40

Kasus 2Partus LamaSeorang perempuan berusia 25 tahun, G2P1AO, umur kehamilan 21 minggu dirujuk oleh bidan ke unit gawat darurat RS jam 7.30 wib. Dengan keluhan his sejak 19.00 wib karena tidak ada kemajuan dalam proses persalinannya. His dirasakan setiap 3 menit dan lamanya 30 detik. Keluhan disertai keluar lendir bercampur bercak darah, tanpa disertai pengeluaran cairan dari jalan lahir, gerakan janin masih dirasakan oleh ibu.STEP 11. G2P1AO : Gravid (kehamilan) yang ke 2 kali, partus persalinan satu kali, abortus tiddak pernah.2. HIS: kontraksi uterus sebelum persalinan untuk mendorong janin keluar melalui jalan lahir.3. Jalan lahir: jalan/saluran yang akan dilewati janin.4. Partus :proses pengeluaran hasil konsepsi mulai jalan lahir.5. Partus lama: persalinan yang berlangsung lebih dari 24 jam pada primipara; > 18 jam pada multipara.STEP 21. Umur kehamilan ?2. Mengapa bidan merujuk pasien ke UGD ?3. Proses persalinan ? (cara, mekanisme, tanda dan gejala)4. ANC ?5. Kenapa pada proses persalinan tidak ada kemajuan ? penyebabnya?6. Apakah normal keluar lendir bercampur bercak darah ?7. Penatalaksanaan ?8. Dampak partus lama pada ibu dan janin ?

STEP 31. 37-42 minggu : aterm (sudah cukup bulan)38-42 minggu : atermPretermAtermPosterm/postmatureAbortus

28-36 minggu37-42 minggu>43 minggu< 28 minggu

2. - Pembukaan belum sempurna Tidak ada kemajuan setelah 12 jam Ditangani : partus normal tidak ada penyakit Dirujuk : partus ada kelainan.3. Tanda dalam persalinan Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun. Perasaan sering / susah kencing karena kandung kemih tertekan janin. Sakit perut dan punggung adanya kontraksi lemah uterus. Serviks jadi lembek, mendatar, sekresi bertambah darah

Mekanisme Kala 1 : keluar darah + lendir dan ada pembukaan. Fase laten Serviks 3cm Fase aktif 3-4x/menit, lama 90 detik Kala 2 : ada his + kontraksi + rasa mengedan ibu, bayi lahir. Kala 3 : keluarnya plasenta (5-15menit setelah bayi keluar) Kala 4 : pengawasan terhadap ibu dan bayi HIS 2 cm/detik paling tinggi dan pundus uteri otot fundus pemendekan serviks sedikit otot serviks terbuka urin tertarik.

HIS meningkat tekanan intraabdomen dengan duktus fleksi mengejan seperti defleksi.

4. ANC (antenatal care) untuk mengamati kesehatan ibu1-28: Anamnesis lengkap, pf, antopometri.28-33: TTI, senam hamil.34: Anamnesis, lab TT236-42: Anamnesis, pemeriksaan payudara, persiapan persalinan.

5. Kelainan HIS Hipotonik uterin contraction min 100mmHg hontraksi normal. Hipertonik uterin contrction persalinan selesei < 3 jam partus pripitasi kekuatan > 100mmHg Inkoordinat uterin contraction tidak sinkron.Kelainan DinesestiKala I Serviks tebal dan tidak mendatar Kala II Panggul sempit, bayi besarKala SejatiKala Palsu

Teratur 30 detik Braxton hicks

Posisi ibu berubahIstirahat, hilang hisnya

His tetapDitubuh bagian depan, semakin hilang

Plasenta hipotalamus ACTHkortisol PG II Gap junction

PG F2 A peca plasentaParu janin protein surfaktan di amnion migrasi makrofag IL-I TNF- nuckar f enzim serviks perlunakan serviks dilatasiDHEA dirubah estrogen janin : Uterus kontraksi reseptor oksitoksin di miomentrum kontraksi uterus Rangsangan enzim Faktor ibu Tidak ada dukungan keluarga/suami Tidak ada ANC Tidak ada pengetahuan ibu Ibu takut melahirkan Faktor bayi Posisi Besarnya bayi Sungsang, melintang Oksiput posterior persisten tak ada perputaran Presentasi janin Ubun-ubun kecil Muka menghadap bawah6. Normal karena ada perputaran serviks, dan kontraksi serviks. Ruptur uterus Tekanan janin meningkat Plasenta previa7. Penatalaksanaan Fase laten memanjang penilaian ulangAda kemajuan : induksiTak ada : 8jam 5cAda infeksi: akselerasi oksitoksin Insersia hipotrofiOksitoksin IV , 20-30 tetes /menit selama 4 jam + PG pada suami Mersia hipertonik Morfin / relaksasi8. Kematian janin dan ibu Infeksi intrauteri Cedera otot dasar panggul Paca janin : Perdarahan tengkorak bayi Takikardi janin Air ketuban hijau dan berbauSTEP 4

STEP 51. Patograf ?2. Pemeriksaan kehamilan + ANC3. Penatalaksanaan partus lama ?4. Dampak/ pada ibu + bayi ?

