PENDAHULUAN

Koagulopati adalah kelainan darah yang menyebabkan darah terlalu cepat (hiperkoagulabilitas) yang cenderung menyebabkan thrombosis atau terlalu lambat mengalami koagulasi (hipokoagulabilitas) yang cenderung menyebabkan perdarahan. Kondisi ini sangat penting untuk diperhatikan selama perioperatif oleh dokter anestesi karena sangat berkaitan dengan persiapan preoperasi dan pasca operasi serta pemilihan teknik anestesi.1,2 Kalau dilihat dari etiologinya koagulopati dibagi menjadi koagulopati didapat (acquired coagulopathy) dan koagulopati congenital (congenital coagulopathy). koagulopati didapat bisa terjadi dikarenakan pengobatan antikoagulan dengan heparin, warfarin atau thrombin inhibitor seperti bivalirudin. Pemakaian suplemen yang mengandung bawang (garlic), gingko, ginseng juga bisa menyebabkan koagulopati. Koagulopati didapat yang tidak berkaitan dengan pengobatan antikoagulan yang penting diantaranya adalah koagulopati yang berkaitan dengan penyakit hati kronik, dimana pada kondisi seperti ini bisa terjadi defisiensi semua protein faktor koagulasi (terutama factor I, II, V, VII, IX, X). Penyakit hati kronik juga menyebabkan hipertensi porta yang berkaitan dengan varises esophagus dan splenomegali (dengan trombosit sequestrasi). Vitamin K adalah vitamin yang larut dalam lemak yang diperlukan dalam pembentukan protein faktor koagulasi yang dihasilkan dihepar (factor II, VII, IX, dan X). Defisiensi vitamin K disebabkan karena intake yang buruk dan malabsorbsi, kondisi seperti ini sering muncul bersamaan dengan penyakit hati kronik terutama sirosis bilier. Koagulopati didapat bisa juga terjadi pada kasus sepsis yang mengalami DIC (Disseminated intravascular coagulation), perdarahan yang banyak, pemberian tranfusi yang massif, kondisi hipotermia dan asidosis. Serta pemakain HESS dengan dosis lebih dari 20 cc/KgBB. Koagulopati congenital disebabkan adanya kelainan congenital dari proses koagulasi seperti Hemofilia A ( defisiensi factor VIII) dan hemophilia B (defisiensi factor IX) yang tidak terlalu sering dijumpai

Mekanisme Hemostasis Normal

Mekanisme hemostasis dan pembekuan darah melibatkan suatu rangkaian proses yang

cepat. Proses-proses ini mencakup peran dari 4 komponen yakni 1) pembuluh darah, 2) platelet,

dan 3) faktor pembekuan. Proses tersebut secara garis besar dibagi menjadi empat tahap yakni 1)

vasokonstriksi, 2) pembentukan plug trombosit, 3) pembentukan bekuan darah, dan 4)

penguraian bekuan darah. Masing-masing tahap dijelaskan sebagai berikut:

1. Vasokonstriksi

Jika pembuluh darah terpotong, trombosit pada sisi yang rusak melepas serotonin dan

tromboksan A2 (prostaglandin), yang menyebabkan otot polos dinding pembuluh darah

berkonstriksi. Hal ini pada awalnya akan mengurangi darah yang hilang.

2. Plug trombosit

Trombosit membengkak, menjadi lengket, dan menempel pada serabut kolagen dinding

pembuluh darah yang rusak, membentuk plug trombosit. Trombosit melepas ADP untuk

mengaktivasi trombosit lain, sehingga mengakibatkan agregasi trombosit untuk memperkuat

plug. Jika kerusakan pembuluh darah sedikit, maka plug trombosit mampu menghentikan

perdarahan. Jika kerusakannya besar, maka plug trombosit dapat mengurangi perdarahan, sampai

proses pembekuan terbentuk.

3. Pembentukan bekuan darah

Mekanisme ekstrinsik pembekuan darah dimulai dari faktor eksternal pembuluh darah itu

sendiri. Tromboplastin (membran lipoprotein) yang dilepas oleh sel-sel jaringan yang rusak

mengaktivasi protrombin (protein plasma) dengan bantuan ion kalsium membentuk trombin.

Trombin mengubah fibrinogen yang dapat larut, menjadi fibrin yang tidak dapat larut. Benang-

benang fibrin membentuk bekuan, atau jaring-jaring fibrin, yang menangkap sel darah merah dan

trombosit serta menutup aliran darah yang melalui pembuluh yang rusak.

