Diabetic retinopathy, merupakan komplikasi mikrovaskuler penting dari diabetes, adalah penyebab utama kebutaan di Amerika Serikat. 1 Acak, uji klinis terkontrol dalam kohort pasien dengan diabetes tipe 1 dan orang-orang dengan diabetes tipe 2 telah menunjukkan efek menguntungkan intensif glisemik control2-5 dan perawatan intensif darah pressure6 pada perkembangan retinopathy diabetes. Peningkatan serum kolesterol dan trigliserida telah terlibat, dalam studi observasi dan percobaan kecil, sebagai faktor risiko tambahan untuk pengembangan retinopati diabetes dan kehilangan visual. 7-14 Intervensi Fenofibrate dan Event Menurunkan di Diabetes (FIELD) studi (Current Controlled Trials nomor, ISRCTN64783481) peserta dengan diabetes tipe 2 menunjukkan pengaruh yang menguntungkan fenofibrate (dengan dosis 200 mg per hari) pada perkembangan

diabetes retinopathy.15 Aksi untuk Pengendalian Risiko kardiovaskular di Diabetes (ACCORD) penelitian adalah uji coba klinis acak terkontrol yang mengevaluasi dampak dari strategi khusus untuk mengatur kadar glukosa darah, kadar lipid serum, dan tekanan darah pada kejadian kardiovaskular pada peserta dengan diabetes tipe 2 yang telah baik didirikan penyakit jantung atau dikenal faktor risiko kardiovaskular. Melalui sidang ACCORD, kami memiliki kesempatan untuk mengevaluasi dampak dari strategi medis pada perkembangan retinopathy diabetes dalam subkelompok peserta sidang (yang ACCORD Eye studi). METODE Kajian ACCORD Desain studi ACCORD dan studi ACCORD Eye dijelaskan elsewhere.16, 17 Secara singkat, studi ACCORD adalah uji coba secara acak dilakukan di 77 lokasi klinis di Amerika Serikat dan Kanada. lembaga yang berpartisipasi dan penyelidik tercantum dalam Pasal 1 dalam Lampiran Tambahan (tersedia dengan teks lengkap artikel ini di NEJM.org). Sidang ini disponsori oleh National Institute Jantung, Paru, dan Darah (NHLBI), dan protokol (juga tersedia di NEJM.org) disetujui oleh sebuah panel review di NHLBI, serta oleh dewan review kelembagaan di setiap pusat . Obat-obatan Studi disumbangkan oleh produsen; perusahaan tidak berpartisipasi dalam desain studi atau melakukan, akrual data atau analisis, atau persiapan naskah. Dalam sidang ACCORD, 10.251 peserta dengan diabetes tipe 2 dan tingkat hemoglobin terglikasi sebesar 7,5% atau lebih tinggi secara acak ditugaskan untuk menjalani baik kontrol glikemik intensif (penargetan tingkat hemoglobin terglikasi <6,0%) atau terapi standar (penargetan tingkat hemoglobin terglikasi dari 7,0-7,9%).Dari jumlah tersebut peserta, 5518 dengan dislipidemia juga secara acak, dalam desain 2-oleh-2 faktorial, untuk menerima simvastatin (untuk mengurangi low-density lipoprotein [LDL] kadar kolesterol) dalam kombinasi dengan fenofibrate baik (untuk mengurangi kadar trigliserida dan meningkatkan high-density lipoprotein [HDL] kadar kolesterol) atau pencocokan plasebo. Para peserta yang tersisa 4733 secara acak diberikan, dalam 2-dengan desain-2 faktorial, untuk menjalani baik mengontrol tekanan darah intensif (penargetan tekanan darah sistolik <120 mm Hg) atau terapi standar (penargetan tekanan darah sistolik <140 mm Hg ). Hasil utama dari sidang ACCORD adalah titik akhir komposit waktu sampai kemunculan awal infark miokard nonfatal, stroke nonfatal, atau kematian akibat kardiovaskuler. Anggota data ACCORD dan papan pemantauan keamanan terdaftar dalam Lampiran, peneliti yang berpartisipasi dalam sidang ACCORD tercantum dalam Bagian 1 dalam Lampiran Tambahan, dan rincian rancangan penelitian disediakan dalam protokol ACCORD. Kajian ACCORD Eye Para peserta sidang ACCORD dievaluasi untuk kelayakan untuk studi Eye ACCORD.Peserta yang, pada awal, memiliki sejarah diabetes retinopati proliferatif yang telah diobati dengan laser atau vitrectomy photocoagulation dikeluarkan. Penyidik