LAPORAN KASUS

Identitas Pasien

‒ Nama : Tn. Y

‒ Umur : 38 tahun

‒ Jenis kelamin : laki-laki

‒ Pekerjaan : buruh

‒ Alamat : bandung

‒ Tgl pemeriksaan : 16 Maret 2015

Keluhan Utama

Nyeri gigi kanan bawah belakang

Anamnesis

Pasien datang ke poliklinik gigi RSUD Al-Ihsan dengan keluhan nyeri gigi

kanan bawah belakang sejak 2 minggu yang lalu. Nyeri terasa berdenyut dan

terasa terus menerus. Pasien mengatakan nyeri gigi bertambah berat pada saat

mengunyah. Nyeri tidak dipengaruhi oleh makan atau minum dingin dan panas.

Dua minggu yang lalu pasien sempat datang ke poliklinik RSUD Al-Ihsan untuk

memeriksakan keluhan, kemudian dilakukan foto rontgen.

Pasien pernah melakukan pancabutan gigi pada gigi kiri atas belakang.

beberapa minggu sebelumnya karena nyeri yang sama.

Keluhan disertai dengan pusing dan sakit di bagian pundak sejak timbul

rasa nyeri di gigi. Pasien saat ini berobat untuk mencabut gigi yang dikeluhkan.

Pasien menggosok gigi 2 kali sehari, pada saat mandi pagi dan sebelum

tidur. Pasien menyikat gigi dengan sikat gigi yang permukaannya halus, dan cara

menggosok gigi arah horizontal dan vertikal.

Pasien mengaku tidak memiliki riwayat sakit gangguan darah, alergi obat,

hepatitis, asthma, tekanan darah tinggi, penyakit jantung maupun penyakit paru-

paru.

Pasien mengaku memiliki kebiasaan buruk merokok sejak SMP sejumlah

sebungkus dalam satu hari. Tidak ada kebiasaan buruk yang di lakukan pasien

seperti bernafas dari mulut, menggigit jari, mendorong lidah, memakai tusuk gigi

setelah makan, ataupun meminum alkohol.

General Survey

Kesadaran : Komposmentis

Tanda vital :

Tekanan darah : tdl

Nadi : 80 x/mnt

Respirasi : 20x/mnt

Suhu : afebris

Ekstra Oral

‒ Wajah tampak simetris

‒ Profil wajah cembung

‒ Tidak teraba pembesaran KGB

‒ Pemeriksaan TMJ : normal

Intra Oral

‒ Oral higiene :

Terdapat plaq dan kalkulus hampir di seluruh gigi - OH buruk

‒ Bibir : normotonus

‒ Mukosa bukal : tak

‒ Gingiva : hiperemis (+) pada daerah gigi 47

‒ Lidah : normal

‒ Dasar mulut : t.a.k

‒ Palatum : t.a.k

‒ Tonsil : T2-T2

Gigi Geligi

□ □

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

□ □

Status Lokalis

‒ Gigi : 47

‒ Caries : ( - )

‒ Sondasi : tdl

‒ Perkusi : ( - )

‒ Dingin : tdl

‒ Tekanan : ( + )

‒ Palpasi : ( - )

‒ Mobilitas : ( - )

Diagnosis Banding

48 Impaksi vertikal

perikoronitis

operkulitis

Diagnosis Kerja

48 Impaksi vertikal

Rencana Perawatan

Pro resep

Pro rontgen

Pro rujuk ke dokter gigi

Pro Odontektomi

Terapi

R/ Asam Mefenamat 500mg tab no XV

S 3 dd 1

R/ Clindamycin 300mg tab no XV

S 3 dd 1

Konsul dokter gigi

Konseling

Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit, cara penanganannya, serta

akan dikonsulkan ke dokter gigi.

Menjelaskan mengenai pencabutan gigi yang impaksi, penjelasan

mengenai protesa, melakukan scaling untuk membersihkan karang gigi.

Menjaga kebersihan mulut (oral hygiene) dengan baik, sikat gigi 2x sehari

setelah makan dan sebelum tidur.

Dental check up 6 bulan sekali (ada atau tidak ada keluhan)

Prognosis

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad malam

Quo ad sanationam : ad bonam