BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Histerosalpingografi (HSG) merupakan suatu prosedur radiologi untuk melihat

bayangan rongga rahim dan bentuk tuba fallopi. Biasanya dilakukan untuk mencari

penyebab infertilitas. Waktu yang optimum untuk pemeriksaan HSG ini adalah pada

hari ke 9-10 sesudah haid mulai. Pada saat itu biasanya haid sudah berhenti dan

selaput lender uterus sifatnya tenang. Bila mana masih ada perdarahan, dengan

sendirinya HSG tidak boleh dilakukan karena ada kemungkinan kontras masuk

kedalam pembuluh darah balik . Pertanyaan yang sering diajukan pasien adalah

apakah pemeriksaannya sakit (nyeri), yang harus di jawab oleh dokter dengan terus

terang. Pada waktu portio dijepit memang timbul rasa nyeri, tetapi dari pengalaman

ternyata bahwa rasa nyeri ini sifatnya individual. Dengan penjelasan dari ahli

radiologi,bahwa tindakan ini bukan suatu operasi melainkan hanya untuk

memasukkan bahan kontras kedalam uterus, kebanyakan pasien merasa lega. Hal ini

menimbulkan kerjasama yang baik antar pasien dengandokter, hingga memberikan

hasil pemeriksaan yang memuaskan. Sikap dan pengalaman ahli radiologi juga

dengan sendirinya mempunyai peranan penting untuk keberhasilan pemeriksaan ini.

Saat pemeriksaan HSG pada wanita dengan siklus haid tidak teratur ditentukan secara

individual.

B. Rumusan Masalah

Dari latar belakang diatas didapatkan rumusan masalah yaitu bagaimana cara

menegakkan diagnosa infertilitas dengan pemeriksaan Hysterosalpingografi.

C. Tujuan penulisan

Tujuan penulisan referat ini adalah untuk mengemukakan prosedur pemeriksaan HSG

dan peranan HSG dalam menggambarkan organ reproduksi wanita.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi Reproduksi Wanita

Anatomi organ reproduksi wanita terdiri atas vulva, vagina, serviks (cerviks),

uterus, fallopian tube/tuba falopi dan ovary/ovarium.

1. Vulva

Vulva merupakan suatu daerah yang menyelubungi vagina. Vulva terdiri atas

mons pubis, labia(labia mayora dan labia minora), klitoris, daerah ujung luar

vagina dan saluran kemih.

2. Vagina

Vagina merupakan saluran yang elastis, panjangnya sekitar 8-10 cm, dan

berakhir pada rahim.Vagina dilalui oleh darah pada saat menstruasi dan

merupakan jalan lahir.

3. Serviks

Serviks dikenal juga dengan istilah mulut rahim. Disebut demikian karena

serviks merupakan bagian terdepan dari rahim yang menonjol ke dalam

vagina. Sehingga berhubungandengan bagian vagina. Serviks memproduksi

cairan berlendir (mucus). Pada sekitar waktuo vulasi, mukus ini menjadi

banyak, elastik, dan licin. Hal ini membantu spermatozoa untuk mencapai

uterus. Saluran yang berdinding tebal ini akan menipis dan membuka saat

proses persalinan dimulai.

4. Uterus

Uterus (rahim) merupakan organ yang memiliki peranan besar dalam

reproduksi wanita, yakni dari saat menstruasi hingga melahirkan. Bentuknya

seperti buah pear, berongga, dan berotot.Sebelum hamil beratnya 30-50 gram

dengan ukuran panjang 9 cm dan lebar 6 cm kurang lebihsebesar telur ayam

kampung. Tetapi saat hamil mampu membesar dan beratnya mencapai

1000gram.Uterus terdiri dari 3 lapisan, yaitu: 1.Lapisan parametrium

merupakan lapisan paling luar dan yang berhubungan dengan rongga peru, 2.

Lapisan myometrium merupakan lapisan yang berfungsi mendorong bayi

keluar pada proses persalinan (kontraksi), 3.Lapisan endometrium merupakan

lapisan dalam rahim tempat menempelnya sel telur yang sudah dibuahi.