Mekanisme intrinsik untuk pembekuan darah berlangsung dalam cara yang lebih

sederhana daripada cara yang dijelaskan di atas. Mekanisme ini melibatkan 13 faktor pembekuan

yang hanya ditemukan dalam plasma darah. Setiap faktor protein (ditunjukkan dengan angka

romawi) berada dalam kondisi tidak aktif; jika salah satu diaktivasi, maka aktivitas enzimatiknya

akan mengkativasi faktor selanjutnya dalam rangkaian, dengan demikan akan terjadi suatu

rangkaian reaksi (cascade of reaction) untuk membentuk bekuan.

Tabel. Faktor-faktor pembekuan darah

Faktor No. Nama Asal dan Fungsi

I Fibrinogen Protein plasma yang disintesis dalam hati; diubah menjadi

fibrin.

II Protrombin Protein plasma yang disintesis dalam hati; diubah menjadi

trombin.

III Tromboplastin Lipoprotein yang dilepas jaringan rusak; mengaktivasi faktor

VII untuk pembentukan trombin.

IV Ion kalsium Ion anorganik dalam plasma, didapat dari makanan dan tulang;

diperlukan dalam seluruh tahap pembekuan darah.

V Proakselerin Protein plasma yang disintesis dalam hati; diperlukan untuk

(faktor labil) mekanisme ekstrinsik dan intrinsik.

VI (Nomor tidak

dipakai lagi)

Fungsinya dipercaya sama dengan fungsi faktor V

VII Prokonvertin

(sel akselerator

konversi serum

protrombin)

Protein plasma(globulin) yang disintesis dalam hati;

diperlukan dalam mekanisme intrinsik.

VIII Faktor

antihemolitik

Protein plasma (enzim) yang disintesis dalam hati

(memerlukan vitamin K); berfungsi dalam mekanisme

ekstrinsik.

IX Plasma

tromboplastin

(faktor

Christmas)

Protein plasma yang disintesis dalam hati (memerlukan

vitamin K); berfungsi dalam mekanisme intrinsik.

X Faktor Stuart-

Power

Protein plasma yang disintesis dalam hati (memerlukan

vitamin K); berfungsi dalam mekanisme ekstrinsik dan

intrinsik.

XI Antesenden

tromboplastin

plasma

Protein plasma yang disintesis dalam hati; berfungsi dalam

mekanisme intrinsik.

XII Faktor

Hageman

Protein plasma yang disintesis dalam hati; berfungsi dalam

mekanisme intrinsik

XIII Faktor

penstabil

fibrin

Protein yang ditemukan dalam plasma dan trombosit;

hubungan silang filamen-filamen fibrin.

Gambar 2.bentuk Y kaskade koagulasi

Pengaktifan pembentukan bekuan berlangsung melalui dua jalur terpisah, yang disebut

jalur intinsik dan ekstrinsik. Jalur intrinsik menjadi aktif apabila protein plasma berikatan dengan

subendotel yang terpajan akibat kerusakan pembuluh darah. Trombosit dan protein yang disebut

faktor von Willebrand (vWf) berikatan dengan subendotel yang terpajan tersebut, dan trombosit

kemudian mengikat fibrinogen. Jalur ekstrinsik diaktifkan oleh faktor jaringan (TF atau faktor

III) yang merupakan suatu protein yang terikat-membran yang terpajan pada permukaan sel

stelah trauma. Trauma juga mengaktifkan perubahan faktor VII menjadi VIIa, dan faktor

jaringan serta faktor VIIa membentuk suatu kompleks yang memutuskan faktor X menjadi faktor

Xa. Jalur intrinsik dan ekstrinsik bertemu pada pengaktifan proteolitik faktor X menjadi Xa.

Faktor XII, XI, IX, VII, X, dan trombin adalah protease serin. Akibatnya trombin memutuskan

fibrinogen menjadi fibrin, dan terbentuk bekuan “lunak” awal. Faktor XIIIa adalah suatu

transglutamanidase. Faktor VIII dan V adalah kofaktor yang masing-masing membentuk

kompleks dengan permukaan endotel dan faktor Ixa dan Xa. Reaksi yang diberi tanda “PL, Ca”

berlangsung melalui kofaktor yang terikat ke fosfolipid (PL) di permukaan sel dalam suatu

kompleks koordinasi-Ca2+.

