BAB 1PENDAHULUAN

Dalam kehidupan sehari-hari kita selalu berinteraksi dengan bahan-bahan yang mungkin dapat menimbulkan iritan maupun alergi bagi seseorang dan belum tentu bagi individu lain. Bahan-bahan ini dapat menimbulkan kelainan pada kulit sesuai dengan kontak yang terjadi. Kelainan ini disebut dermatitis kontak.(1)Penyebab dermatitis kadang-kadang tidak diketahui, sebagian besar merupakan respon kulit terhadap agen eksogen maupun endogen. Dermatitis kontak ini dibagi menjadi Dermatitis Kontak Iritan dan Dermatitis Kontak Alergi. Dalam makalah ini akan dijelaskan tentang Dermatitis Kontak Iritan, khususnya dermatitis kontak akibat bahan aktif serangga dari genus Paederus.Serangga (Insecta) merupakan kelas dari filum Arthropoda. Ordo yang paling sering mengakibatkan masalah kulit adalah klas Lepidoptera (kupu-kupu), hemiptera (bed bug), Anoplura (Pediculus sp.), Diptera (nyamuk), Coleoptera (blister beetle atau Paederus), Hymenoptera (lebah, tawon, semut), Shiponaptera (flea). Kelas arthropoda lain yang bermakna secara dermatologis adalah myriapoda (kelabang) dan arachnida (laba-laba, tick, mite, kalajengking).(2)

BAB 2TINJAUAN PUSTAKAI. DEFINISI Dermatitis adalah peradangan kulit (epidermis dan dermis) sebagai respons terhadap pengaruh faktor eksogen dan atau faktor endogen, menimbulkan kelainan klinis berupa efloresensi polimorfik (eritema, edema, papul, vesikel, skuama, likenifikasi) dan keluhan gatal.(3)Dermatitis Kontak Iritan adalah peradangan kulit yang disebabkan terpaparnya kulit dengan bahan dari luar yang bersifat iritan yang menimbulkan kelainan klinis efloresensi polimorfik berupa eritema, vesikula, edema, papul, vesikel, dan keluhan gatal, perih serta panas. Tanda polimorfik tidak selalu timbul bersamaan, bahkan hanya beberapa saja.Dermatitis Venenata adalah Dermatitis Kontak Iritan yang disebabkan oleh terpaparnya bahan iritan dari beberapa tanaman seperti rumput, bunga, pohon mahoni, kopi, mangga, serta sayuran seperti tomat, wortel dan bawang. Bahan aktif dari serangga juga dapat menjadi penyebab.(1)Dermatitis yang disebabkan spesifik diakibatkan oleh bahan aktif yang dikandung oleh serangga genus Paederus, yakni pederin, disebut dengan paederus dermatitis atau dermatitis linearis(4) atau blister beetle dermatitis.(5)

II. EPIDEMIOLOGIDKI adalah penyakit kulit akibat kerja yang paling sering ditemukan, diperkirakan sekitar 70%-80% dari semua penyakit kulit akibat kerja. DKI dapat diderita oleh semua orang dari berbagai golongan umur, ras dan jenis kelamin. Jumlah penderita DKI diperkirakan cukup banyakterutama yang berhubungan dengan pekerjaan (DKI akibat kerja).(3) Insiden dari penyakit kulit akibat kerja di beberapa negara adalah sama, yaitu 50-70 kasus per 100.000 pekerja pertahun. Pekerjaan dengan resiko besar untuk terpapar bahan iritan yaitu pemborong, pekerja industri mebel, pekerja rumah sakit (perawat, cleaning services, tukang masak), penata rambut, pekerjaindustri kimia, pekerja logam, penanam bunga, pekerja di gedung. Adapun pada DKI akibat serangga khususnya yang disebabkan kumbang Paederus kejadiannya meningkat pada musim penghujan, karena cuaca yang lembab merupakan lingkungan yang sesuai bagi organism penyebab dermatitis venenata (misal: Genus Paederus). Paederus dermatitis terjadi di seluruh bagian dunia, khususnya daerah beriklim tropis seperti Indonesia, dan pernah dilaporkan kejadian yang merebak di Australia, Malaysia, Srilanka, Nigeria, Kenya, Iran, Uganda, Okinawa, Sierra Leone, Argentina, Brazil, Venezuela, Ecuador, India.(6)

