TATALAKSANADEMAM BERDARAH DENGUE

dr. MustarimIlmu Kesehatan AnakFK UNDIP/RS Dr. Kariadi Semarang

DEMAM BERDARAH DENGUEPenyebab :Virus dengueDen 1, den 2, den 3, den 4Den 3DominanKasus berat

Penularan :Aedes AegyptiInkubasi ekstrinsik (8-10 hari)Infektif selamanya ManusiaInkubasi intrinsik(4-6 hari)Penderita DBD ViremiaOrang sehat di sekitarnyaVektor (aedes aegypti)

Meningkat dan menyebarPertumbuhan pendudukUrbanisasiKontrol nyamuk yang tidak efektifTransportasi

Penyebaran DHF di DuniaWorld Distribution of Dengue, 1999 Areas infested with Aedes aegypti Areas with Aedes aegypti and recent epidemic dengue

Mean Annual Number of DHF CasesThailand, Indonesia and Vietnam, by Decade

PatogenesisMasih kontroversiYang umum dipakaiInfeksi sekunderVirulensi Virus :StresLebih virulenTanggapan tubuhPermeabilitas kapiler meningkatTrombosit menurunKerusakan endotel

Perdarahan hebat terjadi akibat kelainan hemostatisVaskulopatiTrombositopeniaKoagulopati

Bagan PatogenesisMasih kontroversiYang umum dipakai1. Hipotesis infeksi sekunder2. Virulensi Virus

Aktivasi komplemen Agregasi trombosit Kerusakan endotel pemb. darah

Plasma Leakage Trombositopenia Aktivasi faktor Hipovolemi Kelainan fungsi pembekuan trombosit

Syok Vaskulopati, trombositopeni, koagulopati

Perdarahan hebat

Infeksi virus dengueAsimtomatik Simtomatik Demam berdarah DengueDemam dengue(DD)Demam yang jelas penyebabnya ( sindrom peny.virus )Perdarahan (-)Perdarahan (+)Yang tidak lazimSyok (-)Syok (+)(DSS)DDDBDSpektrum Klinis Infeksi Virus DengueTerdapat perembesan plasma

Strategi PengobatanSuportifTerhadap perembesan plasmaBerlangsung 24-48 jamSaat febris ke A-Febris (hari ke 3-5)Cairan !Obat-obatanAtas indikasiHindarkan tindakan manipulatif

DIAGNOSIS

Kriteria WHO 1997Klinis : Panas tinggi 2-7 hariManifestasi perdarahanHepatomegaliDengan atau tanpa syokLab : TrombositopeniHemokonsentrasi (meningkat>=20%)

Manifestasi Perdarahan (ptechie)

Efusi Pleura

Konfirmasi diagnosisSerologisHI TesCF TesNT TesIgM ElisaIgG Elisa

Derajat penyakitKriteria WHO (RL (+))Kriteria WHO (perdarahan spontan)Kegagalan sirkulasiSyok berat

Perjalanan PenyakitSulit diramalPatogenesis patofisiologi penting !! Pengobatan cepat tepatPrognosis :Tergantung dari deteksi dini ditegakkannya perembesan cairan (trombosit / hematokrit )

DBDPerubahan patofisiologi membedakan : DBD dengan DD (Homeostasis dan perembesan plasma)Demam2-7 hariTinggiMendadakAkhir demam fase kritis !

PerdarahanRL (+) s/d spontan (melena, hematemesis)Vaskulopati, trombositopeni, gangguan fungsi trombosit, PIMHepatomegaliSyokSaat suhuBerkeringatPerubahan nadi dan tekanan darahAkral dinginKongesti kulit

LeukositLeukosit normal, dengan dominasi neutrofil akhir demam leukosit menurun bersama dgn neutrofil limfositosis relatifLimfosit plasma biru meningkat > 15 %TrombositopeniHematokrit ( 20%)Ro : Efusi Pleura : lateral dekubitusUSGAscites

Diagnosis BandingInfeksi bakteri ,virus, protozoa lainTrombositopeni dan hemokonsentrasiCikungunyaSepsisMeningitis meningokokusITPLeukemia, anemia aplastik

Ingat kriteria WHO 1997

Komplikasi dan manifestasi yang tidak lazimEnsefalopati dengueKomplikasi syokGangguan metabolikPerdarahan serebralTrombosis pembuluh darah otakKegagalan hati akutKelainan ginjalGagal ginjalHUSUdem paruAkibat pemberian cairan yang berlebihan

MANIFESTASI KLINIK DEMAM DENGUEDemam akut2 7 haridisertaiNyeri kepalaNyeri retroorbitalNyeri perut/mual/muntahNyeri otot/sendiMuka kemerahanPtekieLeukopeni

