contoh hasilpra survey akreditasi

7/25/2019 CONTOH HasilPra Survey Akreditasi

1/91

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan PuskesmPuskesmas

Kab./Kota

Tanggal

Surveior :

Kriteria.1.1.1. Pra Survey SKOR SKOR Maksimal FAKTA/AA!ISIS

EP 1. 0 10 10

EP 2 0 10 10

EP 3 0 10 10

EP 4 0 10 10

EP 5 0 10 10

Ep 0 10 10

!umla" 0 0 0 100.00#

Kriteria 1.1.". SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 0 10 10

EP 2 0 10 10

EP 3 0 10 10 $okumen bukti respons ter"a%ap umpan balik mas&a!umla" 0 30 30 100.00#

Kriteria 1.1.#. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 10 'asil i%enti(kasi peluang perbaikan %an tin%ak lan)ut

EP 2 0 10 10

EP 3 0 10 10

!umla" 0 30 30 100.00#

Kriteria 1.1.$. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 10

EP 2 0 10 10

EP 3 0 10 10

EP 4 0 10 10

EP 5 0 10 10

!umla" 0 50 50 100.00#

Pen%okumentasian 'asil*"asil i%enti(kasi kebutu"an mas&arakaat &ang %ikumpulkan melalui kegiatan surkegiatan lain

S+P i%enti(kasi kebutu"an mas&arakat %an tanggap ter"a%ap mutu pela&anan. 'asil i%enti(kasi %an analmas&arakat belum a%a


2/91


Kriteria 1.1.%. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 10

EP 2 0 10 10

EP 3 0 10 10

EP 4 0 0 10

!umla" 0 30 40 ,5.00#

Kriteria 1.".1 SKOR SKOR MaksimalEP 1 10 10 10

EP 2 5 10 10

!umla" 15 20 20 100.00#

Kriteria 1.".". SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 10

EP 2 0 10 10

!umla" 0 20 20 100.00#

1.".#. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 10EP 2 0 10 10

EP 3 0 10 10

EP 4 0 10 10

Ep 5 0 10 10

Ep 0 10 10

!umla" 0 0 0 100.00#

Kriteria 1.".$. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 10

EP 2 0 10 10

EP 3 0 10 10

!umla" 0 30 30 100.00#

Kriteria 1.".%. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 10

EP 2 0 10 10

EP 3 0 10 10

S+P monitoring- analisis t"% "asil monitoring- %an monitoring tin%ak lan)ut %an monitoring belum a%

'asil ka)ian %an tin%ak lan)ut t"% masala"*masala"ter)a%i %alam pen&elenggaran pela&anan


3/91


EP 4 0 10 10

EP 5 0 10 10

EP 0 10 10

EP , 0 10 10

EP 0 10 10

EP 0 10 10

EP 10 0 10 10

EP 11 0 10 10

!umla" 0 110 110 100.00#

Kriteria 1.".&. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 10

EP 2 0 10 10

EP 3 0 10 10

EP 4 0 10 10

!umla" 0 40 40 100.00#

Kriteria 1.#.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 0 10 10

EP 2 0 10 10

EP 3 0 10 10

EP 4 0 10 10

EP 5 0 10 10

!umla" 0 50 50 100.00#

Kriteria 1.#.". SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 10

EP 2 0 10 10

EP 3 0 0 10

EP 4 0 10 10

EP 5 0 10 10

!umla" 0 40 50 0.00#

T'tal Sk'r %

ukti pemberian inormasi kepa%a mas&arakat kepela&anan Puskesmas. 'asil evaluasi pemberian insesuai kebutu"an %an konsisten.

ukti*bukti perbaikan alur ker)a %alam pelaksanaanpela&anan Puskesmas

ukti*bukti perbaikan alur ker)a %alam pelaksanaanpela&anan Puskesmas

ekam tin%ak lan)ut penilaian kiner)a %alam bentukiner)a


4/91


%*

+APAIA *&.&1,

Sk'r Maksimum-P


5/91

P-RBAIKA A P-R!0 I!AK0KA

Pen%okumentasian "asil i%enti(kasi

embuat SP+

en&iapkan %okumen respons 3

embuat "asil i%enti(kasi

3

5


6/91


embuat SP+

4

2

2

3

embuat "asil ka)ian %an tin%ak lan)ut


7/91


en%okumentasikan bukti pemberian inormasi

en%okumentasikan bukti perbaikan alur ker)a

en%okumentasikan bukti perbaikan alur ker)a

11

4

5

embuat rekaman tin%ak lan)ut

5

5


8/91



9/91

BAB.II. Ke2emim2inan 3an Mana4emen Puskesmas

Puskesmas

Kabuaten/Kota

Tanggal

Surveior :

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 10

EP 2 0 10 10

EP 3 0 10 10

EP 4 0 10 10!umla" 0 40 40 100.00#

KRIT-RIA ".1.". SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 10

EP 2 0 10 10

EP 3 0 10 10

!umla" 0 30 30 100.00#

KRIT-RIA ".1.#. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 10

EP 2 0 10 10EP 3 0 10 10

!umla" 0 30 30 100.00#

KRIT-RIA ".1.$. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 5 10 Kurang oto genset