III. ETIOLOGIPenyebab munculnya dermatitis kontak iritan ini adalah bahan yang bersifat iritan, misalnya bahan pelarut, deterjen, minyak pelumas, asam, alkali, dan serbuk kayu.(3) Bahan aktif dari serangga juga dapat menjadi penyebab.(1)Spesies serangga yang paling sering menyebabkan dermatitis venenata adalah dari genus Paederus. Spesies dari genus ini menyebabkan paederus dermatitis. Paederus dermatitis sendiri di Indonesia paling disebabkan oleh Pederus peregrines. Paederus dewasa panjang tumbuhnya 7-10 mm dan lebar 0,5 mm seukuran dengan nyamuk. Paederus berkepala hitam dengan abdomen di caudalnya dan juga elytral ( struktur yang membungkus sayap dan sepertiga atas segmen abdomen). Meskipun paederus dapat terbang, namun paederus lebih sering berlari dan meloncat. Paederus memiliki karateristik mengangkat bagian abdomennya ketika mereka lari ataupun merasa terganggu. Spesies yang biasa menyebabkan paederus dermatitis adalah Paederus melampus di India, Paederus brasiliensis di Amerika Latin, Paederus colombius di Venezuela, Paederus fusipes di Taiwan dan tentunya Paederus peregrinus di Indonesia.(6) Kumbang ini tidak menggigit atau menyengat, namun tepukan keras pada kumbang ini diatas kulit akan memicu pengeluaran bahan aktifnya yang berupa paederin.(7)

Gambar. Paederus spPaederus merupakan makhluk nocturnal dan tertarik dengan cahaya putih dan terang. Hemolimfe dari paederus mengandung suatu bahan aktif yakni paederin yang kemudian menyebabkan keluhan gatal, rasa panas tebakar, kemerahan pada kulit yang timbul dalam 12-48 jam setelah kulit terpapar.(8) Paederin yang berumus kimia C25H45O9N adalah sebuah struktur amida dengan dua cincin tetrahydropyran.(6)

IV. PATOGENESISKelainan kulit timbul akibat kerusakan sel yang disebabkan oleh bahan iritan melalui kerja kimiawi atau fisis.(1) Ada 4 mekanisme yang berhubungan dengan DKI.1. Hilangnya membran lemak (Lipid Membrane)2. Kerusakan dari sel lemak3. Denaturasi keratin epidermal4. Efek sitotoksik secara langsung(9)Kerusakan membran mengaktifkan fosfolipase dan melepaskan asam arakidonat (AA), diasilgliserida (DAG), platelet activating factor (PAF), dan inositida (IP3). AA dirubah menjadi prostaglandin (PG) dan leukotrien (LT). PG dan LT menginduksi vasodilatasi, dan meningkatkan permeabilitas vaskular sehingga mempermudah transudasi komplemen dan kinin. PG dan LT juga bertindak sebagai kemoaktraktan kuat untuk limfosit dan neutrofil, serta mengaktifasi sel mas melepaskan histamin, LT dan PG lain, dan PAF, sehingga memperkuat perubahan vaskular.DAG dan second messengers lain menstimulasi ekspresi gen dan sintesis protein, misalnya interleukin-1 (IL-1) dan granulocyte-macrophage colony stimulating factor (GMCSF). IL-1 mengaktifkan sel T-helper mengeluarkan IL-2 dan mengekspresi reseptor IL-2, yang menimbulkan stimulasi autokrin dan proliferasi sel tersebut.Keratinosit juga membuat molekul permukaan HLA-DR dan adesi intrasel-1 (ICAM-1). Pada kontak dengan iritan, keratinosit juga melepaskan TNF, suatu sitokin proinflamasi yang dapat mengaktifasi sel T, makrofag dan granulosit, menginduksi ekspresi molekul adesi sel dan pelepasan sitokin.Rentetan kejadian tersebut menimbulkan gejala peradangan klasik di tempat terjadinya kontak di kulit berupa eritema, edema, panas, nyeri, bila iritan kuat. Bahan iritan lemah akan menimbulkan kelainan kulit setelah berulang kali kontak, dimulai dengan kerusakan stratum korneum oleh karena delipidasi yang menyebabkan desikasi dan kehilangan fungsi sawarnya, sehingga mempermudah kerusakan sel dibawahnya oleh iritan.(3)