1. PartografPartograf adalah alat bantu untuk memantau kemajuan persalinan, asuhan, pengenalan penyulit dan informasi untuk membuat keputusan klinik.Kegunaan utama dari patograf adalah :a. Mengamati dan mencatat informasi kemajuan berjalan normal dan mendeteksi dini persalinan lama sehingga bidan dapat membuat deteksi dini mengenai kemungkinan persalinan lama. b. Menentukan apakah persalinan berjalan normal dan mendeteksi dini peralinan lama sehingga bidan dapat membuat deteksi dini mengenai kemungkinan persalinan lama. c. Jika digunakan secara tepat dan konsisten, maka patograf akan menbantu penolong persalinan untuk : mencatat kemajuan persalinan mencatat kondisi ibu dan janinnya. mencatat asuhan yang diberikan selama persalinan dan kelahiran. menggunakan informasi yang tercatat untuk seacara dini mengidentifikasi adanya penyulit. menggunakan informasi yang ada untuk membuat keputusan klinik yang sesuai dan tepat waktu. Halaman depan partograf mencantumkan :a. Informasi tentang ibub. Kondisi janin c. Kemajuan persalinan d. Jam dan waktu e. Kontraksi uterus f. Obat-obat dan cairan yang diberikan g. Kondisi ibu h. Asuhan pengamatan dan keputusan klinik lainnya Partograf harus digunakan : Untuk semua ibu pase aktif kala I persalinan sebagai elemen penting asuhan persalinan. Partograf harus digunkan, baik tanpa apapun adanya penyulit. Partograf akan membantu penolong persalinan dalam memantau, mengevaluasi dan membuat keputusan klinik baik persalinan normal maupun yang disertai dengan penyulit. Selama persalinan dan kelahiran disemua tempat ( rumah, puskesmas, klinik bidan swasta, rumah sakit, dll ) Secara rutin oleh semua penolong persalinan yang memberikan asuhan kepala ibu selama persalinan dan kelahiran ( spesialis obgin, bidan, dokter umum, residen dan mahasiswa kedokteran ) Penggunaan partograf secara rutin akan memastikan para ibu dan bayinya mendapatkan asuhan yang aman dan tepat waktu. Selain itu, juga mencegah terjadinya penyulit yang dapat mengancam keselamatan jiwa mereka.Pencatatan selama fase laten persalinanKala satu dalam persalinan dibagi menjadi fase laten dan fase aktif yang dibatasi oleh pembukaan servik Fase Laten : pembukaan servik kurang dari 4 cm. Fase Aktif : pembukaaan servik dari 4 sampai 10 cm. Selama fase laten persalinan, semua asuhan, pengamatan dan pemeriksaan harus dicatat.Hal ini dapat direkam secaara terpisah dalam catatan kemajuan persalinan atau pada Kartu Menuju Sehat (KMS) ibu hamil. Tanggal dan waktu harus dituliskan setiap kali membuat catatan selama fase laten persalinan. Semua asuahan dan intervens harus dicatat.Kondisi ibu dan bayi juga harus dinilai dan dicatat secra seksama, yaitu :a. Denyut jantung janin : setiap jam. b. Frekwensi dan lamanya kontraksi uterus : setiap jam. c. Nadi : setiap jam. d. Pembukaan servik : setiap 4 jam. e. Penurunan : setiap 4 jam. f. Tekanan darah dan temperatur tubuh : setiap 4 jam. g. Produksi urine, aseton dan protein : setiap 2 sampai 4 jam. Jika ditemui tanda tanda penyulit, penilaian kondisi ibu dan bayi, harus lebih sering dilakukan. Lakukan tindakan yang sesuai apabila dalam diagnosa ditetapkan adanya penyulit dalam persalinan. Jka frekwensi kontraksi berkurang dalam satu tay dua jam pertama, nilai ulang kesehatan dan kondisi aktual ibu dan bayinya. Bila tidak ada tanda-tanda kegawatan atau penyulit, ibu dipulangkan dan dipesankan untuk kembali jika kontraksinya menjadi teratur dan lebih sering. Jika asuhan dilakukan dirumah, penolong persalinan boleh meninggalkan ibu hanya setelah dipastikan bahwa ibu dan bayinya dalam kondis baik. Pesankan pada ibu dan keluargannya untuk memberitahukan penolong persalinan jika terjadi peningkatan frekwensi kontraksi.Pencatatan selama fase aktif persalinan ( partograf )1. Informasi tentang ibu. Lengkapi bagian awal ( atas ) partograf secara teliti pada saat memulai asuhan persalinan. Waktu kedatangan (tertulis sebagai : Jam pada partograf dan perhatikan kemungkinan ibu datang dalam fase laten persalinan. Catat waktu terjadinya pecah ketuban. 2. Keselamatan dan kenyamanan janin. a. Denyut jantung janinDengan menggunakan metode seperti yang diuraikan pada bagian pemeriksan fisik dalam bab ini, nilai dan catat denyut jantung janin (DJJ) setiap 30 menit ( lebih sering jika ada tanda-tanda gawat janin ). Setiap kotak pada bagian ini, menunjukan waktu 30 menit. Skala angka disebelah kolom paling kiri menunjukan DJJ. Catat DJJ dengan memberikan tanda titik pada garis yang sesuai dengan angka yang menunjukan DJJ. Kemudian hubungkan titik yang satu dengan titik lainnya dengan garis tidak terputus.Kisaran normal DJJ terpapar pada partograf diantara garis tebal angka 180 dan 100. tetapi, penolong sudah harus waspada bila DJJ di bawah 120 atau diatas 160.b. Warna dan adanya air ketuban. Nilai air ketuban setiap kali dilakukanpemeriksaan dalam, dan nilai warna air ketuban. Jika selaput ketuban pecah. Catat temuan- temuan . dalam kotak yang sesuai dibawah lajur DJJ. Gunakan lambang-lambang berikut ini : U : Ketuban utuh ( belum pecah ) J : Ketuban sudah pecah dan air ketuban jernih. M : Ketuban sudah pecah dan air ketuban bercampur mekonium. D : Ketuban sudah pecah dan air ketuban bercampur darah. K : Ketuban sudah pecah dan tidak ada air ketuban (kering ) Mekonium dalam cairan ketuban tidak selalu menunjukan adanya gawat janin. Jika terdapat mekonium,pantau DJJ secara seksama untuk mengenali tanda-tanda dawat janin selama proses persalinan. Jika ada tanda-tanda gawat janin ( denyut jantung janin < 100 atau < 180 kali permenit ), ibu segera dirujuk kefasilitas kesehatan yang sesuai. Tetapi jika terdapat mekonium kental, segera rujuk ibuke tempat yang memiliki asuhan kegawatdaruratan obstetric dan bayi baru lahir. c. Molase ( penyusupan kepala janin ) Penyusupan adalah indicator penting seberapa jauh kepala bayi dapat menyesuaikan diri dengan bagian keraspanggul ibu. Tulang kepala yang saling menyusup atau tumpang tindih, menunjukan kemungkinan adanya disproporsi tulang panggul ( CPD). Ketidak mampuan akomodasi akanbenar-benar terjadi jika tulang kepala yang saling menyusup tidak dapat dipisahkan. Apabila ada dugaan disproporsi tulang panggul, penting sekali untuk tetap memantau kondisi janin dan kemajuan persalinan. Lakukan tndakan pertolongan awal yang sesuai dan rujuk ibu dengan tanda-tanda disproporsi tulang ke fasilitas kesehatan yang memadai.Setiap kali melakukn pemeriksaan dalam, nilai penyusup kepala janin. Catat temuan di kotak yang sesuai di bawah lajur air ketuban. Gunakan lambing-lambang berikut i :0 : tulang tulang kepala janin terpisah, sutura dengan mudah dapat dipalpasi. 1 : tulang- tulang kepala janin hanya saling bersentuhan. 2 :tulang tulang kepala janin saling tumpang tindih, tapi masih dapat dipisahkan. 3 : tulang tulang kepala janin tupang tindih dan tidak dapat dipisahkan. 3. Kemajuan Persalinan. a. Pembukaan Servik. Dengan menggunakan metode yang dijelaskan dibagian pemeriksan fisik dalam bab ini, nilai dan catat pembukaan servik setiap 4 jam ( lebih sering dilakukan jika ada tanda-tanda penyulit ). Saat ibu berada dalam fase aktif persalinan, catat pada partograf hasil temuan dari setiap pemeriksaan. Tanda X harus ditulis di garis waktu yang sesuai dengan lajur besarnya pembukaan servik. Beri tanda untuk temuan temuan dari pemeriksaan dalam yang dilakukan pertama kali selama fase aktif persalinan di garis waspada.Hubungankan tanda X dari setiap pemeriksaan dengan garis utuh ( tidakterputus )b. Penurunan bagian terbawah atau presentasi janin. Dengan menggunakan metode yang dijelaskan di bagian pemeriksaan fisik dalam bab ini, nilai dan catat pembukaan servik (setiap 4 jam) lebih sering dilakukan jika ada tanda-tanda penyulit, nilai dan catat turunnya bagian terbawah atau presentasi janin. Pada persalinan normal, kemajuan pembukaan serik umumnya diikuti dengan turunnya bagian terbawah atau presentasi janin. Pada persalinan normal, kemajuan pembukaan servik umumnya diikuti dengan turunnya bagian terbawah atau presentasi janin. Tapi kadangkala, turnnya bagian terbawah /presentasi janin baru terjadi setelah pembukaan serviksebesar 7 cm.Kata-kata turunnya kepala dan garis tidak terputus dari 0-5 tertera disisi yang sama dengan angka pembukaan servik. Berikan tanda O pada garis waktu yang sesuia. Sebagai contoh, jika kepala bisa dipalpasi 4/5, tulis tanda O dinomer 4, hubungkan tanda O dari setiap pembukaan dengan garis tidak terputus.c. Garis Waspada dan garis Bertindak. Garis waspada dimuali pada pembukaan servik 4 cm dan berakhir pada titik di mana pembukaaan lengkap diharapkan terjadi jika laju pembukaan 1 cm / jam. Pencatatan selam faseaktif persalinan harus dimulai digaris waspada jika pembukaan ervik mengarah kesebelah kanan garis waspada ( pembukaan < 1 cm/jam ), maka harus dipertimbangkan adanya penyulit ( misalnya fase aktif yang memanjang, macet, dll ).Perimbangkan pula adanya tindakan interfensi yang diperlukan, misalnya persiapan rujukan ke fasilitas kesehatan rujukan ( rumah sakit atau puskesmas ) yang mampu menangani penyulit dan kegawat daruratan obstetri. Garis bertindak tertera sejajar dengan garis waspada, dipisahkan oleh 8 kotak atau 4 jalur kesisi kanan. Jika pembukaan servik berada disebelah kanan garis bertindak, maka tindakan untuk menyelesaikan persalinan harus dilakukan. Ibu harus tib ditempat rujukan sebelum garis bertindak terlampaui.4. Jam dan Waktua. Waktu mulainya fase aktif persalinan .Dibagian bawah partograf ( pembukaan servik dan penurunan ) tertera kotak-kotak yang diberi angka 1 -16. setiap kotak menyatakan waktu satu jam sejak dimulainya fase aktif persalinan.b. Waktu aktual saat pemeriksaan dilakukan. Dibawah lajur kotak untuk waktu mulainya fase aktif. Tertera kotak-kotak untuk mencatat waktu aktual saat pemeriksaan dilakukan. Setiap kotak menytakan 1 jam penuh dan berkaitan dengan 2 kotak waktu 30 menit pada lajur kotak diatasnya atau lajur kontraksi dibawahnya. Saat ibu masuk dalam fase aktif persalinan catatkan pembukaan servik digaris waspada kemudian catatkan wakyu aktual pemeriksaan ini dikotak waktu yang sesuai. Sebagai contoh, jika pemeriksaan dalam menunjukan ibu mengalami pembukaan 6 cm pada pukul 15.00, tuliskan tanda X digaris waspada yang sesuai dengan angka 6 yang tertera disisi luar kolom paling kiri dan catat waktu yang sesuai pada kotak waktu dibawahnya ( kotak ketiga dari kiri ).5. Kontaraksi Uterus. Persalinan yang normal disertai his yang normal. Pada persalinan normal, makin lanjut persalinan berlangsung, his akan makin lama, makin sering dan semakin sakit. Mengamati his. Pengamatan his dilakukan setiap jam dalam fase laten, dan setiap setengah jam dalam fase aktif. Yang harus diamati adalah : o frekuensi : diukur jumlah his / 10 menit o lama : dalam detik dari permulaan his terasa dengan palpasi perut sampai hilang. Mencatat his pada partograf : Di bawah garis waktu, ada 5 kotak kosong melintang sepanjang partograf, yang pada sisi kirinya tertulis his/10 menit. Satu kotak menggambarkan satu his. Kalau ada 2 his dalam 10 menit, ada 2 kotak yang diarsir. Ada 3 cara mengarsir : 1. < 20 detik ( berupa titik-titik) 2. 20-40 detik (garis miring/arsiran) 3. > 40 detik ( dihitamkan penuh).