Lapisan ini terdiri dari lapisan kelenjar yang berisi pembuluh darah. Setelah

menstruasi permukaan dalam uterus menjadi tebal karena pengaruh hormon

estrogen. Kemudian terjadi ovulasi diikuti dengan keluarnya cairan karena

pengaruh hormon progresteron.Bila tidak terjadi pembuahan maka lapisan tadi

bersama sel telur akan terlepas (meluruh) dank eluar melalui vagina yang

disebut sebagai menstruasi. Waktu antara dua menstruasi disebutsiklus

menstruasi. Walaupun rata-rata periodenya datang setiap 28 hari, hal ini dapat

bervariasipada setiap perempuan. Periode ini juga sangat tidak teratur pada 2-

3 tahun pertama mulaimenstruasi.

5. Tuba falopii adalah organ yang dikenal dengan istilah saluran telur. Saluran

telur adalahsepasang saluran yang berada pada kanan dan kiri rahim

sepanjang +10cm yang menghubungkanuterus dengan ovarium melalui

fimbria. Ujung yang satu dari tuba falopii akan bermuara diuterus sedangkan

ujung yang lain merupakan ujung bebas dan terhubung ke dalam

ronggaabdomen.Ujung yang bebas berbentuk seperti umbai yang bergerak

bebas. Ujung ini disebut fimbria dan berguna untuk menangkap sel telur saat

dilepaskan oleh ovarium (indung telur). Dari fimbria,telur akan digerakkan

oleh rambut-rambut halus yang terdapat di dalam saluran telur menuju

kedalam rahim.

6. Ovarium/indung telur

Ovarium terletak pada kiri dan kanan ujung tuba (fimbria/umbai-umbai) dan

terletak di rongga panggul. Ovarium merupakan kelenjar yang memproduksi

hormon estrogen dan progresteron.Ukurannya 3×3×2 cm, tiap ovarium

mengandung 150.000-200.000 folikel primordial. Sejak pubertas setiap bulan

secara bergantian ovarium melepas satu ovum dari folikel degraaf

(folikelyang telah matang), peristiwa ini disebut ovulasi.

B. Infertilitas

1. Definisi

Infertilitas adalah dalam 1 tahun melakukan hubungan sexual intercourse

namun tidak  terjadi kehamilan atau pasangan usia subur yang menikah

selama 1 tahun dan melakukan

hubungan sexual intercourse secara teratur tetapi tidak terjadi kehamilan,

dimana pasangan tersebut tidak menggunakan alat kontrasepsi.

2. Infertilitas dibedakan menjadi 2 yakni,

a. infertilitas primer : bila pasangan tersebut tidak pernah mengalami

kehamilan sebelumnya (tidak ada riwayat kehamialn sebelumnya).

b. infertilitas sekunder : bila pasangan tersebut pernah mengalami

kehamilan sebelumnya baik janin tersebut lahir hidup ataupun abortus

(ada riwayat kehamilan).

Setiap wanita memiliki kemungkinan untuk hamil didalam 1 siklus

menstruasinya yang disebut dengan fekundabilitas. Adapun kemungkinan

setaip wanita untuk melahirkan bayi hidup dalam satu siklus menstruasinya

disebut dengan fekunditas. Setiap pasangan memiliki kesempatan untuk hamil

dalam 1 tahun pertama perkawinan bila pasangan tersebut melakukan

hubungan intercourse secara teratur dan tidak memakai alat kontrasepsi.

Bilamana pada tahun pertama ini, pasangan tersebut belum mangalami

kehamilan maka dapat dicurigai adanya masalah kesuburan baik dari pihak

wanita ataupun pria atau yang biasa disebut dengan infertilitas.

3. Penyebab infertilitas pada kebanyakan pasangan infertil adalah,

a. Pada pria : karena factor semen

b. Pada wanita :

- Disfungsi ovulasi (faktor ovulasi)

Salah satu etiologi tersering dari penyebab infertilitas pada wanita

adalah adanya disfungsi ovulasi. Disfungsi ovulasi ini bisa diawali

dengan adanya anovulasi (tidak terjadi ovulasi sama sekali) ataupun

olioovulasi (ovulasi yang sedikit/jarang). Dysfungsi ovulasi ini lebih

sering terjadi karena adanya gangguan dari factor hormonal wanita

yakni tidak berimbangnya kadar estrogen dan progesterone dalam

tubuh. Biasanya pada kasus anovulasi kadar estrogen dalam tubuh

wanita tidak dapat mencapai puncak (mengalani kenaikan yang

drastis) sehingga tidak memicu terjadinya LH surge dengan demikian

tidak akan  terjadi ovulasi.

Adapun diagnosis banding untuk kelainan ovulasi yakni,

1) abnormalitas hipotalamus dan hipofisis.

2) Penyakit tyroid.

