KUK2 (Pelanggan KU/HU/TA)DAFTAR PERTANYAAN SURVEY SOSIAL-EKONOMIMASTER PLAN SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM KOTA/KABUPATEN ......

IDENTITAS KODE

KECAMATAN[ ] [ ]

KELURAHAN[ ] [ ] [ ]

Kode Area Pelayanan[ ] [ ] [ ] [ ]

I. Informasi Keluarga1Nama KK

2Jumlah anggota keluarga- Menetap

- Tidak menetap

3Jumlah KK

4Jumlah yang bekerja

5Alamat

II. DATA SOSIAL EKONOMI6Tingkat pendidikan terakhir KK1. Tidak pernah sekolah7. Tamat SLTA2. Tidak tamat SD8. Tidak tamat Universitas3. Tamat SD9. Tamat Universitas4. Tidak tamat SLTP10. Tidak tamat Akademi5. Tamat SLTP11. Tamat Akademi6. Tidak tamat SLTA7Pekerjaan utama KK1. Pegawai Negeri6. Tukang kayu2. Pegawai Swasta7. Buruh (Jelaskan)3. Pedagang8. Bengkel4. Petani9. Supir angkutan umum5. Nelayan10. Lain2 (sebutkan)

2 / 4

8Apakah mempunyai pekerjaan sampingan?1. Ya2. Tidak9Apabila ya, apakah pekerjaan sampingan tsb?1. Pegawai Negeri2. Pegawai Swasta8. Bengkel3. Pedagang9. Supir angkutan umum4. Petani10. Lain2 (sebutkan)5. Nelayan6. Tukang kayu7. Buruh ( Jelaskan)10Total pendapatan per bulan1. < Rp. 500.0002. Rp. 500.000 - Rp. Rp. 750.0003. Rp. 751.000 - Rp. 1.000.0004. Rp. 1.001.000 - Rp. 1.250.000 5. Rp. 1.251.000 - Rp. 1.500.0006. Rp. 1.501.000 - Rp. 1.750.0007. Rp. 1.751.000 - Rp. 2.000.0008. > Rp. 2.000.00011Tingkat pengeluaran per bulan1. < Rp. 500.0002. Rp. 500.000 - Rp. Rp. 750.0003. Rp. 751.000 - Rp. 1.000.0004. Rp. 1.001.000 - Rp. 1.250.000 5. Rp. 1.251.000 - Rp. 1.500.0006. Rp. 1.501.000 - Rp. 1.750.0007. Rp. 1.751.000 - Rp. 2.000.0008. > Rp. 2.000.00012Pembayaran rekening air rata2 per bulanRp.

III. KONDISI DAN POLA PEMAKAIAN AIR BERSIH13Berapa jumlah pemakaian air bersih dari PDAM rata2 per bulan?1. < 30 m32. 31 - 40 m33. 41 - 50 m34. 51 - 60 m35. > 60 m3 (sebutkan)14Berapa jumlah rumah yang mengambil air dari KU/HU/TA tersebut?< 5 rumah6 - 10 rumah> 10 rumah (sebutkan)15Bagaimana cara pembayaran dari masing-masing rumah tersebut?1. Dibagi rata dari jumlah rekening air2. Setiap pengambilan, berapa Rp./jerigen/ember3. Lain2 (jelaskan)

3 / 4

16Bagaimana kualitas air bersih dari PDAM?1. Berwarna 1.1. Ya1.2. Tidak2. Berbau 2.1. Ya2.2. Tidak3. Berasa 3.1. Ya3.2. Tidak17Bagaimana waktu pengoperasian air dari PDAM1. Setiap hari2. Dua hari sekali3. Seminggu sekali4. Lainnya (sebutkan)18Berapa jam dalam sehari pengoperasian air dari PDAM1. 24 jam2. 12 jam3. 6 jam4. Lainnya (sebutkan)19Untuk keperluan apa saja penggunaan air bersih PDAM?1. Minum2. Masak3. Mencuci pakaian4. Mencuci alat rumah tangga5. Mandi6. Mencuci kendaraan7. Menyiram tanaman(Jawaban bisa lebih dari satu)20Bagaimana kuantitas air bersih dari PDAM?1. Mencukupi untuk kebutuhan sehari-hari2. Tidak mencukupi untuk kebutuhan sehari-hari21Apabila tidak mencukupi atau pada saat tidak mengalir, darimana anda mendapat tambahan air bersih tsb?1. Sumur bor2. Sumur gali3. Membeli dari penjual air non PDAM4. Lainnya (sebutkan)22Bagaimana kualitas sumber air tersebut?1. Berwarna 1.1. Ya 1.2. Tidak2. Berbau 2.1. Ya 2.2. Tidak3. Berasa 3.1. Ya 3.2. Tidak23Untuk keperluan apa saja penggunaan air dari sumber air lain?1. Minum2. Masak6. Mencuci kendaraan3. Mencuci pakaian7. Menyiram tanaman4. Mencuci alat rumah tangga(Jawaban bisa lebih dari satu)5. Mandi4 / 4

24Alat penampungan air yang dipergunakan (sebutkan ukuran dan jumlahnya)Alat penampungan air yang dipergunakan (sebutkan ukuran dan jumlahnya)1. Bak mandi /2. Tong air 3. Ember4. Lainnya (sebutkan)

IV.KELUHAN DAN SARAN25Bagaimana cara pembayaran rekening PDAM?1. Bank3. Ditagih ke rumah2. Kantor Cabang PDAM4. Lainnya (sebutkan26Kapan petugas PDAM membaca meter? 1. Awal bulan3. Akhir bulan2. Pertengahan bulan4. Lainnya (sebutkan)27Bagaimana pelayanan petugas PDAM dalam menanggapi permasalahan?1. Cepat tanggap2. Tidak ada tanggapan3. Lainnya (sebutkan28Bagaimana anda mengajukan permasalahan tsb?1. Melalui telepon2. Datang ke kantor PDAM3. Lainnya (sebutkan)29Apakah saran anda untuk mendapatkan pelayanan PDAM yang lebih baik1. Kualitas

2. Kuantitas

3. Waktu pengaliran

4. Cara pembayaran

5. Pelayanan dalam menanggapi keluhan

28Ukurlah tekanan pada kran di rumah responden, setelah wawancara selesai dilakukan!

Tanggal Pengisian[ ] [ ] / [ ] [ ] / [ ] [ ] [ ] [ ]

No. Pewawancara[ ] [ ]