1. Pertukaran cairan dalam kapiler

A. Semua perpindahan gas, nutrient dan produk sisa metabolik antara darah dan

jaringan berlangsung memlaui membran kapiler dengan proses-proses fisik seperti

difusi, osmosis dan filtrasi. 1

a. Perpindahan dua arah hanya dapat terjadi pada tingkat kepiler yang memiliki

dinding cukup tipis untuk aliran air dan partikel.

a. zat-zat bergerak melaluiruang atau pori-pori kapiler yang ada di antara sel-sel

endothelial yang berdekatan dan melalui pori-pori molecular pada membrane sel.

B. Dinding kapiler mampu menahan elemen-elemen pembentuk darah dan dalam

keadaan normal, makromolekul protein besar besar dalam plasma.1

C. Pertukaran air dan zat-zat terlarut bergantung pada beberapa daya atau tekanan

yang berlawanan.1

a. Tekanan hidrostatik darah (tekanan filtrasi) dalam kapiler cenderung

mendorong cairan dan zat-zat terlarut keluar kapiler.

b. Tekanan osmotik koloid darah (onkotik) dibentuk oleh protein plasma.

Tekanan ini cenderung menarik cairan interstisial yang menyelubungi sel ke

dalam kapiler.

c. Tekanan osmotik koloid cairan jaringan (interstisial) terbentuk karena adanya

sejumlah kecil protein yang keluar dari kapiler. Tekanan ini cenderung menarik

cairan dalam kapiler menuju ruang interstisial.

d. Tekanan cairan jaringan (interstisial) adalah tekanan cairan dalam ruang antara

sel. Tekanan ini berlawanan dengan tekanan hidrostatik darah.

1

D. Masuk atau keluarganya cairan pada kapiler bergantung pada keseimbangan

tekanan yang berlawanan di sepanjang kapiler dari ujung arteri sampai ujung

vena.1

a. Tekanan hidrostatik darah dan tekanan koloid cairan jaringan yang

mengeluarkan cairan dari kapiler, berlawanan dengan tekanan osmotik koloid

darah dan tekanan cairan jaringan yang mengembalikan cairan ke dalam

kapiler.

b. Tekanan filtrasi efektif adalah jumlah aljabar tekanan yang berlawanan. Jumlah

ini merupakan jumlah kekuatan bersih yang mengeluarkan cairan dari darah

menuju jaringan.

E. Hukum straling kapiler adalah hipotesis mengenai mekanisme pertukaran cairan

yang didasarkan pada gradien tekanan vena/arteri.1

a. Tekanan filtrasi efektif pada ujung arteri kapiler membantu pergerakan air dan

zat terlarut keluar menuju jaringan. Cairan jaringan keluar melalui ujung arteri.

b. Jika tekanan darah dalam jarring-jaring kepiler turun drastic, maka tekanan ini

tidak dapat lagi menahan tekanan lawan untuk absropsi ke dalam. Dengan

demikian, cairan jaringan akan bergerak memasuki kapiler melalui ujung vena.

F. Mekanisme starling mengansumsi suatu kapiler yang ideal. Teori terakhir

menyatakan vasomotion berirama (konstriksi intermitten dilatasi sfingter

perkapiler) dalam jarring-jaring kapiler kemungkinan akan memperbesar atau

memperendah tekanan pada kapiler seseorang. Dengan demikian,

pergerakancairan masuk atau keluar dapat berlangsung di sepanjang kapiler.1

2

G. Sedikit ketidakseimbangan yang terjadi dalam mekanisme pertukaran kapiler akan

mengakibatkan tidak terabsorpsinya sepersepuluh cairan jaringan pada ujung vena

jarring-jaring kapiler. Sedikit kelebihan ini dialirkan menuju sistem limfatik.1

2. Definisi Edema

Edema adalah penimbunan cairan secara berlebihan di antara sel-sel tubuh atau di dalam

berbagai rongga tubuh, keadaa ini sering dijumpai pada praktik klinik sehari-hari yang