3) Penyakit adrenal.

4) Oligoovulasi hiperandrogenik.

- Faktor tuba seperti trauma, penyumbatan, adhesi paratubal ataupun

endometriosis.

Factor tuba yang dapat menyebabkan terjadinya infertilitas antara

lain adanya kerusakan dan obstruksi pada tubafallopi yang biasanya

disebabkan oleh PID, riwayat operasi tuba ataupun pelvis. Selain

factor tuba, factor peritonel seperti adhesi peritubal dan periovarium

juga dapat menyebabkan infertilitas. Pemeriksaan untuk melihat

adanya kelainan pada tuba dapat dilakukan denagn HSG

(histerosalpingografi) yang dilakukan pada siklus hari ke 6-11 post

menstruasi untuk mengurangi terjadinya infeksi. HSG juga dapat

dilakukan sebelum terjadinya ovulasi. Hal ini untuk mencegah

kemungkinan adanya radiasi janin. Gold standart untuk penegakan

diagnosisnya adalah laparoskopi. Patensi tuba dapat dikonfirmasi

dengan laparoskopi dengan mengamati keluarnya zat kontras

(methylen blue/indigo carmine).

- Faktor serviks : abnormalitas interaksi mukus-sperma.

Faktor serviks lebih ditekankan pada mucus serviks. Dimana secara

fisiologis, pada fase ovulasi mucus serviks akan lebih tipis daripada

saat fase menstruasi. Penipisan  ukus ini dimaksudkan agar sperma

dapat dengan mudah membuahi ovum. Untuk menilai kualitas

mucus ini dapat dilakukan dengan TPS (Tes Pasca Senggama). 

Selain untuk menilai mucus, TPS dapat juga digunakan untuk

menilai jumlah sperma motil dalam saluran repro wanita. TPS

dilakukan sesaat sebelum terjadinya ovulasi. Mucus dievaluasi

secara tepat untuk spinnbarkeit, ferning dan juga kejernihanya.

Mucus normal memiliki starching 8-10 cm ketika ditarik dari

serviks. Pada pemeriksaan dengan mikroskop tampak gambaran

highly ferning pattern.

- Jarang terjadi : Abnormalitas uterus, gangguan imunologik dan

infeksi.

Adanya abnormalitas pada uterus paling sering menyebabkan

abortus pada kehamilan. Hal ini dapat disebabkan zygote tidak

cukup kuat melekat pada uterus oleh karena pada uterus mengalami

kelainan seperti misalnya adanya mioma uteri. Miomektomi juga

dapat meyebabakan infertilitas, bahkan presentasenya lebih besar

daripada mioma itu sendiri, karena biasanya post operasi akan terjadi

perlekatan .

Adanya malformasi kaongenital seperti uterus unikornis, septum

yteri dan uterus diselpis dapat meyebabakan infertilitas oleh karena

sering menyebabkan abortus spontan pada kehamilan.

Sindroma Asherman’s (adhesi intrauteri) juga dapat menyebabkan

terjadinya infertilitas karena dapat mengganggu implantasi dari

zygote

4. Kriteria Radiografi Normal

a. Bentuk dari uterus yang normal berbentuk segitiga, bagian dasarnya

pada fundus dan apex pada sisi inferior. Berhubungan dengan canalis

cervicalis. Uterus normal anteversi dengan kandung kencing dan

corpus uteri anteflexi dengan cervix.

b. Tidak ada gambaran kelainan seperti tumor, polip atau bentuk

abnormal dari uterus

c. Media kontras yang dimasukan tidak akan bocor atau keluar dari

uterus.

d. Tuba fallopi terletak di kanan kiri uterus. Terbagi atas empat daerah

yaitu: interstitial, isthmus, ampulla dan infundibulum. Daerah yang

terlihat jelas dengan kontras adalah isthmus yang panjang dan lurus

serta ampulla yang seperti huruf “s” dan tampak melebar. Tuba fallopi

tidak tersumbat, sehingga media kontras dapat mengisi tuba hingga

tumpah ke rongga peritoneal (tampak spil) (Yoder, 1988).

e. Tidak ada benda asing seperti IUD (Peter Chen,M.D, 2004).

f. Terdapat gambaran speculum ataupun ujung pertubator (conus) di

rongga uterus pada metode pemasukan media kontras dengan metal

cannula. Hal ini yang dikenal dengan metal artifacts

g. AP pada radiograf dengan menggunakan Foley Catether Tehnique

(FCT), tidak diperoleh gambaran metal artifacts yang dapat

menggangu di sekitar rongga uterus (Radiology, 131:542,1979).

