contoh laporan kasus koas

8/17/2019 Contoh Laporan Kasus KOAS

1/15

LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI DENGAN TB PARU DISERTAI EFUSI PLEURA DEXTRA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD KARDINAH KOTA TEGAL

PERIODE 7 JULI – 20 SEPTEMBER 2014


2/15

LEMBAR PENGESAHAN

SEORANG LAKI-LAKI DENGAN TB PARU DISERTAI EFUSI PLEURA DEXTRA

Disusun untuk memenuhi syarat dalam mengikuti Ujian Profesi Kedokteran

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kardinah

Kota Tegal

Pada Tanggal : September !"#

Tempat : RSUD Kardinah Tegal

Tanggal Re$isi : September !"#

Telah Disetujui %leh :

Dosen Pembimbing

dr& Sunarto Sp& PD dr& Tony 'ko (& Sp& P&


3/15

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

)ama : Tn& 'ko Sunardi

Umur : *+ tahun,enis Kelamin : -aki.laki

/gama : Islam

/lamat : ,l&Pepedan rt !" 0 r1 !+ Ke2& Dukuhturi Kab& Tegal

Pekerjaan : Pedagang

Pendidikan : S3/

Status Pernikahan : 3enikah

Suku : ,a1a

Tanggal masuk RS : "40!50!"#

Ruang pera1atan : Rosella '+

)o R3 : 6#76!#

II. ANAMNESIS

/namnesis dilakukan se2ara autoanamnesis yang dilakukan di RSUD Kardinah

pada tanggal "4 /gustus !"# pukul !6&"* 8IB&

A. K!"#$% U&$'$

Seorang pasien datang ke I9D RSUD Kardinah pada tanggal "5 /gustus !"#

pukul "+ 8IB dengan keluhan nyeri dada sebelah kanan sejak 6 hari sebelum

masuk Rumah Sakit&

B. K!"#$% T$'($#$%

Sesak batuk berdahak lemas dan kedua kaki bengkak&

). R*+$,$& P%,$*& S$$%/

Sejak seminggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh nyeri dada

sebelah kanan sifat nyeri tajam dan tidak menjalar& )yeri dirasakan saat bernafas dan

terasa berat bila batuk& Pasien merasa lebih enak jika tidur miring ke kiri dan nyeri

berkurang bila menahan nafas& %s menyangkal adanya keluhan jantung berdebar.

debar&

Pasien juga merasa sesak sekitar 7 bulan yang lalu sesak semakin lama

bertambah berat /khir.akhir ini sesak dirasakan terus menerus baik akti$itas maupun

saat istirahat dan sesak tidak membaik dengan perubahan posisi tidur0bantal namun

os menyangkal sesak yang dialaminya disertai bunyi ngik.ngik&

Selain itu os juga mengeluh sering batuk.batuk sejak " tahun yang lalu batuk

berdahak 1arna putih kekuningan jumlah sedikit agak kental os menyangkal adanya

ri1ayat batuk darah tidak ada gatal atau nyeri di tenggorok& Kadang disertai panas

badan dan merasa berat badannya menurun& )amun tidak ada mual muntah nyeri


4/15

perut dan gangguan B/B& %s men2eritakan ia pernah pergi berobat * bulan yang lalu

untuk keluhan batuknya dan diharuskan dokter untuk rutin berobat selama 7 bulan

namun baru sekitar seminggu semenjak mengkonsumsi obat tersebut os berhenti

minum obat karena sering mual dan muntah&

Pasien sering merasa lemas dan seringkali lapar meskipun nafsu makan os

2ukup banyak disertai haus yang yang dirasakan setiap saat dan seringkali os pergi ke

kamar ke2il untuk B/K& Sejak " minggu terakhir kedua kaki os menjadi bengkak os

mengatakan sebelumnya memang sering terjadi bengkak pada kedua kakinya namun

tidak disertai bengkak pada anggota tubuh lainnya&

D. R*+$,$& P%,$*& D$#"!"

Ri1ayat Penyakit ,antung ;


5/15

Sianosis : .

Ikterik : .

Dehidrasi : .

/s2ites : .

'dema : <

(abitus : Piknis3obilitas : Pasif

Umur sesuai taksiran : Sesuai dengan usia sebenarnya

?ara berjalan : .

