DIABETES MELITUSDAN PENATALAKSANAAN

Jazil KarimiBlok 10, Maret 2012

BAHASAN

-DIFINISI -EPIDEMIOLOGI -DIAGNOSIS DAN KLASIFIKASI -PATOGENESIS -PENATALAKSANAAN Target Kompetensi GP: 4 utk DM tanpa komplikasi

DEFINISI ADA 2003

• Diabetes mellitus adalah sekelompok penyakit metabolik ditandai hiperglikemia, karena defek sekresi insulin, kerja insulin, atau keduanya

• Gangguan kronik – jangka panjang dan berhubungan erat dengan kerusakan organ tubuh tertentu, mis : mata, ginjal, saraf, jantung serta pembuluh darah

Makna : • Kronik – tidak dapat sembuh• Progresif• Untuk mencegah komplikasi perlu dicegah hiperglikemia

EPIDEMIOLOGI - PENY INFEKSI & KURANG GIZI MENURUN AKIBAT PERBAIKAN GIZI DAN SANITASI.

- MUNCUL PENYAKIT DEGENERATIF AKIBAT POLA HIDUP SALAH (KEBARAT- BARATAN) SEPERTI: OBESITAS, SINDROMA METABOLIK, DIABETES DISLIPIDEMIA HIPERTENSI PENYAKIT KARDIOVASKULER

PREVALENSI DIABETES:

WHO : DI DUNIA: TH 2000 (USIA >20 TH) 150 JUTA TH 2025 300 JUTA INDONESIA: TH 2000 8.4 JUTA TH 2030 21.3 JUTA

Diabetes is an increasing healthcare epidemic throughout the world

Global projections for the number of people with diabetes (20–79 age group), 2007–2025 (millions)

Africa

Eastern Mediterraneanand Middle East

Europe

North America

South and Central America

South-East Asia

Western Pacific

28.340.5+43%

16.232.7+102

%

10.418.7+80%

24.544.5+81%

53.264.1+21%

67.099.4+48%

46.580.3+73%

IDF. Diabetes Atlas 3rd Edition – 2006

Worldwide:246 million people in

2007380 million projected for

202555% increase

Prevalensi DM di Indonesia:

DAERAH 1982 1992 1998 2005 ____________________________________________ SUMBAR (%) 1.5 - - 5.2 DEPOK 1.6 5.7 - 12.8 MAKASAR 1.5 - 3.5 12.5 ____________________________________________

PREVALENSI DM DI RIAU ( RisKesDas 2007)

______________________________

RIAU TERMASUK 12 PROPINSI > RERATA NASIONAL ( 5.7 %) RIAU NO 3 TERTINGGI SETELAH KAL-BAR & MALUKU UTARA.

Note: PREVALENSI OBESITAS PADA MCU- RSAA 2007-2008 :

25.3 % ( USIA < 40 )

PREVALENSI SINDROMA METABOLIK (SM) 9.9% ( 2009) Surabaya SM 34.6% ( 2005) Bandung SM 22.4% ( 2003)

10.2 %

FAKTOR PENYEBAB PREVALENSI MENINGKAT ?? 1.DEMOGRAFI

- JUMLAH PENDUDUK BERTAMBAH, - USIA HARAPAN HIDUP MENINGKAT, - URBANISASI TAK TERKENDALI

2.GAYA HIDUP YG SALAH WESTERNISM - UPTAKE MAKAN KH & LEMAK OBESITAS - TEHNOLOGI CANGGIH MALAS BERGERAK (SEDENTARI) - SIBUK TIDAK PUNYA WAKTU OLAHRAGA +STRES

Kasus

• Wanita, 45 tahun dirawat dengan badan lemas sejak 1 bulan, BB menurun 10 kg.

Tidur terganggu krn kencing 7 kali, rasa haus, makan enak tapi loyo.

- Apa keluhan lain yg perlu ditanyakan ?

