NO NANDA NOC NIC

1 Resiko syokDefinisi : beresiko terhadap ketidak cukupan aliran darah kejaringan tubh, yang dapat mengakibatkan disfungsi seluler yang mengancam jiwaFactor resiko Hipertensi Hipovolemi Hipoksemia Hipoksia Infeksi Sepsis Sindrom renspon

inflamasi siskemik

NOC syok prevention syok managementKriteria Hasil : nadi dalam batas yang diharapkan irama jantung dalam batas yang

diharapkan frekuensi anfas dalam batas yang di

harapkan irama pernafasan dalam batas yang

di harapkan natrium serum dbn kalium serum dbn klorida serum dbn kalsium serum dbn magnesium serum dbn PH darah serum dbn

Hidrasi Indikator : Mata cekung tidak ditemukan Demam tidak di temukan TD dbn Hematokrit dbn

NICSyok prevention Monitorstatus

sirkulasi BP, warna kulit, suhu kulit, denyut jantung, HR dan ritme, nadi perifer, dan kapiler refill.

Monitor tanda inadekuat oksigenasi jaringan

Monitor suhu dan pernafasan

Monitor input dan output

Pantau nilai labor :HB, HT, AGD dan elektrolit

Monitor hemodinamik invasi yang sesuai

Monitor tanda dan gejala asites

Monitor tanda awal syok

Tempatkan pasien pada posisi supine, kaki elevasi untuk peningkatan preload dengan tepat

Lihat dan pelihara kepatenan jalan nafas

Berikan cairan IV dan atau oral yang tepat

Berikan vasodilator yang tepat

Ajarkan keluarga dan pasien tentang tanda dan gejala datangnya syok

Ajarkan keluarga dan pasien

tentang langkah untuk mengatasi gejala syok

Syok managementMonitor fungsi

neurologisMonitorfungsi

renal ( e.g BUN dan Cr Lavel)

Monitor tekanan nadi

Monitor status cairan, input output

Catat gas darah arteri dan oksigen di jaringan

Monitor EKG, sesuai

Memanfaatkan pemantaun jalur arteri untuk meningkatkan akurasi pembacaan tekanan darah, sesuai

Menggabar gas darah arteri dan memonitor jaringan oksigenasi

Memantau trend dan paramenter hemodinamik (misalnya, CVP, MAP, tekanan kapiler pulmonal / arteri)

Memantau factor penentu pengiriman jaringan oksigen (misalnya, PaO2 kadar haemoglobin SaO2, CO), jika tersedia

Memantau tingkat karbon dioksida sublingual dan

tonometry lambung

Memonitor gejala gagal pernafasan (misalnya, rendah PaCO2 tingkat, kelebihan otot pernafasan)

Monitor nilai laboratorium ( misalnya, CBC dengan diferensial) koagulasi profil,ABC, tingkat laktat, budaya dan profil kimia)

Masukkan dan memelihara besarnya kebosanan akses IV.

2 KERUSAKAN UNTEGRITAS KULIT

NOC NIC

DEFINISI: perubahan epidermis dan atau dermis batasan karakteristik:*kerusakan lapisan kulit(dermis)*gangguan permukaan kulit(epidermis)*invasi struktur tubuhFAKTOR YANG BERHUBUNGAN:*eksternal-zat kimia,radiasi-usia yang ekstrim-kelembapan-hipertermia,hipotermia-faktor mekanik-medikasi-lembab-imobilitasi fisik*internal-perubahan status cairan-perubahan pigmentasi-perubahan turgor-faktor perkembangan-kondisi ketidakseimbangan

*tissue integrity: skind and mucous membranes*hemodyalis aksesKRITERIA HASIL:*integritas kulit yang baik bisa di pertahankan (sensasi elastisitas,temperatur,hidrasi,pigmentasi)*tidak ada luka maupun lesi pada kulit *perpusi jaringan baik*menunjukan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cederah berulang*mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

PRESSURE MANAGEMENT-anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar-hindari kerutan pada tempat tidur-jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering-mobilisasi pasien(ubah posisi pasien)setiap dua jam sekali-monitor kulit akan adanya kemerahan -oleskan lotion pada daerah yang tertekan -monitor aktivitas dan mobilisasi pasien -monitor status nutrisi pasien-memandikan pasien dengan sabun dan air hangatINSISION SITE CARE-

nutrisi-penurunan imunologis-penurunan sirkulasi-kondisi gangguan metabolik-gangguan sensasi-tonjolan tulang

membersihkan ,memantau dan meningkatkan proses penyembuhan pada luka yg tertutup dengan jahitan-monitor proses kesembuhan area insisi-bersihkan area sekitar jahitan atau staples,menggunakan lidi kapas steril-gunakan preparat antiseptic,sesuai program-ganti balutan pada interval waktu yang sesuai atau biyarkan luka tetap terbukaDialysis Acces Maintenance