“Dengue Shock Syndrome pada Anak”

OLEHFAUZYAH FAHMA

PEMBIMBING KLINIKdr KARTIN AKUNE Sp.A

REFLEKSI KASUS

PENDAHULUAN

Demam berdarah dengue yang ditularkan melalui vektor nyamuk Aedes aegypty masih merupakan

masalah kesehatan penting di dunia

Infeksi virus dengue mengakibatkan spektrum manifestasi klinis yang bervariasi antara penyakit paling ringan (mild undifferentiated febrile illness), demam dengue, demam berdarah dengue (DBD) dan demam

berdarah dengue disertai syok (dengue shock syndrome = DSS). Pemberian cairan resusitasi yang

tepat dan adekuat pada fase awal

syok merupakan dasar utama

pengobatan DSS

Prognosis kegawatan DBD tergantung pada

pengenalan, pengobatan yang tepat segera dan

pemantauan ketat syok

Pertolongan yang cepat dan tepat sangat membantu

penyelamatan hidup pada kasus kegawatan demam berdarah dengue yaitu

dengue shock syndrome (DSS)

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PENDERITA

Nama : Anak AJenis Kelamin : Laki-lakiUsia : 4 tahun 10 bulanAgama : IslamTanggal masuk : 18 September 2015

ANAMNESIS

Keluhan Utama : Kaki dan tangan dingin

Riwayat penyakit sekarangPasien datang dengan keluhan kaki dan tangan dingin dengan panas (+) telah dialami sejak 4 hari SMRS, panas timbul mendadak dan terus menerus namun turun dengan pemberian obat penurun panas. Menggigil (+), kejang (-), sakit kepala (+). Ibu pasien mengatakan anaknya terasa dingin ketika malam hari. Pasien juga mengalami muntah (+) sebanyak 3 kali 1 hari SMRS dan 1 kali di UGD, isi muntah makanan padat dan cair, lendir (+), darah (-), tidak menyemprot. mimisan (-), gusi berdarah (-) perdarahan tempat lain (-)

Con’t

Con’t

Muntah didahului oleh sakit perut, sakit perut dirasakan diseluruh bagian perut. BAB biasa, warna kuning. BAK berkurang sejak demam. Batuk (-), sesak (-), flu (-). Pasien tidak memiliki riwayat keluar kota sebelumnya.

Riwayat penyakit sebelumnyaPasien belum pernah

menderita gejala seperti ini sebelumnya

Riwayat penyakit keluargaTidak ada keluarga yang mengeluh keluhan

yang sama dengan pasien

Anamnesis makananPasien mengkomsumsi ASI dari 0-1,5

tahun, susu formula 6-sekarang, bubur mulai usia 6 bulan, dan

makanan dewasa 1 tahun- sekarang

Riwayat ImunisasiImunisasi dasar

lengkap

Riwayat PersalinanAnak lahir normal, dibantu bidan, BBL 2800 gr, PBL 50 cm. tidak ada masalah saat lahir

PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan umum : Sakit Berat• Kesadaran : Letargi• Berat Badan : 14 Kg• Tinggi Badan : 102 cm• Status Gizi : Gizi baik (CDC 93%)• Tanda Vital

• Denyut nadi : 140 kali/menit, kecil lemah • Suhu : 37,4o C• Respirasi : 24 kali/menit• TD : 80/60 mmhg

Kulitruam (-), RLT (+),

CRT > 2detik

Kepala :

Normosefal, mata cekung (+/+), anemis (-/_), konjungtiva pucat

(-/-), sklera ikterik (-), Rhinorrhea (-), otorrhea (-), Lidah kotor (-), bibir pecah-pecah (+), tonsil sulit dinilai

LeherPembesaran kelenjar getah bening (-)Pembesaran kelenjar tiroid (-)

ThoraxParu-paruInspeksi : Simetris bilateral, retraksi (-)Palpasi : Vokal fremitus (+) kesan normal, massa (-), nyeri tekan (-)Perkusi : Sonor (+) diseluruh lapang paruAuskultasi: Bronkovesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-)

JantungInspeksi : Ictus Cordis tidak tampakPalpasi : Ictus Cordis teraba pada SIC V linea midclavicula sinistraPerkusi : Batas atas jantung SIC II, batas kanan jantung SIC V lineaparasternal dextra, batas kiri jantung SIC V linea axilla anteriorAuskultasi : Bunyi jantung I/II murni regular, murmur (-), gallop (-)

AbdomenInspeksi : Bentuk datar, massa (-), distensi (-)Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normalPerkusi : Timpani di 4 kuadran abdomenPalpasi : Organomegali (-), nyeri tekan (-)

• Genital : Tidak ditemukan kelainan, terpasang kateter urin.