100

75

50

25

0

100

75

50

25

0

Stages of Type 2 DiabetesStages of Type 2 Diabetes

Years from DiagnosisYears from DiagnosisLebovitz H. Diabetes Review 1999;7:139-53

T2DM phase IIIT2DM phase III

Bet

a C

ell F

unct

ion

(%)

Bet

a C

ell F

unct

ion

(%)

IGTIGT

Post-prandial

Hypergly-cemia

Post-prandial

Hypergly-cemia

T2 DMphase IT2 DMphase I T2DM

phase IIT2DM

phase II

-12 –10 -6 -2 0 2 6 10 14 -12 –10 -6 -2 0 2 6 10 14

DIAGNOSIS - ADA KELUHAN KLINIS KHAS

- HARUS DITUNJANG OLEH LABORATORIUM KADAR GLUKOSA DARAH (KGD): KGD SEWAKTU ≥ 200 MG/DL

KGD PUASA ≥ 126 MG/DL -TAPI BILA KELUHAN KLINIS TIDAK KHAS ? LABOR HARUS DIULANG 1X LAGI, ATAU TTGO 2 JAM PASCA PEMBEBANAN DIDAPATKAN KGD ≥ 200 MG/DL

KELUHAN & TANDADIABETES

KELUHAN :1. Kencing-minum-makan

banyak (3P).2. BB turun drastis, mata

kabur, kebas-kebas.3. Ada riwayat DM di

keluarga.4. Riwayat DM pada

kehamilan.5. Melahirkan bayi dengan

BB > 4 kg.6. Riwayat abortus, bayi

lahir mati, pre eklamsia.7. Sering ganti kacamata.

TANDA- TANDA :

1. Usia > 40 tahun.

2. Usia < 35 Obesitas, gemuk.

3. Hipertensi > 140/90 mmHg.

4. Gangguan lemak (dislipidemia).

5. Infeksi luka, jamur, keputihan.

6. Penyakit pembuluh darah.

7. TBC sulit sembuh..

PEMERIKSAAN FISIK :

- TB, BB, tensi dan lingkaran pinggang (Lp)- Tanda neuropati- Mata (visus, lensa mata, dan retina)- Gigi mulut- Keadaan kaki (rabaan nadi), kulit dan kuku

Pemeriksaan Laboratorium

- KGD puasa, KGD 2 jam, dan Kadar A1c

- Kol total, LDL,HDL dan Trigliserida - Kreatinin Clearance Creatinin Test (CCT darah) - Hb, lekosit, hitung jenis lekosit, LED

- SGPT, Albumin / Globulin - Urinalisis rutin, mikroalbuminuria,

proteinuria 24 jam, CCT,

Pemeriksaan penunjang lain :- EKG Kel jantung (MAKROANGIOPATI)- Foto thorax PA Kardiomegali, TB Paru- Funduskopi Retinopati (mikroangiopati)

Diagnosis banding DM :1. Hiperglikemi reaktif2. Toleransi glukosa terganggu (TGT = IGT)3. Gula darah puasa terganggu (GPT = IFG)

Klasifikasi diabetes mellitus

1.DM tipe 1 : kerusakan sel beta karena sebab (a) imunologis (b) idiopatik

• Diabetes tidak bisa sembuh namun dapat dikendalikan • Pada saat diagnosis50% DM tipe 2 sudah mengalami komplikasi• Dx terlambat 5 – 12 tahun sebelum diagnosis ditegakkan, karena itu

upaya pencegahan komplikasi harus dimulai pada fase

PREDIABETES.

2. DM tipe 2 : karena resistensi insulin yang dominan (dengan defisiensi insulin relatif) sampai gangguan sekresi sel beta dengan resistensi insulin ( > 95% DARI SELURUH KASUS)

3. DM tipe lain :defek genetik sel beta,obat steroid,dll.

4. Gestational DM

PATOGENESIS DM-TIPE 2 MENERANGKAN HUBUNGAN ANTARA: KLINIS – LABOR – ETIOLOGI – SELULER- BIOMOLEKULER

ETIOLOGI DM TIPE 2 : 1.Diawali oleh RESISTENSI INSULIN =SEL TARGET (JAR LEMAK,OTOT,HATI) GAGAL MERESPONS INSULIN SECARA FISIOLOGISHIPERGLIKEMIA HIPERINSULINEMIA

2. INSUFISIENSI SEKRESI INSULIN = sekresi insulin sel Beta pankreas, dan hilangnya fase 1 sekresi insulin dan melambatnya peak dari fase 2.