berpartisipasi dalam studi Eye ACCORD tercantum dalam Bagian 2 di Lampiran Tambahan, dan rincian rancangan penelitian disediakan dalam protokol ACCORD.Kelompok menulis membuktikan kesetiaan laporan kepada protokol. Penelitian ACCORD Eye terdiri dari dua komprehensif, pemeriksaan mata standar yang dilakukan oleh dokter spesialis mata studi atau dokter mata, bersama dengan fotografi fundus dari tujuh bidang stereoskopik standar, pada awal dan tahun 4 dari tindak lanjut. Foto-foto fundus dievaluasi oleh grader yang terlatih, yang tidak mengetahui tugas pengobatan, di Foto Fundus Reading Center (University of Wisconsin, Madison), bbbbbbbbbbbbberdasarkan standar fotografi ditetapkan untuk Pengobatan Dini Retinopati Diabetika Study (ETDRS) dan dinilai menurut sebuah versi singkat dan dimodifikasi dari ETDRS Final Retinopati Keparahan Skala Orang, yang menggabungkan tingkat keparahan dari kedua mata untuk setiap person.18 skala memiliki 17 langkah, mulai dari tidak retinopati baik dalam mata (langkah 1) sampai tinggi -risiko retinopati proliferatif di

kedua mata (langkah 17); rincian disediakan dalam Bagian 3 di Lampiran Tambahan. Informasi yang dikumpulkan pada kunjungan tahunan pada sidang ACCORD utama adalah juga digunakan untuk menentukan apakah laser photocoagulation retina atau vitrectomy telah dilakukan untuk mengobati retinopati diabetes pada tahun sebelumnya. Rincian rancangan penelitian Eye ACCORD disediakan dalam protokol Eye ACCORD. ketajaman visual, diukur setiap 2 tahun semua peserta ACCORD, dilakukan pemeriksaan efek pengobatan terhadap kehilangan penglihatan moderat, yang didefinisikan sebagai memburuk, di mata baik, oleh tiga atau lebih baris pada tabel ETDRS ketajaman visual (lihat protokol). Hasil utama dari studi Eye ACCORD adalah titik akhir komposit baik perkembangan retinopathy diabetes oleh setidaknya tiga langkah di ETDRS Keparahan Skala atau pengembangan dari retinopati diabetik proliferatif yyang memerlukan terapi photocoagulation atau vitrectomy. Tujuan utama adalah untuk menentukan apakah salah satu dari tiga intervensi dievaluasi dalam sidang ACCORD (terapi glikemik intensif, penambahan fenofibrate untuk statin, dan intensif terapi darah-tekanan) mengurangi risiko perkembangan atau perkembangan retinopati diabetes, dibandingkan dengan pengobatan standar masing-masing. Analisis Statistik Untuk hasil dari tingkat perkembangan retinopati diabetes, kita menetapkan tujuan perekrutan untuk studi Eye ACCORD untuk mencapai kekuatan statistik 88% untuk mendeteksi penurunan relatif 15% dengan kontrol glikemik intensif dibandingkan dengan kontrol glikemik standar; sebuah statistik 91% kekuatan untuk mendeteksi pengurangan relatif 20% dengan kontrol lipid dengan statin dan fenofibrate dibandingkan dengan kontrol lipid dengan statin sendiri, dan kekuatan statistik 80% untuk mendeteksi pengurangan relatif 20% dengan kontrol tekanan darah intensif sebagai dibandingkan dengan kontrol tekanan darah standar. Ukuran sampel yang diperlukan adalah 3.211 peserta. Untuk mengakomodasi potensi tingkat mortalitas 10%, kerugian untuk tindak lanjut dari 10% pasien, dan kurangnya dilatasi cukup untuk fotografi fundus dalam 1% pasien, tujuan perekrutan meningkat menjadi 4065 peserta.Rincian perhitungan ukuran sampel telah diuraikan previously.17 Perbandingan tingkat hemoglobin mencapai terglikasi, kolesterol HDL, dan trigliserida dan tekanan darah sistolik dilakukan dengan menggunakan uji Wilcoxon rank-sum dan interval rank-order 95% keyakinan untuk median. Model terpisah digunakan untuk tiga hipotesis utama (tentang kontrol glikemik, kontrol lipid, dan kontrol tekanan darah).Perbandingan utama antara kelompok terapi intensif dan kelompok standar-terapi, sehubungan dengan pengembangan dan perkembangan retinopati diabetes selama 