LAPORAN KASUS Penderita Nama KelaminUmur Alamat

Mahasiswa : Tn. IK : Laki-laki: 59 tahun : Kediri 03/01 FK: UMY

Nama: Indra Kurniawan Irma Mulyani Yusva Gunawan

Karanglewas Ruang : Soka Fasilitator: Dr. I Gede Arinton, Sp.PD

1.

Keluhan Utama ~ ~ ~ ~

: Sesak nafas Batuk darah Perut terasa tidak enak Perut membesar Kaki bengkak

Permasalahan:

2.

Riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, dan riwayat penyakit keluarga yang relevan dengan keluhan utama. A. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 bulan yang lalu. Sesak nafas makin lama makin memberat, dirasakan bila pasien berjalan 10 20 m dan bicara terlalu banyak (> 15 menit). Sesak tidak dirasa saat berbaring dengan posisi datar. Pasien menyangkal tiba-tiba sesak pada malam hari. Sesak bersifat kumat-kumat bila pasien kecapekan bekerja. Sesak nafas disertai mengi tapi tidak dipengaruhi oleh debu, bau tertentu, udara dingin, emosi atau makanan tertentu. Sesak tidak disertai demam atau nyeri dada yang menjalar. Sesak kadang disertai batuk tidak ngikil, dahak putih.

1

Satu minggu sebelum masuk rumah sakit pasien merasakan sesak nafas nya semakin bertambah dan perutnya terasa sebah, penuh dan diikuti dengan membesarnya perut dan kaki menjadi bengkak. Kemudian pasien berobat ke dokter swasta. Setelah berobat penderita merasa gejala yang dialami sedikit berkurang. 3 hari yang lalu pasien merasakan perutnya semakin membesar dan nafasnya semakin sesak, kemudian pagi tanggal 26-05-2002 pasien batuk darah dan oleh keluarganya dibawa ke RSMS.A.

Riwayat Penyakit Dahulu : ~ ~ ~ Pasien pernah dirawat di RSMS karena sesak nafas (dengan diagnosis dari dokter COPD). Mempunyai riwayat sesak nafas. Riwayat pengobatan.

B.

Riwayat Penyakit Keluarga : ~ ~ Kakek mempunyai riwayat penyakit asma. Kakak mempunyai sakit kuning.

3.

Berdasarkan 1 dan 2 buat 3 hipotesis dan berikan rasionalisasi berdasarkan literatur (cantumkan) B. Paru Sirkulasi paru-paru terletak di antara ventrikel kanan dan kiri untuk tujuan pertukaran gas. Dalam keadaan normal, aliran darah dalam anyaman vaskular paru-paru tidak hanya tergantung dari ventrikel kanan tetapi juga dari kerja pompa dalam pergerakan pernafasan. Karena sirkulasi paru-paru normal merupakan sirkulasi yang bertekanan dan resistensi rendah, maka curah jantung dapat meningkat sampai beberapa kali tanpa peningkatan bermakna dari tekanan arteri pulmonalis. Pada keadaan dimana terdapat kelainan restriktif paru-paru atau kelainan obstruktif atau kelainan vaskular pada paru-paru maka akan dapat menyebabkan perubahan fungsional pada paru akan menyebabkan

2

terjadinya hipoksemia dan hiperkapnia yang akan berlanjut menjadi asidosis dan secara bersama-sama (sinergistik) dapat menimbulkan vasokonstriksi arteriola paru-paru. perubahan anatomis pada pembuluh darah paru dapat mengakibatkan berkurangnya anyaman vaskular paru, ditambah dengan adanya vasokonstriksi arteriola maka dapat meningkatkan resistensi vaskular paru-paru yang dapat berlanjut menjadi hipertensi pulmonar yang pada akhirnya akan terjadi hipertrofi ventrikel kanan. C. Jantung Adanya hipertensi pulmonal mengakibatkan jantung kanan harus bekerja lebih berat untuk dapat mengatasi tekanan di arteri pulmonal yang meningkat. Mula-mula terjadi kompensasi berupa hipertrofi ventrikel kanan, lama-kelamaan mengakibatkan gagal jantung kanan. Gagal jantung kanan akan mengakibatkan bendungan darah di vena cava superior, vena cava inferior serta seluruh sistem vena. Secara khemis hal ini berakibat adanya bendungan di vena-vena perifer dengan demikian tekanan hidrostatik di pembuluh perifer akan meningkat melampaui tekanan koloid osmotik yang pada akhirnya terjadi transedasi cairan yang dapat menyebabkan terjadinya asites dan edema. D. Hepar Gagal jantung kanan akan dapat mengakibatkan distensi vena hepatika yang berakibat terjadi kongesti vena hepar dan terjadi hepatomegali. 4. Pemeriksaan fisik yang dibutuhkan dan kenapa ? Pemeriksaan fisik secara umum berpengaruh pada penatalaksanaan awal saat pasien datang, baik itu dalam kasus kegawat daruratan maupun non kegawat daruratan. Keadaan umum Kesadaran : Sedang : Compos mentis