EP 2 0 5 10 ukti tin%ak lan)ut pemeli"araan sarana pusk

EP 3 0 5 10 ukti tin%ak lan)ut "asil monitoring sarana pus

EP 4 0 5 10 6orm monitoring ungsi sarana

EP 5 0 0 10

!umla" 0 20 50 40.00#

KRIT-RIA ".1.%. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 10

EP 2 0 5 10

Pra SurveyAkr

FAKTA (IISI OK0M- A T-!0S0R IMI!IKI)

ukti tin%ak lan)ut "asil monitoring ungsi spuskesmas


10/91

EP 3 0 5 10 'asil monitoring untuk barang non me%is b

EP 4 0 5 10

EP 5 0 0 10

EP 0 10 10

EP , 0 10 10

!umla" 0 45 ,0 4.2#

KRIT-RIA ".".1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 10

EP 2 0 10 10

EP 3 0 10 10EP 4 0 10 10

!umla" 0 40 40 100.00#

KRIT-RIA "."." SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 10

EP 2 0 10 10

EP 3 0 10 10

EP 4 0 10 10

EP 5 0 10 10

!umla" 0 50 50 100.00#

KRIT-RIA ".#.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 5 10

EP 2 0 0 10

EP 3 0 10 10

!umla" 0 15 30 50.00#

KRIT-RIA ".#.". SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 10

EP 2 0 10 10

EP 3 0 10 10

!umla" 0 30 30 100.00#

KRIT-RIA ".#.#. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 10

EP 2 0 0 10 elum a%a evaluasi kiner)a pengganti p

!umla" 0 10 20 50.00#


11/91

KRIT-RIA ".#.$. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 5 10

EP 2 0 5 10

EP 3 0 10 10

EP 4 0 10 10

EP 5 0 10 10

EP 00

10 elum a%a pe%oman penerapan pelati"an

!umla" 0 40 0 .,#

KRIT-RIA ".#.%. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 0 10

EP 2 00

10

EP 3 0 5 10

!umla" 0 5 30 1.,#

KRIT-RIA ".#.&. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 10

EP 2 0 5 10

EP 3 0 0 10 elum a%a kebi)akan tentang penilaian

EP 4 0 0 10

!umla" 0 15 40 3,.50#

KRIT-RIA ".#.. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0

0

10

EP 2 0 5 10

EP 3 0 10 10

EP 4 0 10 10!umla" 0 25 40 2.50#


EP 1 0 10 10

EP 2 0 10 10

elum a%a K7K program tentang ke8a)ibanorientasi

S+P pengara"an ole" Kepala Puskesmas maPenanggung )a8ab program %alam pelaksana

tanggung )a8ab. ukti*bukti pelaksanaan p


12/91

EP 3 0 10 10

!umla" 0 30 30 100.00#

KRIT-RIA ".#.*. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 5 10

EP 2 0 10 10

EP 3 0 10 10

!umla" 0 25 30 3.33#

KRIT-RIA ".#.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 10

EP 2 0 10 10

EP 3 0 10 10

EP 4 0 5 10 elum a%a evaluasi peran pi"ak terk

!umla" 0 35 40 ,.50#


EP 1 0 10 10

EP 2 0 10 10

EP 3 0 5 10

EP 4 0 10 10

EP 5 0 10 10!umla" 0 45 50 0.00#

KRIT-RIA ".#.1". SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 10

EP 2 0 10 10

EP 3 0 10 10

EP 4 0 10 10

EP 5 00

10

!umla" 0 40 50 0.00#

KRIT-RIA ".#.1#. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 0 10

EP 2 0 5 10

EP 3 0 0 10

!umla" 0 5 30 1.,#

elum a%a bukti tin%ak aln)ut rekomen%akomunikasi internal

elum a%a SP+ tentang ka)ian %ampak negapuskesmas

elum a%a "asil %an tin%ak lan)ut tentang ka)negati kegiatan puskesmas


13/91

KRIT-RIA ".#.1$. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 10

EP 2 0 10 10

EP 3 010

10 elum a%a pan%uan penta"apan pen9apaia

EP 4 0 10 10

EP 5 0 10 10

!umla" 0 50 50 100.00#

KRIT-RIA ".#.1%. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 10

EP 2 0 10 10

EP 3 0 10 10

EP 4 0 10 10

EP 5 0 10 10

EP 0 5 10

!umla" 0 55 0 1.,#

KRIT-RIA ".#.$. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 10

EP 2 0 0 10

EP 3 0 5 10EP 4 0 0 10

EP 5 0 0 10

EP 0 0 10

!umla" 0 15 0 25.00#

KRIT-RIA ".#.1&. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 10

EP 2 0 10 10

EP 3 0 10 10

EP 4 0 10 10

EP 5 0 10 10

!umla" 0 50 50 100.00#


EP 1 0 10 10

EP 2 0 10 10

EP 3 0 10 10


14/91

EP 4 00

10 elum a%a SP+ pelaporan %an %istribusi i

EP 5 0 10 10

!umla" 0 40 50 0.00#

KRIT-RIA ".$.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 10

EP 2 0 10 10

EP 3 0 10 10

!umla" 0 30 30 100.00#

KRIT-RIA ".$.". SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0

10

10

EP 2 0 10 10

!umla" 0 20 20 100.00#

KRIT-RIA ".%.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 010

10

EP 2 0 10 10EP 3 0 10 10

!umla" 0 30 30 100.00#

KRIT-RIA ".%.". SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 10

EP 2 0 0 10

EP 3 0 0 10

!umla" 0 10 30 33.33#

KRIT-RIA ".&.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 10EP 2 0 10 10

