daftar pertanyaan smd

7/23/2019 DAFTAR PERTANYAAN SMD

http://slidepdf.com/reader/full/daftar-pertanyaan-smd 1/4

DAFTAR PERTANYAANPENGAMATAN DAN PEMANTAUAN

MASALAH KESEHATAN DAN FAKTOR PENYEBAB/RISIKO

Nama KK :

Alamat : RT ..... RW ......... Kelurahan :

Kecamatan : Jebres Kota : Surakarta

Tgl / Bln Pengamatan :

Nama Petugas :

FAKTOR PENYEBAB DEMAM BERDARAH

No. Variabel Ya Td

1. Ob!er"a!i # Apakah aa !ent"k " tempat penampungan a"r #bak man"$ gentong a"r$ banbekas$tempat m"num burung$ %as bunga$ "spenser$ kaleng bekas$ kulkas ll&

'. Apakah aa anggota keluarga engan sak"t panas

FAKTOR PENYEBAB TB$ #

No. Variabel Ya Td

1. Apakah aa anggota keluarga alam satu rumah (ang batuk berahakselama ' m"nggu atau leb"h

'. Ob!er"a!i # Apakah t"ak aa s"nar matahar" (ang langsung masuk ke alamrumah/kamar

). Ob!er"a!i # Apakah rumah t"ak aa !enela an lubang ang"n #%ent"las"&

* Ob!er"a!i/Per%a&'aa& # Apakah anggota keluarga mempun(a" keb"asaan t"ak membuka !enelapaa pag" an s"ang har"

+ Ob!er"a!i # Apakah lanta" rumah ar" tanah

, Apakah rumah merupakan paat penghun"

FAKTOR PENYEBAB GI(I KURANG #

No. Variabel Ya Td

1. Apakah aa ba(" engan berat baan lah"r renah # - '.+ gram&

'. Ob!er"a!i # Apakah aa ba(" atau anak bal"ta engan status KS B0 #Baah 0ar"serah&

). Apakah aa ba(" an anak bal"ta (ang mener"ta pen(ak"t "n2eks" alam aktulama$ sepert" "are$ campak$ TB3$ batuk p"lek$ an atau pen(ak"t baaan#gangguan 2ungs" pencernaan$ !antung$ paru paru ll&

*. Apakah ba(" t"ak "ber" AS4 eksklus"2

+. Apakah ba(" suah "ber" makanan sebelum us"a , bulan

FAKTOR PENYEBAB DIARE #

No. Variabel Ya Td

1. Apakah aa anggota keluarga (ang mener"ta "are

'. Apakah anggota keluarga buang a"r besar #BAB& t"ak " !amban/W3#sembarangan&

). Ob!er"a!i # Apakah keterse"aan a"r bers"h untuk keluarga kurang

*. Apakah aa keb"asaan t"ak mencuc" bahan makanan/makanan (ang akan

"masak/"makan+. Ob!er"a!i #

Apakah aa keb"asaan t"ak menutup makanan #"h"nggap" lalat &

,. Apakah aa keb"asaan t"ak cuc" tangan paka" sabun sebelum makan atausetelah buang a"r besar #BAB&

5. Ob!er"a!i/Per%a&'aa& # Apakah aa keb"asaan membuang sampah sembarangan/t"ak paatempatn(a/tempat sampah terbuka.



FAKTOR PENYEBAB KEMATIAN IBU #

No. Variabel Ya Td

1. Apakah aa 4bu ham"l (ang mener"ta kurang arah/anem"a #let"h$ lesu$lemah$ lungla"$ lemas$ ser"ng kesemutan$ panangan berkunang6kunang&

'. Apakah 4bu ser"ng melah"rkan #leb"h ar" ) kal"& engan !arak kelah"ran (angekat #- ' tahun&

). Apakah umur 4bu ham"l - ' tahun atau 7 )+ tahun

*. Ob!er"a!i # Apakah t"ngg" baan "bu ham"l - 1* cm

+. Apakah "bu t"ak melakukan pemer"ksaan keham"lan m"n"mal * kal" paatenaga kesehatan

