dd kalsifikasi.docx
DESCRIPTION
ggjuhgTRANSCRIPT
DD KALSIFIKASI / BATU INTRA ABDOMINAL
Kalsifikasi atau batu intraabdominal adalah hal yang cukup banyak di jumpai.
Kalsifikasi dapat dibagi menjadi 4 kelompok berdasarkan morfologinya, yaitu
sebagai berikut :
1. Concretions/ Kalkulus
Kalkulus ialah suatu massa inorganik dalam rongga alamiah atau dalam organ.
Bentuk dan densitas dapat bervariasi namun di beberapa kasus dapat terlihat
patognomonis. Umumnya gambaran bagian luarnya tajam.
a. Batu
- Urolithiasis
- Cholelithiasis
b. Kalsifikasi duktus pankreas
c. Kalsifikasi nodus
d. Phlebolith
e. Kalsifikasi granuloma
2. Conduit calcification
Yaitu kalsifikasi pada organ yang berupa saluran untuk mengalirkan cairan.
Aorta abdominalis
Ductus pancreaticus
Vas deferens
Vena-vena besar
3. Cystic calcification
Kalsifikasi pada masa kistik, pseudokistik atau aneurisma. Umumnya nampak
sebagai kalsifikasi berbentuk kurvalinear.
Simple serous cysts
Aneurisma
Kista Echinococcus
Haematoma
'porcelain' gallbladder
Mukokel apendiks yang terkalsifikasi
4. Solid Mass calcification
Diverse features which generally show extensive but variable calcification.
Nodus mesentericus
Fibroid uteri
Dermoid ovarium
Metastases
Adenoma
Spleen (Sickle cell disease)
Sebagian besar kalsifikasi di foto abdomen tidak memiliki signifikansi klinis:
kartilago costae, flebolit vena pelvis, kalsifikasi kelenjar limfe mesenterica, dan
kalsifikasi vasculer. Beberapa daerah abnormal ditunjukkan pada gambar di
bawah ini.
Gambar 1. Berbagai kalsifikasi patologis pada abdomen
1. Kalsifikasi Adrenal
Kalsifikasi adrenal merupakan hal yang cukup sering dijumpai termasuk pada
orang yang sehat dan asimtomatis.
Etiologi
Perdarahan
a. Sepsis : Waterhouse-Friderichsen syndrome
b. Trauma tumpul abdomen
c. Asfiksia neonatorum
d. Koagulopati
Infeksi
a. Tuberculosis
b. Histoplasmosis
Tumor Adrenal
a. Metastases : terutama melanoma
b. Neuroblastoma
c. Adrenal myelolipoma
d. Adrenal adenoma
e. Adrenocortical carcinoma
f. Pheochromocytoma
Lainnya
Penyakit Addison
Wolman disease
Gambar 2 . Kalsifikasi adrenal bilateral
Gambar 3 . X ray abdomen pada pasien laki-laki berusia 55 tahun dengan
riwayat perdarahan pada ginjal sebelumnya. Terlihat adanya kalsifikasi
adrenal bilateral.
2. Urolithiasis
Urolithiasis adalah suatu kondisi terdapat batu dalam saluran perkemihan yang
sering disebut kalkuli.
Batu saluran kemih merupakan kondisi dimana terbentuknya batu di saluran
keluarnya urin. ia dapat berada di ginjal, ureter, kandung kemih maupun uretra.
Sering pula masyarakat mengenali dengan batu ginjal, secara khusus
maksudnya batu itu hanyaterdapat diginjal. Adapun penyebabnya antara lain:
gangguan aliran urin, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi,
dan keadaan-keadan lain.Biasanya beberapa faktor yang mempengaruhi adalah
jenis kelamin, ras/etnis, usia, geografis, iklim, pekerjaan, berat dan tinggi
badan, serta air. Penyakit batu diketahui lebih sering terjadi pada pria dewasa
dibanding wanita, hal ini terkait dengan kondisi anatomi saluran urinaria pria
yang lebih panjang dan sempit.
Mekanisme pembentukan batu adalah di mulai terjadinya hambatan aliran urin
yang biasanya terjadi di tempat-tempat yang lebih sempit dan berkelok, seperti
di penyempitan pelvikalises ataupun penyempitan di ureter yang masuk ke
kandung kemih. Adanya kelainan bawaan
seperti stenosis, divertikel, hiperplasia prostat benigna, striktur ataupun buli-
buli neurogenik dapat memudahkan terjadinya pembentukan batu.