6. Obat obatan dan cairan yang diberikan a. Oksitosin Jika tetesan (drip) oksitosin sudah dimulai, dokumentasikan setiap 30 menit jumlah unit oksitosin yang diberikan per volume cairan intravena dan dalam satuan tetesan per menit.b. Obat-obatan lain dan cairan intravenaCatat semua pemberian obat-obatan tambahan dengan atau cairan intravena dalam kotak yang sesuai dengan kolom waktunya7. Kesehatan dan kenyamanan ibu1. Nadi, tekanan darah dan temperature tubuhAngka disebelah kiri bagian partograf ini berkaitan dengan nadi dan tekanan darah ibu. Nilai dan catat nadi ibu setiap 30 menit selama fase aktif persallinan. (lebih sering jira dicurigai adanya penyulit). Beri tanda titik pada kolom yang sesuai Nilai dan catat tekanan darah ibu setiap 4 jam selama fase aktif persalian (lebih sering jira dianggap akan ada penyulit). Beri tanda panah pada partograf pada kolom waktu yang sesuai Nilai dan catat temperatur tubuh ibu ( lebih sering jira meningkat, atau dianggap adanya infeksi ) setiap 2 jam dan cataat temperatur tubuh dalam kotakyang sesuai. Volume urin, protein dan asetonUkur dan catat jumlah produksi urine ibu sedikitnya setiap 2 jam (setiap kali ibu berkemih). Jira memungkinkan setiap ibu berkemih, lakukan pemeriksaan adanya saetn atau proten dalam urine.

8. Asuhan , pengamatan dan keputusan klinik lainnyaCatat semua asuhan lain, hasil pengamatan dan keputusan klinikn disisi luar kolom partograf, atau buat catatan terpisah tentang kemajuan dalam persalinan. Cantumkan juga tanggal dan waktu saat membuat catatan persalinan. Asuhan, pengamatan atau keputusan klinik mencakup : Jumlah cairan peroral yang diberikan. Keluhan sakit kepala atau penglihatan kabur. Konsultasi dengan penolong persalinan lainnya (obgyn, bidan, dokter umum) Persiapan sebelum melakukan rujukan. Upaya rujukan. Pencatatan pada lembar belakang partografHalaman belakang partograf merupakan bagian untuk mencatat hal-hal yang terjadi selama proses persalinan dan kelahiran, serta tindakan-tindakan yang dilakukan sejak persalinan kala I sampai persalinan kala IV (termasuk Bayi baru lahir). Itulah sebabnya bagian ini disebut sebagai catatan persalinan. Niali dan catat asuhan yang diberikan pada ibu dalam masa nifas terutama selama persalinan kala IV untuk memungkinkan penolong persalinan mencegah terjadinya penyulit dan membuat keputusan klinik yang sesuai.Dokumentasi ini sangat penting untuk membuat keputusan klinik, terutama peamantauan kala IV ( mencegah terjadinya perdarahan pasca persalinan ). Selain itu, catatan persalinan (yang sudah diisi dengan lengkap dan tepat) dapat pula digunakan untuk menilai atau memantau sejauh mana telah dilakukan pelaksanaan persalinan bersih dan aman.Catatan persalinan terdiri dari unsur-unsur berikut :a. Data dasarb. Kala I c. Kala II d. Kala III e. Bayi baru lahir. f. Kala IV. Cara pengisian :Berbeda dengan halaaman depan yang harus diisi pada akhir setiap pemeriksaan, lembar paretograf ini diiisi setelah semua proses persalinan selesai. Adapun caara pengisian acatatatn persalinan pada lembar belakang partograf secara lebih terinci disampaikan menurut unsur-unsurnya sebagai berikut :A. Data dasarTerdiri dari tanggal, nama bidan, tempat persalinan, catatan, alasan merujuk, tempat rujukan dan pendamping pada saat merujuk. Isi data pada masing-masing tempat yang tealah disediakan,atau dengan cara memberi tanda pada kotak disamping jawaban yang sesuai. Untuk pertanyaan no 5, lingkari jawaban yang sesuai dan untuk pertasnyaan no 8njawaban bisa lebih dari 1. B. Kala IKala I terdiri dari pertanyaan pertanyaan tentang partograf saat melewati garis waspada, masalah-masalah yang dihadapi, penatalaksanaannya, dan hasil penatalaksanaan tersebut. Untuk pertanyaan no 9, lingkari jawaban yang sesuai. Pertanyaan lainnya hanya diiisi jika terdapat masalah laiinya dalam persalinan. C. Kala IIKala II terdiri dari episiotomi, pendamping persalinan, gawat janin, distosia bahu, masalah penyerta, penatalaksanaan dan hasilnya. Beri tanda pada kotak disamoping jawaban yang sesuai. Untuk pertanyaan no 13, jika jawabannya Ya tulis indikasinya. Sedangkan untuk no 15 dan 16 jika jawabannya Ya , isi jenis tindakan yang telah dilakukan. Untuk pertanyaan no 14 jawaban bisa lebih dari satu. Sedangkan untuk masalah lain hanya diisi apabila terdapat masalah lain pada kala II.D. Kala IIIKala III terdiri dari lama kala III, pemberian oksitoksin, penegangan tali pust terkendali, massage fundus, plasenta lahir lengkap, placenta tidak lahir lebih dari 30 menit, laserasi, atonia uteri, jumlah perdarahan, masalah penyerta, penatalaksanaan dan hasilnya. Isi jawaban pada tempat yang disediakan dan beri tanda pada kotak disamping jawaban yang sesuai. Untuk no 25,26 dan 28 lingkari jawaban yang benar E. BBLInformasi tentang BBL terdiri dari berat dan panjang badan, jenis kelamin, penilaian kondisi BBL, pemberian ASI, masalah penyerta, penatalaksanaan terpilih dan hasilnya. Isi jawaban pada tempat yang disediakan serta beri tanda pada kotak disamping jawaban yang sesuai. Untuk pertantyaan no 36 dan 37, lingkari jawaban yang sesuai sedangkan untuk no 38 jawaaban bisa lebih dari satu. F. Kala IV Kala IV berisi data tentang tekanan darah,nadi, suhu, tinggi fundus, kontraksi uterus, kandung kemih dan perdarahan. Pemantauan pada kala IV ini sangat penting terutama untuk menilai apakah ada resiko atau terjadi perdarahan pasca persalinan. Pengisian pemantauan kala IV dilakukan setiap 15 menit pada satu jam pertama setelah melahirkan, dan setiap 30 menit pada satu jam berikutnaya. Isi setiap kolom sesuai dengan hasil pemeriksaan dan jawab pertanyaan mengenai masalah kala IV pada tempat yang telah disediakan. Bagian yang digelapkan tidak usah diisi.

