Laporan KasusPENANGANAN KORIOKARSINOMA

DEDI FEBRIANSYAHPEMBIMBING : DR. Dr. JOICE SONDAKH, SpOG(K)

PENDAHULUAN

khorion janin

Peny. Trofoblastik Gestasional

-mola hidatidosa - khoriokarsinoma -mola invasif -tumor trofoblastik plasental site

Negara maju :mola hidatidosa dan TTG

terdiagnosis pada stadium dini

Negara berkembang

diagnosis terlambatperdarahan dan

tirotoksikosis kematian ibu

Ang ka KejadianDi Indonesia angka kejadian Mola

Hidatidosa  antara lain dilaporkan di RSHS tahun 1971-77 ; 1978-83 dan 1998-91 adalah 16,4 ; 21,18 dan 10,64 per 1000 kehamilan (5, 6).

Sedangkan angka kejadian  mola hidatidosa terhadap 1000 persalinan di Jakarta,Semarang,Yogyakarta ,Surabaya, Palembang,,Ujungpandang  12,1 ;  10,3 ; 11,2 ;  18,2  ;  8,8  dan 15,8 ( 3 ) .

LAPORAN KASUSIDENTITAS PENDERITANama : Nn. Diana Veri HukUmur : 22 tahun Alamat : Desa Cholim, Maluku

Tenggara Status : Belum Menikah Suku : MalukuAgama : KatolikPendidikan terakhir: SMAPekerjaan : -No CM : 34.14.86MRS : 16-10-2012

ANAMNESISDiberikan oleh : Penderita Anamnesis :

Pasien dirujuk dari RS.K.S Tubun Maluku Tenggara dengan surat pengantar Molahidatidosa + kista lutein bilateral (besar) telah dilakukan histerotomi + kistektomi + 3 bulan yang lalu, dirujuk untuk direncanakan kemoterapi. Riwayat hamil anggur bulan juni 2012 dilakukan tindakan operasi angkat indung telur.

Sebelumnya pasien merasakan pembesaran perut dan terlambat menstruasi serta mual muntah yang hebat, datang periksa ke PKM Tual dan dirujuk ke RS. K.S. Tubun dan di diagnosis dengan hamil anggur.

Saat ini pasien mengeluh perdarahan dari jalan lahir sedikit-sedikit setiap hari sejak 2 bulan lalu.

BAB / BAK biasa, Berat badan ↓, nafsu makan ↓

Anamnesis dari dokter spesialis Obsgyn Maluku Tenggara

Pasien dirujuk dari PKM dengan susp. mola hidatidosa. perdarahan aktif (-), pembesaran perut dengan kista lutein bilateral yang besar, kuretase tidak dapat dilakukan dengan alasan porsio tidak dapat dipegang dengan tenakulum disebabkan uterus terdorong keatas oleh kista ovarium, diputuskan dilakukan kistektomi ovaria bilateral, dilanjutkan dengan histerotomi untuk mengeluarkan konsepsi mola dari dalam uterus ?

Riwayat Penyakit Dahulu :Penyakit jantung disangkalRiwayat dada berdebardisangkalRiwayat sakit kepala hebat disangkalRiwayat sesak nafas disangkalRiwayat lumpuh sebagian anggota

badan disangkalRiwayat Peny. hati, paru dan ginjal

disangkal Peny. tekanan darah tinggi dan

kencing manis disangkalPeny. kelamin disangkal

Anamnesis Ginekologis :A. Hal Perkawinan dan Kehamilan

Dahulu - Kawin (-) B. Hal Haid - Menarche : 14 tahun, S - Siklus : teratur ± 28

hari, - Lamanya : 3-4 hari

- Dismenorea (-) - Haid terakhir : April 2012

PEMERIKSAAN FISIK

Status Praesens :Keadaan Umum : CukupKesadaran : Compos MentisBerat badan : 36 KgTinggi badan : 162 cmBMI : 13.6 (very severely

underweight)

