CLINICAL SCIENCE SESSION

PERDARAHAN ANTEPARTUM

PreceptorDR. Wiryawan Permadi, dr., SpOG (K)

Disusun oleh:Panji Gugah Bhaskara 1301-1208-0064

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN UNPAD

RS HASAN SADIKINBANDUNG

2009

BAB I

PENDAHULUAN

Perdarahan antepartum adalah perdarahan dari traktus genitalis pada masa

kehamilan setelah 24 minggu (trimester kedua) kehamilan dan sebelum onset

kehamilan.1 Menurut WHO, batasan usia kehamilan perdarahan antepartum adalah

setelah 20 minggu.2

Perdarahan vagina adalah perdarahan yang umum terjadi ketika persalinan.

Perdarahan yang disebut ‘Show’ ini adalah konsekuensi dari pelebaran dan

penipisan serviks, yang diikuti dengan robekan vena-vena kecil. Perdarahan yang

terjadi diatas serviks sebelum kelahiran adalah sesuatu yang harus diperhatikan.

Perdarahan ini bisa terjadi karena adanya pelepasan plasenta yang tertanam

didaerah perbatasan kanalis servikalis (plasenta previa), atau karena adanya

pelepasan plasenta didaerah manapun di dalam rongga uterus (solusio plasenta).3

Faktor resiko terjadinya perdarahan antepartum antara lain adalah usia

kehamilan yang cukup tinggi, multiparitas, merokok, benturan pada kandungan,

dan dari penelitian didapatkan bahwa pathogen oral dapat menyebabkan

perdarahan vagina dan meningkatkan resiko terjadinya bayi premature pada usia

35 minggu kehamilan.4

Perdarahan pada hamil muda biasanya disebabkan oleh abortus, kehamilan

ektopik dan mola hidatidosa. Pada triwulan terakhir perdarahan biasanya

disebabkan oleh plasenta previa, solusio plasenta dan vasa previa. Selain karena

1

penyebab diatas, perdarahan dalam kehamilan juga dapat disebabkan oleh luka-

luka pada jalan lahir karena terjatuh, coitus, atau varises yang pecah dan oleh

kelainan seviks seperti karsinoma, erosio dan polip.5

2

BAB II

PLASENTA PREVIA

Definisi

Plasenta Previa adalah plasenta yang letak implantasinya tidak normal

sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum.3 Menurut Drife,

plasenta previa adalah plasenta yang tertanam baik sebagian maupun seluruhnya

pada segmen bawah rahim.1

Derajat plasenta previa dibagi menjadi:

Plasenta previa totalis

Ostium uteri interna tertutup seluruhnya oleh plasenta.

Plasenta previa lateralis

Ostium uteri interna tertutup sebagian oleh plasenta.

Plasenta previa marginal

Plasenta terletak pada perbatasan dari ostium uteri interna.

Plasenta letak rendah

Plasenta terletak pada segment bawah rahim, tepi plasenta berada sangat dekat

dengan ostium uteri interna, tetapi tidak mencapai ostium.3

3

Gambar 2.1 Plasenta Normal dan Plasenta Previa

Penentuan derajat plasenta previa tergantung pada pembukaan yang terjadi

saat pemeriksaan yang dilakukan. Plasenta letak rendah yang teridentifikasi pada

masa awal-awal kehamilan mempunyai kemungkinan untuk bermigrasi ke daerah

atas selama proses kehamilan akibat pembentukan segmen bawah rahim dan

pelebaran dari segmen atas rahim. Penempelan plasenta pada segmen bawah bisa

disebabkan oleh adanya luka ataupun perubahan vaskularisasi.

Insidensi

Insiden plasenta previa diestimasikan mencapai 0.4-0.8% kehamilan.

Namun, saat ini, angka ini berubah dikarenakan adanya perubahan faktor resiko.

Peningkatan tindakan seksio akan meningkatkan kejadian plasenta previa di masa

yang akan datang.1 Kejadian placenta previa juga berhubungan dengan terjadinya

kelainan cacat kongenital pada janin sebanyak 2 kali dibandingkan dengan

kehamilan normal.6 Mortlitas maternal pada placenta previa sebesar < 1 % dan

mortalitas perinatal sebesar < 10 %.