V. TANDA DAN GEJALA Gejala klinis yang terjadi sangat beragam, bergantung pada sifat iritan. Iritan kuat memberi gejala akut, sedang iritan lemah memberi gejala kronis meskipun faktor individu dan lingkungan sangat berpengaruh.Kelainan kulit bergantung pada stadium penyakit, pada stadium akut kelainan kulit berupa eritema, edema, vesikel, atau bula, erosi dan eksudasi, sehingga tampak basah. Stadium sub akut, eritema berkurang, eksudat mengering menjadi krusta, sedang pada stadium kronis tampak lesi kronis, skuama, hiperpigmentasi, likenifikasi, papul, mungkin juga terdapat erosi atau ekskoriasi karena garukan. Stadium tersebut tidak selalu berurutan, bisa saja sejak awal suatu dermatitis memberi gambaran klinis berupa kelainan kulit stadium kronis demikian pula efloresensinya tidak selalu harus polimorfik. Mungkin hanya oligomorfik.(1)Pada paederus dermatitis, lesi biasanya terjadi pada bagian tubuh yang tidak tertutupi, misalnya tangan, kaki juga leher dan wajah, khususnya area periorbital, yang merupakan bagian tubuh paling sering menjadi predileksi paederus dermatitis.(10) Tidak berbeda jauh dengan jenis dermatitis kontak iritan lainnya, lesi yang biasa ditimbulkan oleh bahan aktif paederin berupa patch eritem linear yang kemudian berlanjut menjadi bula, terkadang bula dapat menjadi pustular. Pada pasien yang datang ke tenaga medis, bula dapat intak ataupun sudah terjadi erosi dengan dasar eritem.(10) Lesi mulai muncul setelah 12-48 jam pasca paparan paederin dan membaik dalam waktu seminggu.(6)

VI. DIAGNOSIS Diagnosis DKI didasarkan anamnesis yang cermat dan pengamatan gambaran klinis. DKI akut lebih mudah diketahui karena munculnya lebih cepat sehingga penderita pada umumnya masih ingat apa yang menjadi penyebabnya. Sebaliknya, DKI kronis timbulnya lambat serta mempunyai variasi gambaran klinis yang luas, sehingga adakalanya sulit dibedakan dengan dermatitis kontak alergik. Untuk ini diperlukan uji tempel dengan bahan yang dicurigai untuk menyingkirkan diagnosa bandingnya.(1, 3)

Kriteria Diagnostik DKI

MayorMinor

Subyektif

Onset dimulai dari beberapa menit hingga beberapa jam kemudian dari paparan Pada awalnya terdapat rasa nyeri, rasa terbakar, perasaan tidak enak yang berlebih, gatal Onset dimulai 2 minggu setelah paparan Banyak orang mempunyai gejala sama pada lingkungan tersebut

Obyektif

Didominasi oleh macula eritem, hiperkeratosis, fissure Terdapat gambaran epidermis kering, seperti terbakar Proses penyembuhan dimulai dengan menghindari iritan Patch tes negatif Pada perubahan morfologi menunjukkan tingkat konsentrasi menghasilkan sedikit perbedaan sedangkan waktu kontak menghasilkan perbedaan yang banyak pada tingkat kerusakan kulit

Tabel. Kriteria Diagnostik DKI VII. DIAGNOSIS BANDINGDKI sering didiagnosis dengan berbagai jenis dermatitis termasuk DKA. Untuk menegakkan diagnosis perlu anamnesa detail, termasuk pekerjaan, hobi, riwayat pengobatan dan beberapa pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan.Perbedaan DKA dan DKI sebagai berikut :