TD : 110/70 mmHgRR : 24 x/menitNadi : 96 x/menitSuhu : 36,5 ⁰ C

Warna kulit : sawo matangEdema : ( - )Mata : Exopthalmus (-)Pupil : Bulat isokor kanan/kiri, Konj.

anemis -/-, Scl ikt -/-Kepala : SimetrisLidah : Kotor ( - )Gigi : Caries ( - )Kerongkongan : T1/T1 Hiperemis -/-Leher : Pembesaran KGB ( - ),

Pembesaran thyroid (-)

Dada : SimetrisJantung : Bising ( - )Paru : Vesikuler, Rh -/- ., Wh -/-Perut : cembung, tegang(-) peristaltik

(+) normal, NT( -) Hati : Pembesaran hepar (-), Limpa : Pembesaran Limpa (-)Tangan : Edema -/- , Tremor (-)Kaki : Edema -/-

Status neurologis : Refleks fisiologis ( + ) normal, Refleks patologis ( - )

 Status Lokalis :

Abdomen :Inspeksi : cembung

Palpasi : Lemas, Massa (+) setinggi 3 jari bawah pusat, NT(-)

Perkusi : Pekak berpindah (-)Auskustasi : Peristaltik usus ( + ) normal

Status Ginekologis :Inspeksi : Fluksus (+), fluor (-), vulva tak ada

kelainanInspekulo : Fluksus (+), Vulva/ Vagina tidak ada

kelainan, portio licin, Livide (+), Erosi (-) , OUE tertutup

Pemeriksaan : Fluksus (+), Vulva/Vagina tidak ada kelainan, Dalam portio licin, Porsio kenyal, OUE tertutup,

Nyeri Goyang (-)Corpus Uteri : Sesuai kehamilan 18-20 mingguA/P Bilateral : Lemas, Massa (-), NT (-)Cav. Douglasi : Tidak menonjolRT : Sfingter cekat, mukosa licin,

ampula kosong, massa (-)

PEMERIKSAAN LAIN EKG (16/10/12) : Sinus takikardiUSG Ginekologi (31/10/12) : Kesan Unspecified Pelvic cancer saran CA-125 dan BHCg

LABORATORIUM (16/10/12)Hb : 10,1 gr %Leukosit : 10.200 /mm3Trombosit : 461.000 /mm3Haematokrit : 30,4 103/mm3Glukosa sewaktu: 94 mg/dl, HCg Test : (-)

DIAGNOSISP0A0, 22 tahun, dengan Menometrorhagia Susp Chorio Carcinoma

SIKAPLab Lengkap, BHCg Kualitatif, Ro Thorax, Lab TSHs, FT4, FT3, USG Konsulen, Konfirmasi Konsulen

OBSERVASITgl 16 s/d 28 10 2012Subjektif : Perdarahan sedikit dari jalan lahir,

belum bisa pindah ke ruangan karena belum urus JAMKESMAS

Objektif: KU : Cukup Kes : Compos mentis TD= 110/80mmHg, N= 96x/mnt, RR= 20x/mnt S: 36.5 ⁰ C

AssesmentP0A0, 22 tahun, dengan Menometroragia susp Choriocarcinoma

Planning- Lab Lengkap, BHcG Kualitatif, TSHs, FT4, FT3,

USG Konsulen, Konfirmasi Konsulen - BHcG sudah diambil sampel selesai + tgl 10-

11-12 (lab Prokita)

Tgl 29-10-2012 s/d 9-11-2012Tanggal 5-11-12 pindah ruangan Subjektif : Perdarahan sedikit dari jalan lahir,

Administrasi JAMKESMAS sudah diurus, menunggu hasil BHcg

Objektif: KU : Cukup, Kes: Compos mentis

TD= 110/80 mmHg, N= 102 x/mnt, RR= 20x/mnt

Ureum : 15 mg/dl Kreatinin : 0,9 mg/dlSGOT : 33 U/L SGPT : 13 U/LBT : 1’ CT : 10’

TSHs : < 0,05 uIU/ml (N : 0,25 – 5.00 uIU/ml)