3

Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu

Vital sign = 96 x/menit = 32 x/menit = 36,50C

:

= 160/100 mmHg

Pada pasien ini tidak ditemukan adanya tanda-tanda kegawat daruratan yang memerlukan tindakan secepatnya. Kepala Rambut Mata Leher ~ I P paru kiri. P paru kanan. Sonor pada bagian paru lain. A kiri dibanding paru kanan. ST paru kanan. Eksperium diperpanjang pada seluruh paru kanan. Ronkhi basah halus paru kiri bagian basal. ~ Cor : Wheezing pada seluruh : SD : Melemah pada apeks paru : Paru kiri bagian apeks lebih pekak dibanding Paru : Asimetris dada kiri lebih rendah dari dada kanan. : Vokal fremitus paru kanan bagian tengah < Pada Pemeriksaan : Venektasi () : Distribusi merata, tidak mudah rontok. : CA (/), SI (+/+) : JVP tidak meningkat Pemeriksaan Dada

4

I P P linea sternalis dekstra

: Ictus cordis tak tampak : Ictus cordis tak kuat angkat. Murmur (). : Batas jantung Batas kanan atas Batas kanan bawah : SIC II

: RSB SIC

VI Batas kiri atas : LSB SIC II Batas kiri bawah LMC sinistra 1cm ke lateral A I () A P : BU (+) N : Pekak beralih (+) Tes Undulasi (+) Pekak daerah epigastrium bagian atas P permukaan rata, + +

: SIC VI

: BJ I II reguler keras di apeks. Bising (), gallop (). Pemeriksaan Abdomen : : Perut membuncit ke arah perifer, venektasi

: NT (+) daerah epigastrium bagian atas Hepar teraba 3 jari BAC: tepi tajam, konsistensi kenyal Lien sulit dinilai.

Oedem

Pemeriksaan Ekstremitas :

5.

Bagaimana informasi pada 4 membantu untuk mendukung hipotesis? Hipotesis kami adalah CPC Dekompensata

5

Pada pemeriksaan fisik ditemukan : 1. Pemariksaan kepala pada pemeriksan mata didapatkan adanya sklera yang ikterik. 2. Pemeriksaan Dada Pada paru didapatkan tanda-tanda adanya penyakit obstruksi menahun yaitu bentuk dada yang asimetris dimana dada sebelah kiri lebih rendah dibanding yang kanan, suara dasar vesikuler yang melemah pada apeks paru kiri, wheezing pada seluruh paru kanan, experium diperpanjang pada seluruh paru kanan dan ronkhi basah halus pada paru kiri bagaian basal. Pada pemeriksaan jantung didapatkan tanda adanya hipertrofi ventrikel kanan yaitu melebarnya batas jantung pada perkusi. 6. Pemeriksaan abdomen Pada pemeriksaan abdomen didapatkan tanda adanya jantung yang dekompensasi yaitu asites dan hepatomegali. 7. Pemeriksaan ekstremitas Didapatkan tanda dekompensasi jantung kanan yaitu oedem pada kedua tungkai.

6.

Penunjang apa yang dibutuhkan untuk mendukung hipotesis dan terangkan rasionalisasinya. a. Pemeriksaan darah lengkap

HB AE AT

:11,5(13 16 g/dl) :3,37(4 5 juta/ml) :143.000(150 400 ribu/ml)

AL :3.900(5000 10.000/ml)

MCV :103 (82 92 pg) MCH :34,1(37 31%) MCHC:33,1(32 36 g/dl) LED :8(p0-10w0-15mm/jam) b. Pemeriksaan hitung jenis

6

Eosinofil Basofil Batang Segmen Monosit c.