EP 3 0 10 10

EP 4 0 10 10

EP 5 05

10

EP 0 10 10

EP , 0 10 10

SK Kepala Puskesmas tentang kesepakatan a%alam pelaksanaan program %an keg

SK Kepala Puskesmas tentang pelaksanaan kketiga

elum a%a Kebi)akan tentang pen&impanatermasuk ba"an ebrba"a&a


15/91

EP 0 10 10

EP 0 10 10

EP 10 0 10 10

!umla" 0 5 100 5.00#

T'tal Sk'r *

1"

+APAIA &.#5,

Sk'r Maksimum-P


16/91

R-KOM-ASI

4

3

3

$ibuat oto genset

6orm monitoring ungsi sarana

5

Pembuatan ukti tin%ak lan)ut pemeli"araan saranapuskesmas

Pembuatan ukti tin%ak lan)ut "asil monitoring saranapuskesmas

Pembuatan ukti tin%ak lan)ut "asil monitoring ungsisarana puskesmas


17/91

,

4

5

3

3

Pembuatan evaluasi kiner)a pengganti petugas 2

belum a%a


18/91

Pembuatan pe%oman penerapan pelati"an petugas

3

Pembuatan kebi)akan tentang penilaian kiner)a

4

4

Pembuatan K7K program tentang ke8a)iban mengikutiorientasi

Pembuatan S+P pengara"an ole" Kepala Puskesmasmaupun ole" Penanggung )a8ab program %alam

pelaksanaan tugas %an tanggung )a8ab. ukti*buktipelaksanaan pengara"an.


19/91

3

3

Pembuatan evaluasi peran pi"ak terkait 4

5

5

3

Pembuatan bukti tin%ak lan)ut rekomen%asi "asilkomunikasi internal

Pembuatan SP+ tentang ka)ian %ampak negatikegiatan puskesmas

Pen&usunan "asil %an tin%ak lan)ut tentang ka)ian%ampak negati kegiatan puskesmas


20/91

Pembuatan pan%uan penta"apan pen9apaian kiner)a

5

5


21/91

Pembuatan SP+ pelaporan %an %istribusi inormasi

5

3

2

3

3

Pembuatan SK Kepala Puskesmas tentang kesepakatanaturan main %alam pelaksanaan program %an kegiatan

Pembuatan SK Kepala Puskesmas tentang pelaksanaankontrak pi"ak ketiga

Pembuatan Kebi)akan tentang pen&impanan barangtermasuk ba"an ebrba"a&a


22/91

10

12,


23/91

BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas

Puskesmas

Kabuaten/Kota

Tanggal

Surveior :

Kriteria.#.1.1. Pra Survey Akr SKOR SKOR Maksimal FAKTA (IISI OK0M- A T-!0S0

EP 1 0 10 10EP 2 0 0 10

EP 3 0 0 10

EP 4 0 0 10 elum a%a SK Kepala Puskesmas tentan

EP 5 0 5 10

!umla" 0 15 50 30.00#

KRIT-RIA #.1.". SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 10

EP 2 0 10 10

EP 3 0 10 10EP 4 0 5 10 T ter"a%ap Tin)auan ana)emen ;on Kl

!umla" 0 35 40 ,.50#

KRIT-RIA #.1.#. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 10

EP 2 0 10 10

EP 3 0 10 10

!umla" 0 30 30 100.00#

KRIT-RIA #.1.$. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 10

EP 2 0 10 10

EP 3 0 10 10

EP 4 0 10 10

Pe%oman peningkatan mutu klinis su%a" a%amutu


24/91

EP 5 0 0 10

!umla" 0 40 50 0.00#

KRIT-RIA #.1.%. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 5 10

EP 2 0 10 10

EP 3 0 10 10

!umla" 0 25 30 3.33#

KRIT-RIA #.1.&. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 0 10

EP 2 0 5 10

EP 3 0 10 10

EP 4 0 10 10

EP 5 0 10 10

!umla" 0 35 50 ,0.00#

KRIT-RIA #.1.. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 10

EP 2 0 10 10

EP 3 0 10 10

EP 4 0 0 10

EP 5 0 0 10

EP 0 0 10

EP , 0 0 10

!umla" 0 30 ,0 42.#

T'tal Sk'r "1

#"

+APAIA &%.,

elum a%a SP+ u)ukan )ika ti%ak %apat merekomen%asi au%it ine

elum a%a SP+ untuk men%apatkan asupanpuskesmas

elum a%a analisis %an tin%ak lan)ut asupanpuskesmas

Sk'r Maksimum-P


25/91

R-KOM-ASI

Pen&usunan pe%oman peningkatan mutu non klinis /


26/91

5

3

5

,

32

Pembuatan SP+ u)ukan )ika ti%ak %apat men&elesaikanmasala" "asil rekomen%asi au%it inetrnal