FT4 : 4.05 ng/dl (N : 0,70 – 1,55 ng/dL) Kesan

FT3 : 18.11 pg/ml (N : 2,60 – 5,40 pg/mL) Hipertyroid

Ro Thorax AP ( 29/10/12) : Cor dan Pulmo :dbnUSG konsulen (5/11/12) : Suspek PTGBHCg Kuantitatif (9/10/12) : >106 mIU/mlAssesment

P0A0, 22 tahun, dengan Menometroragia e.c Choriocarcinoma

Planning : Konsul interna, Konfirmasi Konsulen

Jawaban Konsul Interna ( 9-11-12 )Dx : P0A0 22 tahun dengan choriocarcinoma +

HiperteroidSikap : - PTU 3x100mg

- Propanolol 3 x 10 mg- Terapi lain sesuai bagian Obsgyn

Tgl 10 s/d 11-11-2012Subjektif : Perdarahan sedikit dari jalan lahir Objektif : KU : Cukup, Kes : Compos mentis

T= 110/80, N= 96 x/mnt, RR= 20x/mnt S: 36.5 ⁰ C

AssesmentP0A0, 22 tahun, dengan Menometroragia e.c Choriocarcinoma

Planning-Konfirmasi Konsulen-PTU 3 x 100 mg-Propanolol 3 x 10 mg

 

Konfirmasi Konsulen (11/11/12) P0A0 22 Tahun dengan choriocarcinomaAdvis :- Konseling untuk dilakukan kemoterapi- Kemoterapi Regimen Metotrexate 1

mg/kgBB , IM Hari 1,3,5,7 - Asam folat 0,1 mg/KgBB hari 2,4,6,8 - Curcuma Tablet 2x1 tab/hari - Seri kemoterapi diulang tiap 7 hari

sampai BhCG < 5 mIU/ML

Tgl 11 s/d 14-11-2012Subjektif: Perdarahan sedikit dari jalan lahir,

rencana kemoterapi ( menunggu administrasi obat MTX)

Objektif : KU : Cukup , Kes: Compos mentis

TD= 110/80mmHg,N= 92 x/mnt, RR= 20x/mnt S:36.5⁰ C

AssesmentP0A0, 22 tahun, dengan Menometroragia e.c Choriocarcinoma

Planning-Kemoterapi

Tgl 15-11-2012Subjektif : Perdarahan sedikit dari jalan lahir, obat

sudah adaObjektif :KU : Cukup,Kes: Compos mentis

TD= 110/80, N= 92 x/mnt, RR= 20x/mnt ,S: 36.5 ⁰C

AssasmentP0A0, 22 tahun, dengan Menometroragia e.c Choriocarcinoma

Planning- Mulai seri kemoterapi MTX 1mg/kgBB Hari 1,3,5,7 - Asam folat 0,1 mg/KgBB hari 2,4,6,8 - Curcuma Tablet 2x1 tab/hari- Seri kemoterapi diulang tiap 7 hari sampai BHcG < 5 mIU/ML

DISKUSI DAN PEMBAHASAN

Yang akan dibahas dalam diskusi ini adalah :

1. Apakah diagnosa Choriocarcinoma pada kasus ini sudah benar ?

2. Apakah Penanganan Histerotomi dan kistektomi ovarium pada kasus ini sudah tepat?

3. Bagaimana terapi dan Prognosis yang terjadi pada kasus ini ?

Diagnosa koriokarsinoma pada pasien ini sudah tepat

riwayat klinis molahidatidosa sebelumnya, pembesaran perut, perdarahan dari jalan lahir, riwayat nyeri kepala hebat(-), riwayat lumpuh pada anggota gerak (-) sehingga metastase ke otak dapat disingkirkan.

Pada pemeriksaan fisik Fluxus (+), pembesaran uterus =kehamilan 18-20 minggu .