Gambar 1.1 Partograf

2. Pemeriksaan Antenatal Care

Pemeriksaan antenatal care (ANC) adalah pemeriksaan kehamilan untuk mengoptimalkan kesehatan mental dan fisik ibu hamil. Sehingga mampu menghadapi persalinan, kala nifas, persiapan pemberiaan ASI dan kembalinya kesehatan reproduksi secara wajar . Kunjungan Antenatal Care (ANC) adalah kunjungan ibu hamil ke bidan atau dokter sedini mungkin semenjak ia merasa dirinya hamil untuk mendapatkan pelayanan/asuhan antenatal. Pelayanan antenatal ialah untuk mencegah adanya komplikasi obstetri bila mungkin dan memastikan bahwa komplikasi dideteksi sedini mungkin serta ditangani secara memadai.Pemeriksaan kehamilan atau ANC merupakan pemeriksaan ibu hamil baik fisik dan mental serta menyelamatkan ibu dan anak dalam kehamilan, persalinan dan masa nifas, sehingga keadaan mereka post partum sehat dan normal, tidak hanya fisik tetapi juga mental. Pelayanan antenatal terintegrasi merupakan integrasi pelayanan antenatal rutin dengan beberapa program lain yang sasarannya pada ibu hamil, sesuai prioritas Departemen Kesehatan, yang diperlukan guna meningkatkan kualitas pelayanan antenatal. Program-program yang di integrasikan dalam pelayanan antenatal terintegrasi meliputi :

a. Maternal Neonatal Tetanus Elimination (MNTE)

b. Antisipasi Defisiensi Gizi dalam Kehamilan (Andika)

c. Pencegahan dan Pengobatan IMS/ISR dalam Kehamilan (PIDK)

d. Eliminasi Sifilis Kongenital (ESK) dan Frambusia

e. Pencegahan dan Penularan HIV dari Ibu ke Bayi (PMTCT)

f. Pencegahan Malaria dalam Kehamilan (PMDK)

g. Penatalaksanaan TB dalam Kehamilan (TB-ANC) dan Kusta

h. Pencegahan Kecacingan dalam Kehamilan (PKDK)

i. Penanggulangan Gangguan Intelegensia pada Kehamilan (PAGIN). (Depkes RI, 2009)

2. Tujuan Antenatal Care

Baru dalam setengah abad ini diadakan pengawasan wanita hamil secara teratur dan tertentu. Dengan usaha itu ternata angka mortalitas serta morbiditas ibu dan bayi jelas menurun.Tujuan pengawasan wanita hamil ialah menyiapkan ia sebaik-baiknya fisik dan mental, serta menyelamatkan ibu dan anak dalam kehamilan, persalinan dan masa nifas, sehingga keadaan mereka postpartum sehat dan normal, tidak hanya fisik akan tetapi juga mental. Ini berarti dalam antenatal care harus diusahakan agar :a. Wanita hamil sampai akhir kehamilan sekurang kurangnya harus sama sehatnya atau lebih sehat; Adanya kelainan fisik atau psikologik harus ditemukan dini dan diobati,

b. Wanita melahirkan tanpa kesulitan dan bayi yang dilahirkan sehat pula fisik dan metal.3. Tujuan Asuhan Antenatal yaitu :

a. Memantau kemajuan kehamilan untuk memastikan kesehatan Ibu dan tumbuh kembang bayi; b. Meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik, mental, dan sosial ibu dan bayi, c. Mengenali secara dini adanya ketidaknormalan atau komplikasi yang mungkin terjadi selama hamil, termasuk riwayat penyakit secara umum, kebidanan dan pembedahan, d. Mempersiapkan persalinan cukup bulan, melahirkan dengan selamat, Ibu maupun bayinya dengan trauma seminimal mungkin,

e. Mempersiapkan peran Ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran bayi agar dapat tumbuh kembang secara normal.4. Keuntungan Antenatal Care

Dapat mengetahui berbagai resiko dan komplikasi hamil sehingga ibu hamil dapat diarahkan untuk melakukan rujukan kerumah sakit.5. Fungsi Antenatal Care

a. Promosi kesehatan selama kehamilan melalui sarana dan aktifitas pendidikan.b. Melakukan screening, identifikasi dengan wanita dengan kehamilan resiko tinggi dan merujuk bila perlu. c. Memantau kesehatan selama hamil dengan usaha mendeteksi dan menangani masalah yang terjadi. 6. Cara Pelayanan Antenatal Care

Cara pelayanan antenatal, disesuaikan dengan standar pelayanan

antenatal menurut Depkes RI yang terdiri dari :

a. Kunjungan Pertama

1) Catat identitas ibu hamil

2) Catat kehamilan sekarang

3) Catat riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu

4) Catat penggunaan cara kontrasepsi sebelum kehamilan

5) Pemeriksaan fisik diagnostic dan laboratorium

6) Pemeriksaan obstetric

7) Pemberian imunisasi tetanus toxoid (TT)

8) Pemberian obat rutin seperti tablet Fe, calsium, multivitamin, dan mineral lainnya serta obat-obatan khusus atas indikasi. 9) Penyuluhan/konseling.

b. Jadwal Kunjungan Ibu Hamil

Setiap wanita hamil menghadapi resiko komplikasi yang bisa mengancam jiwanya. Oleh karena itu, wanita hamil memerlukan sedikitnya empat kali kunjungan selama periode antenatal:1) Satu kali kunjungan selama trimester satu (< 14 minggu).

2) Satu kali kunjungan selama trimester kedua (antara minggu 14 28). 3) Dua kali kunjungan selama trimester ketiga (antara minggu 28 36) dan sesudah minggu ke 36).

