DAFTAR DOKUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT

Bab Standar Akreditasi Kebijakan / Panduan SPO Dan lain-lain

a. Identifikasi Pasien

▪ SPO komunikasi via telepon

▪ Daftar keselamatan bedah

e. Hand Hygiene ▪ SPO cuci tangan

f. Risiko Pasien Jatuh

HAK PASIEN & KELUARGA

a. Pelayanan kerohanian ▪ SPO pelayanan kerohanian ▪ Formulir permintaan pelayanan kerohanian

▪ SPO pemberian bantuan hidup dasar

▪ Rekam medis : pengkajian nyeri

g. Pelayanan tahap terminal ▪ SPO pelayanan tahap terminal

h. Penyelesaian terhadap keluhan pasien & kelu-arga

▪ SPO penyelesaian keluhan

▪ SPO pemberian informasi pelayanan ▪ Formulir persetujuan & penolakan pelayanan

PENDIDIKAN PASIEN & KELUARGA

b. Bahan materi edukasi

▪ Formulir pemberian edukasi (individual/ kolaboratif)

▪ Buku registrasi edukasi pasien

c. Asesmen kebutuhan edukasi pasien & keluarga• SPO asesmen kebutuhan edukasi pasien dan kelu-

arga

e. Pedoman pengorganisasian & pelayanan pani-tia PKRS

▪ SPO pemberian edukasi ▪ Bahan materi edukasi

f. Program pelatihan staf tentang komunikasi yang efektif

▪ Pre / post test▪ Daftar hadir▪ Sertifikasi▪ Laporan kegiatan

PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN

a. Peningkatan mutu RS ▪ SPO peningkatan mutu RS▪ SPO keselamatan pasien

b. Keselamatan pasien

c. Standar pelayanan kedokteran

MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS ▪ SK Direktur tentang pem-bentukan Tim PONEK

c. Pelayanan Kesehatan Maternal & Neonatus

▪ SPO▪ SPO▪ SPO▪ SPO

d. Penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS ▪ SPO▪ SPO

▪ SPO▪ SPO

e. Rawat gabung ibu & bayi

▪ SPO▪ SPO▪ SPO▪ SPO

f. Inisiasi menyusui dini dan ASI eksklusif

▪ SPO▪ SPO▪ SPO▪ SPO

g. Perawatan metode kangguru pada BBLR

h. Rumah Sakit sayang ibu bayi

i. Pelaksanaan rujukan PONEK ▪ SPO rujukan ▪ MoU UPK rujukan

j. Pembentukan Tim HIV/AIDS RS▪ SK Direktur tentang pem-

bentukan Tim HIV/AIDS

k. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim HIV/AIDS

m. Pelaksanaan rujukan HIV.AIDS ▪ SPO rujukan ▪ MoU UPK rujukan

n. Pembentukan Tim DOTS RS▪ SK Direktur tentang pem-

bentukan Tim DOTS RS

o. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim DOTS RS

p. Manajerial pelayanan TB dengan strategi DOTS

q. Penerapan DOTS di RS

▪ SPO penerimaan pasien TB▪ SPO pembentukan jejaring eksternal & internal RS▪ SPO penyediaan obat anti TB▪ SPO pencatatan pasien TB▪ SPO pelacakan kasus mangkir

r. Pelaksanaan rujukan DOTS ▪ SPO rujukan ▪ MoU UPK rujukan

s. Program pelatihan Tim PONEK/HIV-AIDS/DOTS ▪ Sertifikasi▪ Laporan kegiatan

AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN

a. Skrining/ triase ▪ SPO skrining pasien

b. Pendaftaran pasien rawat jalan & penerimaan pasien rawat inap

▪ SPO pendaftaran pasien rawat jalan▪ SPO penerimaan pasien rawat inap

c. Identifikasi pasien ▪ SPO pemasangan gelang identifikasi pasien

d. Penundaan pelayanan atau pengobatan ▪ SPO penundaan pelayanan atau pengobatan

e. Transfer (intra/ inter RS)▪ SPO transfer pasien ▪ checklist kriteria transfer

▪ MoU UPK rujukan

f. Rencana pemulangan pasien ▪ SPO pemulangan pasien ▪ checklist discharge planning