4 tahun (hasil pemeriksaan mata pada awal dan mereka pada tahun 4), dibuat dengan menggunakan kemungkinan -rasio tes dari model regresi logistik-dengan penyesuaian untuk faktor-faktor studi-desain yang sama yang digunakan dalam analisis ACCORD primer, termasuk kejadian kardiovaskular sebelumnya dan pusat jaringan khusus yang mengawasi pusat klinis. Model glukosa telah disesuaikan dengan kehadiran atau tidak adanya terapi fenofibrate dan intensif terapi darah-tekanan dan untuk percobaan (ACCORD ACCORD Lipid atau Tekanan Darah). Lipid dan tekanan darah model yang disesuaikan untuk pengobatan glycemia. Cox proportional-bahaya model digunakan untuk menguji perbedaan antara kelompok perlakuan pada ketajaman visual. Kami melakukan 28 perbandingan protokol-tertentu subgrup didefinisikan berdasarkan poin cutoff yang telah baik sebelumnya dipilih, 17 digunakan dalam glycemia ACCORD utama, ACCORD Lipid, dan Tekanan Darah-ACCORD studi ,19-21 atau memilih untuk membagi setiap utama kelompok menjadi dua sub kelompok hampir sama. hoc perbandingan tambahan, pasca dilakukan untuk efek pada glycemia antara pasien juga terdaftar dalam sidang lipid dan pasien juga terdaftar dalam sidang tekanan darah, antara pasien yang baik trigliserida tinggi dan rendah kadar kolesterol HDL dan pasien dengan kadar trigliserida yang lebih rendah atau lebih tinggi kadar kolesterol HDL (dalam persidangan lipid), antara pasien dengan beberapa derajat retinopathy dan mereka yang tidak retinopati (dalam sidang pengadilan lipid dan tekanan darah), dan menurut kategori tekanan darah sistolik dan diastolik dan jumlah darah tekanan obat (dalam sidang tekanan darah). Pengujian interaksi karakteristik dasar dan variabel lain dengan efek pengobatan dilakukan dengan menambahkan sub kelompok dan interaksi istilah dengan model primer dan menerapkan tes-rasio kemungkinan untuk interaksi.Tidak ada penyesuaian untuk beberapa perbandingan dibuat. Kami menjelajahi pengaruh tidak termasuk dari peristiwa hasil primer tidak diverifikasi oleh bukti foto atau pemeriksaan klinis. Untuk menguji pengaruh data yang hilang pada kesimpulan kami, kami melakukan analisis disesuaikan dan analisis disesuaikan (menggunakan model primer) proporsi pasien dengan data yang hilang

pada setiap kelompok perlakuan. Analisis Sensitivitas melibatkan penggunaan metode regresi logistik-untuk imputasi berganda, 22 seperti yang diterapkan dalam perangkat lunak SAS (versi 9.2, SAS Institute). Model imputasi termasuk variabel dalam model primer ditambah variabel yang digunakan untuk mendefinisikan subkelompok. Imputations dilakukan dua kali untuk perbandingan masing-masing: yang pertama, secara terpisah di masing-masing kelompok perlakuan, dan yang kedua, di kelompok perlakuan kombinasi. HASIL Perekrutan dalam sidang ACCORD dimulai dengan fase garda depan pada bulan Januari 2001, sidang utama dimulai pada bulan Februari 2003. Penelitian ACCORD Eye dimulai pada Oktober 2003, dengan 3.537 peserta terdaftar pada Februari 2006.Dari jumlah tersebut, 65 (1,8%) yang kemudian ditemukan tidak memenuhi syarat setelah rekrutmen, meninggalkan 3472 yang memenuhi syarat untuk ditindaklanjuti. Dari jumlah tersebut, 2.856 (82,3%) peserta baik dasar dan tahun 4 tindak lanjut data yang tersedia untuk analisis (lihat Bagian 4 dalam Lampiran Tambahan). Karena studi Eye ACCORD tertinggal sidang ACCORD utama, tidak cukup waktu untuk mencapai ukuran sampel dihitung. Karakteristik Baseline Karakteristik dari studi kohort Eye ACCORD dengan tindak lanjut data, ACCORD Eye penelitian kohort tanpa follow-up data, dan sisanya dari kohort ACCORD keseluruhan disajikan pada Bab 5 dalam Lampiran Tambahan. Peserta dalam studi Eye ACCORD dengan tindak-up data, dibandingkan dengan sisa kohort ACCORD, cenderung lebih muda, dengan durasi yang