4)Perlu segera memeriksakan kehamilan bila dilaksanakan ada gangguan atau bila janin tidak bergerak lebih dari 12 jam.Pada setiap kunjungan antenatal, perlu didapatkan informasi yang sangat penting.a. Trimester pertama sebelum minggu ke 14

1) Membangun hubungan saling percaya antara petugas kesehatan dan ibu hamil. 2) Mendeteksi masalah dan menanganinya

3) Melakukan tindakan pencegahan seperti tetanus neonatorum, anemia kekurangan zat besi, penggunaan praktek tradisional yang merugikan

4) Memulai persiapan kelahiran bayi dan kesiapan untuk menghadapi komplikasi 5) Mendorong perilaku yang shat (gizi, latihan dan kebersihan, istirahat dan sebagainya

b. Trimester kedua sebelum minggu ke 28

Sama seperti diatas, ditambah kewaspadaan khusus mengenai preeklampsia (tanya ibu tentang gejala gejala preeklamsia, pantau tekanan darah, evaluasi edema, periksa untuk apakah ada kehamilan ganda.c. Trimester ketiga antara minggu 28-36

Sama seperti diatas, dtambah palpasi abdominal untuk mengetahui apakah ada kehamilan ganda.

d. Trimester ketiga setelah 36 minggu

Sama seperti diatas, ditambah deteksi letak bayi yang tidak normal, atau kondisi lain yang memerlukan kelahiran di rumah sakit. 7. Tinjauan Tentang Kunjungan Ibu Hamil

Kontak ibu hamil dan petugas yang memberikan pelayanan untuk mendapatkan pemeriksaan kehamilan, istilah kunjungan tidak mengandung arti bahwa selalu ibu hamil yang ke fasilitas tetapi dapat juga sebaliknya, yaitu ibu hamil yang dikunjungi oleh petugas kesehatan .

8. Pelayanan/asuhan standar minimal termasuk 7 T

a. (Timbang) berat badan

b. Ukur (Tekanan) darah

c. Ukur (Tinggi) fundus uteri

d. Pemberian imunisasi (Tetanus Toxoid)

e. Pemberian Tablet zat besi, minimum 90 tablet selama kehamilan

f. Tes terhadap penyakit menular sexual

g. Temu wicara dalam rangka persiapan rujukan. 9. Kebijakan Pelayanan a. Kebijakan Program

Kebijakan Departemen Kesehatan dalam upaya mempercepat penurunan AKI dan AKB pada dasarnya mengacu kepada intervensi strategis Empat Pilar Safe Motherhood yaitu meliputi : Keluarga Berencana, ANC, Persalinan Bersih dan Aman, dan Pelayanan Obstetri Essensial.Pendekatan pelayanan obstetric dan neonatal kepada setiap ibu hamil ini sesuai dengan pendekatan Making Pregnancy Safer (MPS), yang mempunyai 3 (tiga) pesan kunci yaitu :1) Setiap persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan terlatih.

2) Setiap komplikasi obstetric dan neonatal mendapat pelayanan yang adekuat.

3) Setiap perempuan dalam usia subur mempunyai akses pencegahan dan penatalaksanaan kehamilan yang tidak diinginkan dan penanganannya komplikasi keguguran.

Kebijakanprogram pelayanan antenatal menetapkan frekuensikunjungan antenatal sebaiknya minimal 4 (empat) kali selamakehamilan, dengan ketentuan sebagai berikut : Minimal satu kali pada trimester pertama (K1). Minimal satu kali pada trimester kedua (K2). Minimal dua kali pada trimester ketiga (K3 dan K4).

b. Kebijakan teknis

Pelayanan/asuhan antenatal ini hanya dapat di berikan oleh tenaga kesehatan profesional dan tidak dapat di berikan oleh dukun bayi. Untuk itu perlu kebijakan teknis untuk ibu hamil seara keseluruhan yang bertujuan untuk mengurangi resiko dan komplikasi kehamilan secara dini.

Kebijakan teknis itu dapat meliputi komponen-komponen sebagai

berikut:

1) Mengupayakan kehamilan yang sehat

2) Melakukan deteksi dini komplikasi, melakukan penatalaksanaan awal serta rujukan bila diperlukan. 3) Persiapan persalinan yang bersih dan aman

4) Perencanaan antisipstif dan persiapan dini untuk melakukan rujukan

jika terjadi komplikasi.

Beberapa kebijakan teknis pelayanan antenatal rutin yang selama ini dilaksanakan dalam rangka peningkatan cakupan pelayanan antara lain meliputi :

1) Deteksi dini ibu hamil melalui kegiatan P4K dengan stiker dan buku KIA, dengan melibatkan kader dan perangkar desa serta kegiatan kelompok Kelas Ibu Hamil.2) Peningkatan kemampuan penjaringan ibu hamil melalui kegiatan kemitraan Bidan dan Dukun. 3) Peningkatan akses ke pelayanan dengan kunjungan rumah.

4) Peningkatan akses pelayanan persalinan dengan rumah tunggu. 10. Intervensi Dalam Pelayanan Antenatal Care

Intervensi dalam pelayanan antenatal care adalah perlakuan yang diberikan kepada ibu hamil setelah dibuat diagnosa kehamilan.

Adapun intervensi dalam pelayanan antenatal care adalah :

g. Intervensi Dasar

1) Pemberian Tetanus Toxoid

a) Tujuan pemberian TT adalah untuk melindungi janin dari tetanus neonatorum, pemberian TT baru menimbulkan efek perlindungan bila diberikan sekurang-kurangnya 2 kali dengan interval minimal 4 minggu, kecuali bila sebelumnya ibu telah mendapatkan TT 2 kali pada kehamilan yang lalu atau pada masa calon pengantin, maka TT cukup diberikan satu kali (TT ulang). Untuk menjaga efektifitas vaksin perlu diperhatikan cara penyimpanan serta dosis pemberian yang tepat.

b) Dosis dan pemberian 0,5 cc pada lengan atas

c) Jadwal pemberian TT

Tabel : 2.1Jadwal Pemberian TT

AntigenIntervalLama% perlindungan

(selang waktu minimal)perlindungan

TT1Pada kunjungan--

antenatal pertama

TT24 minggu setelah TT 13 tahun80

TT36 bulan setelah TT25 tahun95

TT41 tahun setelah TT 310 tahun99

TT51 tahun setelah TT425 tahun/seumur99

hidup

keterangan : artinya apabila dalam waktu 3 tahun Wanita Usia Subur (WUS) tersebut melahirkan, maka bayi yang dilahirkan akan terlindung dari Tetanus Neonatorum (TN). (Saifudin, 2002)

2) Pemberian Vitamin Zat Besi

a) Tujuan pemberian tablet Fe adalah untuk memenuhi kebutuhan Fe pada ibu hamil dan nifas karena pada masa kehamilan dan nifas kebutuhan meningkat. b) Di mulai dengan memberikan satu sehari sesegera mungkin setelah rasa mual hilang. Tiap tablet mengandung FeSO4 320 Mg (zat besi 60 Mg) dan Asam Folat 500 Mg, minimal masing-masing 90 tablet. Tablet besi sebaiknya tidak di minum bersama teh atau kopi, karena mengganggu penyerapan. (Saifudin, 2002) b. Intervensi Khusus

Intervensi khusus adalah melakukan khusus yang diberikan kepada ibu hamil sesuai dengan faktor resiko dan kelainan yang ditemukan, meliputi:1) Faktor resiko, meliputi:

a) Umur

(1) Terlalu muda, yaitu dibawah 20 tahun

(2) Terlalu tua, yaitu diatas 35 tahun

b) Paritas

(1) Paritas 0 (primi gravidarum, belum pernah melahirkan)

(2) Paritas > 3

c) Interval

Jarak persalinan terakhir dengan awal kehamilan sekurang-kurangnya 2 tahun. d) Tinggi badan kurang dari 145 cm

e) Lingkar lengan atas kurang dari 23,5 cm

2) Komplikasi Kehamilan

a) Komplikasi obstetri langsung

(1) Perdarahan

(2) Pre eklamasi/eklamsia

(3) Kelainan letak lintang, sungsang primi gravida

(4) Anak besar, hidramnion, kelainan kembar

(5) Ketuban pecah dini dalam kehamilan.

b) Komplikasi obstetri tidak langsung

(1) Penyakit jantung

(2) Hepatitis

(3) TBC (Tuberkolosis)

(4) Anemia

(5) Malaria

(6) Diabetes militus

c) Komplikasi yang berhubungan dengan obstetri, komplikasi akibat kecelakaan (kendaraan, keracunan, kebakaran) (Mochtar R, 1998:75).