terjadi sebgai akibat ketidakseimbangan faktor-faktor yang mengontrol perpindahan

cairan tubuh, antara lain gangguan hemodinamik sistem kapiler yang menyebabkan

retensi natrium dan air, penyakit ginjal serta berpindahnya air dari intravascular ke

interstisium.2

Volume cairan interstisial dipertahankan oleh hukum straling. Menurut hukum starling,

kecepatan dan arah perpindahan air dan zat terlarut termasuk protein antara kapiler dan

jaringan sangat dipengaruhi oleh perbedaan tekanan hidrostatik dan osmotik masing-

masing kompertemen. Tekanan osmotik adalah tekanan yang dihasilkan molekul protein

plasma yang tidak permeabel melalui membrane kapiler.proses perpindahan hal ini

melalui proses difusi, ultrafiltrasi dan reabsorbsi. Faktor yang terlibat adalah perbedaan

tekanan hidrostatik intravascular dengan ekstravaskular dan permeabilitas kapiler (Kf).

Kecepatan perpindahan cairan (Fm) yang membentuk edema diformulasikan sebagai

berikut : 2

Fm= Kf (ΔP-Δπ)

3

3. Patofisiologi Edema

Edem terjadi pada kondisi dimana terjadinya peningkatan tekanan hidrostatik kapiler,

peningkatan permeabilitas kapiler atau peningkatan tekanan osmotik interstisisal atau

