croup
TRANSCRIPT
7/14/2019 croup
http://slidepdf.com/reader/full/croup-56327b7be1100 1/14
Skenario C Blok 19 CROUP
Yudi, anak laki-laki 2 tahun, dibawa ibunya ke UGD RSMH karena mengalami kesulitan
bernafas. Dua hari sebelumnya, Yudi menderita panas tidak tinggi dan batuk pilek.Pemeriksaan fisik:
Anak sadar, agitasi. Sewaktu anak hendak diperiksa ia langsung menangis memeluk ibunya.
Bibir dan muka tidak sianosis, tidak pucat.
Nafas terlihat cepat dengan peningkatan usaha nafas dan terdengar suara ngorok setiap kali
anak menarik nafas. Respiratory rate: 45 kali/ menit. Nafas cuping hidung (+), gerakan
dinding dada simetris kanan dan kiri, retraksi supra sterna dan sela iga (+). Auskultasi:
vasikuler, ronki (-)Jantung: tidak ada kelainan HR: 135 kali/ menit, nadi brakialis kuat, nadi radialis kuat. Kulit
berwarna merah muda, hangat, capillary refill time kurang dari 2 detik.
Pemeriksaan tambahan:
Berat badan: 12 kg
Tinggi badan: 86 cm
Temperatur: 37,9oC
Anatomi dan fisiologi saluran napas atas dan bawah pada anak
Perbedaan Anatomi Respiratory Pada Anak dan Dewasa
Laring lebih tinggi (C3,C4,C6) berbentuk terowongan, menyempit
pada cincin krikoid, lebih lembut dan elastis
Trakea: 1/3 diameter dewasa saat lahir lebih pendek
Alveoli : jaringan elastik lebih kurang berkembang
Paru-paru : kapsitas residual fungsional yang lebih rendah
Pusat kontrol napas : immatur
Dinding dada : compliance lebih besar, otot interkostal imatur, iga
lebih horisontal, diafragma lebih datar, selama fase tidur REM
pergerakan otot interkostal lebih tidak terkoordinasi
Jalan napas dipengaruhi oleh perubahan anatomi pada jaringan mulut dan leher. Anak
kecil memiliki kepala besar dan leher pendek sehingga cenderung menyebabkan fleksi leher
7/14/2019 croup
http://slidepdf.com/reader/full/croup-56327b7be1100 2/14
dan penyempitan jalan napas. Lidah relatif besar rentan menyebabkan obstruksi jalan napas
pada anak-anak yang tidak sadar dan menghalangi pandangan saat laringoskopi. Diameter
saluran napas atas yang paling sempit adalah pada bagian trakea dibawah laring (subglottic
trachea). Pernapasan anak dominant menggunakan abdomen. Otot yang paling berperan
adalah otot diafragma yang lebih mudah lelah. Paru-paru anak belum matang, jika dibandi
Pada anak kecil, epiglotitis berbentuk tapal kuda dan terproyeksi 450 ke arah posterior
mengakibatkan kesulitan untuk melakukan intubasi trakea. Faring tinggi dan anterior
(setinggi vertebrae servikal II-III) memudahkan instubasi dengan straight blade
laryngoscope. Kartilago krikoid merupakan bagian tersempit dari saluran napas bagian atas
yang menyilang dan dilapisi oleh epitel berlapis semu bersilia yang diikat oleh jaringan ikat
alveolar rentan edema dan sumbatan benda asing dan dapat menimbulkan distress
pernapasan.
Trakea masih pendek dan lunak sehingga overekstensi dan overfleksi leher akan
menyebabkan kompresi trakea. Selain itu, trakea yang pendek dan simetris dengan sudut
carina menyebabkan risiko bergesernya tube dan masuknya benda asing ke bronkus kanan
dan kiri lebih tinggi.
Dinding dada pada anak masih lunak disertai insersi tulang iga yang kurang kokoh,
letak iga lebih horizontal dan pertumbuhan otot intercostal yang belum sempurna,
menyebabkan pergerakan dinding dada terbatas. Oleh karena itu dinding dada bereran peran
penting dalam pernafasan.