BAB III

PEMBAHASAN

A. Deskripsi

Pemeriksaan Hysterosalpingografi (HSG) adalah pemeriksaan X-ray dari tuba fallopii

dan uterus dengan menggunakan kontras yang diinjeksikan melalui cervik uteri. Pada

kasus infertilitas pemeriksaan ini bertujuan untuk mendiagnosa ada atau tidaknya

sumbatan pada salah satu atau kedua tuba fallopii yang dapat menghambat penyatuan

sperma dan sel telur. Disamping itu, HSG juga dapat memberikan gambaran dari

cavum uteri dan mendeteksi adanya abnormalitas uterus yang juga dapat

menyebabkan infertilitas atau keguguran yang berulang. Kadang pemeriksaan ini

dilakukan untuk mendiagnosa penyebab nyeri pelvis yang berasal dari dalam uterus

atau memberikan informasi keberhasilan operasi tuba beberapa minggu atau bulan

pasca operasi (Abington Reproductive Medicine, 2002).

Biasanya, HSG dilakukan 2 – 5 hari setelah menstruasi berakhir dan sebelum ovulasi

untuk memastikan bahwa pasien tidak dalam keadaan hamil saat prosedur dilakukan.

Suatu penelitian terbatas menyatakan bahwa fertilitas meningkat setelah HSG

dilakukan dengan kontras minyak. Hipotesis tersebut menyatakan bahwa setelah

pemberian, adhesi berkurang, fungsi cavum uteri meningkat, mucus menghilang dan

kemampuan otot polos meningkat. Hal ini menyatakan bahwa HSG dapat mempunyai

aplikasi terapi. Tapi, kebanyakan HSG dilakukan hanya untuk tujuan diagnostik

karena efek terapeutiknya yang masih kontroversial (EcureMe.Com, 2002).

B. Bahan Kontras

Pada tahun-tahun yang terakhir ini dipakai juga bahan kontras lipiodol

ultrafluid untuk pemeriksaan HSG. Bahan kontras ini juga dipakai untuk

limfografi, sialografi, fistulografi dan untuk saluran-saluran yang halus misalnya

saluran air mata (Gani Ilyas & Sudarmo Saleh Purwohudoyo, 2000).

Kekurangan lipiodol ialah bahwa resorpsi kembali berlangsung lama sekali

jika kontras ini masuk ke dalam rongga peritoneum. Sekarang oleh ahli radiologi

di Indonesia lebih banyak di pakai bahan kontras cair dalam air. Penggunaan

urografin 60 % (meglumin diatrizoate 60 % atau sodium diatrizoate 10 %). Bahan

kontras ini sifatnya encer, memberikan opasitas yang memuaskan dan mudah

masuk kedalam tuba dan menimbulkan pelimpahan kontras kedalam rongga

peritoneum dengan segera (Gani Ilyas & Sudarmo Saleh Purwohudoyo, 2000).

C. Indikasi HSG

Indikasi HSG yang paling sering ialah dalam bidang ginekologi, yaitu :

1. Sterilitas primer maupun sekunder, untuk melihat potensi tuba.

2. Untuk menentukan apakah IUD (Intra Uterine Device) masih ada dalam

cavum uteri.

3. Pada perdarahan pervaginam sedikit, misalnya yang disebabkan mioma uteri,

polip endometrium, adenomatorus.

4. Abortus habitualis dalam trimester II, dengan HSG dapat diketahui lebar dan

konfigurasi uteri internum.

5. Kelainan bawaan uterus atau adhesi bila kanalis servisis dan cavum uteri yang

dapat menyebabkan abortus.

6. Tumor maligna cavum uteri.

D. Kontra Indikasi HSG

1. Proses inflamasi yang akut pada abdomen.

2. Hamil muda, karena bahaya terjadinya abortus.

3. Perdarahan pervaginam yang berat.

4. Setelah curettage atau dilatasi kanalis servisis.

5. Penyakit ginjal dan jantung yang lanjut

E. Komplikasi HSG

Umumnya komplikasi HSG hanya ringan saja. Keluhan utama ialah rasa

nyeri pada waktu pemeriksaan dilakukan. Rasa nyeri ini akan hilang sendiri

dalam beberapa jam. Kadang-kadang timbul keadaan pra-renjatan (pre-shock)

karena pasien sensitiv terhadap kontras.