Lab BHcG yang tetap tinggi > 106 mIU/ml USG : suspek PTG.Pasien ini digolongkan ke stadium 1 sesuai

dengan staging stadium menurut FIGO tahun 2000

Dasar diagnosis(protap Obsgyn Unsrat)1. KlinisPerdarahan tidak teraturSubinvolusi uterusBatuk darahAtau benjolan ke biru-biruan pada pasien pasca

mola, abortus atau partus2. BiokimiaKadar beta HCG meninggi lagi dalam waktu 4

minggu pasca evakuasi atau setelah 4 minggu pasca evakuasi mola beta HCG lebih tinggi

Kadar beta HCG > 100 m1U/ml 6 minggu pasca evakuasi mola, atau > 30 m1U/ml 8 minggu pasca evakuasi

3. Histopatologi : dapat dibedakan jenis keganasannya

TTG Klinis (Prof Andrijono)

Kadar HCG yang meningkat 2 minggu atau lebih

Kadar HCG diatas nilai normal sampai 14 minggu setelah evakuasi jaringan mola

Uterus lebih besar dari normal dengan kadar HCG > dari normal

Perdarahan dari uterus dengan kadar HCG > normal

Dijumpai lesi metastasis dengan kadar HCG > normal

Staging stadium FIGO 2000Stadium I Tumor semata-mata

terdapat dalam uterus Stadium II Tumor menyebar ke

adneksa, atau keluar dari uterus namun terbatas pada struktur genital

Stadium III Tumor menyebar ke paru-paru dengan atau tanpa penyebaran ke traktus genitalis

Stadium IV Tumor menyebar ke tempat-tempat lain, dengan atau tanpa metastasis paru

 

Penyulit Mola Hidatidosatirotoksikosis pada pasien mola

berbeda pada grave’s disesase, perkembanganya sangat cepat dari status “eutiroid” sampai menjadi krisis tiroid

Diagnosis tirotoksikosis pada molahidatidosa dipersulit dengan gejala lain

Sri hartini karyadi (1992) mengadakan penelitian untuk menentukan bagaimana cara membuat diagnosis tirotoksikosis pada molahidatidosa

D = -8,376128 + 0,5250870 x Fundus uteri (mgg) – 0,01926897 x nadi

Bila D < 0 atau D hasilnya negatif, beberapapun nilai angkanya berarti ada tirotoksikosis. Derajat ketepatan 87,5%

Pada pasien ini

D = -8,376128 + ( 0,5250870 x 20 ) - 0,01926897 x 96

D = 2.12567 – 1.84992D = 0.27575

D > 0 (tidak ada Tirotoksikosis)

Skoring Resiko WHOFaktor 0 1 2 4 Skor

pasien

Usia <40 >40 - - 0

Kehamilan sebelumnya Mola Abortus aterm 0

Interval antara kehamilan dengan <4 4-6 7-12 >13 0

hCG ( mlU/ml) <103 103-104 104-10 5 > 105 4

Besar tumor, termasuk uterus

( cm)

<3 3-<5 >5 2

Metastasis Paru-paru Lien, ginjal GIT,Hepa

r

Otak 0

Jumlah metastasis 1-4 5-8 >8 0

Riwayat kemoterapi sebelumnya 1 obat >2 0

Total Scoring 6

2. Apakah penanganan Histerotomi dan kistektomi ovarium pada kasus ini sudah tepat ?

Prof Andrijono, Peningkatan kadar BhCG yang cukup signifikan kista lutein tersebut membesar, mengecil sendiri tanpa perlu tindakan operasi

Prof. Djamhoer Kista Luteint rangsangan berlebihan terhadap ovarium oleh hCG yang sangat tinggi. tidak perlu mengangkatnya, walaupun ukurannya sangat besar kecuali kalau ada komplikasi seperti seperti torsi kista atau ruptur

Berek & Novak’s Kista lutein adalah yang paling umum dari kista ovarium fungsional. Mereka biasanya bilateral dan terjadi pada kehamilan, termasuk kehamilan mola. mungkin cukup besar (hingga 30 cm), multikistik, dan regresi spontan tanpa perlu tindakan operasi

Histerotomi Untuk Evakuasi Mola ?Evakuasi jaringan mola dapat

dilakukan dengan berbagai cara (Protap Unsrat-Protap RSHS-WHO-FIGO)