Besar dan diameter trakea anak lebih kecil dari pada dewasa sehingga bila terjadi
pembengkakan sedikit saja maka pada bayi akan mengakibatkan penurunan luas saluran
pernafasan. Efek akibat penyempitan jalan nafas. Resistensi aliran udara yang masuk akan
semakin meningkat jika lumennya semakin kecil. Karena anak-anak mempunyai jalan nafas
yang lebih kecil dibandingkan orang dewasa, walaupun ukuran penyempitannya sama(contoh: 1 mm) namun resistensi yang dihasilkan berbeda
Penyebab kesulitan bernafas pada anak usia 1-4 tahun
Jalan nafas atas:
a. Faring makroglosis, hipertrofi tonsil
b. Laring laringotrakeobronkitis, epiglotitis akut, laringitis difterika, edema / stenosis
pasca intubasi
7/14/2019 croup
http://slidepdf.com/reader/full/croup-56327b7be1100 3/14
c. Trakea benda asing
Jalan nafas bagian bawah:
a. Bronkus /bronkiolus bronkiolitis, status asmatikus
b. Alveoli pneumonia, kelainan jantung bawaan, trauma, luka bakar
c. Kompresi pulmonal pneumotoraks, trauma dada
Susunan saraf :
a. Trauma
b. Ensefalitis
c.
Takaran obat berlebihan
d. Status epileptikus
Epidemiologi
Croup paling sering ditemukan pada anak usia 6 bulan – 3 tahun. Kebanyakan dari kasus
disebabkan oleh virus dan dapat juga terjadi superinfeksi dari bakteri. Anak laki-laki 50%
lebih banyak menderita croup dibanding anak perempuan.
Etiologi dan faktor risiko
Viral croup / laryngotrakeitis akut yang disebabkan oleh Human Parainfluenza Virus
terutama tipe 1 (HPIV – 1), HPIV-2, HPIV-3, dan HPIV-4 terdapat pada sekitar 75% kasus.
Etiologi virus lainnya adalah Influenza A dan B, virus campak , Adenovirus dan Virus
pernapasan/ Respiratory Syncytial Virus (RSV). Batuk hebat disebabkan oleh kelompok virus
yang sama seperti laryngotrakeitis akut, tetapi tidak memiliki tanda-tanda infeksi biasa
(seperti demam, sakit tenggorokan, dan meningkatkan jumlah sel darah putih). Perawatan,
dan respon terhadap pengobatan, juga serupa.
Bakteri yang dapat menyebabkan batuk dapat dibagi menjadi beberapa antara lain, difteri
laring, trakeitis bakteri, laryngotrakeobronkitis, dan laryngotrakeobronkopneumonitis. Difteri
laring disebabkan Corynebacterium diphtheriae sementara trakeitis bakteri,
laryngotrakeobronkitis, dan laryngotrakeobronkopneumonitis biasanya karena infeksi virus
primer dengan pertumbuhan bakteri sekunder. Sebagian besar bakteri yang umum terlibat
7/14/2019 croup
http://slidepdf.com/reader/full/croup-56327b7be1100 4/14
adalah Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, dan
Catarrhalis moraxella.
Penyebab Lain
Etiologi lainnya selain dikarenakan infeksi berupa virus, bakteri, dan jamur. Terdapat pula
penyebab lain yaitu:
Mekanik
o Benda asing
o Pasca pembedahan
o Penekanan massa ekstrinsik
Alergi
o Sembab angioneurotik
Faktor risiko: Lingkungan (hygene buruk), musim (gugur dan dingin), nutrisi, dan jenis
kelamin.
Pemeriksaan fisik:
Interpretasi pemeriksaan fisik dan mekanisme abnormal pada kasus
Agitasi, rewel, menunjukan hipoksi belum berat, kalau sudah berat anak akan menjadi
lemas.
Sewaktu hendak diperiksa ia langsung menangis memeluk ibunya.
Hal ini menunjukan kalau anak dalam keadaan sadar, respon verbalnya baik. Namun,
sebaiknya kita tidak membuat anak menangis karena pada saat anak menangis
semakin besar energy yang diperlukan untuk bernafas, anak bisa bertambah sesak.