4

Faktor Resiko

Plasenta previa meningkat kejadiannya pada keadaan-keadaan yang

endometriumya kurang baik, misalnya karena atrofi endometrium atau kurang

baiknya vaskularisasi desidua. Keadaan ini dapat ditemukan pada:

1. Usia Lanjut

Meningkatnya usia kehamilan adalah salah satu faktor terjadinya plasenta

previa. Hal ini ditunjukkan melalui tabel 2.1

Tabel 2.1 Hubungan antara Usia Kehamilan dan Kejadian Placenta Previa (per 100 kehamilan)1

Referensi Usia Kehamilan (tahun)

< 20 20-24 25-29 30-34 >35

Chamberlain 0.1 0.3 0.5 0.6 1.5

Paintin 0.1 0.2 0.4 0.7 0.7

Clark 0.1 0.2 0.3 0.4 0.9

Naeye

Non-smokers 0.2 0.4 0.4 0.8 0.8

Smokers 0.2 0.7 0.7 1.8 1.8

2. Multiparitas

Babinszki dan rekan (1999) melaporkan bahwa terjadi peningkatan

insidensi sebesar 2,2 % pada wanita dengan angka partus di atas 5 kali.2

3. Riwayat Persalinan Cesarean

Miller dan rekan (1996) mencatat adanya peningkatan 3 kali lipat pada

wanita yang memiliki riwayat seksio sebelumnya.2 Penelitian yang menunjukkan

5

hubungan antara seksio cesarean dengan kejadian plasenta previa dapat dilihat

pada tabel 2.2

Tabel 2.2 Hubungan antara Plasenta Previa dan Riwayat Seksio Cesarean Sebelumnya1

Jumlah seksio cesarean Pasien (n) Placenta Previa

n %

0 92917 238 0.26

1 3820 25 0.65

2 850 15 1.8

3 183 5 3.0

4. Merokok

Williams dan rekan (1991) menemukan bahwa resiko terjadinya plasenta

previa meningkat 2 kali bila dikaitkan dengan aktivitas merokok.3 Hipoksemia

akibat karbon monoksida akan menyebabkan hipertrofi plasenta. Hal ini terjadi

terutama pada perokok berat (lebih dari 20 batang perhari)

5. Riwayat Aborsi

Penelitian terkini menemukan suatu kaitan yang jelas antara kejadian

plasenta previa dengan aborsi sebelumnya. (Annath et al 1997, Macones et al

1997)

6. Ras

Wanita amerika yang berasal dari keturunan asia 86% lebih banyak

dibandingkan wanita kulit putih (Taylor et al 1995).

7. Perluasan area implantasi plasenta

6

Seperti pada kehamilan kembar, eritoblastosis, diabetes mellitus.

8. Mioma uteri

Etiologi

Plasenta Previa disebabkan oleh implantasi zigot pada permukaan bawah

rahim.6 Beberapa kasus tidak berkembang menjadi placenta previa karena adanya

migrasi placenta yang disebabkan oleh pembentukan segmen bawah rahim dan

perluasan segmen atas rahim. Kasus placenta previa biasanya disebabkan karena

adanya luka (scarring) pada segmen bawah rahim yang sering disebabkan oleh

sayatan seksio cesarean atau kuretase yang berulang.

Patofisiologi

Perubahan pada segmen bawah rahim dan pembukaan menyebabkan

pelepasan plasenta dari tempat perlekatannya. Perdarahan terjadi akibat

ketidakmampuan serabut miometrium segmen bawah rahim untuk berkontraksi

menutup pembuluh darah yang rusak.

Perdarahan bersifat berulang-ulang karena dengan majunya kehamilan

regangan dinding rahim dan tarikan akan bertambah dan menimbulkan perdarahan

baru. Setelah bulan ke-4 terjadi regangan dinding rahim karena isi rahim lebih

cepat tumbuhnya dibanding dinding rahim, akibatnya istmus uteri tertarik menjadi

bagian dinding korpus uteri yang disebut segmen bawah rahim.

Gejala Dan Tanda

1. Perdarahan tanpa rasa sakit yang biasanya baru akan timbul menjelang

7

akhir trimester kedua dan awal trimester ketiga.3 Perdarahan dapat berhenti

spontan dan dapat terjadi lagi beberapa hari hingga minggu kemudian.

Perdarahan terjadi tanpa adanya faktor pencetus yang jelas, walaupun

biasanya ada riwayat coitus sebelumnya. Bahaya yang juga mengancam

adalah pemeriksaan dalam yang dapat mengakibatkan perdarahan menjadi

semakin buruk. Persalinan biasanya terjadi dalam beberapa hari setelah

perdarahan vagina yang sangat berat. Akan tetapi, pada beberapa kasus,

perdarahan tidak terjadi hingga proses persalinan.

2. Plasenta menggantikan bagian terendah anak, dan pada umumnya disertai

dengan insidensi malpresentasi yang cukup sering. Keadaan ini harus

diwaspadai bahkan bila tidak ditemukan adanya perdarahan.

