diagnosa trouma

7/25/2019 diagnosa trouma

1/8

No Nanda Noc Nic

1 Nyeri akut

berhubungan

dengan trouma

atau

diskontinuitas

jaringan.

DO :

1. klien terlihat

sesak nafas

2. TD : 90/60

mmHg

3. RR : 35

x/menit

DS :

1. Tn.A

mengeluh

nyeri hebat

a!aab!"mennya

2. klien

mengeluh

nyeri a!a

keseluruhan

bagian

erutnya.

Hasil yang diharapkan :

Kontrol nyeri

De : #erilaku sese"rang untuk

meng"ntr"l nyeri

$n!ikat"r :

1. %enilai lamanya &yeri2. %enilai fakt"r enyabab3. 'unakan (atatan nyeri!. #enggunaan n"n

analgesi( untuk

mengurangi nyeri

". #enggunaananalgesi(yang !isarankan

#. %ela"rkan tan!a /

ge)ala nyeri a!a tenaga

kesehatan

$. 'unakan sumber yang

terse!ia

%. %ela"rkan bila nyeri

terk"ntr"l

Tingkatan nyeri.

de : beratnya nyeri di amati

atau di laporkan

indikator :

*. &yeri !ila"rkan

+. #an)ang eis"!e

nyeri

3. %engg"s"k !aerahyang terkena

,. %engerang !an

e!uli

5. -ksresi a)ah nyeri

6. egelisahan

. Agitasi

1. 2ifat lekas marah

9. %eringis

*0. Diaf"resi

Manajemen nyeri

De : &engurangan rasa

nyeri serta peningkatan

kenyamanan yang bisa

diterima oleh pasien

Aktivitas yang

dilakukan :

'akukan penilaian

nyeri secara

komprehensi dimulai

dari lokasi(karakteristik( durasi(

rekuensi( kualitas(

intensitas dan

penyebab.

)aji ketidaknyamanan

secara non*erbal(

terutama untuk

pasien yang tidak bisa

mengkomunikasikann

ya secara eekti &astikan pasien

mendapatkan

pera+atan dengan

analgesic

,unakan komunikasi

yang terapeutik agar

pasien dapat

menyatakan

pengalamannya

terhadap nyeri sertadukungan dalam

merespon nyeri

&ertimbangkan

pengaruh budaya

terhadap respon nyeri

-entukan dampak

nyeri terhadap

kehidupan seharihari

/tidur( nasu makan(

akti*itas( kesadaran(mood( hubungan


2/8

sosial( perormance

kerja dan melakukan

tanggung ja+ab

seharihari0

*aluasi pengalaman

pasien atau keluarga

terhadap nyeri kronik

atau yang

mengakibatkan cacat

*aluasi bersama

pasien dan tenaga

kesehatan lainnya

dalam menilai

eektitas

pengontrolan nyeri

yang pernah dilakukan

-entukan tingkat

kebutuhan pasien

yang dapat

memberikan

kenyamanan pada

pasien dan rencana

kepera+atan

enyediakan

inormasi tentang

nyeri( contohnya

penyebab nyeri(

bagaimana

kejadiannya(

mengantisipasi

ketidaknyamanan

terhadap prosedur

)ontrol aktor

lingkungan yang

dapat menimbulkan

ketidaknyamanan

pada pasien /suhu

ruangan(

pencahayaan(

keributan0

2 )erusakan

integritas kulit

Hasil yang diharapkan :

Integritas jaringan kulit

Perawatan luka insisi

De : &embersihan(


3/8

berhubungan

dengan 4aktor

ekanik /seperti

kekuatan

mencukur(

tekanan(

pengekangan0DO :

1. -erlihat a!a

sesuatu yang

menusuk

bagian kiri

erut Tn.T !an

memar hamir

a!a seluruh

bagian

ab!"men

dan mukosa.

De : 2truktur engka !an

fungsi fisi"l"gi n"rmal kulit !an

membran muk"sa

$n!ikat"r :