g. Pelaksanaan praktik kedokteran ▪ SPO pelaksanaan praktik kedokteran

h. Pemberian informasi pelayanan

i. Transportasi RS ▪ SPO pemeliharaan transportasi RS ▪ Bukti pemeliharaan

ASESMEN PASIEN

c. Pedoman pengorganisasian lab. Uraian jabatan

f. Kebijakan RS tentang pelayanan radiologi

g. Pedoman pengorganisasian radiologi

h. Pedoman pelayanan radiologi

▪ Daftar inventaris alat ▪ Bukti kalibrasi alat▪ Daftar reagensia▪ MoU radiologi luar▪ Daftar nama para ahli

dalam bidang diagnostik spesialistik

▪ Jadwal para ahli dalam bidang diagnostik spesial-istik

i. Program kerja unit

PELAYANAN PASIEN a. Pelayanan kedokteran & keperawatan

b. Pelayanan kasus emergensi ▪ SPO kasus emergensi

c. Pelayanan resusitasi ▪ SPO resusitasi

d. Pelayanan darah ▪ SPO pemberian komponen darah

e. Pelayanan pasien risiko tinggi dengan :▪ Peralatan BHD▪ Penyakit menular atau immuno-suppressed▪ Peralatan dialisis▪ Peralatan pengikat (restraint)▪ Ketergantungan bantuan▪ Pengobatan kemoterapi

▪ SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan BHD▪ SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan

penyakit menular atau immuno-suppressed▪ SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan dialisis▪ SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan

pengikat▪ SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan

ketergantungan bantuan▪ SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan ke-

moterapi

f. Manajemen nyeri ▪ SPO manajemen nyeri

g. Pelayanan gizi ▪ SPO penyiapan▪ SPO penyimpanan▪ SPO pendistribusian

▪ SPO penyajian

h. Pelayanan tahap terminal ▪ SPO pelayanan tahap terminal

PELAYANAN ANESTESI & BEDAH

a. Pelayanan sedasi▪ SPO pemberian sedasi ringan▪ SPO pemberian sedasi moderat▪ SPO pemberian sedasi dalam

b. Pelayanan anestesi

▪ SPO asesmen praanestesi▪ SPO pengawasan selama anestesi▪ SPO pengawasan selama paska anestesi

▪ Formulir monitoring se-lama anestesi

▪ Formulir monitoring paska anestesi

c. Pelayanan bedah ▪ SPO pelayanan bedah

MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT a. Kebijakan RS tentang pelayanan farmasi

b. Pedoman pengorganisasian farmasi

c. Pedoman pelayanan farmasi :▪ Penggunaan obat di RS▪ Cara identifikasi dan penyimpanan obat

yang dibawa oleh pasien▪ Cara penyimpanan yang tepat bagi produk

nutrisi▪ Cara penyimpanan obat radioaktif, untuk

keperluan investigasi dan sejenisnya▪ Cara obat sample disimpan dan dikenda-

likan ▪ Penggunaan obat yang diketahui

kadaluwarsa atau ketinggalan jaman▪ Pemusnahan obat yang diketahui

kadaluwarsa atau ketinggalan jaman▪ Peresepan, pemesanan dan pencatatan

obat yang aman di rumah sakit▪ Prosedur mengatur tindakan yang terkait

dengan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca

▪ Mengidentifikasi efek yang tidak diharap-kan yang harus dicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit

▪ SPO penggunaan obat di RS▪ SPO identifikasi obat ▪ SPO penyimpanan obat yang dibawa pulang▪ SPO penyimpanan produk nutrisi▪ SPO penyimpanan obat radioaktif, untuk keper-

luan investigasi dan sejenisnya▪ SPO obat sample disimpan dan dikendalikan ▪ SPO penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa

atau ketinggalan jaman▪ SPO pemusnahan obat yang diketahui

kadaluwarsa atau ketinggalan jaman▪ SPO peresepan, pemesanan▪ SPO pencatatan obat di rumah sakit.▪ SPO penanggulangan penulisan resep dan peme-