Batu terdiri atas kristal-kristal yang tersusun oleh bahan-bahan organik maupun
anorganik dalam urin. Kristal-kristal tersebut mengendap dan berkumpul
menjadi inti batu. Batu saluran kemih terdiri atas batu kalsium oksalat, batu
kalsium fosfat, batu asam urat, batu sistein, batu maupun magnesium-
amonium-fosfat dan xanthyn
Gambaran Klinis
Keluhan penderita tergantung pada: posisi atau letak batu, besar batu, dan
penyulit yang terjadi. Keluhan yang paling sering adalah nyeri pinggang dapat
berupa nyeri kolik maupun tidak. Nyeri kolik biasanya diakibatkan batu
terletak di organ yang berongga seperti pelvis maupun ureter dan terjadi karena
aktivitas otot polos yang meningkat dalam usaha pengeluaran
batu. Hematuria juga seringkali dijumpai oleh pasien karena trauma pada
mukosa saluran kemih yang disebabkan batu.
Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan nyeri ketok pada daerah kosto-vertebra
yang menandakan sudah hidronefrosis. Jika terdapat demam kemungkinan
sudah menjadi infeksi. Dilakukan pula pemeriksaan sedimen urin yang
menunjukkan adanya: leukosituria, hematuria, dan dijumpai kristal-kristal
pembentuk batu. Pemeriksaan kultur urin diperlukan untuk melihat infeksi
adanya pertumbuhan kuman pemecah urea. Diperlukan juga pemeriksaan
foto PIV dan diperiksa kadar elektrolit di dalam darah maupun urin.
Penanganan
Batu harus segera dikeluarkan baik dengan obat-obatan maupun tindakan
invasiv seperti ESWL, endourologi, Laparoskopi, sampai bedah terbuka.
Fitur Radiografis
Gambaran radiografis batu saluran kemih bergantung pada komposisi batu dan
modalitas alat radiografi.
Foto Polos
Batu yang akan muncul sebagai batu radioopak
calcium oxalate + / - calcium phosphate
struvite (triple phosphate) : umumnya radioopak namun bervariasi
pure calcium phosphate
Batu yang radiolusen
uric acid
cystine
Indinavir stones
pure matrix stones
Gambar 4. Batu staghorn pada wanita berusia 50 tahun.
Gambar 5. Nefrolithiasis
CT
Pada CT umumnya setiap batu akan terlihat opak namun dengan densitas yang
berbeda-beda
calcium oxalate + / - calcium phosphate : 400 - 600HU
struvite (triple phosphate) : bervariasi
pure calcium phosphate : 400 - 600HU
uric acid : 100 - 200HU
cystine : opaque
Dua jenis batu yang radiolusen:
Indinavir stones : (antiretroviral) radiolucent and tidak terdeteksi dengan
CT
pure matrix stones
Gambar 6. nefrolitiasis bilateral
Gambar 7. Kalkulus di vesikoureteral junction
Gambar 8. Membedakan batu ureter dengan flebolit. Pada kalsifikasi di
sebelah kanan (panah hijau), daerah kalsifikasi dikelilingi oleh soft tissue,
maka ini adalah batu ureter, sedangkan yang ditunjuk dengan panah merah
dikelilingi daerah dengan densitas lemak, sehingga kemungkinan
merupakan flebolit.
Ultrasound
Pada pemeriksaan dengan ultrasound akan ditemukan :
echogenic foci
acoustic shadowing
3. Batu Empedu
Cholelithiasis adalah adanya satu atau lebih batu pada kandung empedu.
Obstruksi pada saluran empedu merupakan akibat dari adanya batu , terjadi
karena adanya inflamasi yang kronik dan berulang seperti pada cholesistitis
kronis.
II. ETIOLOGI
Faktor resiko terjadinya cholelithiasis :
a. Pola makan ( intake tinggi cholesterol, rendah kalori dan protein )
b. Gaya hidup ( kurang aktivitas )
c. Obesitas
Cholelithiasis juga bisa menyertai pasien dengan gangguan
hemolitik, penyakit colon ( Chrohn’s disease , post operasi bypass
jejunum, dan pada pasien DM Tipe I.
