri berspektrum luas untuk menghambat endotoksin.

Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d mual dan muntah.

Tujuan : setelah dilakukantindakan perawatan selama dirumah di RS kebutuhan nutrisi terpenuhi

Kriteria :

-Nafsu makan meningkat

-BB meningkat atau normal sesuai umur

Intervensi

Rasional

Diskusikan dan jelaskan tentang pembatasan diet (makanan berserat tinggi, berlemak dan air terlalu panas atau dingin)

Ciptakan lingkungan yang bersih, jauh dari bauyang tak sedap atau sampah, sajikan makanan dalam keadaan hangat

Berikan jam istirahat (tidur) serta kurangi kegiatan yang berlebihan

Monitorintake dan out put dalam 24 jam

Kolaborasi dengan tim kesehtaan lain :

a.terapi gizi : Diet TKTP rendah serat, susu

b.obat-obatan atau vitamin ( A)

Serat tinggi, lemak,air terlalu panas / dingin dapat merangsang mengiritasi lambung dan sluran usus.

Situasi yang nyaman, rileks akan merangsang nafsu makan.

Mengurangi pemakaian energi yang berlebihan

Mengetahui jumlah output dapat merencenakan jumlah makanan.

Mengandung zat yang diperlukan , untuk proses pertumbuhan

Resiko gangguan integritas kulit b/d iritasi, frekwensi BAB yang berlebihan.

Tujuan : setelah dilakukan tindaka keperawtan selama di rumah sakit integritas kulit tidak terganggu

Kriteria hasil :

-Tidak terjadi iritasi : kemerahan, lecet, kebersihan terjaga

-Keluarga mampu mendemontrasikan perawatan perianal dengan baik dan benar

Intervensi

Rasional

Diskusikan dan jelaskan pentingnya menjaga tempat tidur

Demontrasikan serta libatkan keluarga dalam merawat perianal (bila basah dan mengganti pakaian bawah serta alasnya)

Atur posisi tidur atau duduk dengan selang waktu 2-3 jam

Kebersihan mencegah perkembang biakan kuman

Mencegah terjadinya iritassi kulit yang tak diharapkan oleh karena kelebaban dan keasaman feces

Melancarkan vaskulerisasi, mengurangi penekanan yang lama sehingga tak terjadi iskemi dan irirtasi .

Referensi

Betz, Cecily Lynn. Keperawatan Pediatri. Jakarta: EGC, 2009.

Doengoes, E Marilyn. 2002. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3 Jakarta; EGC.

Ngastiyah, 2005. Perawatan Anak Sakit. Jakarta; EGC.

Nursalam Dr. et. Al. 2005 Asuhann Keperawatan Bay

Nursalam Dr. et. Al. 2005 Asuhann Keperawatan Bayi dan Anak. Edisi I Jakarta : Salemba Medika.

Smeltzer C Suzanne, Brenda G Bare, Keperawatan Medikal Bedah, Penerbit Buku Kedokteran, Jakarta; EGC.

Sudoyo, W. Aru, dkk., Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 2 Edisi IV, Pusat Penerbitan

Departemen Penyakit Dalam FKUI, Jakarta 2006.

Wong, Donna L. 2003. Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik. Jakarta; EGC