sanan yang tidak terbaca▪ SPO identifikasi efek yang tidak diharapkan yang

harus dicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit

▪ Daftar stok obat RS▪ Laporan narkotik,

psikotropik▪ MOU dg pihak luar▪ form usulan obat baru,

daftar obat baru▪ Bukti permintaan yang

tidak tersedia di RS▪ Berita acara pemusnahan

obat kadaluarsa, pe-narikan obat kadaluarsa

▪ Lihat resep/ FPO▪ Laporan IKP/KTD▪ Laporan KNC

d. Program kerja unit : pelatihan aseptik

▪ Pre/ post test▪ Daftar hadir▪ Sertifikasi▪ Laporan kegiatan

MANAJEMEN KOMUNIKASI & INFORMASI

a. Komunikasi yang efektif dalam pemberian in-formasi & edukasi

▪ SPO pemberian informasi ▪ Dokumen informasi lengkap tentang RS (Leaflet, website)

b. Pedoman pengorganisasian rekam medis

c. Pedoman pelayanan rekam medis

▪ SPO pelaporan data cakupan RS▪ SPO penyimpanan (retensi) berkas RM▪ SPO perlindungan RM dari kehilangan & kerusakan▪ SPO perlindungan RM dari akses/ penggunaan

tidak sah

▪ Laporan Data cakupan▪ Daftar singkatan yang

tidak boleh digunakan

d. Program kerja unit : pelatihan manajemen in-formasi

• Pre/post tes, daftar hadir▪ Sertifikasi

KUALIFIKASI & PENDIDIKAN STAF ▪ SPO penerimaan staf▪ SPO pengangkatan

▪ STR,SIK, SIP & ijazah yang sudah dilegalisir

▪ Usulan penambahan & pengangkatan staf

b. Penilaian kinerja profesional ▪ SPO penilaian kinerja

c. Pedoman pengorganisasian unit

d. Verifikasi kredensial staf ▪ SPO verifikasi kredensial staf

e. Program kerja :▪ Rencana Kerja & Anggaran▪ Penempatan staf▪ Orientasi staf

▪ Daftar hadir▪ Sertifikasi▪ Laporan kegiatan

▪ Pelatihan cardiac life support

f. Pemberian vaksinasi & imunisasi staf▪ Jadwal vaksinasi & imu-

nisasi

g. MCU staf ▪ Jadwal & hasil MCU staf

PENCEGAHAN & PENGENDALIAN IN-FEKSI

a. Pembentukan panitia PPI▪ SK Direktur tentag pem-

bentukan panitia PPI

c. Hand hygiene ▪ SPO cuci tangan

d. Program kerja : ▪ Pelatihan cuci tangan

TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN & PEN-GARAHAN

a. SK SOTK

b. SK pemilik tentang renstra & RKA

c. SK pendelegasian kewenangan

d. Hospital by laws

e. SK direktur & pejabat struktural lainnya

f. Mutu & keselamatan pasien

g. Fasilitas RS ▪ SPO pengadaan alat & obat RS

h. Penilaian kinerja profesional ▪ SPO penilaian kinerja profesional

i. Struktur organisasi RS & unit kerja

j. SK etika pegawai RS

k. SK panitia etik RS

l. SK ijin RS

MANAJEMEN FASILITAS & KESELA-MATAN

a. Fasilitas RS

b. Keselamatan & keamanan kerja

c. K3 konstruksi ▪ SPO identifikasi fasilitas fisik ▪ hasil pemeriksaan fasilitas fisik

d. Bahan & limbah berbahaya ▪ Daftar inventaris B3

e. Alat Pelindung Diri ▪ SPO penggunaan APD

f. Penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana & evaluasi

▪ SPO penanggulangan kebakaran & bencana

g. Larangan merokok di RS Pemberitahuan larangan merokok (stiker,banner,dll)

h. Pengadaan alat medis ▪ SPO pengadaan alat medis Daftar inventaris

i. Pemeliharaan alat medis ▪ SPO pemeliharaan / kalibrasi alat Bukti pemeliharaan/ kalibrasi

j. Penarikan alat medis ▪ SPO penarikan alat Berita acara penarikan

k. Sistem utiliti

m. Pelatihan manajemen risiko▪ Daftar hadir▪ Pre/ post test▪ Sertifikasi