?ara berbaring0duduk : Pasif

?ara berbi2ara : /ktif

Sikap Penderita : Kooperatif

Kondisi 3ental : %ptimis

B. T$%$ V*&$!

Tekanan darah : "+!04! mm(g

)adi : "" A0menit regular kuat isi 2ukup eualPernafasan : 5 A0menit teratur tipe pernafasan abdominotorakal

Suhu : *76C? aAiler

/ntropometri : Berat badan 6+ kg Tinggi badan "75 2m I3T 77 kg0m

). S&$&" G%$!*

K"!*&

8arna : sa1o matang 'floresensi : tidak ada

,aringan parut : tidak ada Pigmentasi : tidak ada

Pertumbuhan rambut : merata Pembuluh darah : tidak tampak dilatasi

Suhu raba : hangat -embab0kering : lembab

Keringat : ;


6/15

Bentuk : normotia Serumen : ;.0.=

)yeri tekan tragus.mastoid : ;.0.= Sekret : ;.0.=

-iang telinga : lapang hiperemis ;.= 3embran timpani : intak

H*"%/ :

Bentuk : normal Septum de$iasi : ;.=Deformitas : ;.= ?a$um nasi : lapang

Pernafasan 2uping hidung : ;.= Sekret : ;.0.=

?on2ha Inferior : eutrofi 'pistaAis : ;.0.=

M"!"&

Bibir : Kering pu2at

-idah : )ormoglosia

3ukosa : Tidak hiperemis

9igi geligi : 9igi lengkap %ral higiene buruk

Tonsil : T".T" tidak hiperemis detritus .0. kripta melebar ;.=

Earing : Tidak hiperemis tidak terdapat massa&Bau pernafasan : Tidak ada

L#

,P : +


7/15

Eremitus taktil

melemah

)yeri tekan ;.=

Eremitus taktil

teraba ;)=

)yeri tekan ;.=

Eremitus taktil

melemah

)yeri tekan ;.=

Eremitus taktil

teraba ;)=

)yeri tekan ;.=

Perkusi Redup pada lapang

paru kanan

Sonor pada lapang

paru kiri

Redup pada lapang

paru kanan

Sonor pada lapang

paru kiri

/uskultasi Suara dasar :

$esikuler melemah

Suara tambahan :

ronkhi ;


8/15

J$%&"%/

Inspeksi I2tus 2ordis tampak pada I?S I * 2m lateral garis midkla$ikula sinistra

Palpasi I2tus 2ordis teraba di I?S I * 2m lateral garis midkla$ikula sinistra

diameter + 2m kuat angkat thrill ;.=Perkusi Batas kanan : tidak dapat dinilai

Batas kiri : I?S I * 2m lateral midkla$ikula sinistra dengan suara redup

Batas atas : I?S III linea parasternal sinistra dengan suara redup

Pinggang jantung : mendatar

Konfigurasi jantung : .

/uskultasi Suara dasar : S".S murni reguler

/"F/ P"FP T"GT 3"G3

Suara tambahan : 3urmur ;.= gallop ;.=

A(3'%

Inspeksi /gak bun2it dilatasi $ena ;.= kulit ber1arna sa1o matang tidak ikterik

tidak ada spider ner$y tidak ada efloresensi yang bermakna&

/uskultasi Bising usus normal ;


9/15

%tot

;tonus dan massa=

)ormotonus

'utrofi

)ormotonus

'utrofi

)ormotonus

'utrofi

)ormotonus

'utrofi

Sendi )ormal )ormal )ormal )ormal

9erakan /ktif /ktif /ktif /ktif

Kekuatan + + + +Sianosis Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

%edema Tidak ada Tidak ada /da ;pitting= /da ;pitting=

-uka Tidak ada Tidak ada Tidak ada Terdapat ulkus

regio dorsum

pedis sinistra

Digiti I

-ain.lain /kral dingin ;.=

Keringat ; "!&! ribu0H-

Trombosit *"5 ribu0H- "+! > #"! ribu0H-

'ritrosit =8 J"&$>?L #&6 . 7" ,uta0H-

(emoglobin 6@ />L "# . "5 g0dl

(ematokrit 28@ # > +

3? 7@4 ! 5! > 47 fl

3?( 2@1 / 5 > ** pg3?(? *** g0d- ** > *7 g0dl


10/15

)eutrofil 774 +! > 6!

-imfosit 22C + > #!

3onosit 67 > 5

'osinofil > #

Basofil !+ ! > "

