CLINICAL SCIENCE SESSION (CSS)CHOLESTASIS

Diajukan untuk memenuhi tugas Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D) SMF Ilmu Kesehatan Anak

Disusun oleh:Ramadhan Pranadika 12100111055

Partisipan:Vinnie Widayanti 12100111036Fakhriel M. Hamdani 12100111068Fajar Nurhadiyyah 12100111051Rustandi Ardiansyah 12100111013Rara Afrieska 12100111050Neng Liyen 12100111077

Preseptor:Nina Surtiretna, dr., Sp.A., M.Kes.

SMF ILMU KESEHATAN ANAKPROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNGRS MUHAMMADIYAH BANDUNG

2012

BAB I

PENDAHULUAN

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

LIVER1

Liver merupakan salah satu organ terbesar dalam tubuh manusia yang memiliki berat

mencapai rata-rata 1,4 kg pada orang dewasa. Liver terletak pada inferior dari diafragma dan

meliputi dari daerah hipochondriak serta bagian dari epigastrik pada abdominopelvic cavity.

Liver hampir seluruhnya ditutupi oleh lapisan visceral peritoneum dan seluruhnya

ditutupi oleh jaringan ikat irreguler didalam peritoneum. Liver dibagi menjadi dua lobus oleh

ligamen falciform menjadi lobus kanan dan kiri.

Secara histologi, lobus dari liver terdiri dari banyak sel unit fungsional yang disebut

lobules. Lobules merupakan struktur sel yang berbentuk segi enam (hexagon) yang

merupakan sel epitel yang disebut hepatosit, yang secara struktur irreguler, bercabang dan

saling terhubung satu sama lain disekitar central vein. Pada lobule juga terdapat kapiler yang

permeabilitasnya tinggi yang disebut sinusoid, yang merupakan jalan untuk darah lewat. Di

sinusoid terdapat sel stellate reticuloendothelial (Kuffer), yang berfungsi untuk

menghancurkan sel darah merah serta darah putih yang sudah rusak, bakteri dan benda-benda

asing lainnya dari aliran darah vena yang berasal dari traktus gastrointestinal. Pada lobule

juga terdapat struktur yang disebut portal triad yang terdiri dari bile duct, hepatic portal vein

dan hepatic artery.

GALLBLADDER1,2

Kandung empedu berbentuk buah pear, diliputi oleh peritoneum dan menempel ke

permukaan bawah dari lobus kanan dan lobus quadratus dari liver. Ductus cysticus berjalan

dari liver ke arah kandung empedu. Ductus choledochus berjalan ke bawah menuju ke

duodenum. Ductus choledochus masuk ke duodenum melalui bagian belakang duodenum.

Ductus hepaticus bercabang 2 menjadi lobus kanan dan lobus kiri. Di daerah ductus hepaticus

banyak terjadi kelainan kongenital. Kandung empedu panjangnya 10 cm, 3 – 5 cm dan

mengandung 30 – 60 cc bile. Secara anatomis, kandung empedu terbagi menjadi:

1. Bagian fundus (ujung)

Menonjol keluar ke tepi depan dari liver

2. Corpus (bagian yang besar/ body)

3. Infundibulum

4. Leher (berhubungan dengan ductus cysticus)

Panjang ductus cysticus 3 cm, diliputi permukaan dalam dengan mukosa yang

banyak sekali membentuk duplikasi (lipatan-lipatan) jadi disebut valve of heister yang

mengatur pasase bile dari dan ke gall bladder. Ductus cysticus akan bergabung dengan ductus

hepaticus communis menjadi ductus biliaris communis (ductus choledochus). Ductus

hepaticus bercabang menjadi lobus kiri dan kanan, dg panjang masing-masing 2 – 3 cm.

Ductus choledochus panjangnya 10 – 15 cm dan berjalan menuju duodenum dari sebelah

belakang, akan menembus pankreas dan bermuara di sebelah medial dari duodenum

descendens. Tempat muaranya ini disebut papilla vateri. Dalam keadaan normal, ductus

choledochus akan bergabung dengan ductus pancreaticus wirsungi (baru mengeluarkan isinya

ke duodenum). Tapi ada juga keadaan di mana masing-masing mengeluarkan isinya, pada

umumnya bergabung dulu. Pada pertemuan (muara) ductus choledochus ke dalam duodenum,

disebut = choledochoduodenal junction (di tempat ini ada sphincter ani).