lebih pendek diabetes; menurunkan tingkat kolesterol LDL, tekanan darah sistolik, albumin urin: rasio kreatinin, dan tingkat kejadian kardiovaskular sebelumnya; ketajaman visual sedikit lebih baik, dan kemungkinan lebih tinggi menjadi putih. Karakteristik dasar yang digunakan oleh 2856 peserta dengan tindak-up data dalam penelitian Eye ACCORD disajikan, menurut kelompok perlakuan, pada Tabel 1 1TABLE Karakteristik Baseline Peserta ACCORD Mata Studi Juga masuk kuliah di Lipid, glycemia, atau Trial-Tekanan Darah. . Inklusi dalam studi Lipid ACCORD diperlukan tingkat HDL kolesterol kurang dari 55 mg per desiliter (1,4 mmol per liter) untuk perempuan dan kulit hitam dan kurang dari 50 mg per desiliter (1,3 mmol per liter) untuk semua orang lain, ini mengakibatkan HDL rendah kadar kolesterol dalam peserta dibandingkan dengan sisa ACCORD participants.23 Perkembangan Retinopati Diabetik Sebanyak 253 pasien memiliki kejadian-kejadian akhir titik di 4 tahun. Dari pasien tersebut, 31 telah photocoagulation hanya laser, 10 telah vitrectomy saja, 175 memiliki kemajuan tiga langkah pada skala ETDRS saja, 1 punya kemajuan tiga langkah dan vitrectomy, 5 telah photocoagulation laser dan vitrectomy, 28 memiliki tiga langkah perkembangan dan photocoagulation laser, dan 3 memiliki kemajuan tiga langkah, photocoagulation laser, dan vitrectomy. Intensif versus Standar glycemia Terapi Di antara 2.856 peserta terdaftar ke dalam studi Eye ACCORD, tingkat hemoglobin baseline median terglikasi adalah 8,0%. Pada 1 tahun, tingkat rata-rata adalah 6,4% di antara peserta yang menerima terapi glycemia intensif, dibandingkan dengan 7,5% di antara peserta yang menerima terapi standar (P <0,001). Sebuah perbedaan yang signifikan antara kelompok dipertahankan selama periode follow-up (lihat Bagian 6 dalam Lampiran Tambahan). Setelah 4 tahun masa tindak lanjut, perkembangan retinopathy diabetes terlihat pada 7,3% dari peserta (104 1429) pada kelompok kontrol glikemik intensif, dibandingkan dengan 10,4% dari peserta (149, 1427) pada kelompok terapi standar glikemik ( rasio odds yang disesuaikan, 0,67; 95% confidence interval [CI], 0,51-0,87, P = 0,003) (Tabel 2 2TABLE Pengaruh Kontrol Glikemik Intensif, Fenofibrate, dan Intensif Kontrol Tekanan Darah di Progresi Retinopati diabetik dan Kerugian Visi Moderat. ). Tarif kehilangan penglihatan moderat 23,8% (409 dari 1715 pasien) dan 26,3% (457 dari 1737) di antara pasien yang menerima terapi glycemia intensif dan standar, masing-masing (rasio hazard yang disesuaikan, 0,88, 95% CI, 0,77-1,01; P = 0,06) (Tabel 2). Fenofibrate versus Placebo Sebanyak 1.593 peserta studi ACCORD Eye juga terdaftar dalam penelitian Lipid ACCORD. Baseline median tingkat HDL kolesterol 38 mg per desiliter (0,98 mmol per liter) sedikit meningkat, dengan rata-rata 40 mg per

desiliter (1,03 mmol per liter), pada kelompok fenofibrate, sedangkan tingkat rata-rata meningkat pada kelompok plasebo adalah 39 mg per desiliter (1,01 mmol per liter) pada kelompok plasebo pada 1 tahun (P = 0.002) (lihat Bagian 6 dalam Lampiran Tambahan). Baseline kolesterol LDL rata-rata tingkat 93 mg per desiliter (2,4 mmol per liter) turun terus menerus selama persidangan, sebagai dosis simvastatin meningkat twice20, tingkat sekitar 78 mg per desiliter (2.0 mmol per liter) pada kedua kelompok di 4 tahun (P = 0,68). Para trigliserida tingkat dasar rata-rata 162 mg per desiliter (1,83 mmol per liter) diturunkan menjadi 120 mg per desiliter (1,4 mmol per liter) pada kelompok fenofibrate, dibandingkan dengan 147 mg per desiliter (1,7 mmol per liter) pada plasebo kelompok pada 1 tahun (P <0.001) (lihat Bagian 6 dalam Lampiran Tambahan). Tingkat perkembangan retinopati diabetes pada 4 tahun adalah 6,5% (52 dari 806 peserta) pada kelompok fenofibrate dan 10,2% (80 dari 