11. Pelaksana dan Tempat Pelayanan Antenatal

Pelayanan kegiatan pelayanan antenatal terdapat dari tenaga medis yaitu dokter umum dan dokter spesialis dan tenaga paramedic yaitu bidan, perawat yang sudah mendapat pelatihan. Pelayanan antenatal dapat dilaksanakan di puskesmas, puskesmas pembantu, posyandu, Bidan Praktik Swasta, polindes, rumah sakit bersalin dan rumah sakit umum. 12. Peran Serta Ibu Dalam Pelayanan Antenatal

Peran serta ibu dalam hal ini ibu-ibu hamil di dalam memanfaatkan pelayanan antenatal dipengaruhi perilaku individu dalam penggunaan pelayanan kesehatan, adanya pengetahuan tentang manfaat pelayanan antenatal selama kehamilan akan menyebabkan sikap yang positif. Selanjutnya sikap positif akan mempengaruhi niat untuk ikut serta dalam pemeriksaan kehamilan. Kegiatan yang sudah dilakukan inilah disebut perilaku.

Menurut Lewrence Green dengan modifikasi dalam Buku Pendidikan dan Perilaku Kesehatan factor yang mempengaruhi perilaku antara lain:

a. Faktor yang mempermudah (Predisposing factor)

Mencakup pengetahuan, sikap, kepercayaan, moral social, dan unsur lain yang terdapat dalam diri individu (masyarakat).1) Pengetahuan

Pengetahuan merupakan hasil dari tahu, dan itu terjadi setelah orang melakukan penginderaan terhadap suatu objek tertentu. Penginderaan terjadi melalui panca indera manusia, yakni indera penglihatan, pendengaran, penciuman, rasa dan raba. Sebagian besar pengetahuan manusia diperoleh melalui mata dan telinga. Pengetahuan kognitif merupakan domain yang sangat penting dalam membentuk tindakan seseorang (overt behavior). Pengetahuan menurut HR Bloom adalah hasil tahu yang dimiliki individu atau dengan memperjelas fenomena sekitar. Sedangkan menurut Indra Jaya pengetahuandidefinisikan sebagai berikut :

a) Sesuatu yang ada atau dianggap adab. Sesuatu hasil persesuaian subjek dan objek.

b) Hasil kodrat manusia.

c) Hasil persesuian antara induksi dengan deduksi.

Pengetahuan terdiri atas kepercayaan tentang kenyataan (reality). Salah satu cara untuk mendapatkan dan memeriksa pengetahuan adalah dari tradisi atau dari yang berwenang di masa lalu yang umumnya dikenal, seperti aristoteles. Pengetahuan juga mungkin diperoleh berdasarkan pengumuman sekuler atau kekuasaan agama, negara, atau gereja. Cara lain untuk mendapat pengetahuan dengan pengamatan dan eksperimen : metode ilmiah. Pengetahuan juga diturunkan dengan cara logika secara tradisional, otoratif atau ilmiah atau kombinasi dari mereka, dan dapat atau tidak dapat dibuktikan dengan pengamatan dan pengetesan.Pengetahuan atau kognitif merupakan dominan yang sangat penting dalam membentuk tindakan seseorang (overt behavior). Dari pengetahuan dan penelitian ternyata prilaku yang didasari pengetahuan akan lebih langgeng dari pada prilaku yang tidak didasari oleh pengetahuan.2) Sikap

Sikap adalah merupakan reaksi atau respon seseorang yang masih tertutup terhadap suatu stimulus atau objek. Manifestasi sikap tidak dapat dilihat langsung tetapi hanya dapat di tafsirkan terlebih dahulu dari perilaku yang tertutup.Sikap adalah kesiapan pada seseorang untuk bertindak secara tertentu terhadap hal-hal tertentu. Sikap positif, kecenderungan tindakan adalah mendekati, menyenangi, mengharapkan obyek tertentu, sedangkan dalam sikap negative terdapat kecenderungan menjauhi, menghindari, membenci, tidak menyukai obyek tertentu. Sikap merupakan penentu penting dalam tingkah laku. Sikap yang ada pada seseorang yang memberikan gambaran corak tingkah laku seseorang. Berdasar pada sikap seseorang, orang akan dapat menduga bagaiman respon atau tindakan yang akan diambil tindakan oleh orang tersebut terhadap suatu masalah atau keadaan yang dihadapinya. Jadi dalam kondisi wajar-ideal gambaran kemungkinan tindakan atau tingkah laku yang diambil sebagai respon terhadap suatu masalah atau keadaan yang dihadapkan kepadanya dapat diketahui dari sikapnya. Suatu sikap belum otomatis terwujud dalam suatu tindakan. Untuk terwujudnya sikap menjadi suatu perbuatan nyata diperlukan faktor pendukung atau suatu kondisi yang memungkinkan, antara lain fasilitas. Misalnya sikap ibu yang sudah positif terhadap imunisasi tersebut harus mendapat konfirmasi dari suaminya, dan ada fasilitas imunisasi yang mudah dicapai, agar ibu tersebut mengimunisasikan anaknya. Disamping faktor fasilitas juga diperlukan faktor dukungan dari pihak lain.

b. Faktor pendukung (enabling factor)

1) Keterjangkauan Fasilitas

Masalah kesehatan masyarakat terjadi tidak terlepas dari faktor-faktor yang menjadi masa rantai terjadinya penyakit, yang kesemuanya itu tidak terlepas dari faktor lingkungan dimana masyarakat itu berada, perilaku masyarakat yang merugikan kesehatan ataupun gaya hidup yang dapat merusak tatanan masyarakat dalam bidang kesehatan, ketersediaan dan keterjangkauan fasilitas kesehatan yang dapat memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat, disamping faktor-faktor yang sudah dibawa sejak lahir sehingga menjadi masalah tersendiri bila dilihat dari segi individu, keluarga, kelompok, maupun masyarakat secara keseluruhan.2) Jarak ANC

Menurut Deprtemen Pendidikan Nasional (2002:456) Jarak adalah ruang sela (panjang atau jauh) antara dua benda atau tempat yaitu jarak antara rumah dengan tempat pelayanan ANC.Faktor biaya dan jarak pelayanan kesehatan dengan rumah berpengaruh terhadap perilaku penggunaan dan pemanfaatan pelayanan kesehatan.Menurut Koenger (1983) keterjangkauan masyarakat termasuk jarak akan fasilitas kesehatan akan mempengaruhi pemilihan pelayanan kesehatan. Demikian juga menurut Andersen, et all (1975) dalam Greenlay (1980) yang mengatakan bahwa jarak merupakan komponen kedua yang memungkinkan seseorang untuk memanfaatkan pelayanan pengobatan.