MANIFESTASI KLINIK DEMAM BERDARAH DENGUEGejala Demam Denguedisertai Kecenderungan perdarahan Tanda kebocoran plasma

DSSMekanisme PatogenesisKompleks Antigen AntibodiSistem KomplemenPermeabilitas kapilerPerembesan PlasmaHt naikEfusi pleuraAscitesRenjatan HipovolemikAsidosis PaO2 turunAnafilatoksin

TATALAKSANA DBDStrategi PengobatanPada dasarnya suportifMengganti cairan yang hilang akibat perembesan Jenis cairan yang tepat Kecermatan penghitungan volume cairan penggantiPenting deteksi dini terjadinya perembesan cairanHarus waspada :- Pada fase peralihan demam ke penurunan suhu- Pada umumnya hari sakit ke 3 sampai ke 5

Tatalaksana DBDDemam Dengue Rawat JalanDemam Berdarah Dengue Rawat InapDBD komplikasi Rawat IntensifPerawatan DBD baik :Sangat diperlukan :Dokter & perawat terampilLaboratorium yang memadaiCairan kristaloid & koloid yang tersediaBank darah yang siap bila diperlukan

TATALAKSANA DBDPERHATIANPerjalanan penyakit DBD sulit diramalkanPasien masuk baik singkat buruk

KUNCI KEBERHASILAN :Ketrampilan dokter dalam mendeteksi dini terjadinya perembesan cairan yaitu masa peralihan dari demam ke fase penurunan suhu (fase kritis, fase syok)

TATALAKSANA DEMAM DENGUEDemam DengueSaat suhu turun (p.u) penyembuhanHati-hati harus observasi 2 hari setelah suhu turunPada fase demam sulit dibedakan : Demam Dengue ~ Demam Berdarah Dengue

TATALAKSANA DEMAM DENGUETanda kegawatan harus diberitahukan kepada orang tua

Pasien tanpa komplikasi setelah suhu turun 2-3 hari Tidak perlu diobservasiNyeri perut beratBerak Warna hitamPerdarahan Kulit & mukosa(mimisan, perdarahanGusi)RumahSakitBerkeringatKulit dingin

TATALAKSANA DBD

suhu turunfase awalterjadinya syok

Perlu :observasi klinis, tanda vital dan pemantauan perembesan plasmagangguan hemostasisKeberhasilan tatalaksanaDeteksi dini Fase kritis

TATALAKSANA DBDPROGNOSIS DBDPengenalan awal terjadinya perembesan plasma Peningkatan HtPenurunan TrombositPenurunan trombosit terjadi sebelum peningkatan hematokritPeningkatan Ht terjadi sebelum penurunan suhu

TATALAKSANA DBDPemberian cairanOral/intravena4 6 jam I 50 cc/kgBBRumatan 80-100 cc/kgBB/hrSupportif : AntipiretikaantikonvulsanPengawasan : Klinis, tanda vital,laboratoriumDBD

TATALAKSANA DBDPasien Pengawasan Syok

Periode kritis demam(hari ke 3 5 demam)Pemeriksaan Ht berkala gamb. kebocoran plasma pemant. kebth. Cairan

keberhasilan pengobatan

TATALAKSANA DBDPemeriksaan hematokrit minimal 1 x/hari sejak sakit hari ke 3 sampai suhu normalHemokonsentrasi p.u sebelum :Perubahan tekanan darahPerubahan tekanan nadi

TATALAKSANA DBDPenggantian volume plasmaHarus hati-hati & bijaksanaCairan adekuat, seminimal mungkin mencukupi kebocoran plasmaPerembesan plasma terjadi saat fase penurunan suhuKebutuhan cairan awal dihitung 2 3 jam pertama pada syok lebih sering lagi 6 30 menitHarus selalu disesuaikan dengan tanda vital, hematokrit, dan jumlah urineSec. umum vol. yang dibutuhkan : rumatan + 5 8 %

TATALAKSANA DBDCairan intravena diperlukan bila :Anak terus menerus muntahNilai hematokrit cenderung meningkat pada pemeriksaan berkala

HATI-HATI !!!Penggantian cairan setelah perembesan berhenti udema paruJuga pada masa konvalesen

TATALAKSANA DBDJenis cairan (rekomendasi WHO)Cairan KoloidDekstran 40HES (Hidroxy Ethyl Starch) 6%PlasmaCairan KristaloidLarutan Ringer Laktat (RL)Larutan Ringer Asetat (RA)Larutan Garam Faali (GF)D 5% dalam RL (D5/RL)D 5% dalam RA (D5/RA)D 5% dalam larutan GF (D5/ LGF)(catatan : untuk resusitasi syok dipakai RL atau RA)