787 peserta) pada kelompok plasebo (disesuaikan rasio odds, 0,60, 95% CI, 0,42-0,87 P = 0,006) (Tabel 2). Tarif kehilangan penglihatan moderat 23,7% (227 dari 956 peserta) dan 24,5% (233 dari 950 peserta) dalam kelompok fenofibrate dan plasebo, masing-masing (rasio hazard yang disesuaikan, 0,95, 95% CI, 0,79-1,14, P = 0,57 ) (Tabel 2). Intensif versus Standar Darah-Pressure Control Sebanyak 1.263 peserta studi ACCORD Eye juga terdaftar dalam penelitian Tekanan Darah ACCORD. Tekanan darah sistolik awal median adalah 137 mm Hg. Pada 1 tahun, tekanan darah sistolik rata-rata adalah 117 mm Hg pada kelompok terapi intensif dan 133 mm Hg dalam kelompok standar-terapi (lihat Bagian 6 dalam Lampiran Tambahan); tingkat ini, dan perbedaan antara mereka, yang stabil seluruh sisa dari persidangan. Tarif perkembangan retinopati diabetes adalah 10,4% (67 dari 647 peserta) pada kelompok kontrol intensif menjalani tekanan darah dan 8,8% (54 dari 616 peserta) pada kelompok kontrol mengalami temkanan darah standar (rasio odds yang disesuaikan, 1,23; 95% CI, 0,84-1,79, P = 0,29) (Tabel 2). Tarif kehilangan penglihatan moderat 27,7% (221 dari 798 peserta) dan 24,7% (185 dari 748 peserta) dalam kelompok terapi intensif dan kelompok standar-terapi, masing-masing (rasio hazard yang disesuaikan, 1,17, 95% CI, 0,96 menjadi 1,42; P = 0,12) (Tabel 2). Analisis subkelompok Kami tidak menemukan interaksi yang signifikan antara pengaruh perlakuan dan setiap karakteristik prespecified dalam analisis subkelompok, dengan pengecualian kolesterol LDL baseline (P nominal = 0,04) dan retinopati baseline (P nominal = 0,03) pada sidang lipid (Gambar 1FIGURE 1 Subkelompok Efek di Trial glycemia ACCORD. , Gambar 2FIGURE 2 Subkelompok Efek di Trial Lipid ACCORD. , Dan Gambar 3FIGURE 3 Subkelompok Efek di ACCORD Trial-Tekanan Darah. ). Setelah penyesuaian untuk beberapa perbandingan, ini tidak akan tetap signifikan, kekuatan penelitian kami untuk mendeteksi interaksi tersebut terbatas. Analisis Sensitivitas Pengecualian peristiwa belum diverifikasi dari analisis tentang hasil primer tidak mengubah hasil kualitatif (data tidak ditampilkan). Tidak ada bukti untuk tingkat signifikan berbeda dari data hilang antara kedua kelompok perlakuan dalam glycemia, lipid, dan studi tekanan darah, baik dalam analisis disesuaikan (P 0,55 =, P = 0,25, dan P = 0,53, masing-masing) atau disesuaikan analisis (P = 0,49, P = 0,23, dan P = 0,48) (lihat Bagian 7 dalam Lampiran Tambahan). Temuan dari analisis imputasi mendukung orang-orang dari analisis didasarkan pada pasien dengan data yang lengkap (lihat Bagian 7 dalam Lampiran Tambahan). DISKUSI Persidangan ACCORD terdiri dari tiga perbandingan acak mengevaluasi dampak dari terapi intensif glycemia versus terapi simvastatin glycemia standar, ditambah fenofibrate versus simvastatin plus plasebo untuk kontrol lipid, dan terapi antihipertensi intensif terhadap terapi antihipertensi standar pada kejadian kardiovaskular. Kami ACCORD studi Eye mengevaluasi pengaruh dari ketiga perbandingan yang sama pada perkembangan retinopathy diabetes. Terapi glycemia intensif secara signifikan mengurangi risiko perkembangan retinopati diabetes, didefinisikan sebagai peningkatan dari tiga atau lebih langkah di ETDRS Keparahan Skala untuk Orang atau pelaksanaan photocoagulation laser atau vitrectomy untuk retinopati diabetik pada 4 tahun (7,3% vs 10,4% dengan terapi