III. PATHOFISIOLOGI DAN KOMPLIKASI
Penyebab secara jelas belum diketahui, tetapi ada beberapa faktor yang berperan,
yaitu :
a. Saturasi kandung empedu yang meningkat karena kolesterol
b. Kehilangan bilirubin yang berlebihan
c. Penurunan laju pengosongan kandung empedu
d. Perubahan konsentrasi dan statis kandung empedu
Batu empedu bisa saja menetap pada kandung empedu tetapi ada juga
yang bergerak di sepanjang cabang saluran empedu. Pada saat bermigrasi
inilah batu bisa menyumbat kandung empedu dibagian lehernya, ductud
cystic ataupun saluran empedunya sehingga terjadi obstruksi. Cairan
mepedu yang seharusnya dialirkan ke duodenum menjadi tertahan
menyebabkan kongesti vaskuler sebagai akibat dari aliran balik tertahan.
Edema dan kongesti terjadi selama proses inflamasi berlangsung. Cairan
empedu yang tidak dialirkan mengakibatkan stasis dan bila ada batu akan
mengiritasi menyebabkan terjadinya cholelithiasis.
Jenis-jenis batu empedu yang diketahui adalah dalam bentuk kolesterol,
bilirubin, garam empedu, kalsium dan beberapa protein. Batu
diklasifikasikan secara umum menjadi batu kolesterol dan batu pigmen.
Batu kolesterol disebabkan oleh metabolisme yang tidak seimbang antara
kolesterol dan garam empedu. Sedangkan batu pigmen disebabkan oleh
tidak seimbangnya metabolisme bilirubin. Batu pigmen berwarna coklat
dan hitam, tersusun oleh calsium bilirubinate.
IV. MANIFESTASI KLINIK
Tingkat nyeri dan gejala yang timbul pada cholelithiasis bergantung pada :
a. Apakah batu menetap atau bergerak
b. Ukuran dan lokasi batu
c. Tingkat penyumbatan
d. Ada atau tidaknya proses inflamasi
Secara umum nyeri pada cholelithiasis bersifat menetap, lokasi pada area
mid-epigastric, pada nyeri yang hebat bisa menjalar sampai ke bahu kanan
dan punggung. Nyeri ini disebabkan olen adanya batu yang menyumbat
atau bermigrasi pada cystic duct, sehingga menyebabkan spasme.
Gejala klinis lain yang muncul adalah :
• Tachycardi
• Pucat
• Diaphoresis
• Kelelahan
• Anoreksia
• Mual, muntah
• Dyspepsia, kembung
• Blumberg’s Sign
• Demam
• Jaundice, urin pekat, steatorhea
Pemeriksaan Laboratorium
• Alkaline phosphatase meningkat
• Laktat Dehydrogenase meningkat
• Aspartat aminotransferase meningkat
• Bilirubin direct, indirect meningkat
• Kadar urobilinogen pada feses tidak ada atau berkurang
• Kadar amylase pada urin dan serum meningkat
Pemeriksaan Radiologi
• Foto Rontgent abdomen
• Cholecystogram
• Cholecystography
• USG abdomen
• Percutaneous transhepatic cholangiography
Feature Radiografis
Foto polos
Radio-opaque pada 10-20% kasus
Cholesterol stone: 5% radio-opaque
Pigmented stone: 50% radio-opaque
Tampilan berlamina
Tepi faset
Gambar 6. Foto Xray vertebrae wanita usia 70 tahun yang nyeri
pinggang setelah terjatuh. Terlihat adanya kalsifikasi pada kuadran
kanan atas abdomen.
Ultrasound
Fokus echogenic pada lumen kandung empedu
Acoustic shadow posterior prominen
Berubah pada perubahan posisi pasien (rolling-stone-sign)
Gambar 7 . tampak adanya 2 buah batu pada lumen kandung empedu
Gambar 8. Cholelithiasis
CT
Kolestrol akan tampak lebih hipodens daripada empedu
Batu akan nampak hyperdense
Beberapa jenis batu akan nampak isodens sehingga tidak dapat ditentukan dengan
pemeriksaan CT
Gambar 9. Gambaran cholelithiasis pada pencitraan dengan CT
4. Appendicolith
Appendicolith ialah deposit kalsifikasi di appendix. Umumnya ditemui pada
anak-anak dengan appendisitis akut atau ditemukan secara tak sengaja saat
pemeriksaan radigrafi abdomen dan CT.
Gambar 9. Pada pemeriksaan CT abdomen, appendicolith tampak pada kuadran
kanan abdomen.