Nafas terlihat cepat dengan peningkatan usaha nafasObstruksi jalan nafas akibat infeksi (edema subglotis, inflamasi mukosa, eksudat
fibrin) hipoksia menstimulus pusat respirasi terjadi peningkatan usaha
bernafas untuk mmenuhi kebutuhan oksigen
Terdengar suara ngorok saat anak menarik nafas
Infeksi (virus atau bakteri) --> inflamasi, eritem dan edem di laring & trakea --
>sehingga mengganggu gerakan plica vocalis--> Saat aliran udara ini melewati plica
vocalis dan arytenoepiglottic folds, akan menggetarkan struktur tersebut sehingga
akan terdengar stridor. Awalnya stridor bernada rendah (low pitched), keras dan
7/14/2019 croup
http://slidepdf.com/reader/full/croup-56327b7be1100 5/14
terdengar saat inspirasi tetapi bila obstruksi semakin berat stridor akan terdengar lebih
lemah, bernada tinggi (high pitched) dan terdengar juga saat ekspirasi.
Nafas cuping hidung (+), retraksi suprasternal dan sela iga (+), RR 45 kali/menit, dan
retraksi dinding dada menginterpretasikan bahwa terjadi peningkatan usaha bernafas
untuk mendapatkan oksigen yang adekuat.
HR: 135 kali/menit, nadi brachialis dan radialis kuat: normal
Kulit berwarna merah muda, hangat: normal
Capillary refill time < 2: normal
Status nutrisi Yudi
Berdasarkan WHO growth chart ,
Length for age: normal
Weight for age: normal
Weigh for lenght : normal
Jadi secara keseluruhan berdasarkan kurva pertumbuhan WHO, status nutrisi Yudi dinilai
baik.
Hasil penilaian Pediatr ic Assessment Tr iangle pada kasus
Appeareance : abnormal karena menangis dan stridor
Work of breathing : visible (tampak peningkatan usaha bernafas)
Sirkulasi : normal karena tidak ditemukan pucat ataupun sianosis
Diagnosis banding penyakit pada kasus
a. Croup
- Biasanya Anak usia 2-4 tahun
- Biasanya penyebab virus
- Low grade fever 380C- 390C
- Batuk, stridor
- Onset perlahan
- Pernafasan memburuk pada malam hari
7/14/2019 croup
http://slidepdf.com/reader/full/croup-56327b7be1100 6/14
b. Epiglotitis
- Infeksi bakteri
- Biasanya anak usia 4-6 tahun
- Demam tinggi 390C- 400C
- Kesulitan menelan
- Stridor saat istirahat
- Onset cepat
c. Bacterial tracheitis
- Infeksi bakteri
- Demam tinggi
- Snoring
- Batuk produktif
Manifestasi Klinik
Batuk yang terdengar seperti gonggongan
Bunyi bernada tinggi saat bernapas ke dalam (stridor)
Demam
Hidung pilek (rinorea)
Hidung tersumbat, diawali dengan batuk pilek
Memiliki kesulitan bernapas
Memiliki warna biru atau ungu pada kulit dan membran mukosa karena kekurangan
oksigen (sianosis)
Penegakan diagnosis
Diagnosis klinis ditegakkan berdasarkan gejala klinis yang timbul. Pada pemeriksaan
fisik ditemukan suara serak, hidung berair, peradangan faring, dan frekuensi napas yang
sedikit meningkat. Kondisi pasien bervariasi sesuai dengan derajat stres pernapasan yang
diderita.
7/14/2019 croup
http://slidepdf.com/reader/full/croup-56327b7be1100 7/14
Pemeriksaan langsung area laring pada pasien croup tidak terlalu diperlukan. Akan
tetapi, bila diduga terdapat epiglotitis (serangan akut, gawat napas/respiratory distress,
disfagia, drooling ), maka pemeriksaan tersebut sangat diperlukan.
Sistem paling sering digunakan untuk mengklasifikasikan croup beratnya adalah Skor Westley. Hal ini terutama digunakan untuk tujuan penelitian, jarang digunakan dalam praktek
klinis. Ini adalah jumlah poin yang dipaparkan untuk lima faktor: tingkat kesadaran, cyanosis,
stridor, masuknya udara, dan retraksi. Hal-hal yang diberikan untuk setiap faktor terdaftar
dalam tabel ke kanan, dan skor akhir berkisar dari 0 sampai 17.
Skor total ≤ 2 menunjukkan batuk ringan. Batuk menggonggong karakteristik dan
suara serak yang mungkin ada, tetapi tidak ada stridor saat istirahat.