• Anggota gerak : Ekstremitas atas dan bawah akral dingin (+), edema (-)

• Punggung : Skoliosis (-), Lordosis (-), Kyphosis (-)

• Otot-otot : Atrofi (-), Tonus otot baik• Refleks : Fisiologis (+), Patologis (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium (IGD, tanggal 18 september 2015)

Darah Rutin•Eritrosit 5,93. 1012/L (3,60-6,50 1012/L)•Hematokrit 44,8 % (35,0-55,0%)•Platelet 22. 109/L (150-450 109/L) (Dibawah normal)•Leukosit 8,1.109/L (3,5-10,0 109/L)•Hemoglobin 15,1 g/dl (11,5-16,5 g/dl)

RESUMEPasien laki-laki 4 tahun 10 bulan datang dengan kaki tangan dingin dengan panas (+) yang telah dialami sejak 4 hari SMRS, panas timbul mendadak dan terus menerus namun turun dengan pemberian obat penurun panas,sakit kepala (+). Ibu pasien mengatakan anaknya terasa dingin ketika malam hari. Pasien juga mengalami muntah (+) sebanyak 3 kali 1 hari SMRS dan 1 kali di UGD. Muntah didahului oleh sakit perut, sakit perut dirasakan diseluruh bagian perut. BAK berkurang sejak demam.

Dari pemeriksaan fisik, denyut nadi: 140 kali/menit, lemah, Suhu:37,6oC, Respirasi: 24 kali/menit, tekanan darah 80/60 mmHg, CRT > 2detik. Mata cekung (+), anemis (-), bibir pecah-pecah, akral dingin. Laboratorium: Platelet 22. 109/L , hematokrit 44,8 %.

DIAGNOSISDengue Shock Sindrome (DSS)

DIAGNOSIS BANDING1. Sepsis2. Idiopathic trombocytopenic

purpura (ITP)

TERAPIMedikamentosa:

1. O2 2 liter per menit

2. IVFD Ringer laktat 20 cc/kgbb/60 menit 300 cc/60 menit 1 , 100 tpm nilai: nadi 102 kali/menit, lemah syok teratasi, selanjutnya :

IVFD 10 cc/kgbb/jam 140 cc/jam 2 cabang infus cabang I Ringer laktat 28 tpm 140 cc/jam 46 tpm, 2 cabang infus

cabang II Ringer laktat 18 tpm 3. Nilai KU, tanda vital, diuresis keadaan membaik jumlah cairan diturunkan secara bertahap menjadi 7, 5, 3, 1,5 ml/kgbb/jam hentikan IVFD setelah 48 jam syok teratasi4. Injeksi ceftriaxone 350 mg/12 jam5. Pasang kateter urine6. observasi keadaan umum, tanda vital dan diuresis

Non Medikamentosa:

1. Tirah baring2. Minum air banyak3. Asupan nutrisi yang seimbang, baik kualitas maupun kuantitasnya

ANJURAN

1. Darah lengkap2. IgG – IgM anti dengue3. PT – APTT

FOLLOW UP

Catelia, 19 September 2015

• Subjek (S) : Panas (-),batuk (+), BAK warna merah, sakit perut kanan atas, sakit kepala

• Objek (O) :Keadaan Umum : Sakit beratKesadaran : Compos mentisTanda Vital– Denyut Nadi : 80 kali/menit, cukup kuat– Respirasi : 32 kali/menit– Suhu : 36,80C– TD : 80/50 mmHg

Pemeriksaan Fisikmata anemis (+), cekung (+), bibir keringperdarahan (-), organomegali (-)akral hangat

