DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAANFIXED DRUG ERUPTION

BAB IPENDAHULUAN

Fixed Drug Eruption (FDE) merupakan salah satu erupsi kulit yang sering dijumpai akibat interaksi berbagai obat.(1,2,)Kelainan ini umumnya berupa eritema dan vesikel dan lesi numular.(1) FDE dinamakan demikian karena timbul berkali-kali pada tempat yang sama setiap kali obat dikonsumsi, dimana lesi dapat bertambah banyak.(1,2,9). Pada kebanyakan penderita, terdapat enam lesi atau kurang, dan seringkali hanya satu lesi.(2)Rentang waktu dari saat ingesti agen penyebab hingga timbulnya gejala berkisar antara 30 menit-8 jam, waktu rata-rata adalah 2 jam.(2)Lesi berbatas tegas, plak eritema berbentuk bulat atau oval disertai rasa gatal, lalu dengan cepat berubah menjadi warna ungu pudar atau ungu kecokelatan. Lesi umumnya ditemukan pada regio ekstremitas inferior. (9) Lesi dapat timbul di mana saja(2,3)namun tempat predileksi yang sering adalah di ekstremitas superior dan inferior, mulut dan mukosa genital.(1,2,9)Erosi dapat berkembang pada lesi(1,2,3)dan secara bertahap menghilang dalam beberapa hari, meninggalkan krusta, jaringan sikatriks dan sisa pigmentasi cokelat pascainflamasi.(3, 9)Prevalensi terjadinya FDE di dunia bervariasi namun hampir sama dengan prevalensi di United States yaitu berkisar antara 2-5% pada pasien rawat inap dan 1% pada pasien rawat jalan.(4) Di Indonesia, sekitar 10% FDE terjadi pada anak dan dewasa, usian termuda yang pernah dilaporkan adalah 8 bulan.(5) FDE berjumlah sekitar 16-21% dari seluruh cutaneus drug eruptions dan dilaporkan sebagai manifestasi kedua atau ketiga tersering dari adverse drug events.(4)FDE disebabkan oleh obat (1)Obat-obatan yang menginduksi terjadinya FDE biasanya merupakan obat-obatan yang diminum secara tidak terus-menerus.(2)Obat penyebab yang sering adalah sulfonamid, barbiturat, NSAID (1,2,3), trimetoprim (1,2,8)tertrasiklin, dan karbamazepin(3, 8). Beberapa obat golongan NSAID yaitu derivat pyrazolone, naproxone, asam mefenamat, dan oxicam menyebabkan FDE dengan predileksi khusus di bibir. Sulfonamide, trimetoprim atau kombinasi dari keduanya kebanyakan menyebabkan FDE di daerah genital(2)Berdasarkan penelitian terakhir FDE merupakan reaksi hipersensitifitas tipe IV yang menunjukkan reaktivasi efektor memori intraepidermal sel T CD8+, dan sel T CD4+ berpindah ke epidermis pada lesi FDE. (13)Resiko berkembangnya FDE telah dihubungkan dengan HLA-B22. (2)Sel T CD8+ intraepidermal pada lesi FDE dengan jelas mempunyai kontribusi dalam perkembangan kerusakan jaringan.(6) Lesi FDE inaktif setelah resolusi klinis yang panjang ditandai dengan jumlah sel T CD8+ yang signifikan disertai fenotip efektor-memori di sepanjang sisi epidermal dari dermoepidermal junction.(2,6)Sel T epidermal ini menghasilkan IFN-.(2) Sel serupa ditemukan pada lesi herpes simplek virus yang telah sembuh, menandakan sel tersebut merupakan mekanisme pertahanan mencegah reaktivasi virus pada epidermis. (2)Secara umum, diagnosis FDE didasarkan pada riwayat penyakit dan gambaran klinis yang khas.(5,7)Pada beberapa kasus, oral test dapat dilakukan namun tindakan ini dihindari karena provokasi oral beresiko menyebabkan reaksi umum obat yang serius.(7) Patch test atau uji tempel telah digunakan sebagai alternatif oral test, namun hanya uji positif yang membantu.(7)Diagnosis banding dari lesi tunggal FDE adalah insect bite reaction sedangkan lesi multipel adalah erythema multiforme atau Steven Johnson Syndrome. Pada lesi di daerah genital, diagnosis banding FDE adalah herpes simplex virus.(3)Penatalaksanaan FDE secara umum adalah hentikan penggunaan obat yang diduga sebagai penyebab.(4,5) Pengobatan secara sistemik biasanya tidak diperlukan, dan pengobatan topikal tergantung pada kondisi lesi apakah kering atau basah.(5)Prognosis FDE umumnya baik. Apabila obat tersangka penyebab telah diketahui, maka sebaiknya penderita diberikan catatan yang memuat golongan dan jenis obat tersebut sehingga dapat mencegah penderita dari pajanan berulang.(5)