c. Faktor pendorong (reinforcing factor)

yaitu factor yang memperkuat perubahan perilaku seseorang di karenakan adanya sikap dan perilaku yang lain seperti sikap suami, orang tua, tokoh masyarakat, atau petugas kesehatan. Perilaku individu sangat besar pengaruhnya terhadap kesehatan, perilaku yang positif akan menunjang atau meningkatkan derajat kesehatan.1) Perilaku MasyarakatPada hakikatnya bila sesuatu program pembangunan kesehtan dilaksanakan berlangsung sutu proses interaksi antara provider dengan recipient, yang masing-masing memiliki latar belakang social budaya sendiri-sendiri. Provider memilki sistem kesehatan kedokteran, recipient memilki system kesehatan yang berlaku di komunitasnya. Program pembangunan kesehatan, termasuk di dalamnya upaya peningkatan kedudukan gizi, dapat mencapai tujuan program apabila dari kedua belah pihak saling berpartisipasi aktif. Pihaknya perlu memahami latar belakang sosial budaya dan psikologi recipient. Prinsip-prinsip pembangunan masyarakat pedesaan perlu diperhatikan prinsip-prinsip itu antara lain:a) Untuk memperlancar pelaksanaan program masyarakat target yamh dapat menghambat, dan yang mendorong baik yang terdapat dalam masyarakat target maupun staf birokrasi inovasi. b) Berdasarkan pengalaman, suatu program pembangunan masyarakat terlaksana dengan lancer keren melibatkan peran serta masyarakat dalam kegiatan-kegiatan, karena sesuai dengan felt-need, yang berdasarkan pertimbangan provider adalah need, menjadi feel-need bagi masyarakat yang bersangkutan.

c) Dalam usaha memperbaiki kebiasaan makan anak balita dan ibu menyusui, provider hendaknya memahami faktor-faktor kebiasaan makan orang-orang dari masyarakat target. Ada konsep kebiasaaan makan yang dapat dijadikan pedoman, antara lain teori channel dari Kurt Lewin. Menurut teori ini pemilihan makanan didasari oleh nilai intelektual dan emosional dan dipengaruhi oleh rasa, status social, kesehatan dan harga. Nilai-nilai berinteraksi satu dengan yang lain. Makanan apa yang dipilih tergantung pada skala nilai yang diacu.2) Partisipasi MasyarakatPartisipasi masyarakat adalah menumbuhkan dan meningkatkan tanggungjawab individu, keluarga, terhadap kesehatan atau kesejahteraan dirinya, keluarganya dan masyarakat.Partisipasi masyarakat dibagi menjadi lima tingkatan, yaitu:

a) Tingkat partisipasi masyarakat karena perintahatau karena paksaan. b) Tingkat partisipasi masyarakat karena imbalan atau karena insensitif. c) Tingkat partisipasi masyarakat karena identifikasi karena ingin meniru.

d) Tingkat partisipasi masyarakat karena kesadaran.

e) Tingkat partisipasi masyarakat karena tuntutan akan hak azasi dan

tanggungjawab (Depkes RI, 1987:18).

Faktor penghambat dalam partisipasi masyarakat berasal dari masyarakat dan pihak provider. Dari masyarakat dapat terjadi karena kemiskinan, kesenjangan social, sistem pengambilan keputusan dari atas ke bawah, adanya kepentingan tetap, pengalaman pahit masyarakat tentang program sebelumnya, susunan masyarakat yang sangat heterogen, persepsi masyarakat yang sangat berbede dengan persepsi provider tentang masalah kesehatan yang dihadapi.

Sedangkan hambatan yang ada dalam pihak provider adalah terlalu mengejar target, persepsi yang berbede antara provider dan masyarakat, dan pelaporan yang tidak Partisipasi masyarakat didorong oleh faktor yang berada dalam masyarakat dan pihak provider yang akan mempengaruhi perubahan perilaku yang merupakan factor penting dan besar pengaruhnya terhadap derajat kesehatan.

B. FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN ANTENATAL CARE

1. Umur

Adalah umur individu terhitung mulai saat dilahirkan sampai saat berulang tahun. Semakin cukup umur, tingkat kematangan dan kekuatan seseorang akan lebih matang dalam berpikir dan bekerja (Nursalam 2001:133). Dengan bertambahnya umur seseorang maka kematangan dalam berpikir semakin baik sehingga akan termotivasi dalam memeriksakan kehamilan, juga mengetahui akan pentingnya Antenatal Care. Semakin muda umurnya semakin tidak mengerti tentang pentingnya pemeriksaan kehamilan.Umur sangat menentukan suatu kesehatan ibu, ibu dikatakan beresiko tinggi apabila ibu hamil berusia dibawah 20 tahun dan di atas 35 tahun. Usia berguna untuk mengantisipasi diagnosa masalah kesehatan dan tindakan yang dilakukan. Menurut penelitian Woro Tri Hardjanti (2007) seorang wanita sebagai insan biologis sudah memasuki usia produksi beberapa tahun sebelum mencapai umur dimana kehamilan dan persalinan dapat obyektif. berlangsung aman, yaitu 20-35 tahun, setelah itu resiko ibu akan meningkat setiap tahun. Wiknjosastro (2005), juga menyatakan bahwa dalam kurun reproduksi sehat dikenal bahwa usia aman untuk kehamilan dan persalinan adalah 20-30 tahun. Kematian maternal pada wanita hamil dan melahirkan pada usia dibawah 20 tahunternyata 2-5 kali lebih tinggi dari pada kematian maternal yang terjadi pada usia 20-29 tahun. Kematian maternal meningkat kembali sesudah usia 30-35 tahun.

2. Pendidikan

Pendidikan adalah suatu proses ilmiah yang terjadi pada manusia. Menurut Crow, pendidikan adalah suatu proses dimana pengalaman atau informasi diperoleh sebagai hasil dari proses belajar.

Menurut Dictionary of Education, pendidikan dapat diartikan suatu proses dimana seseorang mengembangkan kemampuan sikap dan bentuk tingkah laku lainnya dalam masyarakat dan kebudayaan.

Pada umumnya semakin tinggi pendidikan seseorang, semakin baik pula tingkat pengetahuannya .Menurut Suparlan (2006) pendidikan dalam arti luas yaitu segala kegiatan pembelajaran yang berlangsung sepanjang zaman dalam segala situasi kegiatan kehidupan. Pendidikan dalam arti sempit yaitu seluruhkegiatan belajar yang direncanakan, dengan materi terorganisasi, dilaksanakan secara terjadwal dalam sistem pengawasan, dan diberikan evaluasi berdasarkan pada tujuan yang telah ditentukan. Tingkat pendidikan individu dan masyarakat dapat berpengaruh terhadap penerimaan pendidikan kesehatan (Uhu Suliha dkk, 2002:51). Ki Hajar Dewantara menyatakan bahwa pendidikan umumnya berarti daya upaya untuk memajukan tumbuhnya budi pekerti (kekuatan, batin, karakter), pikiran (intelek) dan tubuh anak (Achmad Munib, dkk, 2004:32). Menurut dictionary of Education dalam buku Achmad Munib, dkk (2004:33) pendidikan adalah proses seseorang mengembangkan kemampuan, sikap, dan bentuk-bentuk tingkah laku lainnya di dalam masyarakat tempat ia hidup, proses yakni orang dihadapkan pada pengaruh lingkungan yang terpilih dan terkontrol (khususnya yang datang dari sekolah), sehingga dia dapat memperoleh atau mengalami perkembangan kemampuan social dan kemampuan individu yang optimal.