wstandar, P = 0,003). Dua baru-baru ini, percobaan yang lebih kecil pada pasien yang sama melaporkan hasil yang tidak signifikan dalam arah manfaat dengan glisemik control.24-26 Mirip dengan penelitian sebelumnya, penelitian kami tidak menunjukkan bahwa kontrol glikemik intensif mengurangi resiko kehilangan penglihatan moderat. Seperti dilaporkan di tempat lain, bagaimanapun, terjadi penurunan yang signifikan pada tingkat kehilangan penglihatan moderat dalam populasi ACCORD seluruh dengan perlakuan glycemia intensif (19,1%, 20,7% vs dengan terapi standar, rasio hazard, 0,91, 95% CI, 0,83 untuk 1,00; P = 0,047) .27 Seperti dalam studi lain, ACCORD trial19 menunjukkan peningkatan risiko yang signifikan memiliki peristiwa hipoglikemik yang baik mengharuskan setiap bantuan bantuan atau medis di kelompok yang menerima terapi glycemia intensif (penargetan tingkat hemoglobin terglikasi <6,0%) dibandingkan dengan kelompok yang menerima terapi standar (penargetan tingkat hemoglobin terglikasi sebesar 7,0 menjadi 7,9%) (10,5% vs 3,5%, P = 0,001). Strategi intensif terapi juga dikaitkan dengan tingkat peningkatan kematian dari sebab apapun setelah rata-rata 3,5 tahun masa tindak lanjut, dibandingkan dengan strategi standar (5,0% vs 4,0%). Sidang glycemia demikian dihentikan lebih awal, berpotensi meremehkan efek dilaporkan pengobatan glycemia pada retinopati diabetes. Kami juga menemukan efek yang menguntungkan terapi fenofibrate pada perkembangan retinopati diabetes pada 4 tahun peserta dengan diabetes tipe 2 yang juga menerima simvastatin (6,5%, vs 10,2% dengan plasebo; P = 0,006). Penelitian LAPANGAN, 15 uji coba secara acak dari monoterapi dengan fenofibrate (200 mg per hari), menunjukkan penurunan yang signifikan yang membutuhkan untuk terapi laser untuk baik edema makula atau retinopati proliferatif dalam kelompok fenofibrate dibandingkan dengan kelompok plasebo (3,4 vs% P 4,9%., <0,001). Hasil penelitian kami memberikan bukti lebih lanjut bahwa fenofibrate memperlambat perkembangan retinopati diabetes. Kami tidak menunjukkan dampak yang signifikan kontrol tekanan darah intensif versus standar pada perkembangan retinopati diabetes pada usia 4 tahun (10,4% vs 8,8%, P = 0,29), juga tidak ada dampak yang signifikan terhadap salah satu subkelompok prespecified ( Gambar 3). Sebaliknya, United Kingdom Prospective Diabetes Study (ISRCTN75451837), 6 percobaan bersarang obat antihipertensi, menunjukkan bahwa tekanan darah intensif (penargetan tekanan darah sistolik <150 mm Hg, vs <180 mm Hg dengan kontrol standar) mencapai pengurangan yang signifikan dalam perkembangan retinopathy diabetes (34,0% vs 51,3%, P = 0,004) dan penurunan yang signifikan dalam kehilangan penglihatan moderat (10,2% vs 19,4%, P = 0,004) setelah 7,5 tahun. Aksi di Diabetes dan Penyakit Vaskular: Preterax dan Diamicron Modifikasi Pelepasan Terkendali Evaluasi (ADVANCE) studi (NCT00145925) 24,25 juga tidak menunjukkan efek yang menguntungkan kontrol tekanan darah intensif tentang perkembangan retinopathy diabetes. Namun, perbedaan tekanan darah sistolik antara kelompok perlakuan hanya 5,6 mm Hg, yang dapat menjelaskan kurangnya manfaat yang terlihat dalam uji coba ADVANCE. Salah satu keterbatasan studi kami adalah pengumpulan data pada hasil retinopati dari foto fundus pada hanya dua titik waktu. Keterbatasan lainnya adalah proporsi yang cukup besar dari populasi penelitian Eye retinopathy yang asli ACCORD status tidak dapat dinilai pada 4 tahun. Dibandingkan dengan mereka yang status retinopati dapat dinilai, mata pelajaran ini lebih cenderung pada awal untuk mengalami peningkatan kadar LDL, albumin kemih yang lebih tinggi: rasio kreatinin, dan lebih rendah skor ketajaman visual. Namun, tidak ada bukti perbedaan yang signifikan mengenai jumlah data yang hilang, dan hasil analisis sensitivitas mendukung orang-orang dari analisis primer. Singkatnya, studi kami memberikan bukti bahwa efek menguntungkan terapi glycemia intensif pada perkembangan retinopati, sebelumnya menunjukkan peserta dengan jenis, 1 diabetes2 3 dan orang-orang dengan diabetes tipe 2 yang baru diagnosed5 atau belum disertai dengan hipertensi, kelainan lipid, atau didirikan penyakit kardiovaskuler, 