F. Efek Samping

Hal-hal yang mungkin timbul setelah pemeriksaan Hysterosalpingografi

antara lain (Abington Reproductive Medicine.Com, 2002) :

1. Bercak darah pervaginal selama beberapa hari

2. Nyeri atau rasa kram yang moderat mungkin dapat timbul beberapa jam

setelah beberapa jam post pemeriksaan

3. Demam atau nyeri yang persisten dapat merupakan indikasi berkembangnya

infeksi. Gejala-gejala ini sebaiknya dilaporkan kepada dokter jika menetap

lebih dari beberapa jam.

4. Pemakain semprot, sanggama, atau tampon vagina sebaiknya ditunda hingga

48 jam setelah prosedur.

G. PERSIAPAN HSG

1. Pasien

o Siklus menstruasi yang tepat

o Sebelumnya tidak melakukan coitus

2. Peralatan

a. HSG Set

b. Media kontras

c. Desinfektan

HSG Set :

Steril

•Kateter dengan ukuran 8 dan 10

•Korentang

•Spekulum

•Long forcep

•Colby adaptor

•Extention tube

•Balon kateter

•2 way stopcock

•Media kontras

•Spuit 20 cc dan 3 cc

•Duk dan handscoen

•Kassa steril

•Obat antiseptic

•Larutan desinfektan (alcohol, betadine)

•Bengkok

•Mangkuk

Non Steril

•Pesawat sinar-x

•Keranjang sampah

•Kaset dan film 24 x 30

•Grid/lysolm

•Marker

Media kontras

•Iodium water-soluble lebih baik dari oil soluble (yoder).

•Media kontras positif berisi :

a.Meglumine Diatrizoate

b.Sodium Diatrizoate

Contoh : Urografin 60%

3. Jadwal pemeriksaan HSG

Bukan fase subur

Efektif: 10 hari setelah onset menstruasi (HPHT) (Merril)

praktis

Efektif :9-10 HPHT

Periode waktu normal : 7 hari, 10-14 hari untuk HPHT

siklus tidak normal 3-4 hari setelah mensturasi berakhir

H. PROSEDUR PEMERIKSAAN

1. Setelah pasien diposisikan lithotomi, daerah vagina dibersihkan dengan

desinfektan. Diberikan juga obat antiseptic pada daerah cervix.

2. Speculum digunakan untuk membuka vagina dan memudahkan cateter masuk.

Bagian dalam vagina dibersihkan dengan betadine, kemudian sonde uteri

dimasukan untuk mengukur kedalaman serta arah uteri.

3. Spuit yang telah terisi media kontras dipasang pada salah satu ujung kateter.

Sebelumnya kateter diisi terlebih dahulu dengan media kontras sampai lumen

kateter penuh.

4. Dengan bantuan long forceps, kateter dimasukan perlahan ke ostium uteri

externa.

5. Balon kateter diisi dengan air steril kira-kira 3 ml sampai balon mengembang

diantara ostium interna dan ostium externa. Balon ini harus terkait erat pada

canalis servicalis, kemudian speculum dilepas.

6. Pasien diposisikan ditengah meja pemeriksaan, dan mulai disuntikan media

kontras jumlahnya sekitar 6 ml atau lebih.

7. Media kontras akan mengisi uterus dan tuba fallopii, atur proyeksi yang akan

dilakukan serta ambil spot film radiografnya.

8. Balon dikempiskan dan cateter dapat ditarik secara perlahan.

9. Daerah vagina dibersihkan.

I. Teknik Radiografi

Plain Photo (AP Uterine Cavity)

o Posisi pasien : supine

o Objek : posisi pasien harus diatur agar pertengahan berasa 2 inch atau 5 cm

proximal simpisis pubis

o Film : 24 x 30 cm biasa digunakan secara memenjang

 AP Plain Position

HSG Position

o  Kriteria Evaluasi

Daerah 2 inch diatas simpisis pubis harus berada di tengah-tengah

gambaran radiograf

Semua kontras edia harus nampak termasuk "spill" area

Radiograf harus dapat menampilkan scale of contrast

o PROYEKSI AP

o PROYEKSI OBLIQUE

J. PROYEKSI LENGKAP PEMERIKSAAN

1. Plain Photo

2. Post Kontras : 5 cc AP

3. Post Kontras : 3-5 cc left oblique

4. Post Kontras : 3-5 cc right oblique

5. Post Mikxi/Post Void