penurunan tekanan osmotik plasma. Ginjal mempunyai peran sentral dalam

mempertahankan homeostasis cairan tubuh dengan kontrol volume cairan

ekstraseluler melalui pengaturan pengaturan eksresi natrium dan air. Hormone

antidiuretic disekresikan sebagai respons terhadap perubahan dalam volume darah,

tonisitas dan tekanan darah untuk mempertahankan keseimbangan cairan tubuh. 2

A. Berkurangnya konsentrasi protein plasma menurunkan tekanan osmotik koloid

plasma. Penurunan tekanan masuk utama ini menyebabkan kelebihan cairan yang

keluar sementara cairan yang direabsorpsi lebih sedikit daripada normal; karena

itu kelebihan cairan tersebut tetap berada di ruang interstisium. Edema dapat

disebabkan oleh penurunan konsentrasi protein plasma melalui beberapa cara

berbeda: pengeluaran berlebihan protein plasma melalui urin, akibat penyakit

ginjal; penurunan sintesis protein plasma, akibat penyakit hati (hati membentuk

hampir semua protein plasma); makanan yang kurang mengandung protein; atau

pengeluaran bermakna protein plasma akibat lukabakar yang luas.3

B. Meningkatnya permeabilitas dinding kapiler memnungkinkan lebih banyak

protein plasma yang keluar dari plasma ke dalam cairan interstisium sekitar-

sebagai contoh, melalui pelebaran pori kapiler yang dipicu oleh histamin sewaktu

cedera jaringan atau reaksi alergik. Penurunan tekanan osmotik koloid plasma

yang terjadimenurunkan tekanan masuk efektif, sementara peningkatan tekanan

osmotic koloid cairan interstisium yang terjadi akibat peningkatan protein di

4

cairan interstisium meningkatkan gaya keluar efektif. Ketidakseimbangan ini ikut

berperan menyebabkan edema local yang berkaitan dengan cedera (misalnya,

lepuh) dan reaksi alergik (misalnya biduran). 3

C. Meningkatnya tekanan vena, seperti ketika darah terbendung di vena,

menyebabkan peningkatan tekanan darah kapiler karena kapiler mengalirkan

isinya ke dalam vena. Peningkatan tekanan keluar kapiler ini berperan besar

menyebabkan edema pada gagal jantung kongesti. Edema regional juga dapat

dapat terjadi akibat restriksi lokal aliran balik vena. Contohnya adalah

pembengkakan yang sering terjadi di tungkai dan kaki selama kehamilan. Uterus

yang membesar menekan vena-vena besar yang menyalurkan darah dari

ekstremitas bawah sewaktu pembuluh-pembuluh tersebut masuk ke rongga

abdomen. Bendungan darah di vena inimeningkatkan tekanan darah di kapiler

tungkai dan kaki, mendorong edema regional ekstremitas bawah. 3

D. Sumbatan pembuluh limfe menyebabkan edema karena kelebihan cairan filtrasi

tertahan di cairan interstisium dan tidak dapat dikembalikan ke darah melalui

pembuluh limfe. Akumulasi protein di cairan interstisium memperparah masalh

melalui efek osmotiknya. Sumbatan pembuluh limfe lokaldapat terjadi, sebagai

contoh, di lengan wanita saluran-saluran drainase limfe utamanya dari lengan

telah tersumbat akibat pengangkatan kelenjar pada pembedahan karena kanker

payudara. Penyumbatan pembuluh limfe yang lebih luas terjadi pada filariasis,

suatu penyakit parasite yang ditularkan melalui nyamuk yang terutama ditemukan

di daerah pantai tropis. Pada penyakit ini, cacing yang halus mirip benang

menginfeksi pembuluh limfe dan menyumbat drainase limfe. Bagian tubuh yang

5

terkena, terutama skrotum dan ekstremitas, mengalami edem berat. Penyakit ini

sering dinamai elerfantiasis karena kaki yang membengkak tampak seperti kaki

gajah. 3

4. MorfologiEdema

A. Edema subkutan

Dapat mempunyai sebaran yang berbeda tergantung pada penyebabnya. Edema

ini bersifat difus atau dapat lebih mencolok pada daerah bertekanan hidrostatik

tinggi. Pada daerah tersebut, distribusi edema dipengaruhi gravitasi dan diberi

istilah sesuai pada bagian tubuh terkait (misalnya edema tungkai) merupakan

gambaran mencolok pada gagal jantung, terutama pada ventrikel kanan. 4

1. Edema preorbital

Edema muncul pada jaringan dengan matriks jaringan ikat yang longgar seperti

palpebral..4

2. Edema pitting

Edema yang terjadi tekanan pada jari tangan pada jaringan subkutan yang

mengalami edema secara bermakna akan memindahkan cairan intertisial dan

meninggalkan cekungan berbentuk.4

3. Edema paru

Edema yang terjadi pada kasus gagal jantung, terutama ventrikel kiri. Dan dapat

terjadi pada gagal ginjal. 4

4. Edema otak

Dapat terlokalisasi pada tempat jejas fokal atau dapat generalisata, misalnya pada

ensefalitis, krisis hipertensi, atau sumbatan pada aliran keluar vena di otak.

6

Trauma dapat menyebabkan edema lokalisata atau generalisata bergantung sifat

dan luas jejas. Pada generalisata, otak mengalami pembengkakan secara

makroskopis yang disertai dengan ulkus yang menyempit serta girus yang

menggelembung yang menunjukan adanya tanda penipisan yang menekan

cranium yang luas. 4

5. Manifestasi Edema

A. Penurunan aliran darah ginjal

Penurunan aliran darah ke ginjal menyebabkan terjadinya peningkatan tonus

simpatis yang akan menurunkan aliran darah pada ginjal. Jika aliran darah pada

ginjal berkurang akan dikompensasi oleh ginjal dengan menahan natrium dan air

melalui mekanisme :2

a. Peningkatan reabsorbsi garam dan air di tubulus proksimal, dengan

mekanisme peningkatan sekresi renin oleh apparatus jukstaglomerolus.

Renin meningkatkan pembentukan angiotensin II yang akan menyebabkan

kontriksi arteriol aferen sehingga terjadi peningkatan filtrasi glomerulus

dan peningkatan tekanan osmotik. Peningkatan tekanan osmotik ini akan

menyebabkan peningkatan reabsorbsi air pada tubulus proksimal. 2

b. Peningkatan reabsorbsi natrium dan air tubulus distalis

Angiotensin II akan merangsang kelenjar adrenal melepaskan adosterone

yang akan menyebabkan retensi natrium pada tubulus kontortus distalis. 2

B. Pembentukan edema pada sindrom nefrotik

7

Sindrom nefrotik adalah kelainan glomerulus dengan karakteristik proteinuria.