Pembuatan SP+ untuk men%apatkan asupan penggunatentang kiner)a puskesmas

Pembuatan analisis %an tin%ak lan)ut asupan penggunatentang kiner)a puskesmas


27/91

BA

Puskesmas :

Kab./Kota :

Tanggal :

Surveior :

SKOR

EP 1 0 10 10

EP 2 0 10 10

EP 3 0 10 10

EP 4 0 10 10

EP 5 0 10 10

EP 0 10 10

EP , 0 10 10

!umla" 0 ,0 ,0 100.00#

SKOREP 1 0 10 10

EP 2 0 0 10

EP 3 0 5 10

EP 4 0 0 10

EP 5 0 0 10

!umla" 0 15 50 30.00#

SKOR

EP 1 0 0 10

EP 2 0 0 10

EP 3 0 0 10

EP 4 0 0 10

EP 5 0 0 10!umla" 0 0 50 0.00#

KRIT-RIA$.1.1. Pra SurveyAkr SKORMaksimal

KRIT-RIA

$.1.".

SKOR

Maksimal

KRIT-RIA$.1.#.

SKORMaksimal


28/91

EP 5 0 0 10

!umla" 0 35 50 ,0.00#

SKOR

EP 1 0 5 10

EP 2 0 5 10

EP 3 0 5 10

EP 4 0 0 10

EP 5 0 0 10

!umla" 0 15 50 30.00#

SKOR

EP 1 0 10 10

EP 2 0 5 10

EP 3 0 10 10

EP 4 0 0 10

EP 5 0 0 10

EP 0 10 10

!umla" 0 35 0 5.33#

SKOR

EP 1 0 10 10

EP 2 0 10 10

EP 3 0 5 10

EP 4 0 5 10

EP 5 0 0 10

!umla" 0 30 50 0.00#

SKOR

EP 1 0 0 10

EP 2 0 0 10

EP 3 0 0 10

EP 4 0 0 10EP 5 0 0 10

!umla" 0 50 0 00#

KRIT-RIA$.".".

SKORMaksimal

KRIT-RIA$.".#.

SKORMaksimal

KRIT-RIA$.".$.

SKORMaksimal

KRIT-RIA$.".%.

SKORMaksimal


29/91

EP 4 0 5 10

EP 5 0 10 10

!umla" 0 40 50 0.00#

SKOR

EP 1 0 5 10

EP 2 0 0 10

EP 3 0 0 10

EP 4 0 0 10

EP 5 0 0 10

!umla" 0 5 50 10.00#

T'tal Sk'r "$%

T'tal -P %#

+APAIA $&."#,

KRIT-RIA

$.#.1.

SKOR

Maksimal


30/91

.I6. 0KM Puskesmas yang Ber'rientasi Sasaran (

FAKTA/AA!ISIS

SP+ koor%inasi %an komunikasi lintas program %an lintas sektor.

FAKTA/AA!ISIS

SP+ pemba"asan umpan balik program.

FAKTA/AA!ISIS

SP+ i%enti(kasi kebutu"an %an "arapan mas&arakat/sasaran programter"a%ap program.

Kerangka a9uan- meto%a- instrumen analisis kebutu"an mas&arakat /sasaran program.

en9ana kegiatan program &ang %itetapkan ole" kepala puskesmasenstra- Peren9anaan +K- Peren9anaan +perasional.

ukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepa%a mas&arakat- kelompokmas&arakat- %an sasaran. 7rsip


31/91

FAKTA/AA!ISIS

FAKTA/AA!ISIS

FAKTA/AA!ISIS

SP+ onitoring Pelaksanaan Kegiatan Program.

SP+ evaluasi pelaksanaan kegiatan program.

FAKTA/AA!ISIS

SP+ pen&ampaian inormasi tentang kegiatan program kepa%amas&arakat.

SP+ pen&ampaian inormasi tentang kegiatan program kepa%a lintasprogram.

SP+ pen&ampaian inormasi tentang kegiatan program kepa%a lintassektor.

SP+ pengaturan )a%8al peruba"an 8aktu %an tempat pelaksanaankegiatan e%it

SP+ untuk men&epakati bersama tentang 9ara %an 8aktu pelaksanaankegiatan %engan sasaran program atau mas&arakat.

SP+ kesepakatan 9ara %an 8aktu pelaksanaan kegiatan %engan lintasprogram %an lintas sektor.


32/91

SP+ penanganan kelu"an %an umpan balik kelu"an.

FAKTA/AA!ISIS


33/91

PBS)

P-RBAIKA A P-R!0 I!AK0KA / R-KOM-ASI


ukti perbaikan ren9ana pelaksanaan program.

ukti tin%ak lan)ut %an evaluasi ter"a%ap perbaikan &ang %ilakukan.


'asil i%enti(kasi peluang*peluang perbaikan inovati.

ukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan inovati.

=atatan "asil analisis %an i%enti(kasi kebutu"an program %an ren9anakegiatan program.