,. Apakah persal"nan "bu "tolong oleh tenaga non kesehatan #ukun ba("&

5. Apakah aa 2aktor pen(ul"t alam mencapa" tempat pela(anan kesehatan#!arak tempuh$ sarana transportas"$ mean (ang sul"t$ kon"s" ekonom"&

8. Apakah aa r"a(at pen(ak"t pen(erta paa aktu ham"l #!antung$ araht"ngg"$ kenc"ng man"s$ asma$ ll&

9. Apakah aa "bu ham"l t"ak menapatkan "mun"sas" TT lengkap #+ os"s&

FAKTOR PENYEBAB KEMATIAN BAYI #

No. Variabel Ya Td

1. Apakah aa ba(" lah"r engan umur keham"lan kurang ar" 9 bulan/prematur

'. Apakah aa ba(" lah"r engan berat baan kurang ar" '.+ gram

). Apakah aa ba(" lah"r engan pertolongan bukan ar" tenaga kesehatan.

*. Apakah persal"nan t"ak "lakukan " sarana pela(anan kesehatan #RumahSak"t$ Puskesmas$ Pustu$ PK$ RB$ Kl"n"k sasta&

+. Apakah peraatan tal" pusat t"ak ster"l #t"ak menggunakan alkohol$beta"n/(o"um/obat merah&

,. Apakah ba(" paa us"a 9 bulan t"ak menapat "mun"sas" campak

FAKTOR PENYEBAB PENYAKIT KUSTA )KHUSUS DAERAH YANG SELALU ADA PENDERITAKUSTA SETIAP TAHUN*

No. Variabel Ya Td

1. Apakah aa pener"ta kusta/lepra " alam keluarga

'. Apakah aa anggota keluarga (ang mempun(a" bercak put"hmat" rasa " baann(a

OBSERVASI FAKTOR LINGKUNGAN

No. Variabel Ya Td

1. Apakah keluarga t"ak mempun(a" !amban keluarga.

'. Apakah keluarga t"ak mempun(a" saluran pembuangan a"r l"mbah

). Apakah keluarga sul"t memperoleh a"r bers"h #PA$ sumur$ mata a"r&

*. Apakah keluarga t"ak mempun(a" tempat sampah tertutup

+. Apakah rumah merupakan paat penghun"

,. Apakah %ent"las" rumah kurang ar" 1 ; ar" luas lanta"

MASALAH KESEHATAN / KASUS #

No Ma!ala+ Ke!e+a%a&/Pe&deri%a Ya Td1. Apakah satu bulan terakh"r aa pener"ta B <

'. Apakah aa kasus TB <

). Apakah aa kasus 0"=" Kurang<

*. Apakah satu bulan terakh"r terapat kasus "are<

+. Apakah pernah ter!a" kasus Kemat"an 4bu<

,. Apakah pernah ter!a" kasus Kemat"an ba("<

5. Apakah aa kasus Kusta<

KESIMPULAN #Rumah engan 2aktor res"ko :

DBD TB$ GIBUR DIARE KEM. IBU KEM. BAYI KUSTA

Keterangan :4s"lah engan member" tana > b"la KK mempun(a" 2aktor res"ko

Petugas$Tt

# ..................................&



REKAPITULASI HASIL SURVEILANS MASALAH KESEHATAN )FAKTOR RISIKO*TINGKAT R,



RT / R, #

KELURAHAN # KE$AMATAN # -EBRES

KOTA # SURAKARTA

TAHUN # 01

NO. RT/R, NAMA KK

MASALAH KESEHATAN/FAKTOR RISIKO

MASALAH KES FAKTOR RISIKO

1.

'.

).

*.

+.

,.

5.

8.9.

1.

11.

1'.

1).

1*.

1+.

1,.

15.18.

19.

'.

'1.

''.

').

'*.

'+.

',.'5.

'8.

'9.

).

engetahu"$

Ketua ?KK

@@@@@@@@..

daftar pertanyaan smd

Documents