Oksigenasi (O2 2-4 l/menit)Cairan kristaloid isotonis : RL/RA/NaCl 0,9% 20 ml/kgBB secepatnyaEvaluasi 30 menitPantau tanda vital /10 menit Balans cairanSyok teratasiSyok tdk teratasiCairan 10 ml/kgBB/jamTatalaksana DBD dengan SyokEvaluasi ketatStabil dlm 24 jamDiturunkan bertahap7 ml/kgBB/jam5 ml/kgBB/jam3 ml/kgBB/jamInfus stop tidak melebihi 48 jamsetelah syok teratasiKristaloid 20 ml/kgBB/jam+ koloid 10-20 ml/kgBB/jamSyok teratasiSyok belum teratasiHt turunHt tetap Koloid 20 ml/kgBBTransf. darah segar10 ml/kgBBdiulang sesuai kebth.

TATALAKSANA DBD DENGAN SYOK (DSS)KOREKSI ASIDOSISAnalisa Gas DarahSegera, o.k dapat menyebabkan kematianKoreksi dengan larutan bikarbonas natrikus

PEMBERIAN TERAPI OKSIGENOksigen dengan masker mutlak diperlukanKegagalan mengalirkan O2 ke organHipoksia memacu DIC

TATALAKSANA DBD DENGAN SYOK (DSS)MONITOR PERJALANAN PENYAKITPemantauan tanda vital :KesadaranTekanan darah, capilary refillFrek nadi, jantung, nafasPembesaran hatiNyeri tekan hipokondrium kananDiuresis usahakan > 2 ml/kgbb/jam

TATALAKSANA DBD DENGAN SYOK (DSS) MONITOR PERJALANAN PENYAKITPemantauan kadar Hb, Ht dan trombositHt meningkat perembesan plasma masih berlangsung koloidHt menurun perdarahan? transfusiMonitor trombosit meramal terjadinya syok

TATALAKSANA DBD DENGAN SYOK (DSS)MONITOR PERJALANAN PENYAKITFoto dada serialLateral dekubitus kananParameter koagulanTransaminase

PERDARAHAN PADA DBDMultifaktorial kompleksMekanisme perdarahan :trombositopenivaskulopati, kelainan endothelkoagulopati (bisa DIC)

PENTING : !!! Perdarahan Saluran Cernafatalterjadi mengikuti syok beratmencegah syok mencegah perdarahan

TIPS MENGATASI PERDARAHANDugaan terjadinya perdarahan :Gelisah, kesakitanNyeri tekan hipokondrium kananAbdomen membuncitPenurunan Hb dan Ht pada pemantauanPemberian transfusi darahLebih disukai komponenPengobatan lain :Transamin, carbazochrom tak ada gunanya

KOMPLIKASIAcute Tubular necrosisEnsefalopatiUdema ParuSyok berulangSyok berkepanjangan : ???Apakah syok telah teratasi dengan baikApakah cairan yang diberikan sudah cukupApakah telah diberikan koloidApakah dijumpai perdarahan

FAKTOR PROGNOSISKeterlambatan berobatKeterlambatan diagnosisKurang mengenal tanda klinis tak lazimKurang mengenal tanda kegawatanKegagalan mengatasi kegawatan

ENSEFALOPATI DENGUEPENYEBAB :Akibat udema otakPerdarahan intra serebralKelainan metabolik dan elektrolitTerbentuknya trombus kapiler pembuluh darah otak

GEJALA KLINIS :Kesadaran menurunDisertai/tidak kejangDBD tanpa / dengan syok

ENSEFALOPATI DENGUEPENTING :Ketepatan diagnosisPengobatanJumlah cairan harus dikurangiRL segera diganti dengan NaCl 0,9% dan D5% 3:1Tidak mengandung HCO3KortikosteroidAntibiotika

Kriteria Pemulangan PasienTidak demam selama 24 jam tanpa antipiretikNafsu makan membaikSecara klinis tampak perbaikanHematokrit stabilTiga hari setelah syok teratasiJumlah trombosit > 50.000 / ulTidak dijumpai distres pernafasan (disebabkan oleh efusi pleura atau asidosis)

Pemberantasan Sarang NyamukFogging terfokusAbatisasi (1 sdm/10 gram 100 ltr air)Gerakan 3 M

Menguras Menutup Mengubur

KESIMPULANPatogenesis DBD perlu difahami dengan baikSeorang klinisi harus mampu :Menegakkan diagnosis DBDMelakukan monitor teraturMengatasi DBD berat

Terima kasih