PerbedaanDKIDKA

Keluhan Gatal, nyeri, perih menyengatNyeri, gatal

Lesi Batas tegas, terbatas pada daerah yang terpapar bahan iritanLesi dapat melebihi daerah yang terpapar bahan alergen, biasanya berupa vesikel yang kecil

Bahan Bahan iritan, tergantung pada konsentrasi dan letak kulit yang terpapar, semua orang bisa kenaBahan alergen, tidak tergantung konsentrasi bahan, hanya pada orang yang mengalami hipersensitifitas

Reaksi yang munculAkibat kerusakan jaringanProses reaksi hipersensitivitas tipe 4

Tabel. Perbedaan DKA dan DKI

VIII. PENATALAKSANAANPenanganan dermatitis kontak yang tersering adalah menghindari bahan yang menjadi penyebab.Pengobatan medikamentosa terdiri dari:A. Pengobatan sistemik :1. Kortikosteroid, hanya untuk kasus yang berat dan digunakan dalam waktu singkat. PrednisoneDewasa: 5-10 mg/dosis, sehari 2-3 kali p.oAnak: 1 mg/KgBB/hari DexamethasoneDewasa: 0,5-1 mg/dosis, sehari 2-3 kali p.oAnak: 0,1 mg/KgBB/hari TriamcinoloneDewasa: 4-8 mg/dosis, sehari 2-3 kali p.oAnak: 1 mg/KgBB/hari2. Antihistamin Chlorpheniramine maleatDewasa: 3-4 mg/dosis, sehari 2-3 kali p.oAnak: 0,09 mg/KgBB/dosis, sehari 3 kali

Diphenhydramine HClDewasa: 10-20 mg/dosis i.m. sehari 1-2 kaliAnak: 0,5 mg/KgBB/dosis, sehari 1-2 kali LoratadineDewasa: 1 tablet sehari 1 kali

B. Pengobatan topikal :1. Bentuk akut dan eksudatif diberi kompres larutan garam faali (NaCl 0,9%)2. Bentuk kronis dan kering diberi krim hydrocortisone 1% atau diflucortolone valerat 0,1% atau krim betamethasone valerat 0,005-0,1%(11)

IX. PROGNOSISPrognosis dari DKI akut baik jika penyebab iritasi dapat dikenali dan dihilangkan. Prognosis untuk DKI kumulatif atau kronis tidak pasti dan bahkan lebih buruk dari Dermatitis Kontak Alergi. Latar belakang pasien atopi, kurangnya pengetahuan mengenai penyakit, dan atau diagnosis dan penatalaksanaan adalah faktor-faktor yang membawa ke perburukan dari prognosis.(9)

BAB 3LAPORAN KASUSA. ANAMNESIS1. IDENTITASNama:Gusti Ngurah Satya Bagus P. Umur:6 thJenis Kelamin:Laki-lakiAgama:HinduAlamat:Peken KeramasTanggal Periksa:8 April 2014No. RM:299349

2. KELUHAN UTAMAKulit lecet

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien datang dengan keluhan kulit lecet di atas bibir dan pipi kiri. Pada bagian yang lepuh terasa perih yang disertai dengan rasa panas, tidak nyeri. Kulit lepuh dirasakan sejak 1 hari sebelum pasien datang ke RS.Kulit yang lepuh awalnya dirasakan sebagai kulit lecet kemerahan 1 hari yang lalu saat pagi hari setelah bangun tidur. Kulit terasa gatal, panas dan tidak bertambah gatal ketika berkeringat. Sebelum terjadi keluhan, pasien tidak merasakan adanya demam, badan pegal-pegal ataupun lemas. Pasien juga tidak memakai obat oles baru yang sebelumnya belum pernah dipakai. Pasien belum sempat berobat untuk keluhannya.