-'D " jam =@ ''>;$' ! > "+ mm0jam-'D ,am 7@ ''>;$' ! > + mm0jam

9ula darah se1aktu 1@0 '/>! F ""! mg0dl

S9%T "650H- "+ > #!0H-

S9PT ""50H- "! . #!0H-

Ureum 87 '/>! "5 > #5 mg0dl

Kreatinin @= '/>! !4 > "* mg0dl

(Bs/g )egatif )egatif

;Tanggal " /gustus !"# pukul ""&* 8IB=

9lukosa jam PP 18C '/>! F "! mg0dl

9lukosa Puasa 1C7 '/>! 6# > "!7 mg0dl

)atrium [email protected] ''3!>L "*7 > "#+ mmol0-

Kalium C.C1 ''3!>L *&* > +&" mmol0-

Klorida 112.1 ''3!>L 45 > "!7 mmol0-

Kolesterol Total "75 mg0dl 6! > ! mg0dl

Kolesterol (D- #5 mg0dl G ++ mg0dl

Kolesterol -D- 45 mg0dl F "+! mg0dl

Trigliserida "!5 mg0dl 6! > "+! mg0dl/sam urat 8.C '/>! # > 6&7 mg0dl

/lbumin 2.2C />! *& > #&5 g0dl

9lobulin 4.01 />! &* > *&+ g0dl

;Tanggal /gustus !"# pukul "!&+ 8IB=

-eukosit 5&5 ribu0H- #&! > "!&! ribu0H-

'ritrosit 4.0 ;"&$>?L #&6 > 7&" ,uta0H-

(emoglobin 10.2 />L "# . "5 g0dl(ematokrit =0.7 # > +

3? 7C ! 5! > 47 fl

3?( [email protected] / 5 > ** pg

3?(? **& g0d- ** > *7 g0dl

Trombosit 7* ribu0H- "+! > #"! ribu0H-

Ureum 122 '/>! "&5 > #&5 mg0dl

?reatinin C.C4 '/>! !&4 > "&* mg0dl

;Tanggal * /gustus !"# pukul *&!5 8IB=


11/15

/lbumin =.08 />! *& > #&5 g0dl


12/15

P'*$$% M*3(*3!3/*

;Tanggal " /gustus !"# pukul "++ 8IB=

BT/ : Pagi Se1aktu " ;.0.=

P'*$$% S3 I'"%3!3/*

;Tanggal /gustus !"# pukul !4&! 8IB=

(I ;Rapidtest= %n2oprobe : )on reaktif

R3%&/% ;Eoto rontgen thoraks /P tanggal "4 /gustus !"#=

Interpretasi :

. ?TR G +!

. Terdapat ber2ak infiltrate pada kedua lapang paru

. Sinus 2ostofrenikus kanan suram tumpul dengan garis 'llis

Kesan : TB paru disertai dengan efusi pleura dekstra Kardiomegali ;-(=

V. DAFTAR ABNORMALITAS

"& TB paru BT/ ;.=

& 'fusi Pleura Dekstra

*& D3 Tipe

#& (ipertensi Terkontrol

+& Ulkus dorsum pedis sinistra digiti I

7& ?hroni2 Kidney Disease Stage ;?r2l J 6#6 ml0mm=6& /nemia 3ikrositik (ipokrom


13/15

5& Kardiomegali ;-(=

4& -imfositopenia

"!& Imbalans 'lektrolit ;(iponatremia (iperkalemia (iperkloremia=

""& (iperurisemia

"& In$ert /lbumin ;(ipoalbuminemia (iperglobulinemia=

"*& /@ootemia

VI. DAFTAR MASALAH

DAFTAR MASALAH AKTIF DAFTAR MASALAH PASIF

"& TB Paru BT/ ;.=

& 'fusi Pleura Dekstra

*& D3 Tipe

#& Ulkus dorsum pedis sinistra digiti I

+& ?KD Stage

7& /nemia 3ikrositik (ipokrom

6& Imbalans 'lektrolit

5& (iperurisemia

4& (ipoalbuminemia

"& (ipertensi Terkontrol

& Kardiomegali ;-(=

VII. REN)ANA PEME)AHAN MASALAH

"& TB paru BT/ ;.=

/ssesment : Dipikirkan berdasarkan ri1ayat pasien batuk lama sejak " tahun yang

lalu sering disertai panas badan berat badan pasien menurun& Ri1ayat

pengobatan %/T * bulan yang lalu namun putus obat& /uskultasi didapatkan

ronkhi


14/15

?airan pleura didapatkan total +! 22 dari dua kali tindakan pungsi dengan

karakteristik 2airan 1arna kuning keruh berupa eksudat darah ;.=&

Initial plan :

Ren2ana diagnostik

. Untuk membedakan 2airan berupa transudat0 eksudat : Tes Ri$alta -D(

protein dan B, 2airan pleura&

Ren2ana pengobatan

. Pungsi Pleura

. Eoto Rontgen ulang post pungsi pleura&

Ren2ana edukasi

. ;.=

*& ?hroni2 Kidney Disease Stage

/ssesment : Dipikirkan ?KD berdasarkan keluhan kedua kaki pasien sering

bengkak konjunti$a anemis


15/15

. Dijelaskan bagaimana berolahraga yang aman sesudah kaki sembuh

+& Ulkus Diabetikum

/ssesment : Ulkus diabetikum ini dipikirkan sebagai manifestasi dari D3 Tipe

berdasarkan adanya ulkus dorsum pedis sinistra digiti I darah ;

contoh laporan kasus koas

Documents