3. Bagian terendah anak sangat tinggi karena plasenta terletak pada kutub

bawah rahim sehingga tidak dapat mendekati pintu atas panggul dan

panjang rahim berkurang hingga sering disertai kelainan letal.

BAHAYA YANG DAPAT TERJADI

Bahaya bagi ibu :

Kematian pada ibu karena perdarahan

Perdarahan post partum

Akibat tidak adekuatnya oklusi dari sinus-sinus segmen bawah rahim.

Komplikasi bedah dan anestesi

Emboli udara

Hal ini terjadi apabila sinus pada placenta robek.

Sepsis post Partum

8

Hal ini diakibatkan dari infeksi seknder.

Plasenta akreta

Resiko terjadinya placenta akreta meningkat 67% pada penderita

placenta previa dengan riwayat 4 kali persalinan cesar.6

Rekurensi

Risiko rekurensi terjadisekitar 4-8%.

Bahaya bagi anak:

Kelahiran prematur

Pertumbuhan janin terhambat

Malformasi kongenital (organ yang paling sering terkena adalah susunan

saraf pusat, kardiovaskular, sistem pernafasan dan pencernaan).

Risiko lain

Kelainan tali pusat (prolaps dan kompresi tali pusat), kelainan

letak, kematian janin dalam rahim.

PEMERIKSAAN

Pemeriksaan pada serviks diizinkan bila dilakukan dalam ruang operasi

dengan semua persiapan untuk seksio saesarea, karena pemeriksaan yang lembut

sekalipun dapat menyebabkan perdarahan (Double Set Up Procedure) kecuali bila

telah siap dan diputuskan untuk melahirkan.6 Lebih jauh lagi, pemeriksaan yang

berisiko dihindari kecuali persiapan bagi persalinan telah dilakukan. Sebaiknya

tidak dilakukan pemeriksaan pelvis sebelum hasil USG didapatkan.6 Bila

dirasakan adanya keraguan penyebab perdarahan saat pasien tiba di rumah sakit,

9

pemeriksaan spekulum dapat sangat membantu bila pemeriksaan dalam di

kontraindikasikan dan dapat menyingkirkan kemungkinan penyebab perdarahan

lainnya seperti servisitis, polips dan luka serviks. Pada pemeriksaan in speculo

plasenta previa, akan terlihat darah yang keluar dari ostium uteri eksternum dan

periksa kemungkinan terjadinya solusio plasenta.7

Dapat juga dilakukan perabaan fornises dengan hati-hati. Pemeriksaan ini

hanya dapat dilakukan pada presentasi kepala karena pada letak sungsang bagian

terendahnya lunak hingga sukar dibedakan dengan jaringan lunak plasenta. Pada

presentasi kepala, jika tulang kepala dapat diraba dengan mudah, kemungkinan

plasenta previa kecil. Sebaliknya, jika antara jari dan kepala teraba bantalan lunak,

kemungkinan plasenta previa besar sekali

Penggunaan Ultrasonografi (USG), Menurut Laing (1996), akurasinya

sekitar 96% - 98% . False-positive dapat saja terjadi disebabkan oleh distensi

kandung kemih. Untuk itulah, pemindaian dengan USG lebih baik dilakukan pada

saat kendung kemih telah dikosongkan.

Dengan bantuan USG, diagnosis plasenta previa/plasenta letak rendah

sering kali sudah dapat ditegakkan sebelum kehamilan trimestes ke-tiga. Namun,

dalam perkembangannya dapat terjadi migrasi plasenta (placental “migration”).

DIAGNOSIS

Anamnesis perdarahan, yang biasanya berulang pada trimester terakhir,

dan tidak disertai nyeri.

Pemeriksaan fisik. Dari tanda vital, konjungtiva dapat terlihat anemis.

Pada pemeriksaan didapatkan kelainan letak. Pada inspekulo didapatkan

perdarahan dari ostium uteri nternum. Dari perabaan fornises teraba

10

bantalan lunak pada presentasi kepala.

Pemeriksaan penunjang : USG, pemeriksaan Hb, USG.

Pada pemeriksaan USG sebaiknya dilakukan juga pencarian apakah terjadi

plasenta akreta atau tidak. Wanita yang mempunyai plasenta previa,

mempunyai resiko menderita plasenta akreta juga terutama pada wanita

yang mendapatkan 4 kali persalinan dengan seksio cesarean. Tanda-tanda

yang memungkinkan sugesti plasenta akreta diantaranya 3:

1. Absennya zona hipoekoik miometrium normal.

2. Adanya ’lakes’ multipel yang menyebar di plasenta membentuk

gambaran ”Swiss cheese”.

