Diagnosa NOCNICRasional

Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b/d Gangguan aliran arteri atau vena

System neurologis: kesadaran; bangkitan, orientasi, dan perhatian terhadap lingkungan-Perfusi jaringan: serebral; keadekatan aliran darah melewati susunan pembuluh darah serebral untuk mempertahankan fungsi otak

Pantau hal-hal berikut ini:TTV kadar Hb untuk mnentukan pengiriman oksigen kejaringanPeriksa pupilPeriksa mataSakit kepalaTingkat kesadaran dan orientasiMemori, alam perasaan dan afekReflek , batuk dan muntahPerhatikan perubahan pasien sebagai respon terhadap stimulusTinggikan bagian kepala tempat tidur hingga 45drjt tergantung pada kondisi pasien dan program dokter

Kekurangan volume cairan b/d kehilangan gastric berlebihan, diare, muntah, masukan di batasi, kacau mental, diuresis osmotic, intake yang kurangHasil yang di harapkan dan Kriteria evaluasi : Mendemonstrasikan hidrasia dekuat di buktikan oleh tanda vital yang stabil, nadi perifer dapat di raba, turgor kulit dan pengisian kapiler baik, haluran urine tepat secara individuIntervensia.Dapatkan riwayat pasien/orang terdekat sehubungan dengan lamanya/intensitas gejala seperti muntah, pengeluaran urine yang sangat berlebihan.b.Pantau tanda-tanda vitalc.Frekuensi dan kualitas pernafasan, penggunaan otot Bantu nafas dan adanya periode apnoe dan munculnya sianosis.d.Suhu, warna kulit/ kelembapannya.e.Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membrane mukosaf.Pantau masukan dan pengeluaran, catat berat jenis urine.g.Ukur berat badan setiap harih.Pertahankan untuk memberikan cairan paling sedikit 2500 ml/hari dalam batas yang dapat di toleransi jantung.i.Tingkatkan lingkungan yang dapat menimbulkan rasa nyamanj.Catat hal-hal yang dapat di laporkan seperti mual, nyeri abdomen, muntah dan distensi lambung.k.Observasi adanya perasaan kelelahan yang meningkat edema, peningkatan berat badan, nadi tidak teratur, dan adanya distensi pada vaskuler.l.Berikan therapy cairan sesuai indikasi (kolaborasi)m.Kolaborasi untuk pemasangan DCn.Berikan kalium atau elektrolit yang lain melalui IV dan atau melalui oral sesuai indikasi.

Nutrisi, perubahan, kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan masukan oral, anoreksia, mual, lambung penuh,nyeri abdomen, perubahan kesadaranHasil yang di harapakan dan criteria evaluasi : Mencerna jumlah kaori/nutrient yang tepat, menunjukkan tingkat energi seperti biasanyaIntervensia.Timbang BB setiap harib.Tentukan program diit dan pola makan pasien dan bandingkan dengan makanan yang dapat di hasilkan pasien.c.Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdoment/perur kenbung, mual, muntahan makanan yeng belum dapat di cerna.d.Beri diit TKTP/diit DMe.Identifikasi makanan yang dapt di sukai/di kehendaki termasuk kebutuhan etnik/cultural.f.Libatkan keluarga pasien pada perencanaan makan ini sesuai dengan indikasig.Observasi adanya tanda-tanda hiperglikemiah.Lakukan pemeriksaan gula darah dengan menggunakan finger stieki.Lakukan konsultasi dengan ahli diit.

Infeksi, resiko tinggi terhadap sepsis b/d kadar glukosa darah, penurunan fungsi leukosit, perubahan pada sirkulasi, infeksi pernafasan yang sebelumnyaHasil yang di harapkan dan criteria evaluasi : Mengidentivikasi intervensi untuk mencegah terjadinya infeksi, mendemontrasikan teknik, atau gaya hidup untuk mencegah infeksi.

Intervensia.Observasi tanda-tanda infeksi dan peradanganb.Tingkatkan upaya pencegahan dengan melakukan cuci tangan yang baik pada semua orang yang berhubungan dengan pasien.c.Pertahankan teknik aseptic pada prosedur invasived.Pasang kateter/lakukan perawatan perineal dengan baike.Berikan perawatan kulit dengan teratur dan sungguh-sungguh.f.Awasi bunyi napasg.Berikan tindakan kenyamanan pada pasienh.Bantu pasien untuk melakukan oral hyginei.Anjurkan untuk makan dan minum yang adekuat

Perubahan sensori perceptual b/d perubahan kimia endogen, ketidak seimbangan insulin glukosa dan atau eletrolitHasil yang di harapkan dan criteria evaluasi : Mempertahankan tingkat mental seperti biasanya, mengenali dan mengkompensasi adanya kerusakan sensori

Intervensia.Pantau tanda-tanda vital dan setatus mentalb.Panggil pasien dengan nama, orientasikan kembali sesuai dengan kebutuhanc.Jadwalkan intervensi keperawatan agar tidak terganggu waktu istirahat pasien.d.Pelihara aktivitas pasien sekonsisten mungkin, dorong untuk melakukan aktivitas sehari-hari sesuai kemampuanyae.Lindungi pasien dari cidera (gunakan pengikat)ketika tingkat kesadaran terganggu.f.Evaluasi lapang pandang penglihatan sesuai dengan indikasig.Berikan tempat tidur yang lembuth.Bantu pasien dalam ambulasi atau perubahan posisi.

Kelelahan b/d penurunan produksi energi metabolic, perubahan energi darah defisiensi insulin, peningkatan kebutuhan energi:status hipermetabolik/infeksiHasil yang di harapakan dan criteria evaluasi : Mengungkapkan peningkatan tingkat energi, menunjukkan penigkatan kemampuan untuk berpartisipasi dalam aktivitas yang di inginkan.

Intervensia.Diskusikan dengan pasien kebutuhan akan aktivitasb.Berikan aktivitas alternative dengan periode istirahat yang cukup/tanpa gangguan.c.Pantau nadi/pernafasan dan tekanan darah sebelum/sesudah melakukan aktivitas.d.Diskusikan cara menghemat kalori selama mandi,berpindah tempat dan sebagainya.e.Tingkatkan partisipasi pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari sesuai dengan yang dapat di toleransi.