4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULUR. penyakit serupa : disangkalR. alergi obat dan makanan: disangkalR. asma, bersin-bersin pagi hari: disangkal

5. RIWAYAT KELUARGAR. sakit serupa: disangkalR. alergi obat dan makanan: disangkalR. asma, bersin-bersin pagi hari: disangkal

6. RIWAYAT KEBIASAANPasien tidur dengan pintu terbuka dan lampu dalam keadaan menyala.

B. PEMERIKSAAN FISIK1. Status DermatologisR. Facial : Lesi linear dengan krusta kecoklatan diatasnya, berbatas tegas.Gambar 1. Lesi Linear di pipi C. PEMERIKSAAN PENUNJANGTidak dilakukan

D. USUL PEMERIKSAANTidak ada

E. DIAGNOSIS BANDINGDermatitis VenenataDermatitis Kontak AlergiE. DIAGNOSIS KERJADermatitis Venenata, Paederus Dermatitis

F. TERAPINon medikamentosaPenjelasan mengenai penyakit dan terapinya : Mengetahui jenis serangga penyebabnya Mengedukasi pasien agar tidak menggaruk luka yang ada Memberitahu pasien bahawa penyakit tersebut bisa sembuh sendiri

MedikamentosaTopikal Hydrocortison Cream 1%

G. PROGNOSISAd vitam:baikAd sanam:baikAd fungsionam:baikAd Kosmetikum:baik

BAB 4PEMBAHASAN

Pasien laki-laki umur 6 tahun datang dengan keluhan keluhan kulit lecet di atas bibir dan pipi kiri. Pada bagian yang lepuh terasa perih yang disertai dengan rasa panas, tidak nyeri. Kulit lepuh dirasakan sejak 1 hari sebelum pasien datang ke RS. Kulit yang lepuh awalnya dirasakan sebagai kulit lecet kemerahan 1 hari yang lalu saat pagi hari setelah bangun tidur. Kulit terasa gatal, panas dan tidak bertambah gatal ketika berkeringat. Diagnosis didasari oleh anamnesis dan pemeriksaan klinis yang lengkap.Dari anamnesis, didapatkan bahawa penyakit ini merupakan suatu kejadian yang akut dimana keluhan dirasakan 1 hari sebelum ke RS. Pasien juga merasakan permukaan kulit pada awalnya panas seperti terbakar yang sesuai dengan gejala klinis dermatitis kontak iritan. Dari pemeriksaan klinis didapatkan lesi di daerah muka yang mana merupakan salah satu predileksi dari paederus dermatitis. Pada paederus dermatitis, lesi biasanya terjadi pada bagian tubuh yang tidak tertutupi, misalnya tangan, kaki juga leher dan wajah, khususnya area periorbital. Lesi berupa lesi linear dengan erosi dan dilapisi oleh krusta kecoklatan. Hal ini sesuai dengan ciri-ciri paederus dermatitis yaitu berupa patch eritem linear yang kemudian berlanjut menjadi bula, terkadang bula dapat menjadi pustular. Pada pasien yang datang ke tenaga medis, bula dapat intak ataupun sudah terjadi erosi dengan dasar eritem.Pemanfaatan modalitas terapi yang dipilih untuk penanganan kasus pasien diatas adalah berupa medikamentosa yaitu agen lokal. Oleh kerana dasar patogenesis dari paederus dermatitis adalah suatu peradangan ditempat kontak dengan cairan dari serangga tersebut, maka agen yang diberikan merupakan agen lokal kortikosteroid sebagai antiradang. Agen lokal yang diberikan adalah Hydrocortisone Cream 1%.Prognosis pasien tergantung dari ada tidaknya lagi kontak dengan bahan pencetus yaitu cairan dari serangga Paederus. Dengan cara menghindari dari paparan serangga tersebut umumnya prognosis pasien ini baik.