3. Adanya disrupsi lokal pada serosa uterus dinding kandung kemih.

PENATALAKSANAAN

Pengelolaan pada pasien placenta previa meliputi :

a. Ekspektatif

Tujuan dari penatalaksanaan ekspektatif adalah untuk membuat diagnosis

yang tepat dan memperpanjang usia kehamilan hingga minggu ke-37.1

Syarat :7

- keadaan umum ibu dan anak baik.

- perdarahan sedikit.

- usia kehamilan <37 minggu, atau TBBA<2500 gram.

- tidak ada his persalinan

- memonitor denyut jantung bayi.

Penatalaksanaan :

11

- pasang infus, tirah baring

- bila ada kontraksi prematur bisa diberi tokolitik.

- pemantauan kesejahteraan janin dengan USG dan CTG setiap minggu.

b. Aktif

Persalinan pervaginam :

- dilakukan pada plasenta letak rendah, plasenta marginalis atau plasenta

previa lateralis di anterior (dengan anak letak kepala dan sudah mulai

fase engagement).

- dilakukan oksitosin drip (syntocinon) disertai pemecahan ketuban

Persalinan perabdominam, dilakukan pada keadaan :

- plasenta previa dengan perdarahan banyak

- plasenta previa totalis

- plasenta previa lateralis di posterior

- plasenta letak rendah dengan anak letak sungsang

Persalinan seksio sebaiknya tidak dilakukan sebelum usia 39 minggu

kehamilan dan ditunda pada kehamilan kurang dari 37 minggu.

Bila plasenta previa dapat didiagnosis pada trimester kedua, perlu

dilakukan beberapa tatalaksana, yaitu:

1. Pemberian cairan intravenous dengan jarum 18-gauge.

2. Mengambil profil koagulan darah.

3. Evaluasi viabilitas janin, pemercepatan persalinan dan perdarahan yang tak

dapat dikontrol. Jika pada pemeriksaan ultrasonografi tidak ditemukan

aktivitas jantung bayi pertimbangkan untuk terminasi kehamilan. Bila

ditemukan adanya percepatan persalinan dan perdarahan hebat dan tidak

12

dapat dikontrol, lakukan C-section.6

Obat tokolitik dapat digunakan hanya bila terjadi kontraksi uterus dan

perdarahan tidak menyebabkan hipotensi. Kontraindikasi pada penderita

dengan keadaan hipovolemik dan dapat menyebabkan takikardi dan palipitasi.

Dari hasil studi, penggunaan tokolitik dapat memperpanjang kehamilan dan

meningkatkan berat badan bayi. Rata-rata 29 hari paska pemberian tokolitik

terjadi persalinan. Mortalitas ibu dan anak lebih rendah pada pemberian

tokolitik dibandingkan dengan persalinan normal.1

Komplikasi

Keadaan ketidakseimbangan hemodinamik dapat terjadi pada penderita

dengan perdarahan hebat yang mengalami kehilangan 25% darah atau sekitar

1500 ml.6 Komplikasi yang terberat adalah mortalitas maternal dan mortaltas

perinatal.

BAB III

SOLUSIO PLASENTA

13

Definisi

Suatu pemisahan sebagian atau seluruh plasenta dari tempat implantasinya

yang normal diatas 22 minggu dan sebelum lahirnya anak. Frekuensi yang

dilaporkan untuk solusio plasenta terjadi pada 1 dari 200 persalinan. Tampak jelas

bahwa solusio plasenta merupakan problem obstetri yang sering ditemukan dan

terutama berbahaya bagi janin dan neonatus.

Etiologi

Penyebab utama dari solusio plasenta masih belum diketahui, akan tetapi

resiko terjadinya solusio plasenta meningkat pada :

Umur lanjut

Multiparitas

Hipertensi kronis

Preeklamsi

Ketuban pecah sebelum waktunya pada usia kehamilan <37 minggu

(dengan insidensi meningkat sebanyak 3 kali dibandingkan kehamilan

normal)1

Merokok, alkohol, kokain. Rokok dapat menyebabkan necrosis deciduas

pada ujung plasena dan menyebabkan iskemi daerah tersebut.1

Dekompresi uterus

Mioma uteri

Tali pusat yang pendek

Trombofilia (Protein S deficiency, Factor V mutation,

Methylenetetrahydrofolate reductase)1

14

Trauma

Jumlah Alfa Feto Protein yang tinggi1

Klasifikasi

Solusio plasenta dapat dibagi menjadi 3 tingkatan yaitu

a. Grade I tanda-tanda tidak dikenali secara klinis sebelum persalainan

dan biasanya didiagnosis karena adanya bekuan retroplacental.