Pemeriksaan Penunjang• Eritrosit 6,18. 1012/L (3,60-6,50 1012/L)• Hematokrit 44,7 % (35,0-55,0%)• Platelet 9. 109/L (150-450 109/L) (Dibawah normal)• Leukosit 8,37.109/L (3,5-10,0 109/L)• Hemoglobin 15,5 g/dl (11,5-16,5 g/dl)•

Assesment (A) : Syok Sindrom Dengue Plan (P) :

IVFD Ringer laktat 10 cc/kgbb/jam 140 cc/jam 2 cabang infuscabang I RL28 tpm

140 cc/jam 46 tpm, 2 cabang infus cabang II RL18 tpm

• Ceftriaxone inj 350 mg/12 jam• Transfusi trombosit 3 unit (mengganti Ringer Laktat pada cabang I)

Catelia, 20 september 2015

Subjek (S) : Panas (+), napas cepat, sedikit sesak, BAK kemerahan (-), makan sedikit, badan dan mata bengkak

Objek (O) :Keadaan Umum : Sakit sedangKesadaran : Compos mentisTanda Vital

Denyut Nadi : 98 kali/menit, kuat angkatRespirasi : 36 kali/menitSuhu : 37,80CTD : 90/50 mmHg

Pemeriksaan Fisikmata anemis (+), cekung (+), bibir keringperdarahan (-), organomegali (-)abdomen: • bentuk cembung• nyeri tekan (+) hipokondrium kanan

akral hangattakar urine 1250 cc

Pemeriksaan Penunjang• Eritrosit 4,27. 1012/L (3,60-6,50 1012/L)• Hematokrit 32 % (35,0-55,0%) (Dibawah normal)• Platelet 44. 109/L (150-450 109/L) (Dibawah normal)• Leukosit 8,05.109/L (3,5-10,0 109/L)• Hemoglobin 10,8 g/dl (11,5-16,5 g/dl) (Dibawah normal)

Assesment (A) : Syok Sindrom dengue teratasi (Post DSS >24 jam)

Plan (P) :• IVFD Ringer laktat5cc/kgbb/jam 70 cc/jam 24 tpm• Ceftriaxone inj 350 mg/12 jam• Paracetamol syr 3 x 1 cth (5 ml)

Catelia, 21 September 2015

Subjek (S) : Panas (-), sesak (-) mata bengkak, BAK sudah tidak merah, sudah mau makan

Objek (O) :Keadaan Umum : Sakit sedangKesadaran : Compos mentisTanda Vital

– Denyut Nadi : 88 kali/menit, kuat angkat– Respirasi : 36 kali/menit– Suhu : 36,30C– TD : 100/60 mmHg

Pemeriksaan Fisikmata anemis (+), cekung (+), bibir keringperdarahan (-), organomegali (-)akral hangattakar urine 2200 cc

Pemeriksaan Penunjang• Laboratorium • Eritrosit 4,27. 1012/L (3,60-6,50 1012/L)• Hematokrit 32 % (35,0-55,0%)• Platelet 44. 109/L (150-450 109/L)• Leukosit 18,05.109/L (3,5-10,0 109/L)• Hemoglobin 10,8 g/dl (11,5-16,5 g/dl)

Assesment (A) : Syok Sindrom dengue teratasi (Post DSS >24

jam)

Plan (P) :• IVFD Ringer laktat 3 cc/kgbb/jam 42 cc/jam 10 tpm• Ceftriaxone inj 350 mg/12 jam

Catelia, 22 September 2015

Subjek (S) : Panas (-), makan baik, bengkak berkurangObjek (O) :

Keadaan Umum : Sakit sedangKesadaran : Compos mentisTanda Vital– Denyut Nadi : 86 kali/menit, kuat angkat– Respirasi : 30 kali/menit– Suhu : 36,70C– TD : 100/70 mmHg

Pemeriksaan Fisikmata anemis (+)perdarahan (-), organomegali (-)abdomen datar, nyeri berkurangakral hangattakar urine 2400 cc

Pemeriksaan Penunjang• Eritrosit 4,46. 1012/L (3,60-6,50 1012/L)• Hematokrit 32,6 % (35,0-55,0%) (Dibawah normal)• Platelet 102. 109/L (150-450 109/L) (Dibawah normal)• Leukosit 9,13.109/L (3,5-10,0 109/L) (Dibawah normal)• Hemoglobin 11,3 g/dl (11,5-16,5 g/dl)