Pembekuan darah terdiri dari suatu urutan atau jenjang reaksi zimogen diubah menjadi

protease dan kofaktor aktif melalui pemutusan satu atau lebih ikatan peptida mereka. Jenjang

pembekuan darah. Pengaktifan pembekuan darah terjadi melalui jenjang proenzim yang secara

berurutan mengaktifkan satu sama lain melalui pemutusan proteolitik. Misalnya, faktor IXa,

yang merupakan suatu protease serin, mengaktifkan faktor IX, yang juga merupakan suatu

protease serin, dengan memutuskan faktor IX menjadi faktor IXa. Pengaktifan yang cepat dan

percepatan yang sangat besar dari kecepatan pembentukan bekuan terjadi karena, di setiap

tahapan jenjang, 1 molekul enzim membentuk banyak molekul enzim aktif yang mengkatalisis

tahapan jenjang selanjutnya. Jenjang ini berakhir pada pemutusan protrombin menjadi trombin,

yang mengubah fibrinogen menjadi fibrin dan faktor XIII menjadi faktor XIIIa. Fibrin

berkumpul untuk membentuk “bekuan lunak”, yang kemudian mengalami ikatan silang oleh

faktor XIIIa. Faktor XIIIa adalah transglutaminidase yang menghasilkan ikatan peptida antara

bagian glutamil dari glutamin pada satu monomer fibrin dan residu lisin pada monomer lainnya.

Jalinan serat fibrin ini menangkap gumpalan trombosit dan sel lain, membentuk trombus atau

bekuan darah yang menyumbat kebocoran jaringan vaskular.

Dalam beberapa langkah kunci dalam jenjang pembekuan darah, protease terikat ke

kompleks yang melekat ke permukaan trombosit yang telah berkumpul di tempat cedera. Faktor

VII, IX, X, dan protrombin memiliki sebuah ranah dimana 1 atau lebih residu glutamat

mengalami karboksilasi menjadi ɤ-karboksilaglutamat. Ca2+ membentuk kompleks koordinasi

dengan fosfolipid membran trombosit yang bermuatan negatif dan ɤ-karboksilat faktor

pembekuan darah. Kofaktor protein misalnya faktor jaringan, faktor VIII dan faktor V terbenam

sebagian di membran dan berfungsi sebagai “jaring” untuk menyusun kompleks enzim-kofaktor

di permukaan trombosit. Misalnya, faktor VIIIa di membran membentuk kompleks dengan

faktor IXa, yang melekat ke membran melalui khelasi Ca2+.

4. Penguraian bekuan darah

Segera setelah terbentuk, bekuan akan beretraksi (menyusut) akibat kerja protein

kontraktil dalam trombosit. Jaring-jaring fibrin dikontraksi untuk menarik permukaan yang

terpotong agar saling mendekat dan untuk menyediakan kerangka kerja untuk perbaikan

jaringan. Bersamaan dengan retraksi bekuan, suatu cairan yang disebut serum keluar dari

bekuan. Serumadalah plasma darah tanpa fibrinogen dan tanpa faktor lain yang terlibat dalam

mekanisme pembekuan. Secara detail, penguraian bekuan darah dijelaskan dalam paragraf

selanjutnya.

Apabila bagian jaringan vaskular yang rusak telah diperbaiki, bekuan darah tidak lagi

dibutuhkan dan dilisiskan oleh plasmin, suatu protease serin yang mampu memutuskan fibrin

dalam bekuan darah. Plasmin dibentuk dari prekusor inaktifnya, plasminogen, oleh aktivator

plasminogen jaringan (TPA). Aktivator plasminogen jaringan mengikat plasminogen dan fibrin,

sehingga plasmin dibebaskan secara langsung pada bekuan.

Faktor VIII, adalah suatu kofaktor protein, atau protein modulator, dan bukan suatu

enzim. Di dalam darah faktor VIII bersirkulasi dalam bentuk berikatan dengan faktor von

wllebrand (vWf). Sewaktu trombin memutuskan dan mengaktifkan faktor VIII, faktor von

Willebrand terlepas dan berikatan dengan permukaan endotel yang robek tempat faktor ini

mengaktifkan agregasi trombosit. Faktor VIIIa membentuk suatu kompleks dengan faktor IXa

dan Ca2+ -fosfolipid (PL, Ca), yang menempati tempat pembentukan bekuan ke pembuluh yang

cedera. Hemofilia A, atau hemofilia klasik, adalah defisiensi faktor VIII.