$okumen eksternal : Pe%oman pen&elenggaraan program puskesmas%ari kemenkes.

$okumen eksternal : Pe%oman pen&elenggaraan program puskesmas%ari kemenkes.

$okumen "asil i%enti(kasi umpan balik- analisis %an tin%ak lan)utter"a%ap "asil i%enti(kasi umpan balik.

$okumentasi pelaksanaan- pemba"asan- "asil pemba"asan- %an tin%aklan)ut pemba"asan.

'asil i%enti(kasi masala"- peruba"an regulasi- %ll. $okumen eksternal :egulasi &ang terkait %engan program- pe%oman pen&elenggaraanprogram %ari kemenkes.

ukti pemba"asan melalui orum*orum komunikasi %engan mas&arakat-sasaran program- lintas program- lintas sektor.

en9ana perbaikan inovati- evaluasi- %an tin%ak lan)ut ter"a%ap "asilevaluasi.


34/91


bukti pelaksanaan pen&ampaian inormasi kepa%a mas&arakat.

bukti pelaksanaan pen&ampaian inormasi kepa%a lintas program.

bukti pelaksanaan pen&ampaian inormasi kepa%a lintas sektor.


!a%8al pelaksanaan kegiatan program.

'asil evaluasi ter"a%ap akses mas&arakat ter"a%ap kegiatan.

$okumen peruba"an )a%8al.


'asil monitoring pelaksanaan kegiatan program.

'asil evaluasi pelaksanaan kegiatan program.

ukti tin%ak lan)ut "asil evaluasi pelaksanaan kegiatan program.


'asil i%enti(kasi masala" %an "ambatan pelaksanaan kegiatan program.

ukti pelaksanaan tin%ak lan)ut masala" %an "ambatan.Evaluasi ter"a%ap tin%ak lan)ut masala" %an "ambatan.

ukti evaluasi %an tin%ak lan)ut ter"a%ap pelaksanaan kegiatan program.

SP+ evaluasi ter"a%ap ke)elasan inormasi. >nstrumen evaluasi-pelaksanaan evaluasi- "asil evaluasi.

en9ana tin%ak lan)ut- %an Tin%ak lan)ut ter"a%ap "asil evaluasipen&ampaian inormasi.

en9ana kegiatan program- "asil evaluasi tentang meto%a %an teknologi%alam pelaksanaan program- %an tin%ak lan)utn&a.

!a%8al sosialisasi- %atar "a%ir- notulen %alam mengkomunikasikankegiatan program %engan mas&arakat.

ukti tin%ak lan)ut ter"a%ap "asil evaluasi akses mas&arakat ter"a%apkegiatan.

ukti pelaksanaan analisis masala" %an "ambatan- ren9ana tin%ak lan)utter"a%ap permasala"an %an "ambatan %alam pelaksanaan program.

en9ana tin%ak lan)ut untuk mengatasi masala" %an "ambatan %alampelaksanaan kegiatan program.


35/91


'asil pengumpulan %ata ber%asarkan in%ikator &ang %itetapkan.

'asil analisis pen9apaian in%ikator pen9apaian program.

$okumentasi "asil analisis %an tin%ak lan)ut

ukti pelaksanaan tin%ak lan)ut ter"a%ap kelu"an %ari sasaran program.)a8aban kelu"an pelanggan pa%a papan inormasi puskesmas

ukti pelaksanaan umpan balik %an tin%ak lan)ut kelu"an. )a8abankelu"an pelanggan pa%a papan inormasi puskesmas

Ketetapan kepala puskesmas tentang in%ikator %an target pen9apaianprogram. $okumen eksternal : >n%ikator %an target %ari %inas kese"atankabupaten/kota.

ukti pelaksanaan tin%ak lan)ut ter"a%ap "asil analisis pen9apaianin%ikator.


36/91

BAB.6. Ke2emim2inan 3an Mana4emen Pr'gram Puske

Puskesmas

Kab./Kota

Tanggal

Surveior :

KRIT-RIA %.1.1. Pra Survey Akr SKOR SKOR Maksimal 67KT7 $>>S> $+KTE 7C7T >;7P

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10EP 4 10

EP 5 10

!umla" 0 50 0.00#

KRIT-RIA .*." SKOR 7K7;7; A ;S> 7C7T >;7P

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

!umla" 0 30 0.00#

KRIT-RIA .*.#. SKOR 7K7;7; A ;S> 7C7T >;7P

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

!umla" 0 40 0.00#

SKORMaksimal

SKORMaksimal

SKORMaksimal

SKORMaksimal


59/91

KRIT-RIA .1.1. SKOR PEE; $7; T>;$7K 7;!