Total skor 3-5 diklasifikasikan sebagai croupmoderat. Hal ini menyajikan dengan
mendengar stridor mudah, tetapi dengan beberapa tanda-tanda lain.
Hal ini juga menyajikan dengan stridor jelas, tetapi juga fitur ditandai dinding dada
indrawing.
Sebuah nilai total ≥ 12 menunjukkan yang akan adanya kegagalan pernapasan . Batuk
menggonggong dan stridor mungkin tidak lagi menonjol pada tahap ini.
85% dari anak-anak yang datang ke bagian darurat memiliki penyakit ringan, batuk parahsangat jarang (<1%).
Skor Westley: Klasifikasi keparahan batuk
CiriJumlah poin yang ditugaskan untuk fitur ini
0 1 2 3 4 5
Retraksi Dinding
dadaTidak ada Ringan Moderat Parah
Stridor Tidak adaDenganagitasi
Diam
Sianosis Tidak adaDengan
agitasiDiam
Tingkat kesadaran Normal Bingung
Udara masuk Normal PenurunanMenurun
tajam
7/14/2019 croup
http://slidepdf.com/reader/full/croup-56327b7be1100 8/14
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan laboratorium dan radiologis tidak perlu
dilakukan karena diagnosis biasanya dapat ditegakkan hanya dengan anamnesis, gejala klinis,
dan pemeriksaan fisik.Bila ditemukan peningkatan leukosit >20.000/mm3 yang didominasi PMN,
kemungkinan telah terjadi superinfeksi, misalnya epiglotitis. Pemeriksaan penunjang lain
yang cukup berguna untuk menegakkan diagnosis croup sindrom ini yaitu bisa dengan
pemeriksaan radiologis dan CT-Scan.
Gambaran radiologi berupa penyempitan dari subglotis (seperti menara / steeple sign)
pada foto anterior-posterior (AP), densitas jaringan lunak yang ireguler pada trakea foto
lateral, serta peumonia bilateral.
Tanda menara terlihat pada radiografi anteroposterior jaringan lunak leher.
Konvektivitas lateral normal trakea subglottic hilang, dan penyempitan lumen subglottic
menghasilkan konfigurasi V terbalik di daerah ini. Titik dari V terbalik pada tingkat margin
inferior pita suara yang benar. Penyempitan dari lumen subglottic mengubah tampilan
radiografi dari kolom udara trakea, yang menyerupai atap bernada tajam atau menara gereja.
Gambaran normal foto anterior-posterior
Gambaran normal foto lateral
7/14/2019 croup
http://slidepdf.com/reader/full/croup-56327b7be1100 9/14
Gambaran Sindrom Croup foto anterior-posterior
Gambaran Sindrom Croup foto lateral
Dalam tanda menara (steeple sign), area kritis penyempitan saluran napas adalah 1 cm
proksimal trakea, di elasticus konus ke tingkat pita suara yang benar. Mukosa pada tingkat ini
memiliki lampiran longgar. Tanda menara dihasilkan oleh adanya edema pada trakea, yang
menghasilkan elevasi mukosa trakea dan hilangnya memikul normal (Convexities lateral)
dari kolom udara
Pada pemeriksaan radiologis leher posisi poserior-anterior ditemukan gambaran udara
steeple sign (seperti menara) yang menunjukkan adanya penyempitan kolumna subglotis.
Akan tetapi, gambaran radiologis seperti ini hanya dijumpai pada 50% kasus saja.
Melalui pemeriksaan radiologis, croup dapat dibedakan dengan berbagai diagnosis
bandingnya. Gambaran foto jaringan lunak (intensitas rendah) saluran napas atas dapat
dijumpai sebagai berikut:
1. Pada trakeitis bakterial, tampak gambaran membran trakea yang compang-camping.
2. Pada epiglotitis, tampak gambaran epiglotitis yang menebal.
3. Pada abses retrofaringeal, tampak gambaran posterior faring yang menonjol.
7/14/2019 croup
http://slidepdf.com/reader/full/croup-56327b7be1100 10/14
Patogenesis
Penatalaksanaan
Penilaian dengan PAT Primary survey ABC
Airway Jalan napas yang baik untuk oksigenasi dan ventilasi.