-

Hyperglycemia (Type 2 DM)Hyperglycemia (Type 2 DM)

b-cell dysfunction

b-cell dysfunction

Insulin resistance

Insulin resistance

Increased lipolysis

Increased lipolysis

Increased hepatc glucose output

Increased hepatc glucose output Adipose tissue

(Obesity)Adipose tissue

(Obesity)

+Elevated

TNF-a,leptinElevated

TNF-a,leptin

Gluconeogenesis

+

VLDLVLDL

decreased glucose uptake

decreased glucose uptake

ElevatedPlasma

FFA

ElevatedPlasma

FFA

PathogenesisOf Type 2 DMPathogenesisOf Type 2 DM

Hyperglycemia (Type 2 DM)Hyperglycemia (Type 2 DM)

Increased lipolysis

Increased lipolysis

Glucose toxicity

Lipotoxicity

HyperinsulinemiaHyperinsulinemia

Amyloid deposit

Islet b-cell degranulation;Reduced insulin

content

Islet b-cell degranulation;Reduced insulin

contentReduced plasma

insulinReduced plasma

insulin

Increased hepatc glucose output

Increased hepatc glucose output

+

-

Gluconeogenesis

decreased glucose uptake

decreased glucose uptake

VLDLVLDL

+ElevatedPlasma

FFA

ElevatedPlasma

FFA

PathogenesisOf Type 2 DMPathogenesisOf Type 2 DMb-cell

dysfunctionb-cell

dysfunctionInsulin

resistanceInsulin

resistance

Adipose tissue(Obesity)

Adipose tissue(Obesity)

Elevated TNF-a,leptinElevated

TNF-a,leptin

Major Pathophysiologic Defects in Type 2 Diabetes

1. Kahn CR et al. In: Joslin’s Diabetes Mellitus. 14th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2005:145–168.

Hepatic glucoseoutput

Insulin resistance

Glucose uptake

Glucagon(alpha cell)

Insulin(beta cell)

Liver

Hyperglycemia

Islet-Cell Dysfunction

Muscle

Adipose

tissue

Pancreas

Liver

PENATALAKSANAAN

5 PILAR TERAPI DIABETES

Kemauan Perubahan

Olah Raga TeraturAktivitas Fisik

Olah Raga TeraturAktivitas Fisik

Obat TeraturObat Teratur

Diet SeimbangDiet Seimbang

2

4

Edukasi Berulang

PENATALAKSANAAN

1.NON FARMAKOLOGIS : - EDUKASI - PERUBAHAN GAYA HIDUP (PERENCANAAN MAKAN, OLAH RAGA DAN BANYAK BERGERAK)

2.OBAT ANTI DIABETES (OAD): - ORAL - INSULIN

PENATALAKSANAAN PRINSIPNYA ADALAH:

SELALU DIMULAI DARI UPAYA NON FARMAKOLOGIS, dan EDUKASI DIULANG2 PADA SETIAP DATANG KONTROL. TUJUANNYA UNTUK MENCAPAI KONTROL DM YANG BAIK, UNTUK ITU SETIAP KONTROL DILAKUKAN:

1.TANYAKAN KEMAJUAN PERBAIKAN KELUHAN 2.TIMBANG BB DORONG MENCAPAI BB IDEALNYA 3.UKUR TENSI UPAYAKAN < 130/80 CM HG 4.PEMERIKSAAN KGD SEWAKTU SASARAN 80-140 5.ULANG LAGI EDUKASI

TERCAPAI ATAU TIDAKNYA TARGET TERAPI DINILAI SE- TELAH PEMBERIAN TERAPI DGN DOSIS HAMPIR MAKSIMAL SELAMA 2-3 BULAN DGN PEMERIKSAAN A1C ( SASARAN A1C < 6.5%)

TUJUAN PENATALAKSANAAN ADALAH:

-- JANGKA PENDEK MENGHILANGKAN KELUHAN TIDAK MENYENANG KAN SEPERTI RASA HAUS, LELAH DLL. AGAR KWALITAS HIDUP MENINGKAT,BISA BEKERJA KEMBALI, DAN RASA

PERCAYA DIRI, SERTA MOTIVASI BEROBAT MENINGKAT.

--JANGKA PANJANG MENGHINDAR/ MENUNDA KOMPLIKASI KRONIS, TIDAK REVERSIBEL, PROGRESIF, MEMERLUKAN BIAYA BESAR, SRESS DAN PENDERITAAN SEPANJANG SISA HIDUP.