Proses perubahan perilaku menuju kedewasaan dan penyempurnaan hidup dengan demikian pendidikan sangat besar pengaruhnya terhadap tingkah laku yang berpendidikan tinggi akan berbeda tinggi akan berbeda tingkah lakunya dengan orang yang hanya berpendidikan dasar.(Budioro, 2002). Wanita yang berpendidikan akan lebih terbuka terhadap ide-ide baru dan perubahan untuk mendapatkan pelayanan kesehatan yang proposional karena manfaat pelayanan kesehatan akan mereka sadari sepenuhnya (Maulani, 1999). Jenjang pendidikan adalah tahapan pendidikan yang ditetapkan berdasarkan tingkat perkembangan peserta didik, tujuan yang akan dicapai, dan kemampuan yang dikembangkan. Pendidikan di Indonesia mengenal tiga jenjang pendidikan, yaitu pendidikan dasar (SD/MI/Paket A dan SLTP/MTs/Paket B), pendidikan menengah (SMU, SMK), dan pendidikan tinggi yang mencakup program pendidikan diploma, sarjana, magister, doktor, dan spesialis yang diselenggarakan oleh perguruan tinggi.3. Paritas

Paritas adalah keadaan seorang ibu yang melahirkan janin lebih dari satu orang. Sueheilif Paritas adalah status seorang wanita sehubungan dengan jumlah anak yang pernah dilahirkannya. Ibu yang baru pertama kali hamil merupakan hal yang sangat baru sehingga termotivasi dalam memeriksakan kehamilannya ketenaga kesehatan. Sebaliknya ibu yang sudah pernah melahirkan lebih dari satu orang mempunyai anggapan bahwa ia sudah berpengalaman sehingga tidak termotivasi untuk memeriksakan kehamilannya.Paritas adalah jumlah janin dengan berat badan lebih dari 500 gram atau lebih, yang pernah dilahirkan, hidup atau mati. Bila berat badan tidak diketahui maka dipakai batas umur kehamilannya 24 minggu. Berdasarkan pengertian tersebut maka paritas mempengaruhi kunjungan kehamilan. Paritas1 dan paritas tinggi (lebih dari 3) mempunyai angka kematian maternal lebih tinggi. Lebih tinggi paritas, lebih tinggi kematian maternal. Resiko pada paritas 1 dapat ditangani dengan asuhan obstetri lebih baik, sedangkan resiko pada paritas tinggi dapat dikurangi atau dicegah dengan keluarga berencana.Sebagian kehamilan pada paritas tinggi adalah tidak direncanakan.4. Pendapatan Perkapita

Menurut Kamus Besar Bahasa Indonesia (KBBI), pendapatan perkapita adalah besarnya pendapatan rata-rata keluarga dari suatu keluarga yang diperoleh dari hasil pembagian pendapatan seluruh anggota keluarga tersebut. Pendapatan adalah hasil pencarian atau perolehan usaha (Departemen Pendidikan Nasional 2002:236). Menurut Mulyanto Sumardi dan Hans Diater Evers (1982:20), pendapatan yaitu seluruh penerimaan baik berupa uang maupun barang baik dari pihak lain maupun dari hasil sendiri. Jadi yang dimaksud pendapatan dalam penelitian ini adalah suatu tingkat penghasilan yang diperoleh dari pekerjaan pokok dan pekerjaan sampingan dari orang tua dan anggota keluarga lainnya. Pendapatan keluarga yang memadai akan menunjang antenatal care yang baik dan kesadaran untuk periksa, karena dapat menyediakan semua kebutuhan dirinya baik yang primer maupun sekunder (Soetjiningsih, 1998:10). Menurut budioro (2002:108) keterbatasan sarana dansumber daya, rendahnya penghasilan, adanya peraturan atau perundangan yang menjadi penghambat akan membatasi keberdayaan orang perorang maupun masyarakat untuk merubah perilakunya.

Pendapatan mempengaruhi kunjungan ANC. Hal ini disebabkan karena biaya penghidupan yang tinggi sehingga diperlukan pasien harus menyediakan dana yang diperlukan. Adapun tingkat ekonomi yang diteliti

berdasarkan upah minimal regional (UMR) adalah penghasilan Rp 939.756,-/bulan (BPS Semarang 2010).Menurut penelitian Shintha Kusumaning Pribadi (2008) meskipun faktor ekonomi bukan penentu utama ketidakpatuhan seseorang, terhadap saran tenaga kesehatan, namun kemapuan seseorang untuk membeli obat dari kantong sendiri sedikit banyak mempengaruhi kepatuhan seseorang terhadap tenaga kesehatan. Biaya pembelian obat yang dirasa terlalu mahal untuk ukuran kemampuan ekonominya, cenderung tidak dibeli meskipun itu disarankan oleh tenaga kesehatan. Walaupun obat yang gratis tidak terlalu disukai karena dirasa kurang khasiatnya.5. Jarak

Menurut Deprtemen Pendidikan Nasional (2002:456) Jarak adalah ruang sela (panjang atau jauh) antara dua benda atau tempat yaitu jarak antara rumah dengan tempat pelayanan ANC. Menurut Koenger (1983) keterjangkauan masyarakat termasuk jarak akan fasilitas kesehatan akan mempengaruhi pemilihan pelayanan kesehatan. Demikian juga menurut Andersen, et all (1975) dalam Greenlay (1980) yang mengatakan bahwa jarak merupakan komponen kedua yang memungkinkan seseorang untuk memanfaatkan pelayanan pengobatan.Indonesia merupakan negara yang luas sayangnya luas wilayah ini belum diimbangi dengan kecukupan, ketersediaan sarana-sarana layanan public termasuk dibidang kesehatan. Di beberapa desa masih kesulitan mendapatkan akses pelayanan kesehatan, tidak semua desa mempunyai puskesmas dan tenaga medis seperti : dokter, bidan, perawat. Secara geografis masih banyak masyarakat yang tinggal jauh dari sarana kesehatan.Menurut penelitian Elfi Rahmawati (2008) bahwa jarak tempat tinggal ketempat layanan kesehatan di ukur dengan kilometer dikelompokkan dalam jarak.4. Dampak Partus Lama Pada Ibu dan JaninDampak Terhadap Ibu1. Infeksi Intrapartum

Bakteri menginvasi desidua serta pembuluh korionBakteri dari dalam cairan amnion menembus amnionPecahnya ketuban saat partus lamaPneumonia pada janin

Sepsis dan bakteremia pada ibu dan janin

Aspirasi cairan amnion yang terinfeksi

2. Ruptura Uteri

Tidak terjadi penurunan janin ke PAPDisproporsi antara kepala janin dan panggul ibu besar

Partus lama

Ruptur UterusSegmen bawah uterus teregang

3. Cincin Retraksi Patologis

Cincin retraksiTanda ruptur uterusPeregangan dan penipisan berlebihan segmen bawah uterusPersalinan yang terhambat

Kista transversal atau oblik melintang di uterus antara simfisis dan umbilikus

4. Pembentukan Fistula

Partus lamaJanin tidak maju untuk waktu yang lamaBagian bawah janin menekan kuat ke pintu atas panggul

Fistula rektovaginal, vesikovaginal, dan vesikoservikalNekrosisGangguan sirkulasiTekanan berlebihan pada dinding panggul dan jalan lahir (vagina)

1. Cedera Otot Dasar Panggul

Robekan pada jalan lahir terutama robekan sfingter ani saat persalinan pervaginam pada 36% persalinanTekanan langsung dari kepala janin ke dasar panggulMerubah fungsi dan anatomik otot, saraf, dan jaringan ikatGaya tersebut dapat meregangkan dan melebarkan dasar panggulDasar panggul juga mendapatkan tekanan dari upaya mengejan Ibu

Efek Pada Janin1. Kaput Suksedaneum

Kaput suksedaneum yang cukup besar di bagian terbawah kepala janinPartus LamaPanggul sempit

2. Molase Kepala Janin

Lempeng tengkorak saling bertumpang tindih satu sama lain di sutura besarTekanan His sangat kuatPartus Lama

Robekan tentorium

MolasePerdarahan IntrakranialLaserasi pembuluh darah

3. Fraktur Tengkorak

Fraktur berupa cekungan berbentuk sendok di posterior sutura koronariaFraktur kepala janinUpaya paksa persalinanPartus Lama36