BAB 5KESIMPULAN

Dermatitis Kontak Iritan adalah peradangan kulit yang disebabkan terpaparnya kulit dengan bahan dari luar yang bersifat iritan yang menimbulkan kelainan klinis efloresensi polimorfik berupa eritema, vesikula, edema, papul, vesikel, dan keluhan gatal, perih serta panas. Tanda polimorfik tidak selalu timbul bersamaan, bahkan hanya beberapa saja. Dermatitis yang disebabkan spesifik diakibatkan oleh bahan aktif yang dikandung oleh serangga genus Paederus, yakni pederin, disebut dengan paederus dermatitis atau dermatitis lineari atau blister beetle dermatitis.Dasar dari patogenesis penyakit ini ialah terjadi gejala peradangan klasik di tempat terjadinya kontak di kulit berupa eritema, edema, panas, nyeri, bila iritan kuat. Bahan iritan lemah akan menimbulkan kelainan kulit setelah berulang kali kontak, dimulai dengan kerusakan stratum korneum oleh karena delipidasi yang menyebabkan desikasi dan kehilangan fungsi sawarnya, sehingga mempermudah kerusakan sel dibawahnya oleh iritan.Pada prinsipnya penatalaksanaan penyakit ini yang baik adalah mengidentifikasi penyebab dan menyarankan pasien untuk menghindarinya, terapi individual yang sesuai dengan tahap penyakitnya dan perlindungan pada kulit. Pengobatan yang diberikan dapat berupa pengobatan topikal dan sistemik. Di samping pengobatan secara farmakologis, juga penting adanya KIE terhadap pasien dan keluarganya guna melakukan pencegahan terjadinya paederus dermatitis, seperti:1. Jika menemukan serangga ini, sebaiknya tidak dipencet, agar racun tidak mengenai kulit. Lebih baik disingkirkan dengan cara ditiup atau dihalau mengunakan kertas. 2. Hindari terkena kumbang ini pada kulit terbuka. 3. Jangan menggosok kulit dan atau mata bila kumbang ini terkena kulit . 4. Segera cuci dengan air mengalir dan sabun pada kulit yang bersentuhan dengan kumbang. 5. Mencegah serangga ini masuk ke dalam rumah dengan cara selalu menutup pintu dan menutup jendela menggunakan kasa nyamuk.6. Tidur menggunakan kelambu.7. Membersihkan lingkungan sekitar rumah, terutama tanaman yang tidak terawat yang ada disekitar rumah yang bisa menjadi tempat kumbang Paederus.

Daftar Pustaka

1. Abdullah B.,Dermatologi Pengetahuan Dasar dan Kasus di Rumah Sakit,Indonesia: Pusat Penerbitan Universitas Airlangga., 2009, hal 94-96.2. James WD., Berger TG., Elston DM., Andrews Diseases of The Skin: Clinical Dermatology,10th ed, Canada: Elsevier Inc., 2006, pg 421-427.3. Djuanda A., Hamzah M., Aisah S., editor. Djuanda S., Sularsito SA., penulis. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, Edisi Kelima, Jakarta Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2007, hal 129-138.4. Morsy TA, Arafa MA, Younis TA, Mahmoud IA. Studies on Paederus alfieni Koch (Coleoptera: Staphylinide) with special reference to the medical importance. J Egypt Soc Parasitol 1996;26:337-515. Zargari O, Asadi AK, Fathalikhani F, Panahi M. Paederus dermatitis in northern Iran: A report of 156 cases. Int J Dermatol 2003;42:608-126. Gurcharan Singh, Syed Yousuf Ali. Paederus Dermatitis. Indian J Dermatol Venerol Leprol January-February 2007.Vol 737. Gelmetic C, Grimalt R. Paederus dermatitis: An easy diagnosable but misdiagnosed eruption. Eur J Pediatr 1993;153:6-88. Kamaladasa SD, Perera WD, Weeratunge L. An outbreak of Paederus dermatitis in a suburban hospital in Sri lanka. Int J Dermatol 1997; 36(1): 34-6.9. Wolff K., Goldsmith LA., Katz SI., Gilchrest BA., Paller AS., Leffell DJ., Fitzpatricks DERMATOLOGY IN GENERAL MEDICINE, 7th ed, USA: McGraw-Hill Companies., 2008, pg 395-40110. Syed Nurul Rasool Qadir MMBS1, Naeem Raza MMBS2, Simeen Ber Rahman MD3. Paederus dermatitis In Sierra Leone. In Dermatology Online Journal Vol 12 Num.711. Pohan SS., Hutomo MM., Sukanto H., Pedoman Diagnosis dan Terapi Bag/SMF Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, Indonesia: Pusat Penerbitan Universitas Airlangga., hal 5-8

6