60/91


petugas mengikuti prose%ur %g benarDpasien pa"am alur pen%ataranD

"asil evaluasi pen&ampaian inormasi %i pen%ataran

+< %g tempat ru)ukan


proses pen%ataran memper"atikan "ak*"ak pasienD

bukti pelaksanaan inormasi "ak %an ke8a)iban pasien

bukti pelati"an pela&anan prima belum a%a

spo koor% pen%ataran %g unit*unit terkait- spo transer pasien

pelaksanaan pen%ataran apaka" men)amin t)% kesala"ani%enti(kasi

proses pemberian inormasi pelanggan men%pt tanggapan &gsesuaiD


61/91

bukti sosialisaasi "ak ke8a)iban pasien kp% pasien A petugas


bukti tin%ak lan)ut utk mengatasi "ambatan %lm pela&anan

upa&a &g %ilakukan apaka" su%a" benarD

kelengkapan 9atatan %i rekam me%is

kelengkapan 9atatan %i rekam me%is

spo i%enti(kasi "ambatan %an bu%a&a - "asil i%enti(kasi"ambatan


62/91

pe%oman triase

kak pelati"an petugas ug%

peralatan klinis kurang lengkap

pelaksanaan au%it klinis

"asil evaluasi- bukti tin%ak lan)ut

bukti evaluasi tin%ak lan)ut

apaka" su%a" lengkapD

kelengkapan bukti pen&usunan ren9ana la&anan

SK "ak memili" tenaga kese"atan


63/91

kelengkapan pen%okumentasian ren9ana la&anan terpa%u

pen%i%ikan pasien %alam rekam me%is

"asil evaluasi inorme% 9onsent- tin%ak lan)ut

komunikasi %g asilitas sasaran ru)ukan


resume klinis

isi resume klinisisi resume klinis

isi resume klinis


64/91

bukti pelaksanaan monitoring ru)ukan

sk penanganan pasien ga8at %arurat

+< ker)asama

pan%uan ke8aspa%aan universal

sk pemberian 9airan intravena

%atar in%ikator klinis utk pemantauan A evaluasi la&anan klinis

%ata "asil monitoring %an evaluasi

%ata "asil analisis "asil monitoring %an evaluasi

%ata tin%ak lan)ut "asil monitoring %an evaluasi

pelaksanaan pemantauan A penilaian %g in%ikator &g

%itetapkan


65/91

sk ttg tenaga kese"atan &gmp& 8e8enang melakukan se%asi

: pen9atatan teknik pemberian anestesi lokal A se%asi

sk )enis pembe%a"an minor %i puskesmas

spo tin%akan pembe%a"anren9ana asu"an pembe%a"an

sk- spo monitoring status (siologi pasien selama pemberiaanestesi


66/91

spo pemba"an minor- apaka" pelaksanaan sesuai prose%urD

: pen9atatan laporan tin%akan

: pen9atatan monitoring status (siologis pasien

penilaian eekti(tas pen&ampaian inormasi kp% pasien

,0

0

0

40

30

40

spo- bukti pen)elasan pasien:risiko-manaat- komplikasi %analternati

pan%uan pen&ulu"an p% pasien- 9atatan pen%i%ikan pasien %lm

pan%uan pen&ulu"an p% pasien- 9atatan pen%i%ikan pasien %lm


67/91

40

40

30

50

40

,0

50

40

30

40

20

0

50

20

50

40

30

kriteria pasien &ang %iru)uk 40

50

,0

4010

40

1320


68/91

BAB.6III. Mana4emen Penun4ang !ayanan K

Puskesmas

Kab./Kota

Tanggal

Surveior :

KRIT-RIA 5.1.1. Pra Survey Akr SKOR SKOR Maksimal FAKTA/AA!ISIS

EP 1 10 10 SK !enis2 pem lab- SP+ pem lab- Pan%u

EP 2 10 10 Pola ketenagaan- kompetensi ptgs- )am

EP 3 10 10 S&arat kompetensi ptgs sesua

EP 4 10 10 S&arat kompetensi ptgs sesua

!umla" 40 40 100.00#

KRIT-RIA 5.1.". SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10 SP+ PE 7

EP 3 10 10 'asil pemantauan A tin%ak lan)u

EP 4 10 10

EP 5 10 10

EP 10 10

EP , 10 10 SP+ Proteksi $iri

EP 10 10 SP+ Proteksi $iri

EP 5 10 SP+ Pengelolaan imba"

EP 10 10 10 SP+ Pengelolaan eagen

EP 11 10 10 SP+ Pengelolaan imba"

!umla" 105 110 5.45#

KRIT-RIA 5.1.#. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

!umla" 5 30 1.,#

KRIT-RIA 5.1.$. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

SP+ permintaan- pemeriksaaan- penerimaan- pengaspesimen a%a


69/91

EP 2 0 10

EP 3 10 10

EP 4 10 10 'asil Pemeriksaan %itulis %

EP 5 5 10 ukti rapat internal

!umla" 35 50 ,0.00#

KRIT-RIA 5.1.%. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 10 10

EP 4 10 10 PEE;KES 43/2013- 3,/2012- ukti a%a

EP 5 10 10 %i SP+ Penelolaan eage

!umla" 30 50 0.00#

KRIT-RIA 5.1.&. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10

EP 4 0 10 $ilakukan eveluasi belum a%a SP

!umla" 30 40 ,5.00#

KRIT-RIA 5.1.. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10

EP 4 10 10 $ilakukan perbaikan

EP 5 10 10

EP 10 10

EP , 10 10

!umla" ,0 ,0 100.00#

KRIT-RIA 5.1.5. SKOR SKOR MaksimalEP 1 5 10 Kerangka a9uan Program keselamatan

EP 2 10 10

EP 3 10 10 SP+ Pelaporan Program Keselamatan A p

EP 4 10 10

EP 5 0 10

EP 0 10


70/91

EP , 0 10

!umla" 35 ,0 50.00#

KRIT-RIA 5.".1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SP+ Penilaian- pengen%alian- pen&e%iaan %