Yang akan menyebabkan hipoalbuminemia sehingga terjadi penurunan tekanan

osmotik yang berdampak pada perpindahan cairan intravaskular ke intersitium. 2

C. Pembentukan edema pada gagal jantung

Gagal jantung kongestif ditandai kegagalan pompa jantung, saat jantung gagal

memompa darah, darah akan terbendung pada sistem vena dan saat bersamaan

volume darah arteri berkurang. Volume darah yang berkurang ini akan merespon

aktivasi saraf simpatis yang mengakibatkan vasokontriksi sebagai usaha

mempertahankan curah jantung dan menyalurkan darah ke organ-organ utama,

sehingga terjadi penurunan aliran darah ke ginjal yang mengakibatkan ginjal

menahan natrium dan air. Lalu kegagalan memompa darah secara maksimal oleh

jantung menambah beban dari ventrikel kiri sehingga terjadi penumpukan cairan

yang akan terkumulasi ke paru sehingga terjadi sesak dan edema paru-paru. Selain

penumpukan cairan pada paru, terjadi pula penumpukan dari darah pada vena-

vena dari kaki menyebabkan terjadi kebocoran cairan ke dalam ruang interstitial

sehingga terjadi edema tungkai. 2

D. Pembentukan edema pada sirosis hati

Sirosis hepatis ditandai oleh fibrosis jaringan hati yang luas dengan pembentukan

nodul. Pada sirosis hepatis terjadi kerusakan parenkim hati, terjadi vasodilatasi

semakin berat menyebabkan tahanan perifer semakin menurun. Tubuh akan

menafsirkan seolah-olah terjadi penurunan volume arteri. Keadaan ini

mengaktivasi system vasokontriksi dan anti diuresis akan menyebabkan retensi air

dan retensi garam. Sehingga terjadi penumpukan cairan pada jaringan intersitium.

8

Kerusakan parenkim hati juga menimbulkan hipoalbuminemia yang

mengakibatkan rendahnya jumlah protein sehingga terjadi edema. 2

E. Pembentukan edema karena obat

Mekanisme penyebab terjadinya edema karena obat diantaranya terjadi

vasokontriksi arteri renalis (OAINS, cyclosporine), dilatasi arteri sistemik

(vasodilator), meningkatkan reabsorbsi natrium diginjal (hormone steroid) dan

merusak struktur kapiler (interleukin 2). 2

6. Terapi Edema

Diuretik

Diuretik adalah obat yang cepat menambah pembentukanurin. Adanya dua pengertian

pertama yaitu penambahan volume urin yang di produksi, yang kedua menunjukan zat-

zat terlarut dan air. Fungsi utama diuretrik adalah untuk memobilisasi cairan edema,

sehingga volume cairan ekstrasel kembali menjadi normal. 5

1. Penghambat mekanisme transpor elektrolit di dalam tubuli ginjal

2. Diuretik osmotik

Diuretik kuat (high-ceiling diuretics) mencakup sekelompok diuretik yang efeknya sangat

kuat di bandingkan dengan diuretik lain. Tempat kerja utamanya di bagian epitel tebal

ansa henle bagian asenden karena itu kelompok disebut juga sebagai loop diuretik.