*. Temeratur kulit

+. 2ensasi

3. -lestisitas

,. Hi!rasi

5. eringat

6. Tekstur

. #enebalan

1. #erfusi 4aringan9. #ertumbuhan

Rambut !i ulit

*0. $ntegritas ulit

pemantauan( dan promosi

penyembuhan luka yang

ditutup dengan jahitan(

klip( atau staples

Aktivitas yang dilakukan

5elaskan prosedur

kepada pasien (

menggunakan

persiapan sensorik

&eriksa kondisi

luka untuk

kemerahan(

pembengkakan ( atau

tandatandadehiscence atau

pengeluaran isi

S+ab dari area

bersih menuju daerah

yang kurang bersih

onitor tanda 6

gejala ineksi luka

,unakan kapas

tip aplikator steril

untuk membersihkansecara esien ka+at

jahitan dengan tepat (

luka yang dalam dan

sempit ( atau luka

dengan cekungan

7ersihkan daerah

sekitar luka( lalu

menguras atau

tabung drainase

&ertahankan posisi

dari setiap tabung

drainase

-erapkan strip

penutupan ( dengan

benar

Irigasi luka

De : embilas atau

mencuci luka dengan

larutanAktivitas yang dilakukan


4/8

engumpulkan

peralatan yang

diperlukan dan

persediaan di

samping tempat tidur

/ misalnya ( set steril

irigasi ( pad tahan air (

baskom steril ( larutan

pengairan steril (

sarung tangan steril (

dan peralatan untuk

ganti balutan 0

engidentikasi alergi

yang berhubungan

untuk produk yang

digunakan 5elaskan prosedur

kepada pasien

emberikan analgesik

sebelum pera+atan

luka ( sesuai

kebutuhan

embantu pasien

untuk posisi yang

nyaman ( yakinkan

larutan akan mengalirsecara gra*itasi

setidaknya untuk

daerah yang paling

terkontaminasi ke

dalam kom

pengumpul

-empatkan pad tahan

air dan selimut mandi

di ba+ah pasien

pasien embersihkan tangan

,unakan masker (

kacamata ( dan gaun (

jika diperlukan

'epas balutan dan

periksa luka dan

jaringan di

sekitarnya ( laporkan

kelainan pada tim

medis yang tepat/misalnya ( ineksi dan


5/8

nekrosis 0

-uangkan resep

larutan pengairan ke

dalam +adah

pengairan steril (

pastikan untuk solusi

penghangatan untuk

suhu tubuh

-erapkan balutan

steril

7ungkus luka dengan

jenis balutan steril

yang sesuai

&antau rasa nyeri

pasien ( toleransi (

kenyamanan( dantingkat kecemasan

selama prosedur

3. 8esiko ineksi Hasil yang diharapkan

Keparahan infeksi

De : earahan tan!a !an

ge)ala infeksi$n!ikat"r :

*. Ruam

+. Desi(les un(ruste!

3. 2utum urulen

,. Demam

5. eti!akstabilan suhu

6. 'e)ala gastr"intestinal

. Rasa ti!ak enak

Indentikasi resiko

9nalisis dari aktor resiko

potensial( menetapkan

resiko kesehatan danprioritas dari resiko

penurunan strategi untuk

indi*idu atau kelompok.

Aktivitas:

'ihat kembali ri+ayat

kesehatan yang lalu

dan dokumentasi

sebagai petunjuk dari

diagnose medis dan

kepera+atan yang

masih ada atau yang

dahulu

-injau data yang

berasal dari tindakan

penilaian risiko rutin

enentukan

ketersediaan dan

kualitas sumber daya

/misalnya( psikologis(


6/8

keuangan(

pendidikan( keluarga

dan masyarakat

sosial( dan lainnya0

engidentikasi

sumber daya instansi

untuk membantu

dalam mengurangi

aktor risiko

&elihara catatan

catatan akurat dan

datadata statistic

engidentikasi risiko

biologis( lingkungan(

dan perilaku dan

keterkaitan mereka dentikasi tipe

strategi koping

enentukan tingkatan

ungsi masa lalu dan

sekarang

enentukan status

kebutuhan hidup

dasar

enentukan sumber

daya masyarakatyang sesuai untuk

hidup dan kesehatan

kebutuhan dasar

Pengendalian infeksi

De : eminimalkan akuisisi

dan transmisi agen ineksi

Aktivitas :

engalokasikan

s;uare eet sesuaipasien ( seperti yang

ditunjukkan oleh

pusat pengendalian

penyakit /


7/8

pera+atan pasien (

per protokol lembaga

solasi orang yang

terkena penyakit

menular

-empatkan padatempat isolasi

tindakan

pencegahan ( yang

sesuai

enjaga teknik

isolasi ( sesuai

7atasi jumlah

pengunjung ( yang

sesuai

9jarkan peningkatancuci tangan untuk

petugas kesehatan

nstruksikan pasien

untuk teknik mencuci

tangan yang tepat

nstruksikan

pengunjung untuk

mencuci tangan saat

memasuki dan

meninggalkanruangan pasien

,unakan sabun

antimikroba untuk

mencuci tangan (

yang sesuai


8/8

tangan steril ( yang

sesuai

,osok kulit pasien

dengan agen

antibakteri (yang

sesuai encukur dan

persiapan daerah (

yang dalam persiapan

untuk prosedur in*asi

dan > atau

pembedahan

enjaga lingkungan

aseptik yang optimal

selama penyisipan

samping tempat tidurdari garis tengah

diagnosa trouma

Documents