Gambar 10. Seorang anak laki-laki berusia 16 tahun dengan appendisitis akut. X
ray abdomen menunjukkan adanya proyeksi appendicolith pada ala sacrum dextra
Gambar 11. Foto X ray abdomen seorang anak berusia 6 tahun dengan riwayat
CRF dan sedang menjalani dialisis peritoneal. Datang dengan keluhan nyeri di
kuadran kanan bawah abdomen dan demam selama 5 hari.
5. Fibroid uteri
Fibroid uteri ialah tumor jinak yang berasal dari miometrium. Merupakan
neoplasma yang sering dijumpai.
Gejala klinis
Biasanya asimtomatis, namun dapat juga menunjukkan gejala sebagai berikut :
Perdarahan per vaginam
nyeri
infertilitas
teraba massa pada abdomen
Patologi
Fibroid atau leiomioma merupakan neoplasma yang berasal dari jaringan otot
polos uterus dengan disertai sejumlah jaringan ikat fibrous. Ukuran dapat
bervariasi, dapat soliter maupun multipel.
Berdasarkan letaknya di uterus, dapat dibagi menjadi 3 :
intra-mural leiomyoma
sub-serosal leiomyoma
sub-mucosal leiomyoma
Pengobatan
Pilihan pengobatan antara lain :
miomektomi
kuretase
terapi hormonal
histerektomi
uterine artery embolisation
Fitur Radiografis
Foto Polos
Gambaran kalsifikasi menyerupai popcorn(Popcorn calcification) di daerah pelvis
Gambar 11. Calcified fibroid
USG Pelvis
leiomyomas biasanya hypo-echoicnamun juga bisa iso-echoic atau hyper-
echoic terhadap miometrium normal
Kalsifikasi nampak sebagai fokus echogenic dengan shadowing
Dapat terlihat adanya area kistik dari nekrosis atau degenerasi
CT
Fibroid umumnya memiliki densitas seperti jaringan lunak namun dapat
juga menunjukkan densitas lebih karena adanya kalsifikasi
Bentuk dapat bervariasi
6. Kalsifikasi Pankreas
Kalsifikasi pankreas dapat muncul karena bermacam-macam etiologi.
Kalsifikasi intraduktal punctata
pankreatitis akut (20 - 40%) :
pankreatitis kronis
idiopathic
hiperparatiroidisme (10%) , biasanya disertai urolithiasis
Kwashiorkor
Kalsifikasi intraduktal
Lanjut usia :
o Umumnya pada usia >70 tahun
cystic fibrosis : kalsifikasi granular halus. Umumnya disertai kegagalan
fungsi pankreas
Kalsifikasi atherosklerotik
Pankreatitis kronis
Larger intraductal calcifications
Pankreatitis herediter :
o autosomal dominan
o bentuk bulat dan besar
o memuncak pada usia 5-17 tahun
pankreatitis kronis
Batu kandung empedu yang berpindah
Kalsifikasi Distrofik
Paparan lama (infark, infeksi, trauma)
Tumor pankreas
o islet cell tumours-
o metastasis
colon
renal
o neoplasma pankreas kistik
Kondisi yang menyerupai kalsifikasi pankreas :
Aterosklerosis pada arteri splenika dan arteriol
Kontras pada diverticula pancreas
Gambar 12. X ray abdomen seorang anak laki-laki berusia 12 tahun
dengan fibrosis kistik dan kalsifikasi multipel pada pankreas
Gambar 13 . Foto X Ray thoracal untuk menyingkirkan fraktur. Ditemukan
kalsifikasi multiple pada pankreas
Gambar 14 . kalsifikasi pada ductus perifer pankreas.
Kalsifikasi Intra Abdominal (Neonatus)
Kalsifikasi intraabdominal pada neonatus dapat terjadi akibat beberapa keadaan patologis
yang menyebabkan kalsifikasi baik di rongga peritoneal maupun pada organ.
EtiologiPeritonitis Mekoneum
Penyebab yang paling umum dari peritonitis mekoneum pada bayi ialah peritonitis aseptik yang
terjadi akibat perforasi usus antenatal. Meconeum di intraperitoneal terkalsifikasi dengan cepat
sehingga muncul gambaran kalsifikasi peritoneal. Penyebab perforasi usus pada bayi baru lahir di
antaranya ileus mekoneum, atresia ileum, atau penyebab lain yang menyebabkan obstruksi
intestinal distal pada neonatus.
Gambar 15. Gambaran foto Polos Peritonitis mekoneum