4 berlaku juga untuk pasien dengan diabetes tipe 2 seperti yang terdaftar dalam sidang ACCORD, yang lebih tua dan risiko kardiovaskular yang lebih besar. Kami juga menunjukkan bahwa fenofibrate, ketika ditambahkan ke terapi statin, memperlambat perkembangan retinopati diabetes pada pasien dengan diabetes tipe 2. Kami tidak menemukan perbedaan yang signifikan dalam perkembangan retinopati diabetes antara pasien yang menerima terapi antihipertensi standar dan mereka yang menerima terapi antihipertensi intensif sesuai dengan protokol pengobatan kami. Didukung oleh kontrak (N01-HC-95178, N01-HC-95179, N01-HC-95180, N01-HC-95181, N01-HC-95182, N01-HC-95183, N01-HC-95184, IAA-Y1- HC-9035, dan IAA-Y1-HC-1010) dari National Heart, Lung, dan Darah

Institute dan National Institute of Health, dengan dukungan tambahan dari Institut Nasional Diabetes dan Pencernaan dan Penyakit Ginjal, National Eye Institute, National Institute on Aging, dan Pusat Pengendalian Penyakit dan Pencegahan. General Clinical Research Center memberikan dukungan di banyak situs. Perusahaan berikut disumbangkan obat studi, peralatan, atau persediaan: Abbott Laboratories, amylin Farmasi, AstraZeneca Pharmaceuticals, Bayer HealthCare, Closer Kesehatan, GlaxoSmithKline Farmasi, King Pharmaceuticals, Merck, Novartis Pharmaceuticals, Novo Nordisk, Omron Healthcare, Sanofi-Aventis AS, dan Takeda Pharmaceuticals. Dr Goff laporan menerima dukungan hibah atau tertunda dukungan hibah dari Merck dan uang untuk melayani sebagai data dan keamanan anggota Dewan Pengawas untuk percobaan obat diabetes dari Takeda; Dr Cushman, konsultasi biaya dari Novartis, Takeda, Sanofi-Aventis, Bristol-Myers Squibb, Raja Farmasi, Daiichi-Sankyo, Gilead, Theravance, Pharmacopeia, dan Sciele dan dukungan hibah atau tertunda dukungan hibah dari Novartis, GlaxoSmithKline, dan Merck, Dr Ginsberg, biaya konsultasi dari Merck, Merck-Schering Plough, dan Bristol-Myers Squibb-AstraZeneca; konsultasi biaya dari Merck, Abbott-AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Roche, Isis-Genzyme, GlaxoSmithKline, Novartis, Pfizer, dan Regeneron-Sanofi-Aventis; memberikan support atau dukungan hibah tertunda dari Merck, Isis -Genzyme, Roche, dan AstraZeneca, pembayaran untuk pembangunan presentasi pendidikan dari Pfizer, dan pembayaran biaya perjalanan dan akomodasi dari semua perusahaan; Dr Elam, pembayaran untuk pembangunan presentasi pendidikan dari Pfizer, Abbott Farmasi, dan Merck-Schering Plough ; dan Dr Gerstein, konsultasi biaya dari Sanofi-Aventis, GlaxoSmithKline, Eli Lilly, Novo Nordisk, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Roche, Medtronic, Merck, Bayer, Bioavail, dan Jansen Ortho; hibah mendukung atau menunggu dukungan hibah dari Sanofi -Aventis, GlaxoSmithKline, Novo Nordisk, Merck, Pronova, dan Roche; honor dari Sanofi-Aventis, GlaxoSmithKline, Solvay, Boehringer Ingelheim, Servier, Bayer, Eli Lilly, Novo Nordisk, dan Takeda, dan pembayaran biaya perjalanan dan akomodasi dari semua perusahaan-perusahaan; Dr Schubart laporan berpartisipasi dalam percobaan disponsori oleh Sanofi-Aventis, Merck, dan Johnson & Johnson. Tidak ada potensi konflik kepentingan lain yang relevan dengan artikel ini dilaporkan. Pengungkapan bentuk yang disediakan oleh penulis yang tersedia dengan teks lengkap artikel ini di NEJM.org. Anggota komite menulis (Emily Y. Chew, MD [kursi], National Eye Institute, National Institutes of Health [NIH], Bethesda, MD; Walter T. Ambrosius, Ph.D., Wake Forest University School of Medicine, Winston -Salem, NC; Matius D. Davis, MD, Danis P. Ronald, MD, dan Gangaputra Sapna, MD, MPH, University of Wisconsin, Madison, Craig M. Greven, MD, Wake Forest University School of Medicine, Winston-Salem , NC; Hubbard Larry, MAT, dan Barbara A. Esser, MS, University