Penanganan mengoptimalkan dengan :
Meletakkan kepala secara “SNIFFING POSITION” (posisi menghirup): kepala anak
digerakkan kearah depan dan atas dengan manuver chin lift dan jaw thrust.
Membersihkan rongga mulut dan orofaring. Kepala dimiringkan ke kiri.
Anak usia 2 tahun
Terinfeksi virus
Terjadi reaksi
imunologi
Pengeluaran sitokin
proinflamasi (IFN dan IL 6)
↑ set point di
hipotlamus
Demam tidak terlalu
tinggi
Edema subglotis,
inflamasi mukosa,
Kompensasi
RR↑
Nasal flaring Retraksi (+)
↑ resistensi jalan
nafas
Turbulensi udara
saat masuk
(menggetarkan plika
vokalis
Stridor inspirasi
Hipoksia
agitasi
Penyempitan jalan
nafas
Batuk dan pilek
7/14/2019 croup
http://slidepdf.com/reader/full/croup-56327b7be1100 11/14
Pada anak tidak sadar perlu mempertahankan jalan nafas secara mekanik yaitu oral
airways yang dimasukkan secara langsung dan gentle dengan bantuan spatula lidah.
Bisa juga Intubasi orotraceal untuk trauma kepala berat, dan krikotiroidotomi.
Breathing Evaluasi pernafasan.
Pemberian Oksigen melalui ambu bag dengan tetap mengingat kerentanan alami dari cabang
traceobroncial dan alveoli bayi dan anak yang belum matang untuk mencegah cedera.
Circulation Penanganan/evaluasi perdarahan, resusitasi cairan, penggantian darah,
pengontrolan produksi urin, dan panas.
Nebulisasi epinefrin akan menurunkan permeabilitas vaskular epitel bronkus dan
trakea, memperbaiki edema mukosa laring, dan meningkatkan laju udara pernapasan.
Pada penelitian dengan metode double blind , efek terapi nebulisasi epinefrin ini timbul
dalam waktu 30 menit dan bertahan selama dua jam. Epinefrin yang dapat digunakan
antara lain adalah sebagai berikut:
Racemic epinephrine (campuran 1:1 isomer d dan l epinefrin), dengan dosis 0,5 ml lar
utan racemic epinephrine 2,25% yang telah dilarutkan dalam 3 ml salin normal. Larut
an tersebut diberikan melalui nebulizer selama 20 menit.
L-epinephrine 1:1000 sebanyak 0,5ml/kg, maksimal 5 ml; diberikan melalui nebulizer
Efek terapi terjadi dalam dua jam
Racemic epinephrine merupakan pilihan utama, efek terapinya lebih besar, dan
mempunyai sedikit efek terhadap kardiovaskular seperti takikardi dan hipertensi.
Nebulisasi epinefrin masih dapat diberikan pada pasien dengan takikardi dan kelainan
jantung seperti Tetralogy Fallot.
Kortikosteroid Kortikosteroid mengurangi edema pada mukosa laring melalui mekanisme antiinflamasi. Uji
klinik menunjukkan adanya perbaikan pada pasien laringotrakeitis ringan-sedang yang
diobati dengan steroid oral atau parenteral dibandingkan dengan plasebo.
7/14/2019 croup
http://slidepdf.com/reader/full/croup-56327b7be1100 12/14
Deksametason
Deksametason diberikan dengan dosis 0,6 mg/kgBB per oral/antimuskular sebanyak satu kali,
dan dapat diulang dalam 6-24 jam. Efek klinis akan tampak 2-3 jam setelah pengobatan.
Tidak ada penelitian yang menyokong keuntungan penambahan dosis. Keuntungan pemakaian kortikosteroid adalah sebagai berikut:
Mengurangi rata-rata tindakan intubasi
Mengurangi rata-rata lama rawat inap
Menurunkan hari perawatan dan derajat penyakit.
Selain deksametason, dapat juga diberikan prednisone atau prednisolon dengan dosis 1-2
mg/kgBB (E4). Berdasarkan dua penelitian meta-analisis (24 RCT) tentang pemakaian
kortikosteroid sistemik, dengan pemberian kortikosteroid 6 dan 12 jam, tetapi tidak sampai24 jam, disimpulkan bahwa tidak ada pengaruh dari kortikosteroid sistemik.