:0 :0 :0 :82 :0 Pemeriksaan kimia darah : 5,47 : 2,82 :2,56 :4,6 :44 :138 :46 : 68 : 1,36 : 2,82

Limfositosis :18

Protein total : : Albumin Globulin SGOT SGPT

Alkali fosfatase :36 Kolesterol total Trigliserida Ureum Kreatinin Asam urat Glukosa darah

Glukosa sewaktu : 117 8. Penunjang dan terangkan rasionalisasinya ? a.1)

Darah lengkap Hemoglobin : komponen utama sel darah merah adalah protein, hemoglobin yang mengangkut O2 dan CO2. Normalnya hemoglobin sekitar 12 14 gr/dl. Pada pasien kami kadar Hbnya normal.

Angka leukosit adanya infeksi 2)

: jumlah leukosit yang tinggi menunjukkan adanya infeksi baik

lokal maupun sistemik. Pada pasien kami jumlah leukosit tinggi menunjukkan SGOT / SGPT : adalah enzim yang terdapat

7

di hepar. Pada pasien kami SGOT/SGPTnya meningkat menunjukkan adanya kerusakan hepar. b. Pemeriksaan Urin Ureum kreatinin : untuk mengetahui fungsi ginjal. Pada pasien kami terjadi peningkatan ureum dan kreatinin menunjukkan fungsi ginjal yang menurun

9.

Apa diagnosis saudara ? Cor Pulmonale Cronicum Decompensata.

10.

Pertahankan rasionalisasi saudara untuk mencapai diagnosis yaitu dengan literatur (cantumkan) dengan pemeriksaan fisik dan penunjang. Dalam menegakkan diagnosis, kami melihat berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan riwayat penyakit dahulu dan dapat kami simpulkan sebagai berikut : Anamnesis : Sesak nafas saat aktivitas Pemeriksaan Fisik:

Batuk kumat-kumatan dan dahak putih Perut membesar Kaki bengkak Nyeri perut kanan atas

Vokal fremitus paru kanan bagian tengah < paru kiri pada apek. Paru kiri bagian apek. Suara vesikuler menurun di apek paru kiri. Wheezing seluruh paru kanan Eksperium diperpanjang. Ronkhi basah halus di basal paru kiri RVH Pitting udem ke 2 tungkai Asites dan hepatomegali.

8

Pemeriksaan laboratorium

Tidak ada yang mendukung

11.

Terangkan pemilihan pengelolaan dengan literatur. a.

Non Farmakologis Bed rest, posisi semi fokler. O2 2 3 l/menit IVFD D5% + Adona 2 ampul 20 tetes/menit. Farmakologis

b.

Ampicillina Hidrat H2 Antagonis Diuretik 2 x 2 amp

3 x 1 gr IV 2 x 1 amp

Pasien bed rest dalam posisi semi fowler dimaksudkan untuk mencegah regurgitasi, selain untuk mengurangi sesak nafas jika dalam keadaan berbaring datar. O2 diberikan untuk mencegah terjadinya hipoksia yang terjadi akibat sesak nafas. Pemasangan IVFD D 5% berguna untuk memasukkan obat selain sebagai tambahan kalori sedangkan Adona untuk mencegah terjadinya perdarahan

. 5. Terangkan pemilihan pengelolaan dengan literatur. Non Farmakologis Bed rest, posisi semi fokler. O2 2 3 l/menit IVFD D5% + Adona 2 ampul 20 tetes/menit. b. H2 Antagonis Diuretik Farmakologis 3 x 1 gr IV 2 x 1 amp 2 x 2 amp Ampicillina Hidrat

Pasien bed rest dalam posisi semi fowler dimaksudkan untuk mencegah regurgitasi, selain untuk mengurangi sesak nafas jika dalam keadaan berbaring

9

datar. O2 diberikan untuk mencegah terjadinya hipoksia yang terjadi akibat sesak nafas. Pemasangan IVFD D 5% berguna untuk memasukkan obat selain sebagai tambahan kalori sedangkan Adona untuk mencegah terjadinya perdarahan. 6. Tentukan prognosis Menurut kami prognosisnya adalah dubia. Hal ini mengingat umur pasien yang sudah 59 tahun dimana daya tahan tubuh sudah menurun. Juga tergantung kepada pasien sendiri apakah ia mampu memanaje dirinya sendiri yang juga dibantu dengan obat-obatan dari dokter. Jika pasien mampu maka prognosisnya dapat baik. Jika tidak maka sebaliknya, prognosisnya akan buruk.

10