b. Grade II Intermediate. Tanda-tanda klasik terlihat dengan fetus masih

hidup.

c. Grade III Severe. Fetus mati. IIIa bila tanpa koagulasi dan IIIb bila

dengan koagulasi.1

Patofisiologi

15

Tanda dan Gejala

Perdarahan yang biasanya disertai nyeri, juga di luar his

Anemia dan syok; beratnya anemia dan syok sering tidak sesuai dengan

banyaknya darah yang keluar

Rahim keras seperti papan dan nyeri dipegang karena isi rahim bertambah

dengan darah yang berkumpul di belakang plasenta hinga rahim teregang

Palpasi sukar karena rahim keras

Fundus uteri makin lama makin naik

16

Bunyi jantung biasanya tidak ada

Pada toucher teraba ketuban yang tegang terus-menerus (karena isi rahim

bertambah)

Sering ada proteinuri karena disertai preeklamsi

Diagnosis

Diagnosis solutio plasenta didasarkan adanya symptom-simptom klinis

yaitu perdarahan antepartum yang bersifat nyeri, janin takikardi, dan Virchow’s

triad6 (uterus yang tegang, nyeri dan perdarahan vagina) serta pemeriksaan

penunjang berupa USG. Setelah plasenta lahir, ditemukan adanya impresi

(cekungan) pada permukaan maternal plasenta akibat tekanan dari hematom

retroplasenta.

Komplikasi1

1. Syok hipovolemik

Kehilangan darah pada solutio plasenta hampir tak dapat diperkirakan. Ini

dikarenakan perdarahan yang tidak terlihat di belakang plasenta dan

myometrium, tapi juga karena hypertensi yang cenderung mengaburkan gejala

hipovolemia.

2. Coagulation disorder

Perdarahan yang berkepanjangan akan menghabiskan persediaan protein

pembekuan pada darah ibu. Baik karena kebutuhan untuk pembekuan darah itu

sendiri maupun karena hanyutnya faktor pembekuan karena perdarahan.

3. End Organ damage

17

Ginjal adalah organ yang paling rentan terhadap keadaan hypoperfusi, anoksia

dan pembekuan intravascular. Gejala awal dari kerusakan ginjal termasuk

oliguria dan peningkatan konsentrasi Nitrogen dan Kreatinin serum

4. Perdarahan post partum

Perdarahan post partum terdapat pada 25% kasus dan terjadi bersamaan dengan

gangguan pembekuan darah sehingga memungkinkan terjadinya kehilangan

darah yang masif dari tubuh ibu.

Penatalaksanaan

1. Perbaikan keadaan umum dan atasi gangguan perdarahan.dengan resusitasi

cairan dapat menggunakan darah lengkap segar atau plasma beku segar, PRC,

kriopresipitat, konsentrasi trombosit.

2. Lahirkan Janin bila terjadi gawat janin lakukan seksio Caesarea.Bila

pembukaan lengkap lakukan amniotomi, drip oksitosin dan lanjutkan dengan

ekstraksi forsep.

3. Bila janin mati lakukan persalinan pervaginam dengan cara melakukan

amnitomi, drip oksitosin cukup 1 labu. Lakukan sectio caesar bila dalam 6 jam

janin belum lahir.

18

19

Daftar Pustaka

1. Drife J. Bleeding in Pregnancy. In: Chamberlain G, Steer P, editors.

Turnbull’s Obstetric. London: Churcill Linvingstone; 2001.p. 211-6

2. WHO. [online]. Available

from:http://www.who.int/reproductive-health/MNBH/smna_annexdg.en.ht

ml

3. Cunningham, et al. Williams Obstetrics 19nd. USA : McGraw-Hill

comp.inc. 2005.p

4. Bogges KA, Moss K, Murtha A, Offenbacher S, Beck JD. Antepartum

Vaginal Bleeding, Fetal Exposure to Oral Pathogens, and Risk for Preterm

Birth at < 35 Weeks of Gestation. American Journal of Obstetric and

Gynecology; 2006. Vol 194. p. 954-60.

5. Obstetri Patologi. 2003. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.

6. Turrentine JE. Clinical Protocols in Obstetric and Gynecology. 3rd edition.

London: Informa Healthcare; 2008. p. 6-8, 287-8.

7. Pedoman Diagnosis dan Therapi Obstetri- Ginekologi RS. Hasan Sadikin,

Bagian Obstetri dan Ginekologi RS. Hasan Sadikin Bandung 2005.

20