Termasuk dalam kelompok ini adalah furosemid, torsemid asam etakrinat dan

bumetanid.5

9

Obat Tempat kerja utama Cara kerja

Diuretik osmotik 1. Tubuli proksimal

2. Ansha henle

desenden bagian

epitel tipis

3. Duktus kolingentes

1. Penghambatan

reabsobsi natrium air

melalui daya

2. Penghambatan

reabsorbsi natrium

dan air oleh karena

hipertonsisitas daerah

medula menurun

3. Penghambatan

reabsorbsi natrium

dan air oleh karena

penghambat efek

ADH

Penghambatan enzim

karbonik anhidrase

Tubuli proksimal Penghambat terhadap

reabsorbsi HCO3-,

H+, dan Na-

Tiazid Hulu tubuli distal Penghambatan

terhadap reabsorbsi

natrium klorida

Diuretik hemat kalium Hilir tubuli distaldan

duktus koligantes

Penghambatan anti

Na+/K+ (reabsobsi

10

daerah korteks natrium dan sekresi

kalium) dengan jalan

antagonisme

kompetitif

(spironolakton) atau

secara langsung

(triametren dan

amiloid)

Diuretik kuat Ansa henle asenden

bagian apitel tebal

Penghambatan

terhadap kontranspor

Na+/K+/Cl-

A. Farmakodinamik

Diuretik kuat terutama bekerja dengan cara menghambat reabsorbsi elektrolit di ansa

henle asenden bagian epitel tebal, tempat kerja di permukaan sel epitel bagian luminal

(yang menghadap ke lumen tubuli) pada pemberian secara IV obat ini cenderung

meningkatkan aliran darah ginjal tanpa disertai peningkatan filtrasi glomerulus.

Perubahan hemodinamik ginjal ini mengakibatkan menurunya reabsorbsi cairan dan

elektrolit di tubuli proksimal serta meningkatnya efek awal diuresis. Peningkatan aliran

darah ginjal ini relatif hanya berlangsung sebentar. Dengan berkurangnya cairan ekstrasel

akibat diuresis. Peningkatan aliran darah ginjal ini relatif hanya berlangsung sebentar.

Dengan berkurangnya cairan ekstrasel akibat diuresis, maka aliran darah ginjal menurun

dan hal ini akan mengakibatkan meningkatnya reabsorbsi cairan dan elektrolit tubuli

11

proksimal. Furosemid dan bumetanid mempunyai daya hambat enzim karbonik anhidrase

karena keduanya merupakan devirat sulfonamid, seperti juga tiazid dan asetazonlamid,

tetapi aktifitsnya terlalu lemah untuk menyebabkan diuresis di tubuli proksimal. Diuretik

kuat juga menyebabkan meningkatnya ekresi K+ dan kadar asam urat plasma

mekanismenya kemungkinan besar sama dengan tiazid. Ekskresi Ca++ dan Mg++ juga di

tingkatkan sebanding dengan peningkatan eksresi Na+ berbeda dengan tiazid golongan

ini tidak mengakibatkan Ca++ di tubuli distal. Bedasarkan atas efek kalsiuria ini, golongn

diuretik kuat digunakan untuk pengobatan simtomatik hiperkalesemia. Diuretik kuat bisa

mengakibatkan alkalosis metabolik. 5

B. Farmakokinetik

Diuretik kuat mudah diserap melalui saluran cerna, dengan derajat yang agak berbeda-

beda. Biovaibilitas furosemid 65% sedangkan butenid hampir 100%. Obat golongan ini

terikat pada protein plasma secara ekstensif, sehinga tidak difiltrasi di glomerulus tetapi

cepat sekali disekresi melalui sistem transpor asam organik di tubuli proksimal. Kira-kira

2/3 dari asam etakrinat yang diberikan secara IV dieksresikan melalui ginjal dalam

bentuk utuh dan konjugasi dengan senyawa, sulfndrill, terutama sistein dan N-asetil

sistein. 5

C. Efek samping dan perhatian

1. Gangguan cairan elektrolit. Sebagiann efek samping berkaitan dengan gangguan

kesimbangan cairan dan elektrolit. Antara lain hipotensi, hiponatremia,

hipokloremia, hipokalsemia dan hipomagnesium.

12

2. Ototoksisitas. Asam etakrinat dapat menyebabkan ketulian sementara maupun

menetap.