Kuretase vakum dilanjutkan dengan kuret tajam PA

Atau Histerektomi

Histerotomi belum diketemukan literatur yang membenarkan untuk evakuasi mola

Pusat Pengelolaan penyakit Trofoblas Gestasional Bandung (P3TGB) memberikan guidance Spesialis Obstetri ginekologi di daerah

Bila ada Wanita usia Subur, dengan riwayat dan gejala sbb :H = having expeled a product of conception.B = bleedingEs = enlargment and softness of the uterus

Tapi saat ini tidak hamil, harus dicurigai adanya TTG Klinik. PERIKSA TEST PACK, KALAU (+), SEGERA RUJUK Peran SPOG Daerah Dalam Penanggulangan TTG Membuat DIAGNOSIS dini TTG Klinik, kemudian merujuk.

◦ Pasca MOLA HIDATIDOSA : berdasarkan kurva regresi ß hCG dan gejala klinis.

◦ Pasca non mola : HBEs + Test Pack. Th/ :  Boleh memberikan kemoterapi/ tunggal, asal menguasai

protap, ditambah dengan histerektomi kalau sifatnya “life saving”.

Tidak boleh “undertreatment”, karena tidak efektif dan menyebabkan “drug resistent”.

Harus tahu Skor Prognosis FIGO Karena itu :  terapi utama pada TTG adalah Sitostatika,

Operasi dan radiasi adalah adjuvan.

3. Terapi dan Prognosis yang terjadi pada kasus ini ?

Pada pasien ini diberikan Kemoterapi dosis tunggal Methotrexate sesuai dengan resiko rendah dari scoring WHO dan staging stadium 1. Pada pasien ini juga diberikan terapi asam folat setelah pemberian Kemoterapi Methorexate. Dan curcuma tablet sebagai hepatoprotektor

Tatalaksana  PTG adalah berdasarkan staging dan skoring. Kemoterapi adalah  modalitas utama pada pasien dengan PTG

Kemoterapi pada PTG risiko rendah adalah kemoterapi tunggal, dengan pilihan utama Methotrexate

Prognosis   

Prognosis pasien ini adalah dubia ad bonam. 

Survival rate Pasien dengan PTG risiko rendah adalah 61,6% s/d 90 %.5

Andrijono, mengatakan survival rate pada PTG non metastasis dengan resiko rendah memberi kesembuhan 100 %3.

Survival kadar β HCG pada saat mulai terapi sekunder dan lokasi metastasis

Rekurensi PTG non metastasis 2,5 %, PTG bermetastasis risiko rendah 3,7 % dan rekurensi terjadi pada 36 bulan

KesimpulanDiagnosis yang dibuat pada pasien ini sudah

tepat berdasarkan anamnesis sebelumnya, pemeriksaan laboraoturium dan pemeriksaan penunjang lainnya.

Penulis belum dapat menemukan lieteratur kistektomi pada kista lutein pada kasus molahidatidosa tanpa tanda-tanda torsi atau ruptur kista dan tindakan evakuasi mola dengan jalan histerotomi.

Pada pasien ini tergolong koriokarsinoma dengan resiko rendah dengan stadium 1 dengan prognosa dan angka kesembuhan yang cukup tinggi

SARANPerlu adanya peningkatan kerjasama

yang terjalin antara Pihak Rumah sakit, Pihak Penyelenggara JAMKESMAS, Askes sebagai penyedia layanan jaminan, Bagian Obstetri Ginekologi dan bagian lain yang terkait dalam hal menangani kasus-kasus penyakit Trophoblas Gestasional, misalnya dalam bentuk Pokja Penyakit Trophoblas Gestasional untuk pelayanan dan penanganan kepada pasien dengan PTG

Perlu diadakannya penyegaran dalam kasus penyakit trophoblastik gestasional baik dalam bentuk seminar-seminar ataupun workshop baik untuk bidan, dokter umum dan dokter spesialis obstetrik dan ginekologi.

Perlu mendapatkan perhatian adalah sistem rujukan serta adanya pembagian yang baik tentang kompetensi serta pemilahan fasilitas pelayanan berdasar diagnosis yang ditegakkan

TERIMA KASIH