Gallbladder mendapat darah dari A.retroduodenalis yang merupakan cabang dari

a.gastroduodenalis memperdarahi ductus choledochus. A.cysticus memiliki 2 cabang yaitu

anterior dan posterior memperdarahi gall bladder. Darah vena menuju ke vena porta. Aliran

limfe dari liver dan gall bladder akan masuk ke dalam cisterna chyli dan seterusnya akan

masuk ke ductus thoracicus.

Persarafan gallbladder adalah dari saraf otonom N.vagus yang menyebabkan

kontraksi dari gall bladder dan relaksasi dari sphincter odi. Saraf simpatis menyebabkan

relaksasi gall bladder dan kontraksi sphincter odi (terbuka).

BAB III

CHOLESTASIS

DEFINISI

Merupakan suatu respon alternatif atau konkominan terhadap kerusakan yang

diakibatkan oleh obstruksi aliran empedu secara intrahepatik atau ekstrahepatik.3

Suatu keadaan terdapatnya hambatan aliran empedu dan bahan-bahan yang harus

dieksresikan hati kedalam duodenum melalui traktus biliaris dengan kadar bilirubin direk > 2

mg/dL atau lebih dari 20% kadar bilirubin total.4

Merupakan penurunan dari pengeluaran empedu dikarenakan kerusakan sekresi dari

hepatosit atau karena adanya obstruksi dari aliran empedu yang terjadi secara intra atau ektra

hepatik.5

EPIDEMIOLOGI

Tidak ada perbedaan yang jelas mengenai insidensi dari cholestasis antara laki-laki

dan perempuan. Insidensi dari penyakit ini hampir sama dari seluruh ras didunia. Beberapa

kondisi yang terdapat pada perempuan memiliki kecendrungan untuk mencetuskan terjadinya

cholestasis seperti biliary atresia, drug-induced cholestasis dan cholestasis karena hamil.

Dilihat secara umur, hampir semua umur dapat terjadi cholestasis, tetapi pada neonatus dan

anak-anak dapat lebih tinggi insidensinya dikarenakan fungsi hati dan beberapa kelainan

yang menyebabkan terjadinya cholestasis.6

KLASIFIKASI

Cholestatis intrahepatik dan cholestatis ektrahepatik.3,4,5,6

ETIOLOGI3,5,6

Intra Hepatik Ektra Hepatik Hepatitis (hepatitis

A, hepatitis B, hepatitis C) Alpha1-antitrypsin deficiency Inborn errors of bile acid

synthesis Drug-induced cholestasis Total parenteral nutrition

(TPN)–associated cholestasis Progressive familial

intrahepatic cholestasis

Biliary atresia Congenital bile duct

anomalies (choledochal cysts) Cholelithiasis Primary sclerosing

cholangitis Infectious cholangitis

(cholangitis) Cholangitis associated

with Langerhans cell histiocytosis

Alagille syndrome Nonsyndromic ductal paucity

PATOFISIOLOGI3,6

Sesuai dari yang dibicarakan sebelumnya, bahwa cholestasis terjadi akibat aliran dari

pengeluaran empedu yang tidak lancar yang dapat diakibatkan beberapa kondisi yang terjadi

secara intrahepatik ataupun ektrahepatik.

Cholestatis intrahepatik terjadi akibat gangguan dari pembentukan empedu dan

obstruksi dari pengeluaran empedu yang terjadi di intrahepatik. Cholestatis ekstrahepatik

terjadi secara umum dikarenakan obstruksi dari aliran empedu.

Perkembangan dari aliran empedu yang tidak berjalan lancar dapat menyebabkan

pengeluaran dari empedu terhambat dan mengalami back-flow kembali ke hati dan sirkulasi

sistemik sehingga menyebabkan keluhan-keluhan dari pasien dengan cholestatis.