BAB IIDIAGNOSIS

2.1ANAMNESIS2.1.1. Anamnesis Umum- Tanyakanlah data pribadi pasien: nama, umur, alamat, dan pekerjaan- Tanyakanlah apa yang menyebabkan pasien datang ke dokter (keluhan utama). Untukheteroanamnesis tanyakan hubungan pasien dengan pengantar2.1.2 Anamnesis Terpimpin Tanyakan kapan kelainan kulit muncul, lokasi awal munculnya lesi, apakah hilang timbul atau menetap, perkembangan lesi Tanyakan bagaimana bentuk lesinya (sebaiknya dilihat sendiri), apakah lesi disertai gatal, panas atau nyeri Tanyakan apakah ada keluhan sistemik yang dirasakan Tanyakan apakah sebelum munculnya kelainan kulit penderita mengonsumsi jenis obat tertentu, dosis dan waktu konsumsi obat Tanyakan apakah ada riwayat reaksi obat berhubungan dengan obat yang sedang diminum

2.2 PEMERIKSAAN FISIS2.2.1 Pemeriksaan Kulit (2,3,4,7,8) Lesi primer : makula eritema berbatas tegas, lalu dengan cepat berubah menjadi warna ungu pudar atau ungu kecokelatan. Juga dapat berupa vesikel permukaan atau bulla berukuran besar yang menghalangi penampakan makula. Lesi sekunder : erosi basah yang memisahkan bulla Distribusi : kulit dan membran mukosa terutama mukosa mulut dan genitalia

Gambar 1. Fixed Drug Eruption: Tetracycline. Plak eritem pada region ekstremitas inferior sinistra, yang bergabung dari 3 lesi satelit.*Dikutip sesuai dari kepustakaan (4)

Gambar 2. Fixed Drug Eruption: (A). Lesi eritem pada regio oral akibat dari obat Trimethoprim-Sulfamethoxazole (B) Ulkus eritem pada region glans penis akibat dari obat Allopurinol. *Dikutip sesuai dari kepustakaan (3)

2.3 PEMERIKSAAN PENUNJANG(3, 9, 10) Patch test / uji tempel obatUji tempel obat lebih aman dibanding dengan uji provokasi oral atau tes intrakutan untuk identifikasi penyebab pada pasien FDE, dilakukan pada kulit normal dan kulit yang pernah mengalami reaksi obat. Reaksi anafilaksis sangat jarang terjadi. Tidak dianjurkan melakukan uji tempel selama erupsi masih aktif maupun segera sesudahnya. Uji tempel sebaiknya dilakukan sekurang-kurangnya 2 minggu 4 bulan setelah erupsi mereda. Hasil negatif tidak menyingkirkan diagnosis erupsi obat dan hasil positif menyokong diagnosis. Uji provokasi oralUji provokasi oral merupakan pemeriksaan baku emas untuk menentukan penyebab. Uji ini harus dilakukan di bawah pengawasan petugas medis mengingat resiko yang dapat ditimbulkannya.Hasil positif menunjukkan reaksi eritema pada lesi FDE pada 10-30 menit hingga 10-18 jam. Biopsi kulitBiopsi kulit membantu untuk memastikan diagnosis dan menyingkirkan diagnosis banding. Secara histologi, dermatitis pada umumnya terjadi dengan pembentukan vesikel subepidermal, nekrosis keratinosit, dan infiltrate campuran neutrofil, eosinofil, dan sel mononuklear. Inkontinensia pigmen biasanya ditandai, berhubungan dengan pigmentasi akibat FDEs. Biopsi umumnya dilakukan pada fase kambuh akut., stratum corneum adalah normal. Fibrosis papiler dermis dan perivaskular inkontinensia pigmen pada umumnya episode sebelumnya. Batas jelas antara stratum korneum yang normal dengan perubahan kulit kronis patognomik dari FDE menunjukkan tanda proses akut. (2)

2.4 DIAGNOSIS BANDING (3)Diagnosis Banding FDE antara lain : Eritema multiforme(12)EM adalah inflamasi mukokutaneus akut dan reaksi hipersensitivitas ditandai dengan erupsi kulit, dengan lesi eritema yang simetris atau bula pada kulit atau mukosa.

Gambar 3. Eritema Multiforme: Lesi target pada region palmar manus.*Dikutip sesuai dari kepustakaan (4)

Steven Johnson Syndrome(13)SJS adalah ditandai oleh penyebaran nekrosis epidermal dan melibatkan mukosa sampai apotosis dari keratin kebanyakan disebabkan oleh obat. Dapat mengenai seluruh tubuh, melibatkan