Assesment (A) : Syok Sindrom dengue teratasi (Post DSS >24 jam)

Plan (P) :• IVFD Ringer laktat 3 cc/kgbb/jam 42 cc/jam 10 tpm• Ceftriaxone inj 350 mg/12 jam

Pukul 13.00 WITA

S: keluhan berkurangO: N: 100 kali/menit, S: 36,8,

R: 28 kali/menitTD: 110/60 mmHgTrombosit 102.000/mm3, Hct 32,6% (penurunan Hct 28,57%)

A: DBD post DSSP: AFF Infus, pasien diperbolehkan rawat jalan

DISKUSI

Kriteria diagnosis infeksi dengue dibagi menjadi kriteria diagnosis klinis dan kriteria diagnosis laboratoris

Diagnosis klinis

demam dengue (DD)

demam berdarah dengue (DBD),

Demam berdarah dengue dengan syok (sindrom syok dengue/DSS)

Expanded dengue syndrome

Pada kasus ini, diagnosis demam berdarah dengue dengan syok (sindrom syok dengue/DSS) dapat ditegakkan berdasarkan

1. Penilaian klinis pada pasien yaitu terdapat warning sign (tanda bahaya) disertai adanya tanda-tanda kegagalan sirkulasi (syok). Warning sign yang terjadi pada kasus ini adalah adanya nyeri perut disertai adanya muntah; lethargi, dan oliguria

2. Pemeriksaan fisik, didapatkan pasien dalam keadaan syok (kegagalan sirkulasi) yaitu keadaan umum gelisah, dengan tekanan darah 80/60 mmHg, nadi yang cepat, frekuensi napas cepat, akral dingin dan perfusi jelek (CRT>2 detik).

Kriteria laboratoris : Darah rutin didapatkan hasil leukosit yang berada dalam batas normal, nilai hemoglobin dan hematokrit yang cenderung meningkat serta didapatkan trombositopenia yaitu sebesar 22.000/mm3 (pemeriksaan tanggal 19 september 2015), 9.000/mm3 (pemeriksaan tanggal 19 september 2015) dan 44.000/mm3 (pemeriksaan tanggal 20 september 2015).

Hal ini menunjukkan salah satu dari kriteria laboratoris DBD. Hemoglobin dan hematokrit yang meningkat menunjukkan adanya hemokonsentrasi. Peningkatan kadar hematokrit merupakan bukti adanya kebocoran plasma. Hal ini memperkuat diagnosis DBD.

Selain itu pada pasien ini didapatkan tanda-tanda kegagalan sirkulasi seperti nadi yang lemah, perfusi yang menurun dan akral dingin yang lembab, sehingga dapat ditegakkan bahwa pasien ini mengalami DBD dengan syok (syok sindrom dengue).

Sindrom syok dengue, setelah demam berlangsung selama beberapa hari keadaan umum pasien dapat tiba-tiba memburuk yaitu penurunan suhu tubuh (fase kritis) yaitu pada hari sakit ke 4-5 (rentang hari 3-7) yang merupakan puncak kobocoran plasma sehingga pasien mengalami syok hipovolemia dan sering kali didahului dengan warning sign.

Muntah dan nyeri perut hebat merupakan petunjuk awal perembesan plasma.

Bila syok terjadi, mula-mula tubuh melakukan kompensasi (syok terkompensasi). Adanya hipovolemi menyebabkan tubuh melakukan mekanisme kompensasi melalui jalur neurohumoral agar tidak terjadi hipoperfusi pada organ vital.Sistem kardiovaskular mempertahankan sirkulasi melalui peningkatan isi sekuncup (stroke volume), laju jantung (heart rate) dan vasokontriksi perifer. Pada fase ini tekanan darah biasanya belum turun namun telah terjadi peningkatan laju jantung.

