PENGGUNAAN MISOPROSTOL

KEHAMILAN TRIPLET DANPENANGANANNYA

Referat Stase MFM II *) Oleh : dr. M Suryo Bawono

Pembimbing dan Moderator : Prof dr. Sulchan Sofoewan, SpOG

ABSTRAK

Latar belakang: Angka kejadian kehamilan multifetal meningkat dari tahun ke tahun. Hal ini antara lain dipengaruhi oleh kemajuan assisted reproductive techniques.Tujuan: Untuk mengetahui lebih jauh mengenai kehamilan triplet dan penanganannya.Bahan dan cara: Studi kepustakaan

Ringkasan: Kehamilan triplet makin mendapat perhatian seiring dengan meningkatnya insidensinya. Pemantauan kesejahteraan janin pada triplet dapat dengan Biophysical Profile Test tanpa pemeriksaan NST memberikan gambaran yang masih sesuai. Pemantauan pertumbuhan dan berat badan janin triplet dengan menggunakan pemeriksaan ultrasonografi dengan kurva yang sesuai. Reduksi selektif dan terminasi selektif pada beberapa penelitian menunjukkan efektifitas dan manfaat. Pada triplet terdapat beberapa komplikasi baik pada maternal maupun fetal. Penundaan persalinan janin berikutnya setelah persalinan janin pertama memperbaiki survival dan menurunkan morbiditas dan mortalitas perinatal. Cara persalinan yang terbaik untuk triplet masih menjadi kontroversi dan membutuhkan penelitian lebih lanjut.Kata kunci: kehamilan multifetal, triplet, penanganan antepartum dan intrapartumPada dekade terakhir ditandai dengan meningkatnya kehamilan multifetal secara dramatis pada pusat pelayanan maternal dan perinatal. Hal ini merupakan pengaruh dari makin luas dan berkembangnya terapi penanganan infertilitas yang secara signifikan meningkatkan risiko kehamilan multifetal dibandingkan konsepsi spontan. Sebagai gambaran di AS antara 1990-1998 persalinan triplet meningkat 2,8 kali dari 1:1589 menjadi 1:570 dari seluruh persalinan dan lebih 7 kali dibanding pertengahan tahun 1970.Penelitian yang dilakukan oleh Elsner dkk (1997), pada 734 kehamilan dengan embrio transfer 3 atau lebih didapatkan kehamilan multifetal 31,3% (gemelli 24,7%, triplet 5,8%, quadruplet 0,8%). Hasil penelitian dari Society fo Assisted Reproductive Technology dan the American Society for Reproductive Medicine menyebutkan bahwa dari 4912 kehamilan yang dihasilkan oleh fertilisasi in vitro (IVF) kehamilan tunggal pada 63,7%, gemelli 28,3%, triplet 5,9%, dan 0,6% dengan jumlah janin yang lebih banyak. Maka bila dibandingkan dengan kehamilan spontan, maka IVF akan meningkatkan risiko relatif kehamilan multifetal gemelli 23 kali, triplet 393 kali, dan kehamilan lebih dari triplet 3000 kali. Di RS Sardjito sendiri dalam periode 4 tahun terakhir terdapat 2 kasus triplet hasil IVF.Umur Kehamilan Maternal Dihubungkan Dengan Mortalitas Janin

Dengan berkembangnya ART maka makin meningkatnya jumlah wanita yang hamil pada usia tua. Hal ini penting untuk diketahui hubungan antara kehamilan multifetal pada umur kehamilan maternal tua dan luaran perinatal.

Penelitian yang dilakukan Salihu dkk (2004) pada 1.448 quadruplet dan 180 quintuplet, dibandingkan umur ibu 35 tahun dengan 40% ditemukan oleh Jones dkk dan Vignal dkk pada 7-11,8%. Hasil ini jauh lebih besar dibandingkan pada gemelli. Blickstein dkk (2003) mendapatkan bahwa pada triplet 19,4% dengan diskordan antara 25,1-35%; 9,5% dengan diskordan 35% dan pada 10% dengan diskordan berat. Hasil diskordan berat hampir 3 kali dibanding kejadian pada gemelli. Dalam penelitian tersebut juga didapatkan adanya perbedaan kurva pertumbuhan sehingga diduga tiap janin memiliki pola petumbuhan linear sendiri. Oleh karena itu pertumbuhan diskordan dapat merupakan keadaan fisiologis, diferensial, dan fenomena terkait umur kehamilan pada triplet. Diskordansi pada triplet lebih diakibatkan oleh kapasitas maksimum uterus yang terlampaui dibandingkan akibat insufisiensi.3. Trombositopenia

Trombositopenia pada wanita hamil merupakan hal yang sering terjadi pada 6,6% hingga 11,6% kehamilan. Hal ini terjadi akibat dari perubahan fisiologis maupun kondisi patologis. Penyebab yang paling umum trombositopenia dalam kehamilan adalah trombositopenia gestasional pada kira-kira 75% kasus, selanjutnya adalah gangguan hipertensi dalam kehamilan 20%, gangguan autoimun seperti SLE 4%, dan akibat infeksi virus dan pemakaian obat 1%.

Saat ini baru sedikit informasi yang menjelaskan hubungan antara trombositopenia dan kehamilan multifetal. Pada satu penelitian yang dilakukan Burrows dan Kelton (1998), melibatkan 2263 kehamilan, ditemukan tromboositopenia pada 11,1% kehamilan multifetal dibandingkan 8,3% kehamilan tunggal. Pada penelitian lanjutan yang melibatkan 15.607 pasien juga tidak didapatkan perbedaan antara kehamilan multifetal dan kehamilan tunggal. Akan tetapi pada penelitian tersebut tidak membedakan kehamilan multifetal tersebut gemelli, triplet maupun yang lainnya.

Pada penelitian yang dilakukan oleh Al-Koutly dkk (2003), melibatkan 126 kehamilan triplet didapatkan trombositopenia 36,5% dengan trombositopenia ringan 19,0% dan trombositopenia berat 17,5%. Penyebab trombositopenia pada kasus ini preeklamsia berat (54,3%), gestasional (23,9%), preeklamsia ringan (8,7%), sindroma HELLP (4,3%), preeklamsia atipik (4,3%), ITP (2,2%), dan trombositopenia familial (2,2%). Trombositopenia terjadi pada 1/3 pasien triplet, dan nya trombositopenia berat. Hasil ini menunjukkan trombositopenia meningkat tujuh kali dibandingkan pada populasi umum. Penyebab yang utama adalah preeklamsia, dibandingkan gestasional. Dengan demikian perlu dilakukan penelitian lanjutan yang membandingkan trombositopenia pada kehamilan tunggal, gemelli dan triplet.4. Histerektomi Peripartum

Pada kehamilan multifetal insidensi histerektomi lebih besar dibandingkan kehamilan tunggal. Penelitian yang dilakukan oleh Francois dkk (2003) dalam penelitian yang melibatkan 42.595 kehamilan tunggal, 1131 gemelli, 164 triplet, 35 quadruplet dan 2 quintuplet. Ditemukan histerektomi 88 kasus dari kehamilan tunggal, 5 gemelli, 6 triplet, dan 1 quadruplet. Kehamilan multifetal secara signifikan lebih memerlukan hiterektomi peripartum emergensi dibanding kehamilan tunggal (OR 6,46 95% CI 3,01-12,37; P