UPAYA PREVENTIF

HASIL PENELITIAN SKALA BESAR UKPDS (INGGERIS 1977-97): PADA SAAT DITEGAKKAN DIADNOSIS DM, TERNYATA FUNGSI SEL BETA PANKREAS SUDAH RUSAK > 50%, BAHKAN SUDAH TERJADI KOMPLIKASI KRONIS IRREVERSIBEL.

PELAJARAN APA YANG BISA DIAMBIL? 1.MENCEGAH TERJADI DM, YAITU SAAT DIJUMPAI SINDROMA METABOLIK DAN RISIKO AKAN TERJADI DM SKREENING DI POPULASI UMUM YG RISIKO TINGGI 2.BILA HASIL LABORATORIUM KGD PUASA >100- 125 MG/DL, ATAU KGD SEWAKTU >140- 199 MG/DL DISEBUT FASE PREDIABETES HARUS DICEGAH KONVERSI DARI PREDIABETES MENJADI DM.

KELOMPOK POPULASI DG RISIKO

Kelompok beresiko DM1. Usia > 45 tahun2. Usia < 45 tahun tetapi gemuk (IMT > 23 kg/m2), disertai

faktor resiko :- Kebiasaan tidak aktif- Turunan pertama dari orang tua DM- Riwayat melahirkan bayi dengan BB lahir > 4 Kg

atau riwayat DM – gestasional- Hipertensi (> 140 mmHg)- Kol-HDL < 35 mg/dl atau Trigliserida > 250 mg/dl- Menderita polycyctic ovarial syndrom (PCOS)- Ada riwayat TTG atau GDPT sebelumnya- Memiliki riwayat penyakit kardiovaskuler

PENATALAKSANAAN NON FARMAKOLOGIS

1. PERENCANAAN MAKAN - TENTUKAN DULU STATUS GIZI ( KURANG-NORMAL-GEMUK) - HITUNG JUMLAH KALORI BASAL BERDASARKAN BERAT BADAN IDEAL (BBI), - KEMUDIAN MASUKKAN FAKTOR KOREKSI DIDAPATKAN JUMLAH KALORI PERHARI

RUMUS BROCCA BBI = ( TB (cm) – 100 ) kg

- BERIKAN SECARA MERATA 3X MAKAN UTAMA DAN 3X MAKAN SELINGAN - KOMPOSISI DIET HARUS SEIMBANG ( HEALTHY FOOD)

2. OLAH RAGA :

-JENIS YANG DIANJURKAN EROBIK -HASIL PENELITIAN DI FINLANDIA DPP (DIABETES PREVENTION PROGRAM) TERBUKTI, BILA OR TERATUR MINIMAL 3X SEMINGGU SELAMA 150 MENIT/ MINGGU DAN DISERTAI PENURUNAN BB > 7 % DARI BASELINE PD OVERWEIGH DAPAT MENCEGAH KONVERSI PREDIABETES MENJADI DM SEBESAR 58%. - HARUS DISESUAIKAN DGN UMUR DAN KONDISI INDIVIDU - DOSIS ATAU ZONA TARGET YANG HARUS DICAPAI BISA DIHI- TUNG DARI DDO (DENYUT NADI OPTIMAL) YAITU: DDO = (220 - UMUR) X 80 % / MENIT.

PENATALAKSANAAN FARMAKOLOGIS:

-PARADIGMA BARU DIMULAI MONOTERAPI DENGAN OBAT INSULINE SENSITIZER ( METFORMIN), BERSAMAAN DGN PERUBAHAN GAYA HIDUP ( DIET, AKTIVITAS FISIK DAN OLAH RAGA) SELAMA 3 BULAN.

BILA A1C 7-8% LANGSUNG DIBERIKAN TERAPI KOMBINASI OAD. BILA A1C 8-10% LANGSUNG KOMBINASI OAD +INSULIN, BILA A1C >10% LANGSUNG INSULIN (BASAL & PRANDIAL)

-TERAPI KOMBINASI HARUS MEMPERTIMBANGKAN LOKA SI KERJA OBAT YANG BERBEDA DGN TARGET ETIOLOGI DM YAITU KELAINAN KERJA INSULIN & SEKRESI KURANG.