EP 2 10 10 SP+ Penilaian- pengen%alian- pen&e%iaan %

EP 3 10 10 SK penanggung )a8ab ob

EP 4 5 10 SP+ Pen&e%iaan obat

EP 5 10 10 ukan pela&anan 24 )am

EP 10 10 6ormularium obat a%a

EP , 10 10

EP 10 10 SP+ evaluasi kesesuaian peresepan %g ormula

!umla" ,5 0 3.,5#

KRIT-RIA 5.".". SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 10 10 SK ttg pers&aratan ptgs &g ber"ak me

EP 3 10 10

EP 4 5 10 SP+ peresepan- pemesanan %an pen

EP 5 10 10 Pelaksanaan 6>6+ %an 6E6+ s%"- Kartu stok/ken%

EP 10 10 SK %an SP+ peresepan psikotropika %a

EP , 10 10 ukti penga8san rutin %ari %inke

EP 10 10 ukan ra8at inap/ S

EP 10 10 SP+ penga8asan %an pengen%alian penggunaan

!umla" ,5 0 3.33#

KRIT-RIA 5.".#. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SP+ PE;?>P7;7; +7T

EP 2 10 10 SP+ PE;?>P7;7; +7TEP 3 10 10 SP+ pemberian obat kp% pasien %a

EP 4 10 10 SP+ pemberian inormasi penggu

EP 5 10 10

EP 10 10

EP , 5 10 SP+ penanganan obat ka%aluar

EP 5 10 SP+ %an pelaksanaan penanganan obat ka

SK ttg pelati"an ptgs &g %iberi ke8enangan men&epers&aratan


71/91

!umla" ,0 0 ,.50#

KRIT-RIA 5.".$. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SP+ pelaporan ES+

EP 2 5 10

EP 3 10 10 SP+ pen9tatan pemantauan pela

EP 4 10 10 SP+ tin%ak lan)ut ES+

!umla" 35 40 ,.50#

KRIT-RIA 5.".%. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 0 10

EP 4 10 10

!umla" 30 40 ,5.00#

KRIT-RIA 5.".&. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 $atar obat emergensi %i unit

EP 2 10 10

EP 3 10 10

!umla" 25 30 3.33#

KRIT-RIA 5.#.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ti%ak a%a pela&anan ra%io%iag


!umla" 20 20 100.00#

KRIT-RIA 5.#.". SKOR SKOR Maksimal




EP 4 10 10 Ti%ak a%a pela&anan ra%io%iagEP 5 10 10 Ti%ak a%a pela&anan ra%io%iag

EP 10 10 Ti%ak a%a pela&anan ra%io%iag

EP , 10 10 Ti%ak a%a pela&anan ra%io%iag

!umla" ,0 ,0 100.00#


72/91

KRIT-RIA 5.#.#. SKOR SKOR Maksimal






!umla" 50 50 100.00#

KRIT-RIA 5.#.$. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ti%ak a%a pela&anan ra%io%iagEP 2 10 10 Ti%ak a%a pela&anan ra%io%iag


!umla" 30 30 100.00#

KRIT-RIA 5.#.%. SKOR SKOR Maksimal







!umla" 0 0 100.00#

KRIT-RIA 5.#.&. SKOR SKOR Maksimal






!umla" 50 50 100.00#

KRIT-RIA 5.#.. SKOR SKOR Maksimal







!umla" 0 0 100.00#


73/91

KRIT-RIA 5.#.5. SKOR SKOR Maksimal






!umla" 50 50 100.00#

KRIT-RIA 5.$.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 0 10

!umla" 20 30 .,#

KRIT-RIA 5.$.". SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SP+ akses t"% rekam me%

EP 2 10 10

EP 3 10 10

EP 4 10 10 Pertimbangan ka Pusk

!umla" 40 40 100.00#

KRIT-RIA 5.$.#. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10

!umla" 30 30 100.00#

KRIT-RIA 5.$.$. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10

!umla" 30 30 100.00#

KRIT-RIA 5.%.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 5 10


74/91

EP 4 5 10

EP 5 5 10

EP 10 10

!umla" 45 0 ,5.00#

KRIT-RIA 5.%.". SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 5 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

!umla" 5 40 12.50#

KRIT-RIA 5.%.#. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

!umla" 0 40 0.00#

KRIT-RIA 5.&.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 10 10

EP 3 0 10

EP 4 5 10

!umla" 15 40 3,.50#

KRIT-RIA 5.&.". SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 10 10

EP 4 0 10

EP 5 10 10

!umla" 20 50 40.00#

KRIT-RIA 5..1. SKOR SKOR Maksimal


75/91

EP 1 10 10

EP 2 0 10

EP 3 10 10

EP 4 10 10

!umla" 30 40 ,5.00#

KRIT-RIA 5..". SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 0 10

EP 3 10 10!umla" 20 30 .,#

KRIT-RIA 5..#. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 5 10

EP 4 10 10

!umla" 35 40 ,.50#

KRIT-RIA 5..$. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10

EP 4 5 10

!umla" 35 40 ,.50#

T'tal Sk'r 1#%

1"