Budesonid
Nebulisasi budesonid dipakai sejak tahun 1990. Tingkat efektifitasnya adalah E2 bila
dibandingkan dengan plasebo. Larutan 2-4 mg budesonid (2 ml) diberikan melalui nebulizer
dan dapat diulang pada 12 dan 48 jam pertama. Efek terapi nebulisasi budesonid terjadi
dalam 30 menit, sedangkan kortikosteroid sistemik terjadi dalam satu jam.
Pemberian terapi ini mungkin akan lebih bermanfaat pada pasien dengan gejala
muntah dan gawat napas (respiratory distress) yang hebat. Budesonid dan epinefrin dapat
digunakan secara bersamaan. Sebagian besar kasus pemakaian budesonid tidak lebih baik
daripada deksametason oral. Kortikosteroid tidak diberikan pada anak dengan varisela dan
TB (kecuali pada anak yang sedang mendapat OAT). Pemakaian kortikosteroid dalam jangka
waktu lama (1 mg/kgBB/hari selama delapan hari) dapat meningkatkan infeksi Candida
albicans.
Pediatric Assessment Triangle
PAT (Pediatric Assessment Triangle) merupakan alat penilaian objektif yang dapat
digunakan untuk menentukan beratnya penyakit anak serta merupakan cara cepat untuk
menentukan stabilitas fisiologis. Komponen yang dinilai pada PAT : Appereance, Work of
Breathing, Circulation.
1. Appearance
7/14/2019 croup
http://slidepdf.com/reader/full/croup-56327b7be1100 13/14
Element Yang dinilai
Tonus Otot Gerakan ekstremitasà bergerak spontan atau tidak,
lemah atau tidak
Interaktivitas Alertness: apakah anak waspada dan penuh perhatianuntuk sekitarnya
Consolability Gelisah/agitasi. Apakah pengasuh mengurangi agitasi
dan menangis
Look/gaze Apakah mata anak mengikuti gerakan Anda dan
menjaga kontak mata dengan benda-benda atau orang,
atau apakah tatapan matanya kosong
Speech/cry Apakah vokalisasinya kuat atau lemah, sayu atauserak?
2. Work of breathing
Element Yang dinilai
Suara jalan napas abnormal Altered speech, stridor, wheezing atau grunting
Abnormal positioning Head bobbing, tripoding, sniffing
Retraksi Retraksi otot dinding dada, supraclavicular,
intercostals atau substernal
Flaring Nasal flaring (nafas cuping hidung)
3. Circulation
Element Yang dinilai
Pallor White skin coloration from lack of peripheral blood
Mottling Patchy skin discoloration, with patches of cyanosis,
due to vascular instability
Cyanosis Bluish discoloration of skin and mucus
7/14/2019 croup
http://slidepdf.com/reader/full/croup-56327b7be1100 14/14
Komplikasi
Komplikasi dapat terjadi pada 15% kasus croup. Komplikasi yang terjadi antara lain:
Respiratory failure
Perluasan proses penyakit ke region traktus respiratorius yang lain seperti telinga
tengah, ujung bronkiolus, dan ke parenkim paru
Pneumonia
Tracheitis bacterial
Prognosis penyakit pada kasus
Dubia ad bonam
Pada umumnya penyebab croup adalah virus, maka sindroma ini dapat sembuh
dengan sendirinya, dan sangat jarang menyebabkan kematian akibat obstruksi saluran
pernapasan total. Gejalanya dapat berlangsung dalam 7 hari, tetapi puncaknya pada
hari kedua dari perjalanan penyakit.
Tatalaksana respiratory distress dengan baik sehingga tak jatuh ke respiratory failure
KDU pada kasus
4 : mampu menyelesaikan kasus hingga tuntas
Hipotesis :
Yudi, anak laki-laki 2 tahun, mengalami respiratory distress karena obstruksi penyempitan
jalan nafas atas et causa croup.
General Impression Appearance Work of
Breathing
Circulation to the skin
Stable Normal Normal Normal
RespiratoryDistress
Normal Abnormal Nasal flaring
Grunting
Stridor
Wheezing
Retractions
Normal
Respiratory Failure abnormal abnormal Normal/ abnormal