1. Menurunkan absorpsi karbohidrat • Acarbose• Metformin

2. Meningkatkan sekresi insulin (Insulin Secretagogues)• Sulfonilurea : Glibenclamide, glipizide, gliclazide, gliquidone,

glimepirid• Non-Sulfonilurea : Nateglinide, Repaglinide

3. Menurunkan produksi glukosa hepar • Metformin• Thiazolidinediones : Pioglitazone,Rosiglitazone

4. Meningkatkan ambilan glukosa perifer • Thiazolidinediones : Pioglitazone,Rosiglitazone • Metformin• Sulfonilurea : Glibenclamide, glipizide, gliclazide, gliquidone,

glimepirid

UNTUK MENCAPAI KOMPETENSI 3-4, BACALAH DOSIS,CARA PEMBERIAN MASING2 OBAT DIATAS !

OHO di Indonesia

TERAPI KOMBINASI

DIPERLUKAN UNTUK MENCAPAI KONTROL DM OPTIMALKARENA ALASAN BAHWA ETIOLOGI DM “DUEL DEFECT”YAITU RESISTEN INSULIN DAN SEKRESI TIDAK ADEKWAT.

HARUS DIBERIKAN CEPAT (EARLY), UNTUK MENCEGAH KOMPLIKASI KRONIS ATAU MEMINIMALISIR, YAITU BILA A1C >7-8%.

HARUS TERCAPAI TARGET KONTROL BAIK (OPTIMALY), MAKA BILAPERLU DOSIS DINAIKKAN BERTAHAP, TAPI HINDARI HIPOGLIKEMIA.

MEKANISME KERJA OHO

Sonnenberg and Kotchen. Curr Opin Nephrol Hypertens 1998;7(5):551–5

Hyperglycemia

GLUCOSE ABSORPTION

alpha-glucosidase inhibitors

INTESTINE

PANCREAS

INSULIN SecretionSulphonylurea (SU)

Non-SU : Meglitinides & Nateglinide

GLUCOSE PRODUCTION

BiguanidesThiazolidinediones

LIVER MUSCLE

PERIPHERAL GLUCOSE UPTAKEThiazolidinediones

Biguanides

ADIPOSE TISSUE

CHOICE OF AGENTS IN CURRENT USE

Sulphonylureas

Metformin

Meglitinides

TZDs -glucosidaseinhibitors

AcarboseMiglitolVoglibose

RosiglitazonePioglitazone

GlipizideGliclazideGlimepirideGlibenclamide

RepaglinideNateglinide

KONTROL DM OPTIMAL, BUKAN HANYA MENCAPAI KONTROL KGD TETAPI……

The aims of Diabetes Treatment

Lowering blood glucose

Controlling traditional risk factors Controlling new risk factors:

cytokines, pro-inflammation, pro-coagulation, growth factors, adipocytokines, etc.

Preventing cardiovascular complications

ADA/EASD consensus algorithm

43

At diagnosis:Lifestyle + Metformin

Lifestyle + Metformin+ Basal insulin

Lifestyle + Metformin+ Sulfonylurea

Lifestyle + Metformin+ Intensive insulin

Tier 1:well-validated therapies

STEP 1 STEP 2 STEP 3

Call to action if HbA1c is 7%

Tier 2:Less well validated therapies

Lifestyle + Metformin+ PioglitazoneNo hypoglycaemiaOedema/CHFBone loss

Lifestyle + Metformin+ Pioglitazone+ Sulfonylurea

Lifestyle + metformin+ Basal insulin

Lifestyle + metformin+ GLP-1 agonistNo hypoglycaemiaWeight lossNausea/vomiting

Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.

KRITERIA PENGENDALIAN DMKonsensus PERKENI 2002

Gula Darah Puasa

Gula Darah 2 JSM

HbA1C (%)

Kolesterol Total

Kolesterol LDL

Kolesterol HDL

Trigliserida

BMI

Tekanan Darah

80 - 109

80 - 144

< 6,5

< 200

< 100

> 45

< 150

18,5 - 22,9

< 130 / 80

BAIK

110 - 125

145 - 179

6.5 - 8

200 - 239

100 - 129

150 - 199

23 - 25

130-140/ 80-

90

SEDANG

> 126

> 180

> 8

> 240

> 130

> 200

> 25

> 140 / 90

BURUK