+APAIA *.*$,

Sk'r Maksimum-P


76/91


SP+ pemantauan pelaks prose%ur pem ab blm

SP+ pela&anan %i luar )am k)

SP+ pemeriksaan ab &ang beresiko tinggiSP+ Kese"atanAKeselamatan ker)a bg petugas

SP+ Pemantauan Penggunaan 7P$

SP+ Pengelolaan 3

'asil Pemantauan Pelaporan 'asil Pem ab

SP+ Pelaporan 'asil Pemeriksaan ab Kritis

SP+ penilaian ketepatan 8kt pen&era"an "sl- 'asil evaluasi Atin% lan)ut

SK Caktu pen&ampaian lap "sl pemeriksaan ab tmsk u pasien=ito

SP+ Pemantauan 8aktu pen&ampaian "sl pem ab psn


77/91

SP+ Pelaporan 'asil Pemeriksaan ab Kritis

sp+ Pelaporan 'asil Pemeriksaan ab Kritis

SK ttg !enis2 eagen esensialAba"an lain &g "rs terse%ia

SK ttg Caktu Keterse%iaan reagen atas buer stok u or%er

6orm aporan "asil pemeriksaan ab uar: koor% Pnventarisasi pengelolaan pen&impananApenggunaan b3

SK Pegen%alian limba" %an pembuangan limba" berba"a&a.

$okumentasipelaksaan-pemantauan-pemeli"araan-perbaikanbelumlengkap


83/91

ukti analisis-bukti tin%ak lan)ut


84/91

BAB.I7.Peningkatan Mutu Klinis 3an Keselama

Puskesmas

Kab./Kota

Tanggal

Surveior :

KRIT-RIA *.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/AA!ISIS

EP 1 10 10 SK KEC7!>7; PE;>;@K7T7; 7?7;7; K

EP 2 5 10

EP 3 5 10

EP 4 0 10

EP 5 10 10

EP 10 10 SK-SP+ PE;7;@7;7; KT$-KP=-K;=

EP , 10 10 7P+7; KT$-KP=-K;=

EP 5 10

EP 5 10

EP 10 0 10

!umla" 0 100 0.00#

KRIT-RIA *.1.". SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK TT@ EF7 K>;>S $7; PE7>K7; PE>7

EP 2 10 10 SK P! PE7KS7;77; EF PE>7K< PET


85/91

EP 5 10 10 E;=7;7 P>+>T7S PE7>K7; K>;>S $7; 'S

!umla" 40 50 0.00#

KRIT-RIA *.".". SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 10.00# SK ST7;$7 7?7;7; K>;>S- SK >;$>K7T+

EP 2 10 10 SK TT@ PE;?


86/91

EP 4 0 10

!umla" 0 40 0.00#

KRIT-RIA *.$.". SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 7P+7; S77; >;6+7S> '7S>

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

!umla" 10 40 25.00#

T'tal Sk'r "%%

%&

+APAIA $%.%$,

Sk'r Maksimum-P


87/91

(PMPK).


SK PE>>'7; P>+>T7S 7?7;7; K>;>S

7P+7; PE;@S

7P+7; +;>T+>;@ 7;7>S>S $7; T>;$7K 7;!K+ K>;>S-7;7>S>S $7; T>;$7K 7;!S>S $7; ;>7K7; ES>K+ K>;>S

PEE;=7;77;- K7K- 7P+7; EF7 $7; T>;$7K 7;!


88/91

SK PE;ET7P7; $+K PS>S PE;? PKP $7; 7; T PKP- 7; T

7P+7; PE;@ 7-P+@7 PP>

7P+7; PE;@K7T+ PE;=7P7>7; T7@ET S $7;KESE77T7; P7S>E;

7P+7; PET ?7;>S $ E;ET7PK7; TK PE;=7P7>7;;>S

$+K


89/91

7P+7; +;EF P+@7 KE!7 T> PKP

7P+7; '7S> +;>T+>;@ PKP

7P+7; 7;7>S>S PE;?E7 7S77' PKP

$+KK7; S $7; KESE77T7; P7S>E;

$+KK7; S $7; KESE77T7; P7S>E;

$+K;$>K7T+ PKP

$+K7T7; PKP

7P+7; '7S> EF $7; T>;$7K 7;!7T7; PKP

7P+7; KE@>7T7; PKP KE $>;7S KESE'7T7; K+T7 ?K

T>;$7K 7;!K7; 7?7;7; K>;>S


90/91

I +APAIA

Puskesmas : antri)eron

Kab./ Kota : ?og&akarta

TanggSurveior

O +APAIA

1 *&.&1,

2 &.#5,

3 &%.,

4 $&."#,

5 %.,

5$.$5,

, &&.5*,

*.*$,

$%.%$,

"."5,

"."5,


91/91

contoh hasilpra survey akreditasi

Documents