3. Hipotensi dapatterjadi akibat deplesi volume sirkulasi

4. Efek metabolik berupa hiperuria hiperglikemia peningkatan kolesterol LDL dan

trigliserida serta penurunan HDL

5. Reaksi alergi

6. Nefrits interstilitas alergik yang menyebabkan gagal ginjal reversible

D. Interaksi

Seperti diuretik tiazid hipoglikemia akibat pemberian diuretik kuat dapat meningkatkan

resiko aritmia pada pasien yang juga mendapatkan digitalis atau obat antiaritmia.

Pemberian bersama obat yang bersifat nefrotik seperti aminogloksida dan antikanker

sispaltin akan meningkatkan resiko nefrotaksis. Diuretik kuat dapat berinteraksi dengan

warfarin dan klofibrat melalui pergeseran ikatannya dengan protein. Pada penggunaan

kronis diuretik kuat ini dapat menurunkan klirens litium, penggunaan bersama dengan

sefalosporin dapat meningkatkan nefrotaksis sefalosporin. Antiinflamasi nonstreoid

terutama indometasin dan kortikosteroid melawan kerja furosemid. 5

E. Penggunaan klinik

a. Gagal jantung

Furosemid merupakan obat standar untuk gagal jantung yang disertai edema dan tanda-

tanda bendungan sirkulasi seperti peninggian JVP, edema paru, edema tungkai dan asites.

Untuk edema paru akut diperlukan pemberian secara intravena. Pada keadaan ini

perbaikan klinik di capai karena terjadi perubahan hemodinamik dan penuruna volume

13

cairan ekstrasel dengan cepat sehingga alir balik vena dan curah ventrikel kanan

berkurang. 5

b. Edema refakter

Untuk mengatasi edema refakter diuretik kuat biasanya di berikan bersama diuretik lain

misalnya tiazid atau diuretik hemat K+ pemakaian dua macam obat diuretik bersamaan

merupakan tindakan yang tidak rasional. Diuretik kuat juga merupakan obat yang efektif

untuk mengatasi asites akibat penyakit sirosis hepatitis dan edema akibat gagal ginjal.

Sebaiknya diberikan secara oral kecuali bila di perlukan diuresis yang segera maka dapat

di berikan secaraIV atau IM. Bila ada nefrosis atau gagal ginjal kronik, maka diperlukan

dosis furosemid jauh lebih besar dari pada biasanya. Furosemid juga bisa di tunjukan

kepada penderita gagal ginjal akut yang masih awal, namun hasilnya tidak konsisten,

diuretik dapat menurunkan kadar kalsium plasma pada pasien hiperkalsemia simtomatik

dengan cara meningkatkan eksresi kalsium melalui urin, bila digunakan untuk tujuan ini

maka perlu pula diberikan suplemen Na+ dan Cl untuk menggantikan kehilangan Na+

dan Cl- melalui urin. 5

14

Daftar Pustaka

1. Sloane, Ethel. Anatomi dan Fisiologi. Editor: Widyastuti Palupi. Jakarta: EGC.2004,

244-245

2. Effendi, Ian, Restu, Pasaribu. Bab 147: Edem Patofisiologi dan Penanganan. Dalam

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi 5, editor Sudoyo A.W dkk, 2009, p.946-951,

Interna Publishing, Jakarta.

3. Sherwood, Lauralee. Bab 7: Pembuluh Darah dan Tekanan darah. Fisiologi Manusia

dari Sel ke Sistem. Edisi 6. Jakarta: EGC.2012, 396-398.

4. Kumar Vinay, Crawford M James, Clare J Micheal. Gangguan Haemodinamik,

Trombosis dan Syok. Dalam Buku Ajar Patologi Robbins, vol.2. Edisi7. Editor

Hartanto Huriawati, darmaniah Nurwany, Wulandari Nanda. 2004, 87-88. EGC.

Jakarta

5. Department Farmakologi dan Terapeutik FK UI. Farmakologi dan Terapi. Edisi 5.

Jakarta: Balai peneerbit FKUI.2009

15