MANIFESTASI KLINIS3,4,5,6

Manifestasi klinis yang pertama kali dapat terlihat adalah ikterik, ,biasanya dapat

terlihat pada sklera terutama pada pasien dengan kadar bilirubin direk ≤ 2 mg/dL. Pada

keadaan lebih lanjut dapat terjadi air kencing yang berwarna seperti teh. Keadaan ikterik pada

kulit biasanya belum akan muncul sampai kadar bilirubin direk mencapai 5 mg/dL dan selain

adanya ikterik biasanya akan terdapat keluhan gatal-gatal (pruritus). Selain itu, dikarenakan

penurunan dari pengeluaran empedu sehingga warna dari tinja pasien dengan cholestasis

dapat berubah menjadi warna dempul. Terdapat xanthomas yang merupakan papule kecil

berwarna putih atau plaque dan biasanya terdapat pada badan dan pada bayi terutama pada

daerah diaper serta pada daerah-daerah friksi seperti diaper line, lipatan tangan, siku dan

leher. Selain keadaan diatas perlu juga di observasi terutama pada anak-anak dengan temuan

seperti failure to thrive dengan gangguan dari antropometrik, seperti tinggi badan yang

kurang atau berat badan yang kurang atau berat badan per tinggi badan yang kurang

dikarenakan malabsobrsi lemak. Selain itu pada pemeriksaan fisik, dapat ditemukan adanya

pembesaran dari hati ataupun limpa.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium yang dianjurkan untuk pasien dengan tanda-tanda

cholestasis adalah sebagai berikut :

1. Bilirubin total dan direk. Pada pemeriksaan ini diharapkan adanya peningkatan pada

dua komponen pemeriksaan.

2. SGOT dan SGPT. Pada pemeriksaan ini untuk melihat dari fungsi hati, apakah

terdapat kerusakan pada hati atau tidak sehingga dapat melihat kemungkinan

cholestasis intrahepatik atau ekstrahepatik.

3. Alkali fosfatase dan gamma glutamil transferase. Pada pemeriksaan ini dapat melihat

apakah terjadi kerusakan atau obstruksi dari aliran empedu, dan biasanya pada

kelainan ekstrahepatik (dan bisa pula intrahepatik) dapat meningkat.

4. Albumin dan waktu trombin.

5. Alfa 1-antitripsin

6. Seromarker hepatitis

Pemeriksaan penunjang lainnya untuk menegakkan diagnosa cholestasis adalah :

1. USG

2. CT abdomen

3. Skintigrafi hati

4. Biopsi hati

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan untuk pasien-pasien dengan cholestasis adalah sebagai berikut :

Umum

Secara umum, memperbaiki aliran bahan-bahan yang dihasilkan hati ke dalam usus

dan melindungi hati dari zat toksis dengan asam ursodeoksikotat (UDCA) 10-16

mg/kgBB/hari dibagi kedalam 3 dosis. Phenobarbital (5 mg/kg/hari) dapat diberikan pada

anak-anak dengan cholestatis kronik.

Nutrisi dan Vitamin

1. Pemberian makanan atau susu MCT (medium chain trigliserid)

2. Vitamin A sebanyak 10.000 IU/hari

3. Vitamin D2 atau hidroksi kalsiferol 3-5 µg/kgBB/hari

4. Vitamin E : alfa-tocopherol diberikan 50-400 U/ hari secara per oral atau 1-2

mg/kgBB/ hari secara intra muskular.

Khusus

Untuk toksoplasma diberikan kombinasi pirimetamin 1 mg/kgBB/hari selama 2-6

bulan, kemudian 1 mg/kgBB/hari selang sehari selama 1 tahun. Sulfadiazin 100

mg/kgBB/hari dibagi menjadi 2 dosis selama 1 tahun. Asam folinik 10 mg, 3x perminggu

untuk mencegah toksitas dari pirimetamin.

Bedah

Hanya diperuntukkan pada pasien dengan atresia bilier ekstrahepatik.

PROGNOSIS

Secara keseluruhan pasien dengan cholestasis memiliki prognosis yang baik.

DAFTAR PUSTAKA

1. Tortora, Dickersen. Atlas of Anatomi and Physiology 11th ed. Lippincotts. USA, 2005

2. Moore. Atlas of Anatomi 3rd ed. Goodman and Gillman. USA, 20073. Behrman, Kliegman, Jenson. Nelson’s Textbook of Pediatric 17th ed. Saunders. USA,

2003.4. Herry Garna, Heda M.D., Sri E.R. Pedoman Diagnosis Dan Terapi Edisi Ke-3. Bagian

Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran. Bandung, 2005.5. Yamada et. Al. Handbook of Gastroenterology 2nd ed. Lippincott William and

Wilkins. USA, 2007.6. http://emedicine.medscape.com/article/927624