of Wisconsin, Madison, James F. Lovato, MS, Letitia H. Perdue, BA, dan David C. Goff, Jr, MD, Ph.D , Wake Forest University School of Medicine, Winston-Salem, NC;. William C. Cushman, MD, Veterans Affairs Medical Center, Memphis; Henry N. Ginsberg, MD, Columbia University College of Physicians dan Bedah, New York; Marshall B. Elam, MD, Ph.D., Veterans Affairs Medical Center, Memphis; Genuth Saul, MD, Case Western Reserve University, Cleveland; Hertzel Gerstein C., MD, Universitas McMaster, Hamilton, ON, Kanada; Schubart Ulrich, MD, Albert Einstein College of Medicine, Bronx, NY, dan Lawrence J. Fine, MD, National Heart, Lung, dan Darah Institute, NIH, Bethesda, MD) bertanggung jawab atas integritas artikel. Artikel (10.1056/NEJMoa1001288) diterbitkan pada tanggal 29 Juni 2010, dan terakhir diperbarui pada tanggal 12 Januari 2011, di NEJM.org. SUMBER INFORMASI Alamat mencetak ulang permintaan untuk Dr Chew di Institut Kesehatan Nasional, Bldg.10, Pusat Penelitian Klinis, Rm. 3-2531, 10 Pusat Dr, Mail Stop Center 1204, Bethesda, MD 20892, atau di echew@nei.nih.gov. Anggota Aksi untuk Pengendalian Risiko kardiovaskular di Diabetes (ACCORD) Kelompok Belajar tercantum dalam Bagian 1 dari Lampiran Tambahan (tersedia dengan teks lengkap artikel ini di NEJM.org), dan anggota ACCORD Eye Study Group tercatat di Bagian 2 Lampiran Tambahan. Lampiran Anggota data ACCORD dan papan pemantauan keamanan adalah sebagai berikut: AM Gotto, Jr (kursi), K. Bailey, D. Gohdes, S. Haffner, R. Hiss, K. Jamerson, K. Lee, D. Nathan, J. Sowers, L. Walters.

LATAR BELAKANG Kami menyelidiki apakah kontrol glikemik intensif, terapi kombinasi untuk dislipidemia, dan intensif mengontrol tekanan darah akan membatasi perkembangan retinopati diabetes pada orang dengan diabetes tipe 2. Sebelumnya data menunjukkan bahwa faktor-faktor sistemik mungkin penting dalam pengembangan dan perkembangan retinopathy diabetes. 

METODE Dalam uji coba secara acak, kami mendaftarkan diri 10.251 peserta dengan diabetes tipe 2 yang berisiko tinggi untuk penyakit jantung untuk menerima perawatan intensif atau standar untuk glycemia (target terglikasi kadar hemoglobin, <6,0% atau 7,0 menjadi 7,9%, masing-masing) dan juga untuk dislipidemia (160 mg per hari ditambah simvastatin atau plasebo fenofibrate plus simvastatin) atau untuk mengontrol tekanan darah sistolik (target, <120 atau <140 mm Hg). Sebuah subkelompok 2856 peserta dievaluasi dengan dampak dari intervensi tersebut pada usia 4 tahun pada perkembangan retinopati diabetes dengan 3 atau lebih langkah-langkah di Pengobatan Dini Retinopati Diabetika studi Keparahan Skala (sebagaimana dinilai dari tujuh-bidang foto fundus stereoskopik, dengan 17 kemungkinan langkah dan jumlah yang lebih tinggi menunjukkan tingkat keparahan langkah besar) atau perkembangan retinopati diabetes yang memerlukan photocoagulation laser atau vitrectomy. 

HASIL Pada 4 tahun, tingkat perkembangan retinopati diabetes adalah 7,3% dengan pengobatan glycemia intensif, dibandingkan 10,4% dengan terapi standar (rasio odds yang disesuaikan, 0,67; 95% confidence interval [CI], 0,51-0,87, P = 0,003); 6.5 % dengan fenofibrate untuk terapi dislipidemia intensif, dibandingkan 10,2% dengan plasebo (disesuaikan rasio odds, 0,60, 95% CI, 0,42-0,87, P = 0,006), dan 10,4% dengan terapi darah-tekanan intensif, dibandingkan dengan 8,8% dengan terapi standar ( rasio odds yang disesuaikan, 1,23, 95% CI, 0,84-1,79, P = 0,29). 

KESIMPULAN kontrol glikemik intensif dan perawatan intensif kombinasi dislipidemia, tetapi tidak intensif mengontrol tekanan darah, mengurangi laju perkembangan retinopathy diabetes. (Didanai oleh National Institute Jantung, Paru, dan Darah dan lainnya; nomor ClinicalTrials.gov, NCT00000620 untuk studi ACCORD dan NCT00542178 untuk studi Eye ACCORD.)