Oleh karena itu takikardia yang terjadi pada saat suhu tubuh mulai turun, walaupun tekanan darah belum banyak turun, harus diwaspadai kemungkinan anak jatuh ke dalam syok. Tahap selanjutnya, apabila perembesan plasma terus berlangsung atau pengobatan tidak adekuat, kompensasi dilakukan dengan mempertahankan sirkulasi ke organ vital dengan mengurangsi sirkulasi ke daerah perifer (vasokontriksi perifer), secara klinis ditemukan ekstremitas teraba dingin dan lembab, sianosis, kulit tubuh menjadi berbercak (mottled), pengisian waktu kapiler (CRT) memanjang lebih dari 2 detik

Dengan adanya vasokontriksi perifer, terjadi peningkatan resistensi perifer sehingga tekanan diastolic meningkat sedang tekanan sistolik tetap sehingga tekanan nadi (perbedaan tekanan sistolik dan diastolik) akan menyempit kurang dari 20 mmHg. Pada tahap ini sistem pernafasan melakukan kompensasi berupa quite tachypnea (takipnea tanpa peningkatan kerja otot pernafasan).

Kompensasi sistem keseimbangan asam basa berupa asidosis metabolik namun nilai pH masih normal dengan tekanan karbondioksida rendah dan kadar bikarbonat rendah. Keadaan pada fase ini pada umumnya anak tetap sadar, sehingga dokter yang kurang berpengalaman mungkin tidak mengetahui bahwa pasien sudah berada dalam keadaan kritis

Pengobatan DBD bersifat suportif. Tatalaksana didasarkan atas adanya perubahan fisiologi berupa perembesan plasma dan perdarahan. Perembesan plasma dapat mengakibatkan syok, anoksia, dan kematian. Deteksi dini terhadap adanya perembesan plasma dan penggantian cairan yang adekuat akan mencegah terjadinya syok, Perembesan plasma biasanya terjadi pada saat peralihan dari fase demam (fase febris) ke fase penurunan suhu (fase afebris).

Pemilihan jenis cairan dan jumlah yang akan diberikan merupakan kunci keberhasilan pengobatan. Kunci keberhasilan tatalaksana DBD/SSD terletak pada ketrampilan para dokter dapat mengatasi masa peralihan dari fase demam ke fase penurunan suhu (fasekritis, fase syok) dengan baik.

Terapi yang diberikan pada pasien ini meliputi terapi suportif dan simtomatik. Terapi suportif yang diberikan adalah pemberian O2 melalui nasal kanul 2 liter per menit. Pemberian oksigen harus selalu dilakukan pada semua pasien syok. Saturasi oksigen pada pasien harus dipertahankan > 92%, oleh karena itu untuk pemantauan diperlukan pemasangan pulse oksimetri untuk mengetahui saturasi oksigen dalam darah

Selain itu juga dilakukan pemasangan infus cairan intravena berupa ringer laktat. Ringer laktat adalah salah satu larutan kristaloid yang direkomendasikan WHO pada terapi DBD.

Selain medikamentosa tidak lupa juga diberikan terapi non medikamentosa, yaitu minum air yang banyak, mengedukasi keluarga pasien untuk melakukan kegiatan

pencegahan DBD dengan 3M menutup, menguras, mengubur barang-barang yang dapat menampung air; menganjurkan agar pasien memakai repellan untuk mencegah

gigitan nyamuk, khususnya saat berada di lingkungan sekolah; dan menjaga asupan nutrisi yang seimbang, baik kualitas, maupun kuantitasnya

Pasien dapat dipulangkan apabila sudah tidak demam selama 48 jam tanpa antipiretik, nafsu makan membaik, tampak perbaikan secara klinis, hematokrit stabil, tiga hari setelah syok teratasi, jumlah trombosit > 50.000/mm3 dan cenderung meningkat, serta tidak dijumpai adanya distress pernafasan.4 Pada pasien ini, pada hari ke-4 perawatan, didapatkan nilai trombosit 102.000/mm3,

terjadi penurunan hematokrit 25,8% dari nilai awal, bebas panas selama 2 hari tanpa diberikan parasetamol, dan nafsu makan membaik, sehingga pasien dapat dipulangkan.

Prognosis pada pasien ini quo ad vitam adalah bonam karena penyakit pada pasien saat ini tidak mengancam nyawa. Untuk quo ad functionam bonam, karena organ-organ vital pasien masih berfungsi dengan baik dan tidak terdapat adanya manisfestasi perdarahan. Untuk quo ad sanactionam bonam karena kekambuhan pada DBD hanya dapat terjadi jika terdapat reinfeksi oleh virus dengue.